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Informativo da Sociedade Brasileira de Arritmias CardíacasAno 2008 • Jul./Set. nº 10

SOCIEDADE BRASILEIRADE ARRITMIAS CARDÍACAS jo

rnal

jorn

alSumário

Carta do Presidente da SOBRAC

3Palavra do Presidente do

Congresso

3SOBRAC em Foco

5Dronedarona: um Novo

Antiarrítmico

7Estratificação de Risco de

Morte Súbita Cardíaca Atravésde Métodos Não Invasivos(Diretrizes AHA/ACC/HRS)

9Novas Tecnologias em Ablação

de Fibrilação Atrial

11A Atividade Física Pode

Reduzir o Risco deFibrilação Atrial?

15O Ecocardiograma

Intracardíaco no Laboratóriode Eletrofisiologia

15Fibrilação Atrial:

Aspectos AssistenciaisMultidisciplinares Relevantes

no Controle da Anticoagulação

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SOBRAC

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Leandro Zimerman

Luiz Magalhães

Jornal SOBRAC é o boletim informativo daSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas,uma publicação trimestral com tiragem de10.000 exemplares, distribuído gratuitamenteaos sócios da SOBRAC e SBCEditorHélio Lima de Brito Jr.Editores AssociadosFábio Sândoli de Brito e João PimentaRedaçãoSOBRACSociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas.R. Estevão Baião, 750 • Campo BeloSão Paulo • CEP 04624-002Tel.: (11) 5543.0059 • 5543.1824 • 5543.0036Fax.: (11) 5531.6058 • Site: www.sobrac.orgE-mail da secretaria: secretaria@sobrac.orgRevisão de portuguêsMaria Lília Dias de CastroEditoração e impressãoIpsis Gráfica e Editora S.A. Rua Dr. Lício deMiranda, 451 • CEP 04225-030 • São Paulo • SPTel.: (11) 2172.0511 • Fax: (11) 2273.1557

Carta do Presidente da

SOBRACDiretoriaPresidenteLeandro Ioschpe ZimermanVice-PresidenteRoberto CostaDiretor FinanceiroRicardo Ryoshim KuniyoshiDiretor CientíficoGuilherme FenelonDiretor AdministrativoLuiz Pereira de Magalhães

CoordenadoresEletrofisiologiaJosé Tarcísio Medeiros de VasconcelosArritmia ClínicaEduardo Machado AndreaMétodos Não InvasivosDenise Tessariol HachulEstimulação CardíacaSilvana Angelina D’Orio NishiokaÁreas AliadasVeruska Hernandes Campos MariaInformáticaHenrique César de Almeida MaiaTítulo de EspecialistaAdalberto Lorga FilhoCirurgia de Dispositivos ImplantáveisLuiz Antonio Castilho TenoPreConCésar José GrupiComissão de Ética e Defesa ProfissionalMárcio Jansen de Oliveira FigueiredoJornal SOBRACHélio Lima de Brito JúniorAdministradorMarco Antonio Ferreira dos SantosAssistente AdministrativaTatiana Nunes de OliveiraConselho DeliberativoÂngelo Amato Vincenzo de PaolaMartino Martinelli FilhoFernando Eugênio Santos Cruz FilhoSérgio Gabriel RassiMaurício Ibrahim ScanavaccaAyrton Klier PéresJacob AtiéMarcio Luiz Alves FagundesJosé Carlos Moura JorgeConselho FiscalJosé Carlos RibeiroMarcio Jansen de Oliveira FigueiredoWashington Andrade MacielEduardo Benchimol SaadLuiz Eduardo Montenegro CamanhoHenrique Horta Veloso

Palavra do Presidente do Congresso

lizadas. E o caminho para que sepossa chegar ao título de espe-cialista nas áreas de dispositivosimplantáveis e de arritmias nãoinvasivas já está sendo traçado.A defesa profissional tem sidouma constante, com gestões inclusive a órgãos gover-namentais, como a ANVISA.

Com a força que a SOBRAC adquiriu, novos espaçose relacionamentos têm sido obtidos. Trabalho conjuntocom o Ministério está sendo iniciado, o intercâmbio comoutras Sociedades e Departamentos da SBC tem sido cadavez mais constante. Com a própria entidade-mãe, a SBC,na figura de seu Presidente, Dr. Antonio Carlos Chagas, orelacionamento não poderia ser melhor.

E, para o final desta Carta, o que para nós tem umaimportância maior, principalmente este ano. O nossoCongresso Brasileiro de Arritmias, que iniciou comoum Simpósio para poucos, completa seus 25 anos comoum evento para muitos. Muitos participantes, muitosaprendizados e muitos encontros. Temos certeza deque o sucesso deste ano será ainda maior do que nosanos anteriores.

Sejam todos bem-vindos ao 25º Congresso Brasi-leiro de Arritmias e à SOBRAC.

Um grande abraço.

Caros AmigosChegamos ao final do ano e ao nosso evento maior,

o Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas. Estefoi um ano consolidações, realizações e perspectivas. Onúmero de sócios cresceu e a inadimplência diminuiu,tornando a SOBRAC uma entidade mais consistente. OJornal SOBRAC se mantém como uma publicação re-gular, que serve para divulgar a Sociedade e o conheci-mento de arritmias aos cardiologistas do Brasil. O Pro-grama de Educação Continuada levou eventos a vá-rias cidades importantes do Brasil, com uma participa-ção crescente no número de inscritos. A Campanha deMorte Súbita, liderada pelo Dr. Martino Martinelli Filho,novamente foi um sucesso grandioso, com uma partici-pação importante de diversas instituições e uma forteinserção na mídia.

Do mesmo modo que a difusão de conhecimentospor meio de eventos e site foi uma constante, houvepreocupação em se gerar documentos de educação eatualização. O Tomo 2 da Série que a SOBRAC está fa-zendo junto com a Editora Atheneu ficou de alta quali-dade e foi lançado este ano. A Diretriz de FibrilaçãoAtrial, após várias discussões e resoluções em Plenária,dando o tom representativo que ela obteve, foi finaliza-da este ano. Ao mesmo tempo, já foi iniciada a Diretrizde Arritmias na População Pediátrica, em conjunto coma Cardiopediatria.

