Psicopatología de la ConcienciaDr. Manuel Alberto Valencia CuéllarResidente 1° año Psiquiatría y Salud Mental

Introducción

Es muy difícil realizar una adecuada definición de la conciencia. Prueba de ello es la multitud de intentos para hacerlo que podemos encontrar a lo largo de la historia. El vocablo, de origen latino, hace referencia al conocimiento que acompaña a nuestras impresiones y acciones.

Bleuler define la “conciencia” como el conocimiento del conocimiento propio.

Introducción

Scharfetter considera la conciencia como un concepto abstracto, que no debe de ser entendido como mera sapiencia acerca de uno mismo o del mundo, ya que siempre aparece referida a un objeto (resalta de este modo su dimensión social).

Para Jaspers la conciencia se caracteriza por: su interioridad, en contraposición a la exterioridad del proceso biológico explorable; la escisión sujeto-objeto; y el conocimiento de la propia conciencia en torno a sí misma.

Definición

¨Es una propiedad del organismo, consistente en la capacidad para conocer nuestras experiencias y las del mundo que nos rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de la realidad interior y exterior¨

Definición

Supone la integración superior de todos los estímulos sensoriales que van a determinar la comprensión de uno mismo y el conocimiento del ambiente circundante.

El término se aplica el estado subjetivo de la persona en estado vigil que puede o no traducirse en conductas verbales o motoras.

Características de la ConcienciaSubjetividad: La conciencia privada de la persona. Esta

autoconciencia se ha identificado con el “yo” o “mismidad” Aunque estamos acostumbrados a inferir el dolor, la privacidad de la experiencia pertenece a un dominio inaccesible directamente por el observador.

En diversos transtornos psiquiátricos, como esquizofrenia, la privacidad de la conciencia se pierde o el paciente cree haberla perdido.

Características de la ConcienciaUnidad: niega la posibilidad de

múltiples conciencias en una misma persona. En determinadas patologías psiquiátricas el paciente refiere o cree poseer dos o más conciencias, generalmente este fenómeno se denomina disociación. El paciente expresa experiencia como si fueran ajenas a su control voluntario, dando la impresión de la existencia de otro yo.

Características de la ConcienciaIntencionalidad: todo acto

conciente que va dirigido a un determinado fin. En otras palabras, cuando estamos despiertos y somos concientes siempre, nuestra conciencia está dedicada a algún asunto.

Clasificación / DivisiónMuchas han sido también las

clasificaciones de las partes en que podemos dividir a la conciencia.

Clasificación / División

Farber y Churchland proponen tres divisiones básicas de la conciencia:

La “conciencia de la conciencia”, esto es la relación entre el observador y el fenómeno observado.

Las “altas facultades” (la atención, el razonamiento y el autocontrol)

Los “estados de conciencia”, gradiente que abarca desde la consciencia hasta la inconsciencia.

Clasificación / DivisionesLa clásica división que distingue

tres ejes principales:

Vigilancia/Somnolencia

Lucidez o claridad/obnubilación

Conciencia de uno mismo.

Clasificación / DivisionesLindsay habla de siete niveles de

conciencia diferentes, intentando clasificar en categorías lo que en realidad es un continuum y correlaciona cada uno de ellos con sus hallazgos electroencefalográficos

Nivel I: Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG.

Nivel II: Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado.

Nivel III: Atención flotante. Ritmo alfa algo desincronizado.

Nivel IV: Somnolencia. Disminución de ondas alfa y algunas ondas lentas.

Nivel V: Sueño ligero. Desaparición de ondas alfa y aparición de ondas beta periódicas en forma de

husos.Nivel VI: Sueño profundo. Ondas delta de

gran amplitud.Nivel VII: Coma. Grandes ondas lentas.

Anatomofisiólogia

Cuatro funciones mentales requieren de la experiencia interna de la conciencia:

La planificación de estrategiasLa ejecución de planes La dirección de la atenciónLa recuperación de recuerdos.

Anatomofisiólogia

Corteza Prefrontal

Campos oculares frontales, relacionados con la dirección de la atención espacial.

Corteza lateral frontal, relacionada con la planificación y el establecimiento de prioridades.

