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en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 113 en Medicina • Noviembre 2015; Año XXIII Nº 47: 113-126 113

Puesta al día

Palabras clave: Hipertensión arterial, guías clínicas, control de la hipertensión, objetivos terapéuticos.

Key words: Hypertension, clinical guidelines, control of hypertension, therapeutic targets.

Guías clínicas de Hipertensión JNC 8: fortalezas y debilidades

Dr. Edgardo SandoyaMédico. Cardiólogo.

Profesor de Medicina Basada en Evidencia Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este, Uruguay

IntroducciónLa práctica médica es una de las actividades más com-plejas del quehacer humano, en la que sobre la base de múltiples incertezas se deben tomar decisiones apropiadas para brindar el mejor cuidado posible a cada paciente.(1)

La enorme cantidad de información que permanentemente se genera, junto a su dispar calidad, hace aún más difícil la ya de por sí ardua tarea del clínico ocupado. Las guías de práctica clínica (GPC), al establecer una conexión entre la evidencia proveniente de la investigación y la

actividad asistencial, constituyen una herramienta muy valiosa para la práctica. Cuando las GPC están basadas en la evidencia apropia-da, al aplicar sus recomendaciones de manera criteriosa al cuidado de sus pacientes, el clínico está haciendo lo mejor que es posible hacer, de acuerdo al estado actual del conocimiento.La hipertensión arterial (HTA) es una afección muy frecuente, que afecta a uno de cada tres adultos de Uru-guay (2) y está presente en más del 56% de los pacientes que consultan en policlínica.(3) El control de las cifras de presión arterial (PA) de los portadores de esta afección no es óptimo, lo que contri-E-mail: [email protected]

Summary: The practice of medicine requires a proper balance between clinical experience, evidence and patient preferences. The clinical practice guidelines do not replace clinical judgment and experience of the physician, but they translate the evidence from research into specific recom-mendations for practice and constitute a valuable ally.Considering the evidence derived from randomized clinical trials, the Joint National Comitee 8 makes nine recommendations for the treatment of hypertension among which are the goal of BP <140/90 mmHg in all hyper-tensive adults, including diabetes and kidney patients. To achieve that, they recommended to use four groups of drugs, establishing that what matters is to bring the PA to the goal and not the drug used.The JNC 8 has the strength of having been prepared based on evidence of highest quality evidenca and through a transparent process, while its main weakness is not to answer many questions regarding the management of this condition. It is hoped that the simplified treatment scheme proposed facilitates the task to busy clinical and help to improve the control of hypertension.

Resumen: El ejercicio de la medicina supone un ade-cuado equilibrio entre experiencia clínica, evidencia y preferencias del paciente. Las guías de práctica clínica no sustituyen el juicio y la experiencia clínica del médico, sino que al traducir la evidencia proveniente de la inves-tigación en recomendaciones concretas para la práctica, se constituyen en su valioso aliado.A partir de la evidencia derivada de ensayos clínicos randomizados, el Joint National Committee 8 formula nueve recomendaciones entre las que destacan el objetivo de PA <140/90 mmHg en todos los hipertensos adultos, incluyendo diabéticos y renales (excepto en ≥60 años donde recomienda PA <150/90 mmHg) . Para conse-guirlo recomienda emplear cuatro grupos de fármacos, estableciendo que lo que importa es llevar la PA al valor objetivo y no el fármaco empleado.El JNC 8 tiene la fortaleza de haber sido elaborado en base a evidencia de la mejor calidad y mediante un pro-ceso transparente, en tanto que su principal debilidad es no dar respuesta a muchas preguntas referidas al manejo de esta afección. Es de esperar que el esquema de tratamiento simplificado que propone facilite la tarea al clínico ocupado y contribuya a mejorar el control de la HTA.

Guia de Hipertensión

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buye a la elevada tasa de morbilidad y mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV) observada en nuestro país,(4) aunque datos recientes muestran que dicho control estaría mejorando.(3)

En el año 1973 el Programa Nacional de Educación en Hipertensión del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHBLI) de EE.UU. se propuso abordar la HTA desde tres vertientes:

identificar la población que la padecía, • definir quiénes se beneficiarían del tratamiento anti-• hipertensivo y proponer regímenes terapéuticos apropiados. •

Para ello conformó un grupo de trabajo, el que al final de un largo proceso, publicó en 1977 el primer reporte del Joint National Committee on High Blood Pressure (JNC).(5) Ese reporte constituyó, a la sazón, una de las primeras GPC, lo que contribuyó a sentar las bases de una práctica que luego ganaría amplia consideración en el colectivo médico. A esta guía inicial la sucederían seis versiones, las que durante los casi 40 años transcurridos desde entonces han sido referencia ineludible en HTA, habiendo constituido la base para el desarrollo de numerosas guías, algo a lo que nuestro país no ha sido ajeno.(6) Había pasado más de una década desde que apareciera el JNC 7, cuando en 2014 vio la luz la versión que nos ocupa. Esta versión tiene la particularidad de ser publicada por quienes habían sido convocados por el NHLBI para su elaboración y no por esa organización, por lo que el JNC 8 refleja la opinión de los autores y no la de esa institución.(7) Esto obedeció a que en junio de 2013, cuando el grupo de trabajo había concluido su tarea al cabo de varios años de trabajo, el NHLBI decidió discontinuar su política de elaborar GPC en el área cardiovascular, incluyendo en esa resolución a aquellas que se hallaban en proceso. Ante esta situación el panel que venía trabajando en la elaboración del JNC 8, decidió realizar su publicación de manera independiente, manteniendo la integridad del proceso predefinido, el que atendiendo a las crecientes críticas surgidas acerca de calidad de las GPC, había optado por seguir las nuevas directrices en su elaboración.

