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Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Reporte de Casos & Imágenes

DOI: 10.5031/v5.i1.RIA10230

www.ria-online.com 140 Ene14 Vol.5 No. 1

Pseudo-arritmia y trastornos hipercinéticos del movimiento

Darío Lisei MD, Martín Lopez Vicchi MD, Gabriel Persi MD, Federico Dubini MD, Emilia M Gatto MD. Sanatorio de la Trinidad Mitre. Buenos Aires. Argentina

Resumen: Las taquiarritmias representan un verdadero desafío en la práctica diaria. Su identificación y tratamiento inmediato determinan en muchos casos la morbi-mortalidad de los individuos afectados. Se han descripto numerosos artificios electrocardiográficos que podrían remedar los hallazgos de una taquicardia ventricular. El objetivo del presente reporte es alertar sobre la posibilidad de error diagnóstico en la interpretación de registros electrocardiográficos en pacientes con trastornos del movimiento hipercinéticos. Presentamos dos pacientes con temblor parkinsoniano y temblor de Holmes, respectivamente, cuyos hallazgos electrocardiográficos sugerían, inicialmente, taquicardia ventricular. En ambos casos, la ausencia de hallazgos clínicos compatibles y la modificación en las condiciones de registro permitieron descartar arritmias severas. Resulta por lo tanto, importante incluir a ciertos tipos de temblor entre los factores capaces de alterar el registro electrocardiográfico e imitar arritmias severas, a fin de evitar errores de interpretación. Palabras claves: Arritmia, Electrocardiografía Pseudoarrhythmia and hiperkinetic movement disorders Abstract Tachyarrhythmia represents a challenge in daily practice. Identification and treatment often determine the morbidity and mortality of affected individuals. In the last years, its have been described several elec-

trocardiographic artifact mimicking ventricular tachy-cardia. The main objective of this report is to alert about the possibility of misdiagnosis in the electro-cardiographic (ECG) recordings in patients with hy-perkinetic movement disorders. Herein we report two patients with parkinsonian tremor and Holmes tremor, respectively, in whom electrocardiographic recordings were, initially, suggestive of ventricular tachycardia. In both cases, the absence of compati-ble clinical findings and changes in recording condi-tions allowed rule out severe arrhythmias. Tremor may affect ECG recording and should be taken into account among multiple other possible artifacts to keep in mind during patient assessment to avoid misinterpretation. Key words: Arrhythmia, Electrocardiography

Introducción:

La ocurrencia de taquiarritmias requiere de un reconocimiento y tratamiento inmediatos debido a su alta morbilidad y mortalidad. Múltiples artificios electrocardiográficos (ECG) pueden imitar una taquicardia ventricular polimorfa; por ejemplo: temblor u otro tipo de movimiento corporal, pobre contacto del electrodo sobre la piel, disfunción del equipo o interferencia electromagnética 1, 2,3. En caso de no ser correctamente diferenciados de verdaderas arritmias, pueden llevar a tratamientos innecesarios e invasivos que incluyen desde la administración de drogas intravenosas, cardioversión eléctrica hasta el implante de marcapasos transitorios4, 5,6. A continuación presentamos 2 pacientes con movimientos anormales en quienes se observaron trazados electrocardiográficos (ECG) que imitaron arritmias potencialmente mortales.

Descripción de los casos

Correspondencia: Dario Lisei, Hospital Sanatorio de la Trinidad Mitre. Guemes 3946 5ºC, CP: 1425. Buenos Aires. Argentina. email: [email protected]


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Caso 1: Paciente de sexo femenino, de 67 años de edad, con diagnóstico de síndrome depresivo y en-fermedad de Parkinson desde hace 7 años. Luego del inicio de tratamiento con quetiapina 25mg/día, concurre al servicio de emergencia por presentar aumento del temblor y ansiedad. Los signos vitales se hallaban dentro de los parámetros normales, el examen físico evidenció mayor temblor, rigidez y bradicinesia respecto al habitual, predominante en el hemicuerpo izquierdo. Los exámenes de labora-torio, incluyendo hemograma, función renal, hepato-grama, ionograma, calcio y CPK no evidenciaron

alteraciones y el sedimento de orina fue normal. Se efectuó un registro ECG que mostró un ritmo sinusal sin alteraciones en las derivaciones monopolares, presentando en las derivaciones precordiales iz-quierdas un trazado, inicialmente compatible con taquicardia ventricular (TV) polimorfa (Fig. 1). La repetición inmediata del trazado ECG evidenció un ritmo sinusal en todas las derivaciones luego de modificar la postura e inmovilizar el miembro supe-rior izquierdo. Ante la ausencia de cuadro clínico compatible y con ECG normal el hallazgo ECG ini-cial fue interpretado como artificio por movimiento.

