Arritmia y Embarazo

Vasco Ordoñez FernándezResidente primer añoUniversidad del valle

Objetivos Fisiopatología. Respuesta Fisiológica cardiovascular Tipos de arritmias. Anti arrítmicos. Manejo agudo de arritmia. Cardioversión. Manejo analgésico y anestésico. Ablación.

Fisiopatología de arritmias? Los mecanismos responsables:

1. Trastornos en la conducción de los impulsos.2. Trastornos del automatismo.3. Combinación de ambos.

Trastornos en la conducción de los impulsos CAUSAS

BRADIARRITMIAS. Taquicardia por REENTRADA

REENTRADAEl concepto de reentrada implica que un impulso no se extingue después de haber

activado al corazón, sino que vuelve a excitar fibras previamente despolarizadas.

CONDICIONES NECESARIAS1. Bloqueo unidireccional de un impulso en algún lugar.2. Lenta propagación del mismo sobre una ruta alterna.3. Re excitación del tejido.

Caso clínico Mujer de 22 años G1P0 Embarazo de 38 semanas Ant: sufro de taquicardias hace muchos

años.CUAL PUEDE SER LA PRIMERA PREGUNTA?

QUE ESTA TOMANDO Y PORQUE HIZO TAQUICARDIA CON TTO?

Tto propanolol tab cada día. Hace 2 meses.

RTA: FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO

FISIOLOGÍA EMBARAZO Y ARRITMIA Cambios farmacológicos en la gestación

El aumento en el volumen intravascular . La reducción de la concentración de

proteínas plasmáticas.El aumento de flujo sanguíneo renal.El aumento del metabolismo hepático La absorción gastrointestinal.

Aumento gasto cardiaco: 30 a 50%

50% de este aumento a las 8 sem

Aumento del volumen de eyección

Aumento de fc cardiaca basal ( 15 a 20 )

CASO CLÍNICO Mujer de 22 años G1P0 Embarazo de 38 semanas Ant: sufro de taquicardias

Tomo propanolol 1 tab cada día Ultima hospitalización hace 2 meses por una

taquicardia

CUAL PUEDE SER MI SEGUNDA PREGUNTA?

CUAL TAQUICARDIA TIENE LA PACIENTE?

1. EXTRASÍSTOLES2. QRS ANGOSTO3. QRS ANCHO4. BRADICARDIAS

J.Intercard.electrophysiol.2007

Extrasístoles ventriculares y auriculares.Las mas frecuentes. No se asocian a efectos adversos. Estas arritmias no requieren tratamiento.

Cuando las extrasístoles auriculares son una manifestación de falla cardíaco en pacientes con

cardiopatía, el tratamiento de la enfermedad de base con digital y diuréticos sería lo indicado

Brown CEL, Wendel MD. Cardiac arrihythmias during pregnancy.Clin Obstet Gynecol 1989; 32: 89-102.

Taquicardias de QRS estrecho

Flutter auricular

Cardiopatía Y Tirotoxicosis.

Hay deterioro hemodinámico, especialmente en cardiópatas.

El objetivo es la restauración del ritmo sinusal.

Escasa eficacia de los fármacos anti arrítmicos.

Digital y beta-bloqueantes.

Si en 24 h no se consigue la reversión espontánea, se debe realizar cardioversión eléctrica con baja energía (100 J suele ser suficiente).

Taquicardias de QRS estrecho

Fibrilación auricular paroxística (< 48 h)

Fármacos intravenosos. Restaurar el ritmo sinusal. En los casos hemodinámicamente estables :

1. Control de la respuesta ventricular. Digital y/o beta-bloqueantes y esperar en 8 h (56% pasaran a ritmo sinusal).

2. Cardioversión farmacológica intravenosa inmediata, Efectividad del 91% a las 8 h Flecainida 150-300 mg/día).

Si a las 24 h no se ha obtenido el paso a ritmo sinusal. Cardioversión eléctrica, con energía inicial de 200 J.

La fibrilación auricular crónica (> 3 meses)

Edad gestacional está casi siempre asociada a cardiopatía.