Calidad de las Guías de Práctica Clínica

Las GPC son una herramienta que ayuda a la toma de decisiones médicas, y cuando se realizan de manera rigurosa mediante un proceso transparente y en base a la

mejor evidencia científica, permiten mejorar la calidad de la asistencia y sus resultados. La investigación ha comprobado que las GPC tienen el potencial de reducir la práctica inapropiada, de facilitar la incorporación de la investigación a la clínica, así como de mejorar la calidad y seguridad del cuidado.(8, 9, 10)

Desde las primeras GPC hasta la actualidad, una serie de transformaciones en su desarrollo generan preocupación y controversia, habiendo sido planteado que muchas de ellas son de calidad discutible.(11, 12) Los argumentos que se emplean para ello refieren a que muchas de las GPC actuales tienen limitaciones tanto en la evidencia de base como en el proceso empleado para su desarrollo.(13) Algunos autores han postulado que muchas de ellas no benefician a los pacientes,(14) otros argumentan que no se realiza un adecuado control de los conflictos de interés de quienes las desarrollan,(15) y hay quien recrimina a las instituciones por desarrollar GPC conflictivas que dejan a los clínicos confundidos y vulnerables.(16)

Una revisión sistemática de las GPC del American Co-llege of Cardiology/American Heart Association mostró que estas incrementaron marcadamente el número de recomendaciones Clase II (evidencia conflictiva y/o di-vergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento).(17) También se comprobó que solo 11% de las 2,711 recomendaciones formuladas se basaba en evidencia de Nivel A (múltiples ensayos clínicos randomizados [ECR] o metaanálisis), mientras que 48% lo hacía en evidencia de Nivel C (opinión de expertos, estudios de caso o estándar de cuidado). Por otro lado, solo 19% de las recomendaciones Clase I (existe evidencia y/o acuerdo general en que determinado procedimiento o tratamiento es útil y efectivo) se basaban en evidencia de Nivel A, es decir más del 80% de las recomendaciones más firmes se basaban en evidencia de pobre calidad.a

Entendiendo que la evolución de las GPC ha jugado un papel muy importante en el marcado aumento de los cos-tos operado en el cuidado de la salud en los EE.UU., el Congreso de ese país encomendó al Institute of Medicine (IOM) elaborar un marco de referencia para el desarrollo de GPC rigurosas y confiables.(18) El informe del IOM, “Guías clínicas en las que podemos confiar”, cuyo título refleja la preocupación existente al respecto, estableció que para ser dignas de confianza las GPC deben, entre otros requisitos: estar basadas en la evidencia existente, ser desarrolladas por un panel multidisciplinario identi-ficable, considerar subgrupos importantes, desarrollarse mediante un proceso explícito y transparente que minimi-ce distorsiones, sesgos y conflictos de interés, explicando

a El valor de la evidencia está en función de en qué medida esta puede estar influida por los sesgos y por el azar. Los estudios con menor riesgo de sesgo son los ensayos clínicos randomizados (ECR), ya que la distribución aleatoria de los pacientes a intervención o control, obtiene grupos similares en todas sus características, excepto en la estrategia investigada.

El efecto del azar es función del tamaño de la muestra: cuando mayor sea éste, menor será el efecto del azar, por lo que un ECR de gran tamaño, cuando es correctamente diseñado y desarrollado, es el tipo de investigación primaria de mayor valor.

La revisión sistemática y metaanálisis de ECR (un tipo de investigación secundaria), cuando se realiza de manera correcta combina el menor riesgo de sesgo (pues los datos provienen de ECR) junto a una menor influencia del azar, ya que al combinar datos de múltiples estudios aumenta el tamaño de la muestra analizada.

la relación entre alternativas de cuidado y resultados sanitarios. Estos estándares elaborados por el IOM se presentan en la Tabla 1.

JNC 8: Aspectos metodológicosEl panel seleccionado por el NHLBI para elaborar la GPC incluyó a expertos en HTA, atención primaria, geriatría, cardiología, nefrología, enfermería, farmaco-logía, ensayos clínicos, medicina basada en evidencia, epidemiología, informática e implementación de GPC en sistemas de cuidado. Dado que el panel decidió que el proceso de elaboración siguiese las directrices de la IOM, el JNC 8 presenta una serie de diferencias con el reporte que le precedía.

A diferencia de los reportes previos, el JNC 8 se enfocó en dar respuesta a las tres principales dudas de las 23 iniciales propuestas por paneles que trabajaron mediante una técnica de Delphi modificada, y no en abordar todos los aspectos referidos al manejo de la HTA.(19) Esas tres preguntas que se trató de responder fueron:

Con qué valor de PA iniciar tratamiento farmacológico? • A qué valor llevar la PA? • Existe diferencia entre los antihipertensivos? •

En esta oportunidad el panel se propuso elaborar sus reco-mendaciones en base a evidencia de la mejor calidad, por lo que solo consideró la proveniente de ensayos clínicos randomizados (ECR). La información que provee este tipo de estudios es la que tiene menos riesgo de sesgos debido a la distribución aleatoria de los pacientes en los

Estándares del IOM para la elaboración de una GPC1 Establecer la transparencia.2 Manejo del conflicto de interés.3 Composición multidisciplinaria y balanceada de expertos, clínicos y población afectada por la guía.4 Realizarse mediante revisión sistemática que cumpla con los estándares de IOM.5 Establecer la evidencia en la que se basa y calificar la fuerza de las recomendaciones.6 Detallar de manera precisa la acción recomendada y las circunstancias para ello.7 Revisión externa.8 Mecanismo de actualización.