Corteza orbital frontal, vinculada a funciones emocionales y motivacionales.

AnatomofisiólogiaJunto con la corteza prefrontal, la

formación reticular (se extiende desde el tallo encefálico, atraviesa el mesencéfalo, el tálamo, y se difumina por el córtex) interviene en el sostenimiento de un estado de alerta apropiado, imprescindible para el inicio de la atención (base del conocimiento y de la acción), y a través del haz retículo espinal regula el tono muscular.

AnatomofisiólogiaEl nivel de conciencia está así

regulado por la interacción de diversas estructuras anatómicas (córtex, tálamo, formación reticular), endocrinas (glutamato, aspartato, GABA, neuropéptidos, monoaminas), y sensoriales.

Conciencia y VigiliaLa vigilia supone un estado

psíquico más primitivo, que descansa directamente sobre la activación de la formación reticular.

La conciencia supone la integración superior de todos los impulsos sensoriales, que van a determinar la comprensión de uno mismo y el conocimiento del ambiente circundante.

Exploración de la ConcienciaLa forma básica de explorar la

conciencia es mediante la observación del comportamiento, especialmente referido a los siguientes aspectos:

Evaluación de la capacidad de atención y de su grado de mantenimiento.

Conducta motora.Existencia de alteraciones patológicas

de la percepción, del pensamiento o del estado afectivo (es importante valorar la adecuada reactividad del mismo).

Exploración de la ConcienciaAntecedentes médicos o psiquiátricosEs necesario descartar la existencia de

traumatismos craneoencefálicos, especialmente en las horas previas al inicio del cuadro.

Debe averiguarse también la presencia de otras alteraciones conocidas con anterioridad, especialmente cardiovasculares, pulmonares, metabólicas y endocrinas.

Trastornos conductuales o algún diagnóstico psiquiátrico, así como la existencia de antecedentes similares y la información disponible sobre los mismos.

Exploración de la ConcienciaConsumo de fármacos o

tóxicosLos fármacos más

frecuentemente relacionados con la patología de la conciencia son los psicofármacos, aunque deben tenerse en cuenta muchos otros. En cuanto a los tóxicos, los más frecuentemente implicados son el alcohol y la heroína.

Trastornos Cuantitativos.

HipervigiliaResulta de la exaltación de los

sistemas neurobiológicos que controlan la atención y la alerta.

La hipervigilancia no parece ser un estado puro del sensorio o del nivel de alerta, sino un mezcla de síntomas provenientes de la esfera sensorial, motórica, cognitiva y afectiva.

HipervigiliaSe caracteriza por la por la vivencia de

claridad de la conciencia. La claridad mental no tiene porqué ir acompañada de un mayor rendimiento o mejora en la atención; de hecho puede ir acompañada por distorsiones la atención como la distractibilidad.

En el inicio de un estado maníaco primario, o secundario a enfermedades somáticas, forma de inicio esquizofrénico, intoxicación por drogas alucinógenas(cannabis, lsd) y noradrenérgicos(cocaína).

ObnubilaciónRepresenta el estadío menos severo

de deterioro de la conciencia en un continuum que iría desde el máximo grado de alerta al coma.

Se considera el más leve estado de alteración en el pensamiento, atención, percepción y memoria. El sujeto presenta una reducida capacidad de captación del entorno.

ObnubilaciónEncajan en este estado tanto el

inicio del sueño normal como la alteración leve de la conciencia, producto de una causa orgánica, aunque entre ambas situaciones hay diferencias notables: por ejemplo, en la segunda de ellas, el sujeto puede estar agitado o excitable, en lugar de la tranquilidad del sueño fisiológico.

SomnolenciaEl sujeto está todavía despierto

pero puede quedarse dormido enseguida si se libra de estimulación sensorial. Las acciones que puede realizar son muy lentas, el habla es en mayor o menor grado disártrica y subjetivamente está dormido.

SomnolenciaCuando este cuadro es debido a una

causa patológica no se le puede sacar de su estado tras estimulación y la entrevista con el paciente es imposible. Es frecuente tras sobredosificación de sustancias depresoras del SNC, aunque no es específica de ninguna causa.