A área da atividade profissional tem ganhado umaatenção toda especial. Para a obtenção do título de es-pecialista em eletrofisiologia, foi reformulado o bandode questões da Prova, e inúmeras provas práticas rea-

Caros colegas,Salvador será a sede do 25º Congresso Brasileiro

de Arritmias Cardíacas, um dos mais importantes even-tos da Cardiologia brasileira. Comemoraremos, portan-to, a história da Arritmia no Brasil, enaltecendo as prin-cipais contribuições dos grandes especialistas na área.

Já finalizamos a programação científica, que privi-legia temas de grande interesse tanto para o especialistaem arritmia, quanto para cardiologista clínico: arritmiaclínica, eletrofisiologia, insuficiência cardíaca, estimu-lação cardíaca artificial, morte súbita, arritmia no espor-te e em crianças. Além disto, teremos renomados convi-dados internacionais, que juntamente com os convida-dos brasileiros, irão abrilhantar o nosso congresso.

No primeiro dia, diversos temas serão abordadosdurante o III Curso Interativo de Arritmias para o Clíni-co, quando em um único auditório serão discutidos abran-gentes assuntos embasados por Diretrizes da SOBRAC/DECA/SBC. Como já tradicional em nosso congresso,todo participante poderá se manifestar através de apa-relho de interatividade, e serão premiados os que tive-rem melhor desempenho.

O congresso vem a cada ano aumentando significati-vamente o número de trabalhos científicos, que serãoapresentados nas categorias: oral, poster e relato de caso.Conforme já noticiamos, neste congresso retomamos a“Sessão de Relato de Casos Clínicos”, que acontecerá noúltimo dia, e será disposta em 3 categorias: Arritmia Clíni-ca, Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca. Assim, acima da

missão de transmitir informação,o papel do nosso congresso éatualizar sempre o conhecimen-to médico na área de arritmia.

A cerimônia de abertura docongresso será no centro deconvenções do Hotel Pestana,com a apresentação de palestra magna do Dr. Adalber-to Lorga sobre a trajetória da arritmia neste quarto deséculo. Esta história será contada não só para enalteceros méritos do passado, mas para mostrar o grau de de-senvolvimento que nos encontramos, e para nos pre-pararmos para conquistas futuras. Afinal, esta comemo-ração não é só dos dirigentes e fundadores da SOBRAC:é de todos os sócios, aliados e congressistas.

Além da extensa e abrangente programação cien-tífica, frisamos que o congresso será sediado em Salva-dor, cidade como um dos principais destinos de turismoe de eventos médicos, e com infra-estrutural necessá-ria para receber este que certamente será um grandeencontro na história dos 25 anos desta sociedade. Valetambém destacar que a festa de encerramento do con-gresso será na Área Verde do Othon, com o Motumbá,comidas típicas e muito ritmo baiano.

Teremos o prazer de recebê-los.Abraços.

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9ª edição

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Guilherme FenelonDiretor Científico SOBRAC

Luiz Magalhães

Márcio Jansen deOliveira Figueiredo

Sobrac em Foco

Prezados colegas,É crescente a participação da secretaria admi-

nistrativa no fortalecimento da SOBRAC, manten-do contato freqüente com os sócios, através dediversos canais, como telefone, correio, mala di-reta, internet. Essa comunicação tem servido paradirimir dúvidas sobre pagamento de anuidades,cursos, busca de certificados e pesquisa de infor-mações. A população leiga também tem acessadoo nosso telefone e principalmente o site, em bus-ca de informações importantes para a práticamédica dos associados.

Durante o Congresso Brasileiro de Car-diologia, foi realizada a Plenária da Diretriz deFibrilação Atrial. Essa Diretriz foi lançada no siteda SOBRAC, com antecipação adequada, para con-sulta de todos os sócios.

Diretoria Administrativa

Como estratégia de educação continuada, foicomunicado o II Curso de Eletrofisiologia daSOBRAC (outubro/2008). Também o PrECon con-tinua levando o conhecimento médico especializa-do e as informações das diretrizes para as diversaslocalidades do País.

O Congresso Brasileiro de Arritmias Cardí-acas em fase avançada de organização, com o re-cebimento de muitos temas livres, sendo compu-tados aproximadamente 184 trabalhos científicose relatos de casos. Plenamente anunciada pelaSOBRAC, a sessão de Relato de Caso, distribuídaem três áreas, arritmia clínica, eletrofisiologia eestimulação cardíaca, ocorrerá no último dia, e pro-mete ser um sucesso. Estará em breve aberta ainscrição para a Prova de Habilitação em Eletro-fisiologia e Proficiência em Arritmia Clínica, que

também acontece no dia 3de dezembro no Hotel Pes-tana, durante o Congresso. Ainformação estará dispostano site, e será enviada men-sagem a todos os sócios. Du-rante este ano, a Comissãode Provas da SOBRAC tem-se empenhado para oaumento e atualização do banco de questões.

No site da SOBRAC www.sobrac.org, estão dis-postas maiores informações do 25º CongressoBrasileiro de Arritmias Cardíacas. As inscriçõesestão abertas desde junho. O folder com a progra-mação científica foi enviado a todos.

Esperamos que todos os associados possam sebeneficiar com as ações que a SOBRAC tem-seesforçado para alcançar.

Abraço.

Esta coordenadoria está trabalhando com afin-co, em conjunto com a Diretoria da SOBRAC, paraaclarar questões relacionadas ao relacionamentoentre o sócio, os planos de saúde e o paciente.

Na última reunião da Diretoria, foi reconheci-da a necessidade de divulgar um parecer técnicosobre a adição de novas tecnologias na área deeletrofisiologia. Isso foi constatado pelo grandenúmero de solicitações de esclarecimentos, emque a maioria indicava a negativa por parte dosplanos de saúde de adicionar essas novas armaspara o tratamento dos seus usuários. Assim, foiredigido um documento completo, com referên-cias bibliográficas, detalhando as utilidades dediversos tipos de materiais, como cateteres de8mm, irrigados, eco intracardíaco e de mapea-mento tridimensional. O resultado, que contou

Coordenadoria de Ética e Defesa Profissional

com o apoio e a colaboração de vários colegas daDiretoria, está disponível para consulta na páginada Sociedade na Internet, conforme divulgado pore-mail. Esperamos que essa ação contribua parafacilitar as negociações, visando a uma melhoratenção à saúde dos pacientes.