Tabla 1



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Higia

grupos que se comparan. Si además se trata de ECR de gran tamaño, se consigue minimizar los efectos del azar, pues en estudios con un tamaño muestral pequeño su peso puede ser muy importante.(20)

La búsqueda bibliográfica abarcó el período 1° de enero de 1989 hasta el 31 de diciembre de 2009, y solo se incluyó evidencia derivada de ECR realizados en hipertensos >18 años, con tamaño muestral ≥100, seguimiento >12 meses y que reportaran el efecto de la intervención respecto a endpoints que el panel consideró adecuados: muerte, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca (IC), internación por IC, revascularización coronaria, renal, carotidea y de miem-bros inferiores, enfermedad renal crónica (ERC) en etapa final, duplicación de creatinina o reducción al 50% de la tasa de filtrado glomerular (TFG).La revisión de la literatura se realizó por parte de un equipo metodológico externo, el que resumió los datos y elaboró un resumen de la evidencia. Para cada pregunta se elaboró un diagrama PRISMA (ver ejemplo en la Figura 1), lo que permite apreciar cómo se realizó la selección de los estudios.(21)

Para asegurar que no se excluyeran estudios relevantes publicados posteriormente, se realizó una búsqueda com-

plementaria hasta agosto de 2013, y los miembros del panel identificaron los nuevos ECR publicados.Dado que se realizaron revisiones sistemáticas a partir de los ECR originales, no se tuvieron en cuenta las revisiones sistemáticas y metaanálisis ya publicados. La calidad de los ECR seleccionados fue calificada usando la herramien-ta estandarizada del NHLBI,(22) incluyéndose solo aquellos que calificaban como buenos o correctos de acuerdo a la misma. En esta escala se considera bueno a un estudio que tiene el mínimo riesgo de sesgo y sus resultados se consideran válidos, y correcto a un estudio susceptible a algún sesgo, el que no se considera tan serio como para invalidar sus resultados.A partir de los ECR seleccionados se elaboraron diferentes enunciados basados en evidencia referidos a cada una de las tres preguntas. A modo de ejemplo, el enunciado basado en evidencia Nº 1 de la pregunta uno dice:

“Iniciar el tratamiento con fármacos antihi-pertensivos en adultos ≥60 años de edad con PAS ≥160 mmHg reduce la morbilidad y la mortalidad cerebrovascular (incluye ACV fatal, ACV no fatal o una combinación de ambos). Calidad de la evidencia: Alta.”(21)

Diagrama PRISMA para la pregunta 1Figura 1

De esa manera se elaboraron otros 13 enunciados basados en evidencia referidos a la pregunta uno, 21 referidos a la pregunta dos y 48 referidos a la pregunta tres, de cada uno de los cuales fue votado el acuerdo o desacuerdo.En base a los 82 enunciados el panel elaboró nueve recomendaciones clínicas, las que fueron votadas al igual que la fuerza que se asignó a cada una de ellas. Para establecerla se empleó un sistema de calificación desarrollado por el NHLBI para este proyecto, el que se presenta en la Tabla 3.En ambas votaciones se registró de manera anónima el recuento de votos (a favor, en contra o recusación) in-tentando alcanzar consenso en la medida de lo posible, considerándose aceptable una mayoría de 2/3 excepto en las recomendaciones basadas en la opinión de expertos, en que se requirió 75% para su aprobación. El borrador inicial fue enviado a revisores externos y a diversas agencias

federales, y los comentarios recibidos fueron analizados e incorporados en un documento revisado.No obstante el propósito enunciado de solo incluir evi-dencia de la mejor calidad, de las nueve recomendaciones formuladas, solo dos fueron calificadas Fuerte grado A (existe elevada certeza basada en evidencia de que el beneficio neto es sustancial), dado que para las demás no había evidencia de ECR apropiados que pudiera avalarlas. Esta escasez de ECR planteó desafíos al panel al elaborar sus recomendaciones de consenso, pues la ausencia de evidencia al respecto no necesariamente implicaba que determinada estrategia no pudiera ser beneficiosa. En los casos en que no había evidencia de alta calidad o esta era débil o estaba ausente, el panel se apoyó en evidencia aceptable existente en la literatura publicada más allá de los ECR analizados y en la experiencia personal para hacer las recomendaciones.

Fuerza de las recomendaciones del Instituto Nacional del corazón, pulmón y sangre de EUA. (NHLBI)Grado Fuerza de las recomendaciones

A Fuerte Existe elevada certeza basada en evidencia de que el beneficio neto es sustancial.

B Moderada Existe moderada certeza basada en evidencia de que el beneficio es sustancial o existe elevada certeza de que el beneficio es moderado.

C Débil Existe al menos moderada certeza basada en evidencia de que existe un pequeño beneficio neto (beneficio menos riesgos).

D En contra Existe al menos moderada certeza basada en evidencia de que no tiene beneficio neto o que los riesgos superan a los beneficios.

E Opinión de expertos

Existe insuficiente evidencia o la evidencia es confusa o conflictiva, pero esto es lo que el comité recomienda.No es claro el beneficio neto. No se puede determinar el balance riesgo/beneficio debido a que no existe evidencia, es insuficiente, no es clara, o es conflictiva, pero el comité piensa que es importante brindar orientación clínica y hacer una recomendación. Se recomienda más investigación en esta área.