SoporAquí el sujeto ya está

inconsciente, aunque puede parecer mínimamente consciente, de forma momentánea, ante estímulos de gran intensidad. Los reflejos y el tono muscular están muy disminuidos y la respiración es lenta y profunda.

ComaEn este estado el sujeto no

responde en absoluto a ningún estímulo, está profundamente inconsciente. Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.

Trastornos Cualitativos de la Conciencia.

Suelen estar siempre asociados a cierto grado de alteración de tipo cuantitativo que, a su vez, puede variar a lo largo del tiempo. Es lo que se llama fluctuación del nivel de conciencia, que es una propiedad asociada a determinadas alteraciones de la misma.

Confusión-deliriumPérdida de la capacidad para tener un

pensamiento claro y coherente, ya que es así como la entienden la mayor parte de los autores en la actualidad.

Aparece normalmente en los trastornos orgánicos, tanto agudos como crónicos, aunque también puede ocurrir en las psicosis funcionales e incluso en los trastornos neuróticos, acompañando a emociones intensas.

Es característico en el delirium que el sujeto muestre mayor desorientación, alteración del humor y de la percepción, con ilusiones y alucinaciones durante la noche, encontrándose con mayor lucidez durante la mañana; también es frecuente observar momentos de gran agitación, con actividad alucinatoria y delirante seguidos de otros de relativa calma en los que puede llegar a recuperarse en parte la orientación y la capacidad atencional.

Confusión – DeliriumEl término "estado confusional agudo" es

usado normalmente como sinónimo de "psicosíndrome orgánico agudo“, que la American Psychiatric Association en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales denomina "delirium" y que consiste en una reducción en la claridad con que se percibe elentorno.

Lishman, en cambio, restringe el significado del término delirium a la alteración de la conciencia que cursa con anormalidades de la percepción y el afecto.

Delirium – Confusional.Las características comunes del cuadro clínico

serían las siguientes: inicio rápido (en horas o dias) Falta de sistematización delirante .Duración relativamente corta y posibilidad de

restitutio ad integrum. La DSM-IV distingue cinco apartados para

clasificar el delirium, según sea debido a una causa general médica, a una intoxicación, a una abstinencia, a múltiples etiologías o a causa no especificada.

Viene definido por cuatro criterios, los tres primeros son comunes, independientemente de la causa (que se recoge en el cuarto criterio).

Estado crepuscularSolemos referirnos con este término a

una situación de causa orgánica (normalmente de origen epiléptico), aunque también puede tener una etiología psíquica.

Se caracteriza por un inicio y un final bruscos, una duración muy variable que puede ir desde pocas horas hasta varias semanas y la posibilidad. De que aparezcan actos violentos o explosivos recortados en el contexto de una conducta tranquila.

Estado CrepuscularEstados crepusculares (Westphal): se

da un estrechamiento del campo de la conciencia apareciendo unos territorios más oscuros que otros; algunas constelaciones de la vida psíquica están desconectadas en menos o mayor grado con la consiguiente comprensión parcial de sí mismo y del mundo externo; no obstante, la conducta es aparentemente normal.

Estado crepuscularEl individuo suele presentar

incoherencia, dificultades de comprensión y entorpecimiento perceptivo.

En ocasiones se pueden llegar a realizar actos complejos, incluso viajes, todo ello de modo semi-automático, acompañado siempre de amnesia prácticamente total de lo sucedido.

BibliografíaScharfetter CH. Introducción a la psicopatología

general. 1.a ed. Morata, Madrid, 1979.Vallejo Ruiloba J, Introducción a la

psicopatología y la psiquiatría, Editorial Masson, (6ª edición), 2006.

Palomo, Jimenez-Arriero, ¨Manual de Psiquiátria¨ 1ed. Grupo ENE, S.A. España. (2009).

Cervera, Conde, ¨Manual del Residente de Psiquiatria¨ España.

«Los hombres y pueblos en decadencia viven acordándose de dónde vienen; los hombres geniales y pueblos fuertes solo necesitan saber a dónde van».

José Ingenieros