No que concerne especificamente ao relacio-namento entre os colegas e as operadoras, e combase em várias questões levantadas nos últimosmeses, a Diretoria também decidiu pela criaçãode uma área específica na Internet para a discus-são de temas relacionados com a Defesa Profissio-nal. O formato final está sendo desenvolvido, masdesde já podemos adiantar que a página contarácom os comentários da assessoria jurídica que pres-ta serviços à Sociedade. Esperamos que esses co-mentários sejam de utilidade, e que sirvam de

estímulo para mais ques-tões, transformando a redemundial de computadoresem uma arma poderosa deaproximação entre a Coor-denadoria e os sócios.

Por fim, a Coordenado-ria está buscando, junto a outras Sociedades afinsque possuem diretorias semelhantes (como a So-ciedade Brasileira de Cardiologia, a Sociedade deCardiologia do Estado de São Paulo e a SociedadeBrasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Inter-vencionista), idéias que possam ser implemen-tadas no âmbito da eletrofisiologia cardíaca. O tra-balho conjunto seguramente ampliará os hori-zontes de todos, com benefícios para nossa atua-ção profissional.

Caros amigos,Aproxima-se o 25º Congresso Brasileiro de

Arritmias Cardíacas 2008 (CBA). Como sempre,ao longo dos quatro dias deste que é o maior even-to científico da arritmia brasileira, teremos inú-meras atrações nas áreas de eletrofisiologia, arrit-mia clínica, métodos complementares e estimu-lação cardíaca artificial. Ao lado das palestras deimportantes convidados internacionais e nacio-nais, teremos o já tradicional curso interativo, ativi-dade voltada ao clínico, em que o aprendizado ébaseado na discussão de casos clínicos com inten-sa participação da platéia.

Além disso, o congresso é um fórum que visanão somente à atualização profissional, mas tam-

Congresso Brasileiro de Arritmias 2008:Destaque para os Temas-Livres

bém à divulgação da produção científica daritmologia brasileira por meio das apresentaçõesde temas-livres orais e murais. Neste ano, a comis-são científica do CBA implementará uma série demedidas, objetivando tornar essas sessões aindamais atraentes para a audiência. Ademais, no sába-do, teremos o ansiado retorno das sessões de te-mas-livres, “relatos de caso”, abrangendo três áre-as: eletrofisiologia, arritmias clínicas e estimula-ção cardíaca artificial. Nessa atividade, casos clíni-cos interessantes serão apresentados em 5 minu-tos, com outros 5 minutos para discussão. Corrobo-rando o acerto da iniciativa, o número de temas-livres submetidos para essa categoria superou to-das as expectativas, o que possibilita a seleção de

relatos extremamente rele-vantes. A comissão científicaestá convicta de que essassessões serão muito ricas emdebates e aprendizado paratodos os congressistas.

Portanto, convido todos a participarem ativa-mente das sessões de temas-livres orais e murais.É muito importante prestigiar a produção cientí-fica nacional, ou seja, a prata da casa. Tenho certe-za de que essas sessões científicas serão de gran-de proveito para todos aqueles que militam naritmologia.

Conto com a presença de vocês!Forte abraço.

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Evidências Científicas

Dronedarona: um Novo Antiarrítmico

A Dronedarona é um antiarrítmico es-truturalmente relacionado à amiodarona,porém com modificação na sua molécula,principalmente com a substituição do radi-cal iodine e a adição de um grupo sulfonilmetano. O resultado dessa modificação éuma redução da toxicidade dos órgãos rela-cionados à iodina e uma diminuição da suacapacidade lipofílica, propiciando uma meiavida mais curta e menor acúmulo nos teci-dos, sem, contudo, alterar as característicasantiarrítmicas da substância. Em outras pa-lavras, a Dronedarona mantém uma açãomulticanal, com efeito de antiarrítmico clas-se I, II, III e IV da classificação de Vaughan-Williams, com aumento do período refratá-rio, redução da velocidade de condução,além de ação bloqueadora nos receptoresadrenérgicos e também nos canais de po-tássio associados à acetilcolina.

Em face dessas características, compro-vadas em ensaios de fase I e II, alguns tra-balhos foram desenhados para avaliar aefetividade e a segurança da medicaçãono uso clínico, notadamente nos indivíduoscom fibrilação ou flutter atrial.

O primeiro ensaio foi o Dronedarone forAtrial Fibrillation Study after Electrial Cardio-version (DAFNE), que comparou a Droneda-rona em vários esquemas posológicos (400,600 e 800 mg, em duas tomadas diárias) como placebo, com o objetivo primário de ava-liar o tempo de recorrência da arritmia. Aconclusão foi significativamente favorável àDronedarona, que obteve tempo médio derecorrência de 60 dias, contra 5,6 dias doplacebo. A dose de 400 mg duas vezes aodia teve melhor aceitação, com 3,9% de sus-pensão da medicação por intolerância, amaioria de ordem gastrointestinal. Além dis-so, demonstrou ausência de efeitos cola-terais em tireóide, ocular ou pulmonar e nãoteve registro de proarritmia no período deexposição, que foi de 6 meses.

Dois outros estudos, European Trial inAtrial Fibrillation or Flutter Pacients Recei-ving Dronedarona for de Maintenance ofSinus Rhythm (EURIDIS) e American-Austra-lian-African Trial with Dronedarone in AtrialFibrllation or Flutter Patients for de Main-tenance of Sinus Rhythm (ADONIS), propu-seram-se, com uma casuística maior, a res-ponder a mesma pergunta, em um total de828 pacientes que receberam 800 mg/diade Dronedarona, em relação aos 409 do

grupo placebo. Foi observado que o tem-po de recorrência do grupo Dronedaronafoi 96 dias, contra 41 no placebo (EURIDIS),e 158 dias contra 59 dias no ADONIS, am-bos com significância estatística. Acres-ce-se que a resposta de freqüência ventri-cular na recorrência foi menor no grupoDronedarona, indicando um papel favorá-vel também no controle da freqüência car-díaca durante as crises. Em relação à segu-rança, não houve diferença em relação aoplacebo na incidência de dano pulmonar,tireoidiano ou da função hepática, tambémsem prolongação do intervalo QT, emboratenha sido observado aumento da creati-nina sérica.