N Ni a favor ni en contra

Existe insuficiente evidencia o la evidencia es confusa o conflictiva.No es claro el beneficio neto. No se puede determinar el balance riesgo/beneficio debido a que no existe evidencia, es insuficiente, no es clara, o es conflictiva, pero el comité piensa que no se debe realizar ninguna recomendación. Se recomienda más investigación en esta área.

Tabla 3



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Recomendaciones del JNC 8A partir de la revisión sistemática de la evidencia, el panel desarrolló 9 recomendaciones, un algoritmo que esquematiza el manejo de esta afección y dos tablas: una referida a la dosificación de los fármacos antihiperten-sivos y otra que aborda las estrategias de manejo. Las recomendaciones formuladas para el manejo de la HTA se presentan en la tabla 4, en la que cada una de ellas es acompañada del grado de que se trata. En un suplemento accesible online se publica la evidencia que avala cada una de las nueve recomendaciones.(21)

Recomendación 1•En la población general ≥60 años iniciar fár-macos con PAS ≥150 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar PAS <150 mmHg y PAD <90 mmHg. Recomendación fuerte Grado A.

Esta recomendación se basa en que en que existe evidencia buena o correcta en ≥60 años que muestra que tratar la HTA hasta un objetivo <150/90 mmHg reduce el ACV, la IC y la cardiopatía isquémica. La evidencia existente muestra que reducir la PA <140/90 mmHg en este grupo de edad no provee beneficio adi-cional.(23, 24) También se establece que si el tratamiento

Recomendaciones para el manejo de la HTA

Nº Recomendación Grado

1En pacientes ≥ 60 años iniciar fármacos con PAS ≥150 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar PAS <150 mmHg y PAD <90 mmHg. A- Fuerte

Corolario: Si el tratamiento farmacológico lleva a PAS <140 mmHg y es bien tolerado y sin efectos adversos no necesita ser ajustado.

E- Opinión de expertos

2 En pacientes <60 años iniciar fármacos con PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAD <90 mmHg.

30 a 59 años: A 18 a 29 años: E

3 En pacientes <60 años iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg.


4 En pacientes ≥18 años con ERC iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg.


5 En pacientes ≥18 años con diabetes iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg.


6 En pacientes no negros, incluyendo aquellos con diabetes, comenzar el tratamiento con DT*, BCC, IECA o ARA-2.


7 En pacientes negros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial debe incluir un DT o un BCC.

En todos: B- ModeradaCon diabetes:C- Débil

8En pacientes ≥18 años con ERC el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA-2 para mejorar los resultados renales. Esto aplica a todos los hipertensos indepen-dientemente de la raza y la presencia o no de diabetes.

B- Moderada

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El principal objetivo del tratamiento de la HTA es alcanzar y mantener la PA objetivo, si la misma no es alcanzada en un mes de tratamiento, aumentar la dosis de la droga inicial o agregar una segunda de alguna de las clases recomendadas. Se debe evaluar la PA y ajustar el tratamiento hasta alcanzar la PA objetivo. Si no se consigue con 2 drogas, agregar una tercera de la lista. No usar IECA y ARA-2 en un mismo paciente. Si el objetivo no se puede alcanzar empleando los fármacos re-comendados, existe una contraindicación o la necesidad de emplear más de 3 fármacos, se puede usar antihipertensivos de otras clases. Puede estar indicado derivar a un especialista en HTA a los pacientes en los que no se alcanza la PA objetivo con la estrategia anterior o para manejar pacientes complicados en los que es necesaria una consulta clínica.


*DT: diuréticos tiazídicos, BCC: bloqueantes de canales cálcicos, IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, ARA-2: bloqueantes de los receptores de la angiotensina 2. ERC: enfermedad renal crónica

Tabla 4

farmacológico llevó a PAS <140 mmHg y ello es bien tolerado y sin efectos adversos no necesita ser ajustado, lo que fundamentan en que hay muchos hipertensos con PA <140/90 mmHg en base a la implementación de lo que establecía el JNC 7.

Recomendación 2•En la población general <60 años iniciar fárma-cos con PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAD <90 mmHg. En <60 años iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg. (30 a 59 años recomendación fuerte Grado A; 18 a 29 años, opinión de expertos Grado E)

La recomendación 2 se basa en datos de alta calidad proveniente de 5 ECR que evaluaron la PAD (HDFP(25), Hypertension-Stroke Cooperative(26), MRC(27), ANBP(28) y VA Cooperative(29)), los que demostraron beneficio en hipertensos de 30 a 69 años. El inicio del tratamiento antihipertensivo con PAD ≥90 mmHg buscando una PAD <90 mmHg reduce el ACV, la IC y la mortalidad global. El panel encontró evidencia de que no hay beneficio de fijar un objetivo <85 mmHg

o de <80 mmHg basado en los resultados del estudio HOT.(30)

En adultos menores de 30 años, no existen ECR de calidad buena o correcta que hayan evaluado los beneficios del tratamiento de la PAD elevada sobre los eventos analiza-dos, por lo que el umbral de la PAD y la meta deben ser los mismos que entre 30 y 59 años.

Recomendación 3•En menores de 60 años iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg. (Grado E – Opinión de expertos).