Cardiopatía reumática Control de la frecuencia ventricular con

digital y/o beta-bloqueantes. ECO TRANSESOFAGICO.

Anticuagulacion . Cumarinicos vs heparina

Taquicardia QRS ancho

Corazones estructuralmente ANORMAL

Eco cardiograma obligatorio.

Hemodinámicamente estable Lidocaína Beta-bloqueantes cardioselectivos

Metoprolol.

Bradiarritmias Asociarse:

Síndrome de hipotensión supina . Síntomas de mareo o síncope.

ASINTOMÁTICA: Habitualmente no causa especiales problemas . La implantación de marcapasos puede no ser necesaria

SINTOMÁTICAS: La implantación de un marcapasos definitivo sería la terapia de

elección.

TRABAJO DEL PARTO El parto puede complicarse con síncope.

Maniobra de Valsalva. Marcapasos transitorio – Bloq completo.

YA TERMINO

??????

CASO CLÍNICO Mujer de 22 años G1P0 Embarazo de 38 semanas Ant: sufro de taquicardias

Tomo propanolol 1 tab cada día Ultima hospitalización hace 2 meses por una taquicardia

_TIENE DIAGNOSTICO DE TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR PAROXISTICA

CUAL ES MI NUEVA PREGUNTA?????????

CASO CLÍNICO

CON EL MEDICAMENTO QUE VIENE TOMANDO QUE IMPLICACIONES

MATERNO FETALES TIENE?

MEDICAMENTOS Y ARRITMIAS Fármacos antiarrítmicos

parecen ser relativamente seguros durante la gestación.

Después del alumbramiento, la mayoría de los fármacos se pueden utilizar durante la lactancia.

Con pocas excepciones (riesgo sobre el feto significativo de la amiodarona)

|Na

KC

BETA BLOQUEADORES

SON LOS MAS SEGUROS Y USADOS

BRADICARDIA FETAL, HIPOGLUCEMIA

CALCIO ANTAGONISTAS

DILTIAZEM Y VERAPAMILO SEGUROS EN TRATAMIENTO

COMPATIBLES CON LACTANCIA MATERNA

ADENOSINA Segura y eficaz en la terminación de TSV Vida media corta (< 10 s) Ausencia de paso.

La adenosina se ha utilizado con éxito para tratar Taquicardias durante el trabajo del parto.

Incremento de la actividad uterina, Hipotensión materna Bradicardia fetal

Adenosíndesaminasa está reducida un 25% La potencia del fármaco no aumenta

CASO CLÍNICO Mujer de 22 años G1P0 Embarazo de 38 semanas Ant: sufro de taquicardias

Tomo propanolol 1 tab cada día Ultima hospitalización hace 2 meses por una taquicardia Tiene diagnostico de taquicardia supraventricular crónica.

INGRESA A URGENCIAS POR TENER FC DE 210 SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD. CON CONTRACCIONES PERO SIN DILATACIÓN.

Y AHORA QUE HAGO, ?????????

CASO CLÍNICO MI NUEVA PREGUNTA SERA?

DESEMBARAZO SI O NO? CESÁREA O PARTO?

NO DESEMBARAZAR

EL TRABAJO DE PARTO AUMENTA EL NIVEL DE CATECOLAMINAS.

ANESTESIA GENERAL – PRO/ARRITMICOS. 20% mas complicaciones

CONTROL MATERNO.BIENESTAR FETAL SIEMPRE.

MANEJO MEDICO DEL EVENTO AGUDO

CASO CLÍNICO Mujer de 22 años G1P0 Embarazo de 38 semanas Ant: sufro de taquicardias

Tomo propanolol 1 tab cada día Ultima hospitalización hace 2 meses por una taquicardia Tiene diagnostico de taquicardia supraventricular crónica. TOMA METROPROLOL 25 MG CADA 12 HORAS.

INGRESA A URGENCIAS POR TENER FC DE 210 SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD. CON CONTRACCIONES PERO SIN DILATACIÓN. BIENESTAR FETAL ADECUADO

TRES DOSIS DE ADENOSINA. SIGUE ESTABLE, NO TENEMOS METOPROLOL NI VERAPAMILO NI PROPAFENONA

Y AHORA QUE HACEMOS……. ?????????