Recentemente dois estudos, de formamais ambiciosa, avaliaram perfis diferen-tes da droga. O ANDROMEDA testou a hi-pótese de que o uso de Dronedarona empaciente com insuficiência cardíaca, inde-pendente da presença de fibrilação ouflutter atrial, poderia reduzir o desfechocomposto de mortalidade e internaçãohospitalar. Inicialmente planejado para in-cluir 1000 pacientes, foi suspenso com 627pacientes, por aumento do desfecho pri-mário no grupo Dronedarona. O estudotrouxe três fatos relevantes, que podemjustificar tal achado: (1) o aumento da mor-talidade se deu principalmente por insufi-ciência cardíaca; (2) os indivíduos com piorfunção ventricular apresentavam riscomaior de morte e (3) a Dronedarona levoua um discreto aumento do número de in-ternações por insuficiência cardíaca. A pes-quisa concluiu que a droga não deveria serindicada para pacientes com insuficiênciacardíaca ou disfunção ventricular sistólica,e também constatou alteração do clearan-ce de creatinina no grupo intervenção. Ooutro estudo, o ATHENA, randomizou 4628pacientes, de alto risco, com fibrilação ouflutter atrial paroxístico ou persistente, parao uso de Dronedarona, em comparação aoplacebo, com acompanhamento mínimode 1 ano. Foram considerados indivíduosde alto risco aqueles com mais de 75 anos,independentemente de outros riscos adi-cionais, e os acima de 70 anos que apresen-tassem um ou mais fatores de risco, ou seja,hipertensão arterial sistêmica, diabete me-litus, AVC, isquemia cerebral transitória ouembolia prévia, diâmetro do átrio esquer-do maior que 50mm ou fração de ejeção

menor que 40%. O des-fecho primário foi a pri-meira internação ouóbito por qualquer cau-sa. Os resultados pre-liminares apresentados,Heart Rhythm de 2008, mostraram entre ou-tras uma redução de 24,2% no risco de hos-pitalização ou morte de qualquer etiologiano grupo da Dronedarona (p=0,001), 30%de redução no risco de morte cardiovascular,incluindo morte súbita (p=0,03). Como con-clusão, o estudo constatou uma redução damortalidade nesse grupo de pacientes.

Em suma, trata-se de um medicamen-to com características e perfil promissorespara o tratamento de pacientes com fibri-lação ou flutter atrial, tanto para manuten-ção do ritmo sinusal, quanto para controleda freqüência, sem os conhecidos efeitossistêmicos e proarritmia de outras drogas.Seu uso, no entanto, deve, até o momen-to, ser evitado em indivíduos com insufi-ciência cardíaca. Mais ainda, por ser umadroga nova, deve ser vista com cautela, poisvárias questões permanecem sob avalia-ção: a comparação com outros antiarrítmi-cos, a deterioração da função renal, a inte-ração com outras drogas e as conseqüên-cias com o uso mais prolongado.

Referências

1. Wegener F, Ehrlich J, Hohnloser Stefan, Drone-darone: An Emerging Agent with Rhythm - and Rate- Controlling Effects. J Cardiovasc Eletrophysiol2006;17(suppl2):S17-S20.

2. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, Roy D, Kowey PR,Capucci A, Radzik D, Aliot EM, Hohnloser SH; EURIDISand ADONIS Investigators. Dronedarone formaintenance of sinus rhythm in atrial fibrillation orflutter. N Engl J Med 2007; 357(10):987-99.

3. Køber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, Gøtzsche O,Lévy S, Crijns H, Amlie J, Carlsen J; Dronedarone Stu-dy Group. Increased mortality after dronedaronetherapy for severe heart failure. N Engl J Med 2008;358(25):2678-87.

4. Hohnloser SH, Connolly SJ, Crijns HJ, Page RL, SeizW, Torp-Petersen C. Rationale and design of ATHENA:A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trialto assess the efficacy of dronedarone 400 mg bid forthe prevention of cardiovascular Hospitalization ordeath from any cause in patiENts with Atrial fibrilla-tion/atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19(1):69-73.

5. Resultados preliminares de ATHENA: http://www.hrsonline.org/News/Media/press-releases/athena_trial.cfm.

José Basileu Caon Reolão

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Michel Ibrahim Brito

Hélio Lima de Brito Jr.

A classificação internacional das doen-ças define a morte súbita cardíaca (MSC)como a morte inesperada, decorrente dequalquer doença cardíaca, e que ocorre nointervalo de uma hora após o início dossintomas. A MSC pode ser causada portaquicardia ventricular (TV), fibrilação ven-tricular (FV), assistolia, ou causas não arrit-mogênicas. As diretrizes recentementepublicadas focam na estratificação de ris-co para prevenção primária da MSC decor-rente de TV/FV. A grande maioria dos pa-cientes com MSC apresenta algum tipo decardiopatia estrutural e essa publicação serestringe a estratificação de risco nos pa-cientes com miocardiopatia (isquêmica, di-latada e hipertrófica).

Apesar dos avanços no atendimento daMSC (redução no tempo de chegada dosocorro e início das manobras de ressusci-tação cardiopulmonar, desfibrilação e su-porte de vida avançado precoces), a inci-dência anual de MSC nos EUA é estimadaentre 184.000 a 462.000. Estes númerosrevelam a necessidade de aperfeiçoamen-to das técnicas de estratificação de risco,assim como das intervenções preventivase terapêuticas. De um modo geral, as estra-tificações de risco têm dicotomizado gru-pos de baixo e alto risco. Apesar disso, emnúmeros absolutos, a maioria dos episó-dios de MSC ocorre no grupo de pacientescom “baixo a moderado risco”, ou naque-les “sem fator de risco” reconhecido. O gru-po de “alto risco”, para o qual maior enfoqueé naturalmente direcionado, é na verdaderesponsável pelo menor número de casosde MSC. Na verdade, a estratificação derisco ideal deveria ser capaz de identificaros pacientes que irão apresentar TV/FV eexcluir aqueles sem este potencial.

Métodos não invasivos estratificadoresde risco têm sido propostos para detectarfatores arritmogênicos que iniciam ou sus-tentam TV/FV em pacientes com cardio-patia isquêmica e não isquêmica. Os mé-todos revisados nesta publicação foram de-senvolvidos para detectar substratos ou de-flagradores de TV/FV, ou alterações de con-dução e repolarização importantes na gê-nese de reentrada. Esses métodos avaliam:1- condução lenta (duração do QRS, ECGde alta resolução [ECGAR]), 2- heteroge-

Estratificação de Risco de MorteSúbita CardíacaAtravés de Métodos Não Invasivos(Diretrizes AHA/ACC/HRS)

neidade da repolarização (intervalo QT, dis-persão do QT, alternância da onda T), 3-alteração do tônus autonômico (variabili-dade da FC [VFC], turbulência cardíaca, re-cuperação da FC pós-exercício, sensibilida-de barorreflexa), 4- extensão da lesão mio-cárdica e da cicatriz (FEVE, teste da cami-nhada de 6 min), e 6- ectopias ventriculares(monitorização prolongada do ECG).