Esta recomendación se basa en opinión de expertos, pues si bien hay evidencia de alta calidad que permite definir un umbral específico de PAS y la meta para pa-cientes de 60 años o más, no hay ECR de calidad buena o correcta para apoyar ni un umbral de PAS específico para inicio de tratamiento con fármacos ni una meta en menores de 60 años. En ausencia de tal evidencia, se recomienda comenzar el tratamiento con PAS ≥140 mmHg con un objetivo de PAS <140 mmHg, pues se entendió que no había razón de peso para cambiar las recomendaciones actuales. En los ECR que demostra-ron el beneficio con PAD <90 mmHg, muchos de los participantes también tenían PAS <140 mmHg con el tratamiento, lo que no permite saber si los beneficios fueron debidos a la reducción de la PAD, de la PAS, o de ambas. Teniendo en cuenta el objetivo de PAS <140 mmHg recomendado en adultos con diabetes o ERC, una meta PAS similar para <60 años puede facilitar la implantación de la guía.

Recomendación 4•En adultos ≥18 años con ERC iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg, (Grado E – Opinión de expertos).

Sobre la base de los criterios de inclusión utilizados en los ECR, esta recomendación se aplica a <70 años con TFG <60 mL/min/1,73 m2 y en personas de cualquier edad con >30 mg de albúmina/g de creatinina para cualquier valor de la TFG. En menores de 70 años la evidencia es insuficiente para determinar si hay un beneficio en mortalidad o eventos cardiovasculares o cerebrovasculares con el tratamiento antihipertensivo con un menor valor de PA objetivo. Hay evidencia de calidad moderada que no muestra retraso de la progresión de la enfermedad renal con un objetivo <140/90 mmHg. Ningún ECR mostró que un objetivo de PA inferior (por ejemplo, <130/80 mmHg) redujese los eventos cardio-vasculares o renales en comparación con un objetivo de <140/90 mmHg. Por lo tanto a la hora de sopesar los riesgos y beneficios de un objetivo más bajo de PA para las personas de 70 o más años con TFG <60 mL/min/1,73 m2,

Dosificación basada en evidencia de fármacos antihipertensivos

Fármacos

Dosis inicial diaria (mg)

Dosis objetivo en los ECR

Nº de dosis

diarias

IECACaptopril 50 150-200 2Enalapril 5 20 1-2Lisinopril 10 40 1

ARA-2

Eprosartan 400 600-800 1-2Candesartan 4 12-32 1Losartan 50 100 1-2Valsartan 40-80 160-320 1Irbesartan 75 300 1

β- BAtenolol 25-50 100 1Metoprolol 50 100-200 1-2

BCC

Amlodipina 2,5 10 1Diltiazem de liberación lenta 120-180 360 1

Nitrendipina 10 20 1-2

DT

Bendroflumetazida 5 10 1Clortalidona 12,2 12,5-25 1Hidroclorotiazida 12,5-25 25-50 1-2Indapamida 1,25 1,25-2,5 1

* β- B: beta bloqueantes, DT: diuréticos tiazídicos, BCC: bloqueantes de canales cálcicos, IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, ARA-2: bloqueantes de los receptores de la angiotensina 2

Tabla 5

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el tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, teniendo en cuenta factores tales como la fragilidad, co-morbilidades y albuminuria.

Recomendación 5•En diabéticos ≥ 18 años iniciar fármacos con PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg tratando de alcanzar el objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg, (Grado E – Opinión de expertos)

Hay 3 ECR de diabetes y HTA de calidad moderada (SHEP(31), Syst-Eur(32) y UKPDS(33)) en los que el trata-miento con un objetivo de PAS <150 mmHg redujo los eventos cardíacos y cerebrovasculares y la mortalidad. Ningún ECR evaluó si una PAS <140 mmHg en compara-ción con una meta más alta reduce los eventos, por lo que el panel recomienda un objetivo de PA <140/90 mmHg en esta población basado en la opinión de expertos, en consonancia con los objetivos de la recomendación 3, ya que se entendió que el uso de un objetivo coherente en la población en general menor de 60 años y en adultos con diabetes de cualquier edad puede facilitar la implementa-ción de las GPC. Esta recomendación también es apoyada por los resultados del estudio ACCORD-BP(34), en la que el grupo de control que utilizó esta meta tuvo resultados similares en comparación con un objetivo menor.

Recomendación 6•En no negros, incluyendo aquellos con diabetes, comenzar el tratamiento con DT, BCC, IECA o ARA-2, (Grado E – Opinión de expertos)

Para esta recomendación sólo se tuvieron en cuenta ECR que compararon una clase de medicación antihipertensiva con otra. Sin embargo, la evidencia de los principales ECR que compararon fármacos versus placebo (VA Cooperative Trial(29), HDFP(25) y SHEP(35)), fue clave en demostrar que el tratamiento de la HTA con antihipertensivos reduce los eventos cardíacos, cerebrovasculares y/o la morta-lidad. Estos ECR emplearon diuréticos tiazídicos (DT) comparados a placebo o a atención habitual como base del tratamiento. La evidencia adicional de que bajar la PA reduce el riesgo proviene de ECR de β-bloqueantes versus placebo y bloqueantes de canales cálcicos (BCC) versus placebo. Cada una de las cuatro clases de fármacos recomendados tuvo efectos comparables sobre la mortalidad, y eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y renales, con ex-cepción de la IC. En esta entidad el tratamiento inicial con un DT fue más eficaz que un BCC y que un IECA y un IECA fue más eficaz que un BCC. El panel también reconoció que la evidencia avala que lo que importa es bajar la PA y no el agente específico utilizado para lograr ese control.