Figura 1: Electrocardiograma de 12 derivaciones en el que se observa en derivaciones precordiales trazado compatible con una taquicardia ventricular polimorfa. Nótese la presencia del “notch sign” que corresponde al seguimiento de los complejos QRS dentro del área de interferencia que simula una TV3.

Caso 2: Paciente de 43 años, sexo femenino, con antecedentes de enfermedad celíaca, hipotiroidismo y diagnóstico de temblor de Holmes secundario a accidente cerebrovascular isquémico que comprometía el pedúnculo cerebral y el tálamo derecho. El evento isquémico fue de origen cardioembólico secundario a mixoma auricular. Ingresó a nuestra institución para cirugía

programada de su patología cardíaca. Durante el post-operatorio el monitor de la Unidad Coronaria mostró un patrón sugestivo de taquicardia ventricular. Al examen físico la paciente se encontraba, hemodinámicamente compensada. Ante la inconsistencia de los hallazgos eléctricos y clínicos se realizó un registro ECG de 12 derivaciones (Fig. 2).


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Figura 2: Electrocardiograma en el que también puede verse en múltiples derivaciones complejos QRS normales (flecha) con artificios (círculos) entre los mismos que pueden inducir errores de interpretación.

El trazado presentó ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto, eje eléctrico entre 0 y 30º, onda p de 80 mseg, complejo QRS de 100 mseg y bloqueo incompleto de rama derecha. En las derivaciones aVL y en V2 (derivaciones en relación al miembro superior izq.) se observaron complejos de 140 mseg sin morfología típica de bloqueo de rama. Estos hallazgos desaparecían al cambiar la posición del electrodo precordial izquierdo . Se concluyó que el tipo de temblor presente en la paciente, así como el empleo de un monitor ECG de dos canales favorecía una interpretación errónea del trazado (TV). Discusión: Diversos trastornos del movimiento de tipo hipercinéticos pueden causar artefactos en el registro ECG que simulen taquiarritmias5, 6. El

diagnóstico de “pseudo-arritmia” puede ser muy difícil de realizar en determinadas circunstancias, aún por cardiólogos y electrofisiólogos1. Múltiples trabajos científicos similares han sido publicados en pacientes con enfermedad de Parkinson5, 6, 7,8; en nuestro caso se incluyó a una paciente con temblor de Holmes.

El reconocimiento de este tipo de artificios electrocardiográficos resulta importante, al momento de asistir a estos pacientes ya que una interpretación errónea podría implicar en muchos casos la realización de medidas innecesarias y no exentasde riesgo. Algunas claves que permitirían confirmar una “pseudo-arritmia” incluyen la ausencia de arritmia identificable en un ECG de 12 derivaciones, la presencia de complejo QRS de duración normal o a intervalos regulares (“notch sign”) dentro del artificio y la observación de inestabilidad en la línea de base en relación al


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artificio 1, 4. En relación a la interferencia visible en pacientes con Parkinson, debe reconocerse también a aquella inducida por el uso de neuroestimuladores, las cuales pueden alterar la línea de base induciendo a errores diagnósticos o enmascarando arritmias reales.9, 10.

En conclusión, trastornos del movimiento hipercinéticos incluyendo diferentes tipos de temblor

(parkinsoniano y no parkinsoniano) deberán incluirse a la serie de causas probables de artificios ECG a ser considerados. Agradecimientos: los autores desean expresar su agradecimiento a los pacientes y al servicio de cardiología del Sanatorio de la Trinidad Mitre y a su Jefe el Dr. Ferreira R.

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