A tabela I resume a aplicabilidade dosmétodos de estratificação de risco propos-tos. Apesar dos vários estudos realizados,uma correlação precisa entre as alteraçõesdetectadas nos métodos não invasivos e aocorrência de TV/FV ainda não foi estabele-cida. Até mesmo a combinação de altera-ções de diferentes métodos não invasivospode falhar na detecção de anormalidadesque precipitam TV/FV. Estas limitações po-dem decorrer, em parte, do nosso conheci-mento incompleto acerca das condiçõesresponsáveis pelo início dos episódios deTV/FV. Novas pesquisas serão necessáriaspara a elucidação completa das circunstân-cias transitórias, genéticas, estruturais, auto-nômicas e eletrofisiológicas responsáveispelo desencadeamento de MSC.

Outros examesAlém dos métodos discutidos, outros po-

dem ser úteis na estratificação. Avaliação deisquemia miocárdica é de grande relevânciapelo potencial em deflagrar arritmias ventri-culares, tanto na presença de substrato pré-vio como, menos freqüentemente, causaprimária. O estudo eletrofisiológico tem sidoútil na identificação de substrato para TV sus-tentada, podendo ser parte importante daestratégia de estratificação de risco. A resso-nância magnética contrastada (com realcetardio) para caracterização do tamanho emorfologia da área de infarto pode fornecerdados sobre a susceptibilidade para taquiar-ritmias ventriculares em pacientes com doen-ça arterial coronariana e miocardiopatia dila-tada não isquêmica.

Miocardiopatia hipertrófica(MCH)

Por ser esta a principal causa de MSCem jovens (incluindo atletas), os apectospeculiares de sua estratificação de risco

são revistos. Embora apenas a minoria dapopulação com MCH esteja sob risco deMSC, estratificação de risco e isolamentodeste importante grupo tem constituídofoco importante de estudos. Diferentemen-te do que ocorre nas miocardiopatias isquê-mica e não isquêmica, a grande maioria dospacientes com MCH sob risco de MSC sãojovens adolescentes ou adultos < 35 anos,assintomáticos ou oligossintomáticos. Estespacientes podem não apresentar sinais dealarme relevantes, apresentando MSCcomo apresentação inicial. Importante ob-servar que o risco de MSC também se ex-tende a faixas etárias mais avançadas, nãoimunes a esse evento.

Parte dos métodos descritos na estra-tificação de risco de MSC com doençamiocárdica isquêmica ou não isquêmicapossuem aplicação limitada no grupo depacientes com MCH. O ECG convencional,freqüentemente anormal e heterogêneo,tem valor preditivo limitado. A FEVE tempouco ou nenhum valor preditivo pois aMCH se caracterizada por função de VEhiperdinâmica ou normal, exceto em es-tágios avançados com disfunção sistólicapor fibrose/cicatriz difusa do VE. A recupe-ração da FC, a VFC, o ECGAR e a alternânciade onda T ainda não foram bem avaliadasna MCH.

São considerados fatores de risco maio-res para MSC: 1- parada cardíaca prévia ouTV sustentada espontânea; 2- história fa-miliar de morte súbita relacionada a MCH,principalmente se em parente próximo ouvários casos; 3- síncope inexplicada, par-ticularmente em jovens; 4- TVNS (curtosepisódios de 3 a 6 batimentos >120 bpm)no Holter, especialmente se episódios múl-tiplos e recorrentes; 5- resposta hipoten-siva durante o teste de inclinação, indi-cativa de instabilidade hemodinâmica; e6- hipertrofia ventricular esquerda gravecom espessura máxima da parede ≥ 30 mm,principalmente em adolescentes e adultosjovens. Dados sugerem que a obstrução davia de saída do VE (gradiente ≥ 30 mmHgem repouso) pode ser considerada ape-nas como fator de risco menor para MSC.Isquemia miocárdica na ausência de DAC

Evidências Científicas

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é provavelmente um importante mecanis-mo fisiopatológico da MCH, porém a is-quemia como marcador prognóstico temsido de difícil avaliação. A utilidade clínicade testes genéticos no prognóstico e naelaboração de estratégias individuais de

prevenção ainda é incerta. Baseado em es-tudos observacionais, conclui-se que aestratificação de risco para MSC nestegrupo de pacientes inclui história pessoale familiar, ECG, Holter, teste de esforço eeococardiograma bidimensional.

Tabela IResumo dos Métodos Não Invasivos de Estratificação de Risco de Morte Súbita Cardíaca (MSC)

na Doença Arterial Coronária

Método Conclusão

Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) FEVE baixa é fator de risco bem demonstrado para MSC.Embora a FEVE baixa tenha sido usada efetivamente para selecionarpacientes (de alto risco) para terapia de prevenção contra morte súbitaarritmogênica, a FEVE baixa possui baixa sensibilidade (a maioria doscasos de MSC ocorre em pacientes com FEVE preservada.

Eletrocardiograma (ECG)

Duração do QRS Maior parte das análises retrospectivas mostrou duração aumentadade QRS como fator de risco para MSC.A utilidade clínica para orientar a seleção da terapia ainda não foi testada.

Intervalo QT e disperção do QT Dados de análises retrospectivas mostram que distúrbios de repolarização sãofatores de risco para MSC.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia ainda não foi testada.

ECG de Alta Resolução (ECGAR) ECGAR anormal é fator de risco para MSC, com base em análises prospectivas.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia tem sido testada, porémainda não demostrada.

Variabilidade da FC (VFC) Dados limitados associam a alteração da VFC a risco aumentado de MSC.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia ainda não foi testada.

Monitorização Ambulatorial do ECG (Holter)

Ectopia ventricular e TVNS A presença de arritmias ventriculares (ESVs, TVNS) é um fator de risco bemdemostrado para MSC.Em populações selecionadas, a presença de TVNS tem sido efetivamente usadana seleção de pacientes (de alto risco) para terapia.Possivelmte com sensibilidade limitada.

VFC a longo prazo Baixa VFC é um fator de risco para mortalidade, porém não específico para MSC.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia foi testada, porém aindanão demostrada.

Turbulência da FC Dados recentes demonstram que a turbulência pode ser um fator de riscopara MSC.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia ainda não foi testada.