El panel no recomendó los β-bloqueantes para el tra-tamiento inicial porque un ECR mostró aumento del objetivo primario compuesto de muerte, IAM o ACV en comparación con un bloqueantes de los receptores de la angiotensina 2 (ARA-2), básicamente por aumento de los ACV.(36) En los otros estudios que compararon un β-bloqueante a las cuatro clases de fármacos recomen-dados, los resultados fueron similares o la evidencia era insuficiente para tomar una determinación. Los α-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido a que en un ECR el tratamiento inicial con un α-bloqueador aumento el ACV y la IC res-pecto a un DT. No hubo ECR de calidad buena o correcta que comparasen las siguientes clases de fármacos con las cuatro clases recomendadas: bloqueantes duales α1 + β (por ej. carvedilol), vasodilatadores β-bloq ueante (por ej. nebivolol), agonistas α2-adrenérgicos centrales (por ej. clonidina), vasodilatadores directos (por ej. hidralazina), antagonistas del receptor de aldosterona (por ej. espirono-lactona), agentes neuronales adrenérgicos (reserpina), y diuréticos de asa (por ej, furosemida). Por lo tanto, estas clases de fármacos no se recomiendan como tratamiento de primera línea.Esta recomendación también aplica a los diabéticos, dado que los ECR que incluyeron diabéticos no mostraron di-ferencia en los eventos cardiovasculares y ACV respecto a la población general. Finalmente se refiere que es importante tener presente los siguientes puntos:

Muchos pacientes van a requerir más de un an-• tihipertensivo para conseguir el control de su PA (cualquiera de las cuatro clases es una buena elección al momento de agregar un fármaco).Esta recomendación es específica para diuréticos • tiazídicos, incluyendo clortalidona e indapamida y no incluye a los diuréticos ahorradores de potasio.Es importante que la medicación se dosifique de ma-• nera apropiada para alcanzar resultados similares a los observados en los ECR, dosificación que se presenta en la Tabla 5.b

Los ECR limitados a poblaciones específicas no hiper-tensas, tales como pacientes con enfermedad coronaria o IC no fueron revisados para esta recomendación, por lo que la recomendación 6 debe ser aplicada con cuidado en estas poblaciones.

Recomendación 7•En negros, incluyendo aquellos con diabetes, el tratamiento inicial debe incluir un DT o un BCC, (en todos: Grado B - Moderada, en diabéticos: Grado C - Débil)

Las recomendaciones aplican a todos, pero en algunas situaciones los resultados en negros fueron diferentes,

b Los resultados de un ECR aplican a pacientes similares a los incluidos en el estudio, es decir que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión del ensayo, empleando el mismo fármaco y a la misma dosis, para conseguir el efecto observado luego de un tiempo de seguimiento igual al del estudio.



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Algoritmo de manejo del JNC 8

por ello la recomendación separada, la cual deriva de un análisis predefinido de subgrupos de un único ensayo grande (ALLHAT)(36) que fue calificado como bueno. En ese estudio, un DT demostró ser más efectivo que un IECA en el endpoint combinado de ACV, IC y coronariopatía en el subgrupo de pacientes negros, el que incluía un gran número de diabéticos. Aunque un BCC fue menos eficaz que un DT en la prevención de la IC en el subgrupo de negros, no hubo diferencias en otros resultados (ACV, coronarios, renales o mortalidad global) entre un BCC y un DT, por lo que DT y BCC se recomiendan como tratamiento de primera línea en negros. En ese estudio el uso de un IECA en ne-gros aumentó el riesgo de ACV (RR 1,51; IC 95%, 1,22 a 1,86) en comparación con un BCC. La recomendación en pacientes negros con diabetes es más débil porque el resultado de la comparación entre un BCC y un IECA en estos pacientes no se reportó. Por lo tanto, esta evidencia fue extrapolada de un análisis post hoc del ALLHAT, en el cual el 46% de participantes tenía diabetes, pero ese análisis no cumplía los criterios prefijados, lo que cons-tituye una importante limitante.c

Recomendación 8•En adultos ≥18 años con ECR el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARA-2 para mejorar los resultados renales. Esto aplica independientemente de la raza y la presencia o no de diabetes, (Grado E – Opinión de expertos)

La evidencia de que el tratamiento con IECA o ARA-2 mejora los resultados a nivel renal en pacientes con ERC es moderada. Esta recomendación aplica a pacientes con y sin proteinuria, ya que los estudios usando estos fármacos mostraron evidencia de mejora en los endpoints renales en ambos grupos. Ningún IECA mejoró los resultados cardiovascu-lares de estos pacientes cuando se comparó con un β-bloqueante. No existe evidencia que avale el empleo de estos fármacos en mayores de 75 años, por lo que si bien pueden ser beneficiosos, también pueden serlo los DT o los BCC. El empleo de IECA o ARA-2 habitualmente aumenta la creatinina y puede provocar hiperkalemia, en particular en pacientes con función renal disminuida. Si bien un

Estrategias para dosificar los fármacos antihipertensivos*

Estrategia Descripción Detalles

AComenzar con una droga, titular hasta la dosis máxima y entonces agregar una segunda

Si no se alcanza la PA objetivo con la droga inicial, aumentar la dosis hasta el máximo recomendado.Si no se alcanza el objetivo luego de ello, agregar una segunda (DT, BCC, IECA o ARA-2) y titular hasta la dosis máxima de la segunda droga hasta alcanzar la PA objetivo.Si con 2 fármacos no se alcanza la PA objetivo seleccionar una tercera, evitando el uso concomitante de IECA y ARA-2 y titularla hasta la dosis máxima hasta alcanzar la PA objetivo.