CASO CLÍNICO PREGUNTA???????????

REALIZAMOS CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA?

CARDIOVERSIÓN Y EMBARAZO La electrocardioversión (hasta 400 J) ha sido realizada

sin complicaciones durante todos los estadios del embarazo.

Debería ser realizada sólo cuando esté absolutamente indicada.

El desfibrilador implantable puede estar ocasionalmente indicado en mujeres en edad gestacional en cualquier TRIMESTRE.

REPORTES DE CASOS

CASO CLÍNICO Mujer de 22 años G1P0 Embarazo de 38 semanas Ant: sufro de taquicardias

Tomo propanolol 1 tab cada día Ultima hospitalización hace 2 meses por una taquicardia Tiene diagnostico de taquicardia supraventricular crónica. TOMA METROPROLOL 25 MG CADA 12 HORAS.

INGRESA A URGENCIAS POR TENER FC DE 210 SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD. CON CONTRACCIONES PERO SIN DILATACIÓN. TRES DOSIS DE ADENOSINA. SIGUE ESTABLE, NO TENEMOS

METOPROLOL NI VERAPAMILO NI PROPAFENONA

3 EPISODIOS DE CARDIOVERSIÓN, BIFÁSICO. 100, 200 Y 200 J

Y AHORA????

AMIODARONA Y EMBARAZO Existe una limitada experiencia. Hipotiroidismo. Retraso en el crecimiento y parto

prematuro Se reserva sólo para el tratamiento de

arritmias que pongan en peligro la vida y sean refractarias a otros fármacos .

CASO CLÍNICO Mujer de 22 años G1P0 Embarazo de 38 semanas Ant: sufro de taquicardias

Tomo propanolol 1 tab cada día Ultima hospitalización hace 2 meses por una taquicardia Tiene diagnostico de taquicardia supraventricular crónica. TOMA METROPROLOL 25 MG CADA 12 HORAS.

INGRESA A URGENCIAS POR TENER FC DE 210 SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD. CON CONTRACCIONES PERO SIN DILATACIÓN. TRES DOSIS DE ADENOSINA. SIGUE ESTABLE, NO TENEMOS METOPROLOL NI VERAPAMILO NI PROPAFENONA 3 EPISODIOS DE CARDIOVERSIÓN, BIFÁSICO. 100, 200 Y 200 J GOTEO DE 150 MGS DE AMIODARONA DOSIS ÚNICA CON

MEJORÍA A LOS 20 MINUTOS CON RITMO SINUSAL CON FC DE 88 POR MIN

PACIENTE INICIA TRABAJO DE PARTO DILATADO 3 CM Y ACTIVIDAD UTERINA ADECUADA

Y AHORA????

PREGUNTA

TRABAJO DE PARTO VS CESÁREA ANESTESIA GENERAL VS CONDUCTIVA RAQUÍDEA VS PERIDURAL

SIEMPRE ANALGESIA DE PARTO PERIDURAL.

Disminuye los niveles de catecolaminas.

CESÁREA INDICACIONES

CLARAS, NO LA ARRITMIA.

Ablación con radiofrecuencia Herramienta terapéutica en mujeres embarazadas. Son pocos los casos. Segundo trimestre, sin ningún tipo de complicaciones.

Pacientes con taquicardia supraventricular refractarios al tratamiento farmacológico.

Riesgo es potencialmente pequeño y aceptable posible.

La tasa de la infancia Las leucemias se puede aumentar hasta un caso por cada mil por rad.

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4682

CONCLUSIONES Las arritmias malignas en un embarazo de curso

normal son raras. Los cambios fisiológicos de la gestación pueden

facilitar la aparición de arritmias. “Buena tolerancia” de la arritmia no se limitará

solo a la madre. Extrasístoles ventriculares las mas frecuentes

asintomáticas Cardioversión sin problemas fetales. Analgesia peridural del trabajo de parto. Cesárea solo con indicaciones.