Teste de esforço/classe funcional

Capacidade física e Classe funcional NYHA A piora crescente da gravidade da ICC é fator de risco para MSC, emborapossa ser mais preditivo de risco para falência progressiva de bomba.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia ainda não foi testada.

Restauração da FC e ectopia ventricular Dados limitados mostram que baixa frequência cardíaca e ectopia ventricularna recuperação são fatores de risco para MSC.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia ainda não foi testada.

Alternância de onda T Quantidade moderada de dados prospectivos sugerem que a alternância deonda T anormal é fator de risco para MSC.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia foi avaliada, porém com aindacom resultados inconsistentes.

Sensibilidade barorreflexa (SBR) Moderada quantidade de dados sugerem que a baixa SBR é fator de risco para MSC.A utilidade clínica para orientar seleção de terapia ainda não foi testada.

Referência

1. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, KnightBP, Lauer MS, et al. American Heart Association/AmericanCollege of Cardiology Foundation/Heart Rhythm SocietyScientific Statement on Noninvasive Risk StratificationTechniques for Identifying Patients at Risk for SuddenCardiac Death. Circulation 2008; 118:1497-1518.

Evidências Científicas

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A incorporação de novas tecnologiasem saúde tem como objetivo o aumentoda efetividade e/ou da segurança em pro-cedimentos médicos. Limitações financei-ras geram uma adequação da efetividadee da segurança – o binômio custo-efetivi-dade. Convênios e cooperativas médicasavaliam as novas tecnologias propostas noâmbito da medicina apoiados em evidên-cias e, na falta de bases científicas clássicas,exercem o poder de veto na sua utilização.No entanto, essa estratégia pode trazer con-seqüências graves aos pacientes usuáriosdo sistema. Vou citar três exemplos:

1. Monitorização da temperaturaesofágica durante ablação da

fibrilação atrial (FA).

A ocorrência de fístula átrio-esofágica éuma complicação fatal inicialmente descri-ta em ablação cirúrgica (a céu aberto) e pos-teriormente relatada em ablações por cate-

Novas Tecnologias em Ablação de Fibrilação Atrial

ter com radiofreqüência (RF) e também porultrassom com balão. O mecanismo prová-vel dessa complicação é a lesão térmica di-reta da microcirculação da superfície exter-na do esôfago. Algumas medidas preventi-vas têm sido adotadas (marcação da posi-ção do esôfago seja por pasta de bário, ICE,“tagging” ou por um sistema de mapeamen-to eletroanatômico), mas, em decorrênciada baixa incidência clínica de fístula -1 para1000/1500 ablações, é pouco provável quesejam realizados estudos que avaliem o im-pacto de estratégias preventivas, com o ob-jetivo de redução na incidência de fístula, oque exigiria um número enorme de pa-cientes e um tempo de recrutamento mui-to longo. A ocorrência de ulceração no ter-ço distal do esôfago, 24-48h após a ablação,foi detectada em até 10% dos pacientes (1)e eventualmente poder-se-ia utilizar essainformação como um marcador de lesãoesofágica. Tal incidência pode ser reduzidade forma importante com a monitorização

da temperatura esofá-gica (D´Ávila A, comu-nicado pessoal). Estudoexperimental em cães,que monitorava simul-taneamente a temperatura externa e aintraluminal, detectou um importante re-tardo no início do aumento da temperaturaintraluminal em relação ao aumento na ca-mada externa. Mesmo assim, o estudo suge-re que a descontinuação imediata da aplica-ção de RF em sítios onde a temperaturaintraluminal aumenta (o mais importante nãoseria o valor absoluto da temperatura, mas oseu súbito aumento), deve ter impacto naincidência de lesão esofágica (2). Algunscentros europeus utilizam uma sonda commúltiplos termístores (3 a 5) para uma mo-netarização mais eficiente, pois, quando seusa um único sensor distal, este deve ser con-tinuamente mobilizado para que esteja ali-nhado com a ponta do cateter de ablação.Uma pequena distração seria suficiente para

Eduardo Sternick

Mapeamento eletro-anatômico sitema EnSite + fusão com imagem de angioTC”, caso cedido por Hélio Brito Jr.

Evidências Científicas

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que a monitorização não fosse efetiva emalgum momento do procedimento. A ten-dência atual é a incorporação da moni-toração da temperatura esofágica na rotinada ablação da FA.

2. Mapeamento eletroanatômico:::::

Em que pese o grande ganho em com-preensão da anatomia do átrio esquerdo(com a fusão com a TC), não existem estu-dos que comprovem a maior eficácia naablação de FA ao se utilizar tanto CARTO®quanto ENSITE NAVX®. No entanto, váriostrabalhos mostraram dramática redução notempo de exposição fluoroscópica. Tendoem vista que muitos pacientes serão sub-metidos a mais de um procedimento, ficajustificada a sua utilização. Na nossa expe-riência, o tempo de fluoroscopia (incluin-do a punção transseptal) que utiliza ma-peamento 3-D tem sido menor que 25 mi-

nutos na ablação de FA paroxística. A gran-de maioria dos centros comprometidoscom ablação de FA utiliza rotineiramenteo mapeamento 3-D e fusão da câmara atrialsegmentada, capturada em TC “multislice”.Estudos recentes têm validado a geome-tria obtida com excelente resolução (erromenor que 5 mm).

3. Cateter de ablação comirrigação externa (OIC):

Empregada inicialmente pelo grupode Bordeaux em flutter atrial refratário, aablação com cateter convencional ou de8 mm, hoje é utilizada nos principais cen-tros de eletrofisiologia na Europa e Esta-dos Unidos. A maioria dos signatários da“Task Force” sobre FA (3) utilizam o OIC.Em que pese sua superioridade sobre ode 8 mm no flutter atrial (4), a falta deestudos comparativos, por ocasião da

publicação das diretrizes de ablação deFA, impediu a adoção de uma recomen-dação mais forte do OIC sobre o de 8 mm.No entanto, a maior preferência dos cole-gas pelo OIC fica mais clara em recenteartigo de revisão do grupo de Stevenson(5) que declara que o OIC é hoje nossaprincipal ferramenta para tratar FA, taqui-cardias atriais macroreentrantes e TV rela-cionada a cicatrizes (6), além de casos di-fíceis de TV idiopática, WPW em sítios combaixo resfriamento do cateter (PE: veiacardíaca média). Estudos experimentaismostraram menor incidência de forma-ção de coágulos na ponta do cateter (7).O OIC propicia uma lesão maior e maisprofunda que o cateter convencional. Ou-tra vantagem é que o mapeamento deativação seria mais fiel com eletrodos me-nores, pois reflete a ativação elétrica deum área mais restrita. Utilizando o OICacoplado a uma bomba de infusão auto-mática (Cool-Flow® Biosense Webster ou

Evidências Científicas

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Mapeamento eletro-anatômico sitema EnSite + fusão com imagem de angioTC”, caso cedido por Hélio Brito Jr.