B

Comenzar con una droga, agregar una segunda antes de alcanzar la dosis máxima de la droga inicial

Comenzar una droga, agregar una segunda antes de alcanzar la dosis máxima de la droga inicial y luego aumentar ambas hasta el máximo recomendado hasta alcanzar la PA objetivo.Si con 2 drogas no se alcanza el objetivo seleccionar una tercera, evitando el uso concomitante de IECA y ARA-2 y titularla hasta la dosis máxima hasta alcanzar la PA objetivo.

C

Comenzar con dos fármacos simultáneamente, ya sea como dos pastillas separadas o en una sola combinada

Comenzar con dos fármacos simultáneamente, ya sea como dos pastillas separadas o en una sola combinada. Algunos miembros del comité recomiendan comenzar con ≥2 fármacos con PAS >160 mmHg y/o PAD >90 mmHg, o si la PAS está >20 mmHg por encima del objetivo o si la PAD está >10 mmHg por encima del objetivo. Si con 2 fármacos no se alcanza la PA objetivo seleccionar una tercera, evitando el uso concomitante de IECA y ARA-2 y titularla hasta la dosis máxima hasta alcanzar la PA objetivo.

* Esta tabla no implica excluir otros antihipertensivos que han sido recomendados, sino que incluye aquellos usados en los ECR en dosis que han demostrado mejorar los resultados

Tabla 6Figura 2

c Un análisis post hoc es el que se realiza luego de haber realizado la investigación y disponer de sus resultados. El problema con los análisis de este tipo, es que los sesgos que se pueden introducir son enormes, dado que como el investigador ya conoce los resultados hallados, puede elegir un subgrupo que muestre los resultados que le resulte conveniente comunicar y descartar aquello que va en contra de su hipótesis y/o sus intereses académicos o de otro tipo. Por esa razón este tipo de análisis no debe ser tenido en cuenta más que para generar hipótesis, las que deben ser evaluados mediante un ECR diseñado para ello. A diferencia de ello, los análisis que fueron definidos que iban a ser realizados antes de desarrollarse el estudio (análisis predefinido) no tienen esa carga de sesgo, tratándose de algo que se propuso explorar al diseñar la investigación.



Sandoya.E


Puesta al día

Celsius - Ambix- Nebibloc

aumento de la creatinina o el potasio no siempre requie-re el ajuste de la medicación, el uso de estos fármacos requiere monitorización de los electrolitos y creatinina, y, en algunos casos, su reducción o discontinuación por razones de seguridad.

Recomendación 9•El principal objetivo del tratamiento de la HTA es alcanzar y mantener la PA objetivo, si no es alcanzada en un mes de tratamiento, aumentar la dosis de la droga inicial o agregar una se-gunda de alguna de las clases recomendadas. El clínico debe continuar evaluando la PA y ajustando el tratamiento hasta que se alcance su valor objetivo. Si esto no se consigue con dos drogas, agregar una tercera de la lista. No usar IECA y ARA-2 en un mismo paciente. Si el objetivo no se puede alcanzar empleando los fármacos recomendados o existe una con-traindicación o la necesidad de emplear más de tres, se pueden usar antihipertensivos de otras clases. Puede estar indicado derivar a un especialista en HTA a los pacientes en los que no se alcanza la PA objetivo con la estrategia anterior o para manejar pacientes complicados en los que es necesaria una consulta clínica.(Grado E – Opinión de expertos)

Esta recomendación se elaboró porque el panel percibió la necesidad de dar apoyo para implementar las recomen-daciones 1 a 8, y está basada en estrategias empleadas en los ECR y en el expertise y experiencia clínica de los miembros del panel, y difiere de las otras en que no fue desarrollada para responder a una de las tres preguntas definidas.En la figura 2 se presente un algoritmo que resume la recomendación, el que sin embargo no ha sido validado respecto a si permite alcanzar mejores resultados para los pacientes.

¿Cómo titular y combinar los fármacos recomendados

en este reporte? No hay ECR al respecto, por lo que el panel se basó en la opinión de expertos. En los ECR de HTA se han empleado tres estrategias, pero estas no fueron comparadas entre sí. Basándose en la evidencia disponible no se sabe si alguna de ellas reduce los eventos cardiovasculares, cerebrovasculares, renales o la muerte comparada con otra, siendo poco probable que la haya.Puede haber evidencia acerca de que diferentes estrategias permiten alcanzar de manera más rápida el valor objetivo de PA o mejorar la adherencia, pero estos son objetivos intermedios que no fueron incluidos en la revisión de evidencia.En la Tabla 6 se presentan las estrategias propuestas por el JNC 8 para dosificar los fármacos antihipertensivos, siendo cada una de ellas aceptable a las circunstancias individuales del caso, las preferencias de clínicos y pa-cientes y la tolerabilidad de los fármacos.Para cada estrategia se debe evaluar regularmente la PA, estimular la adherencia a las medidas de estilo de vida y los fármacos, y ajustar el tratamiento hasta que se alcance el objetivo fijado. En la mayoría de los casos, ajustar el tratamiento significa intensificarlo aumentando la dosis o agregando un fármaco adicional. Para evitar una complejidad innecesaria en este reporte, el algoritmo de manejo (ver Figura 2) no define explíci-tamente todas las estrategias farmacológicas potenciales. Los miembros del panel puntualizan que en una situación específica, un antihipertensivo puede ser reemplazado con otro si se percibe que no es efectivo o si presenta efectos adversos.