Easy-Flow® S Jude Medical), pode-se redu-zir o volume de líquido total infundido aopaciente, eliminar as microbolhas, e in-terromper automaticamente a aplicaçãode RF em caso de aumento abrupto daimpedância e/ou temperatura, reduzindoa incidência dos “pops intramurais”. Nosúltimos meses, alguns trabalhos, quecomparam de forma randomizada OIC e8 mm, têm mostrado redução no tempode fluoroscopia, menor incidência de ul-ceração esofágica e menor recorrência deFA com uso de OIC (8, 9).

Assim sendo, em uma área em desen-volvimento contínuo e acelerado, o avan-ço tecnológico tem sido uma resposta ne-cessária para equacionar desafios e proble-mas observados ao longo desse processorepresentado pelo tratamento não farma-cológico da fibrilação atrial. Algumas no-vas tecnologias, como aqui expostas, sãoperfeitamente justificáveis, mesmo na au-sência de evidência científica definitivaclássica (por estudos comparativos), des-

de que auxiliem o trabalho médico, nointuito de aumentar a segurança e suaefetividade.

Referências

1. Marrouche NF, Guenther J, Segerson JM, et al.Randomized comparison between open irrigationtechnology and intracardiac-echo-guided de-livery for pulmonary vein antrum isolation: pro-cedural parameters, outcomes and the effect onesophageal injury. J Cardiovasc Electrophysiol2007;18:583-588.

2. Cummings JE, Barret CD, Litwak KN, et al. Eso-phageal luminal temperature measurement un-derestimates esophageal tissue temperature du-ring radiofrequency ablation within the canineleft atrium. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:641-644.

3. HRS/EHRA/ECAS Expert consensus statement oncatheter and surgical ablation of atrial fibrillation:recommendations for personnel, policy, proceduresand follow-up. Heart Rhythm 2007;4:816-861.

4. Atiga WL, Worley SJ, Hummel J, et al. Prospectiverandomized comparison of cooled radiofrequencyversus standard radiofrequency energy for abla-

tion of typical atrial flutter. Pacing Clin Electrophysiol2002;25:1172-1178.

5. Vest JA, Seiler J, Stevenson WG. Clinical use of cooledradiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophy-siol 2008;10:769-773.

6. Soejima K, Delacretaz E, Suzuki M, et al. Saline-cooled versus standard radiofrequency catheterablation for infarct-related ventricular tachycardia.Circulation 2001;103:1858-1862

7. Matsudaira K, Nakagawa H, Witkampf FH et al.High incidence of thrombus formation without im-pedance rise during radiofrequency ablationusing electrode temperature control. Pacing ClinElectrophysiol 2003;26:1227-1237.

8. Marrouche NF, Guenther J, Segerson NM, et al.Randomized comparison between open irrigationtechnology and intracardiac-echo-guided energydelivery for pulmonary vein antrum isolation:procedural parameters, outcomes, and the effecton esophageal injury. J Cardiovasc Electrophysiol2007;18:583-8.

9. Bai R, Fahmy TS, Patel D, et al. Radiofrequencyablation of atypical atrial flutter after cardiac surgeryor atrial fibrillation ablation: A randomized compa-rison of open-irrigation-tip and 8-mm-tip catheters.Heart Rhythm 2007;4:1489-1496.

Evidências Científicas

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Eduardo B. Saad

Maurício Pimentel A fibrilação atrial (FA) é a arritmia crônicamais prevalente e está associada a um au-mento de morbidade e mortalidade. A idadeé o principal fator de risco para a ocorrênciade FA. As opções terapêuticas mais usadaspara FA incluem drogas antiarrítmicas, antia-gregantes plaquetários ou anticoagulantese ablação por cateter. Todas são eficazes, po-rém seu emprego nem sempre é fácil, pelapossível associação a eventos adversos sig-nificativos. Assim, considerando a magnitu-de do problema, a implementação de medi-das capazes de reduzir o risco de FA pode tergrande impacto.

Recentemente, Mozaffarian e colaborado-res investigaram a associação entre ativida-de física e incidência de fibrilação atrial, acom-panhando por 12 anos, 5446 homens e mu-lheres, com idade ≥ 65 anos. Foram avaliadas:atividades físicas de lazer (medida em Kcal/semana a partir do questionário de Minessotaque inclui 15 atividades físicas de lazer), in-tensidade de exercício, distância e velocida-de de caminhada. A idade média dos partici-pantes foi 72,8 ± 5,6 anos, e a incidência de FAfoi de 22,4 casos/1000 indivíduos ano.

A Atividade Física Pode Reduzir o Risco de Fibrilação Atrial?

A prática de atividade física de lazer foicategorizada em 5 grupos: 1 (< 35kcal/sem)utilizado como referência, 2 (35-404 kcal/sem), 3(405-885 kcal/sem), 4 (890-1838 kcal/sem) e 5(> 1840 kcal/sem). Através de análise mul-tivariada, foi observada redução significativado risco relativo de FA no grupo 3 de 25%, nogrupo 4 de 22% e no grupo 5 de 36% (P<0,001).

Comparados ao grupo sem atividade fí-sica, os indivíduos que praticavam ativida-de física de intensidade moderada apresen-taram redução do risco relativo de FA de 28%(p<0,001). Já a prática de atividade física dealta intensidade não reduziu de modo sig-nificativo o risco de FA.

Com relação à distância da caminhada,usando como referência uma distância de 0 -4 quadras/semana, os resultados foram osseguintes: entre os indivíduos que caminha-vam 5-11, a redução do risco relativo de FAfoi de 22%; entre 12-23, de 24%; entre 24-59,de 33%; e > 60 quadras/semana, de 44%(p<0,001). Caminhada com velocidade entre3,7-5,5 km/h teve uma redução do risco re-lativo de 32% e, com velocidade superior a5,5 Km/h, de 41% (p<0,001).