ComentariosEl ejercicio de la medicina requiere de un adecuado equilibrio entre experiencia clínica (el elemento central

del cuidado), evidencia y circunstancias y preferencias del paciente. Las GPC no sustituyen el juicio y la expe-riencia clínica del médico, pero al traducir la evidencia proveniente de la investigación en recomendaciones concretas para la práctica clínica, se constituyen en un valioso aliado, por lo que la publicación de una nueva GPC como el JNC 8 es bienvenida.Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los ECR que fundan la evidencia empleada por el JNC 8 fueron reali-zados cuando el riesgo global de morbilidad y mortalidad cardiovascular era más elevado que lo que es hoy, y que por lo tanto la magnitud del efecto del tratamiento anti-hipertensivo puede haber sido sobreestimada.

Definición de HTA y cifras de PA a alcanzar

Si bien el JNC 8 no definió a la HTA, de hecho la con-sideró como una PA ≥140/90 mmHg, ya que ese fue el criterio empleado en los ECR en lo que basa sus reco-mendaciones. En esta oportunidad tampoco se incluyó una clasificación de la HTA como se lo hacía en los JNC previos, lo que a nuestro juicio constituye una buena decisión, ya que las diferentes categorías con sus consiguientes esquemas terapéuticos no contribuían al mejor control de esta pa-tología al hacer más compleja la decisión al clínico, algo que ahora se simplifica.El JNC 8 no consideró a la prehipertensión, una enti-dad artificial que contribuye de manera innecesaria a medicalizar la vida. Esta supuesta patología no debe

ser considerada como tal, y por lo tanto no debe ser tratada con fármacos, ya que la evidencia muestra que la administración de antihipertensivos en esta situación no reduce los eventos cardiovasculares.(37, 38)

Un cambio importante introducido por el JNC 8 refiere al objetivo de PAS <150 mmHg en hipertensos de 60 o más años de edad, en quienes antes se recomendaba una PAS <140 mmHg. Este punto les resultó particularmente difícil de resolver, dado que los ECR iniciales no incluían ancianos, y los que se realizaron posteriormente en este grupo de edad mostraron beneficio al tratar la PAS elevada buscando un objetivo de PAS <160 mmHg. Dos ECR recientes realizados en hipertensos de 65 o más años de edad compararon objetivos de PAS <140 mmHg y <150 mmHg, no observando diferencia significativa en relación a los eventos, lo que contribuyó a avalar la recomendación formulada.(23, 24)

Este cambio de objetivo de PA ha disparado la controver-sia lo que es entendible dada su implicancia en la práctica, ya que entre los individuos de 60 o más años la HTA tiene una prevalencia superior al 60%.(2)

Como en menores de 60 años la ausencia de evidencia es aún mayor el panel optó por mantener la recomendación de PAS <140 mmHg.Otro cambio refiere a los hipertensos con diabetes o ERC, en los que se recomienda un valor objetivo de PAS <140 mmHg, mientras que el reporte previo recomendaba una PAS <130 mmHg en base a evidencia proveniente de estu-dios observacionales, los que esta vez no fueron tomados en cuenta dado su mayor riesgo de sesgos.

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Fármacos antihipertensivosEl JNC 8 recomienda cuatro grupos de fármacos antihi-pertensivos, no incluyendo a los β-bloqueantes entre ellos, lo que también ha despertado controversia. Los panelistas fundamentan su decisión en que en la población general la evidencia del beneficio de su em-pleo es insuficiente, y que específicamente entre 55 y 80 años de edad el tratamiento con IECA comparado a un β-bloqueante reduce la incidencia de ACV. (21)

El problema de la falta de información apropiada

Si bien la investigación en HTA ha recorrido un largo camino, quedan muchas preguntas por responder, algo difícil que suceda a no ser que gobiernos y prestadores de salud financien este tipo de investigación, ya que actualmente la investigación clínica está liderada por el impulso natural de las empresas a introducir nuevos productos.Es necesario elaborar una agenda de prioridades de inves-tigación en las áreas de evidencia deficiente, a contestar mediante ensayos clínicos pragmáticos que evalúen la efectividad de diversas estrategias en el mundo real, respondiendo de esa manera a preguntas relevantes para pacientes, clínicos y decisores.(39) El enfoque pragmático, a diferencia de lo que ocurre en los ECR habituales que estudian tratamientos en situaciones controladas, requiere de métodos específicos para identi-

ficar estrategias sostenibles, generalizables y basadas en evidencia para mejorar el cuidado de la salud.(40) Es con ese enfoque que debe analizarse el impacto de la aplicación de las GPC sobre la salud de la población, con particular énfasis en las recomendaciones basadas en niveles inferiores de evidencia.

ConclusiónEl JNC 8 tiene la fortaleza de haber sido elaborado en base a evidencia de la mejor calidad y mediante un proceso transparente lo que a su vez lleva a su principal debilidad, no dar respuesta a muchas preguntas referidas al manejo de esta afección dado el objetivo especificado de respon-der a las tres preguntas a su juicio más relevantes.Uno de sus aciertos es simplificar la cifra objetivo de PA <140/90 mmHg a alcanzar en todos los casos (excepto en mayores de 59 años donde es <150/90 mmHg). Asimismo el esquema simplificado de tratamiento que propone faci-lita la tarea al clínico ocupado, lo cual puede contribuir a mejorar la situación actual de la HTA en nuestro país.El JNC 8 se enfoca en un solo aspecto del riesgo cardio-vascular, lo que no facilita el manejo del paciente en su complejidad, siendo necesario que las recomendaciones para manejar la HTA sean armonizadas con el resto para facilitar el abordaje del riesgo cardiovascular en una única estrategia coherente de prevención.(41)

Recibido: 27/08/2015Aprobado: 29/09/2015

puesta al día guías clínicas de hipertensión · en medicina • noviembre 2015; año xxiii nº...

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