De acordo com osautores, 25% dos episó-dios de FA que ocorre-ram ao longo do seguimento poderiam seratribuídos à ausência de atividade física.Esses dados indicam que a prática de ativi-dade física moderada pode constituir im-portante medida preventiva, capaz de re-duzir a incidência de FA entre a crescentepopulação de indivíduos com mais de 65anos, resultando em redução de morbidadee mortalidade sem riscos adversos signifi-cativos.

Referências

1. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ et al. Secular trendsin incidence of atrial fibrillation in Olmsted County,Minnesota, 1980 to 2000, and implicant on the pro-jections for future prevalence. Circulation 2006;114:119-125.

2. Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D.Physical activity and incidence of atrial fibrillation inolder adults. Circulation 2008;118:800-807.

O ecocardiograma intracardíaco (EIC)é um método que proporciona uma visua-lização detalhada das estruturas cardíacas,combinada a informações hemodinâmi-cas. Por isso, seu uso é crescente em vá-rios procedimentos intervencionistas car-diológicos, como detecção de trombointracardíaco, oclusão do apêndice atrial es-querdo, punção transeptal, e em procedi-mentos eletrofisiológicos, como ablaçãode fibrilação atrial, flutter atrial e taquicar-dia ventricular.

No laboratório de eletrofisiologia, o EICtem sido incorporado na prática, pois pos-sui como vantagens: reduzir a exposição àfluoroscopia, auxiliar na punção transeptal(Figura1), permitir uma informação maisacurada e atualizada da posição dos cate-teres e estruturas anatômicas e possibilitara monitorização de complicações agudasdurante o procedimento.

Os procedimentos eletrofisiológicosrealizados sob visualização contínua do EIC

O Ecocardiograma Intracardíaco no Laboratóriode Eletrofisiologia

podem apresentar maior segurança, por per-mitirem a identificação imediata de compli-cações inerentes ao procedimento: perfura-ção cardíaca e derrame pericárdico ou tam-

ponamento; formação detrombos e eventos embó-licos (Figura 2) e estenosedas veias pulmonares.

Figura 1. Realização de punção transeptal sob visualização direta do septo interatrial através doecocardiograma intracardíaco. Nota-se formação de tenda no septo pela pressão da bainha.

Evidências Científicas

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Ecocardiograma intracardíaco naablação de FA

O uso do EIC na ablação de FA apresen-ta as seguintes vantagens:

1. Facilita a visualização da auriculeta es-querda, antes do acesso ao átrio es-querdo para detecção de trombos.

2. Possibilita a realização mais segura daspunções transeptais em pacientes ple-namente anticoagulados, o que dimi-nui a probabilidade da formação detrombo no interior do átrio esquerdo e aincidência de tamponamento cardíaco.

3. Define a anatomia das veias pulmo-nares: presença de óstio comum, veiasupranumerária, diâmetro e localiza-ção precisa.

4. Permite o posicionamento adequadodo cateter circular de mapeamento noóstio das veias pulmonares, o que au-xilia na determinação do ponto exatoda aplicação de radiofreqüência (Figu-ra 3). Packer e cols9 publicaram os da-dos de um estudo demonstrando quea técnica guiada pela angiografia podeapresentar uma discrepância > 10 mmem definir precisamente o óstio dasveias pulmonares, quando compara-do com o EIC.

5. Demonstra o contato adequado entre ocateter e o tecido cardíaco, fundamen-

tal para a transmuralidade das lesões deRF. O efeito tecidual de aplicações deRF com cateteres não-irrigados pode serdeterminado através da visualização demicrobolhas ao EIC, que refletem aque-cimento tecidual excessivo.

6. Possibilita o reconhecimento preco-ce da formação de trombos no inte-rior do átrio esquerdo. A visualizaçãoecocardiográfica permite interrom-per a manipulação dos cateteres eguia a retirada de coágulos a elesaderidos.

7. Monitora e ajusta a potência da apli-cação de radiofreqüência, com basena observação da formação de micro-bolhas, minimizando, dessa forma, orisco relacionado ao procedimento(complicações tromboembólicas,fístula atrioesofágica e estenose pul-monar).

8. Identifica e prediz estenose das veiaspulmonares, através da medida de ve-locidade de fluxo no óstio das veias pul-monares, antes e após procedimento.

Ecocardiograma intracardíaco naablação de flutter atrial

O EIC proporciona a visualização diretado istmo cavo-tricusoídeo e suas diversida-des anatômicas, como a presença de cris-tas, recessos, bolsas, trabeculações, facili-tando a ablação do flutter istmal.

Ecocardiograma intracardíaco naablação de taquicardia ventricular

O uso do EIC, na ablação de taquicardiaventricular, traz os seguintes benefícios:

1. Identifica o substrato arritmogênico:cicatrizes, aneurismas, acinesias oudiscinesias.

2. Identifica os óstios das artérias coro-nárias e sua relação com o cateter du-rante ablação de taquicardia ventricu-

lar de via de saída do ventrículo es-querdo (Figura 4).

3. Auxilia na ablação epicárdica, atravésda identificação de anormalidades noepicárdio (cicatriz apresenta-se comalta ecogenicidade); orienta na pun-ção pericárdica subxifóide, visualizacomplicações relacionadas à punção(perfuração ventricular) e possibilita alocalização acurada do cateter.

Referências

1. Verma A, Marrouche NF, Natale A. Pulmonary veinantrum isolation: intracardiac echocardiography-guided technique. J Cardiovasc Electrophysiol, 2004;15:1335-40.

2. Lamberti F, Calo L, Pandozi C et al. Radiofrequencycatheter ablation of idiopathic left ventricularoutflow tract tachycardia: utility of intracardiacechocardiography. J Cardiovasc Electrophysiol,2001;12:529-35.

3. Wazni OM, Rossillo A, Marrouche NF et al. Embolicevents and char formation during pulmonary veinisolation in patients with atrial fibrillation: impact ofdifferent anticoagulation regimens and importanceof intracardiac echo imaging. J Cardiovasc Electro-physiol, 2005;16:576-81.

4. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Left atrial thrombusassociated with ablation for atrial fibrillation: iden-tification with intracardiac echocardiography. J AmColl Cardiol, 2004;43:1861-7.

5. Saad EB, Cole CR, Marrouche NF et al. Use of intra-cardiac echocardiography for prediction ofchronic pulmonary vein stenosis after ablation ofatrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2002;13:986-9.

6. Packer DL, Stevens CL, Curley MG et al. Intracardiacphased-array imaging: methods and initial clinicalexperience with high resolution, under blood vi-sualization: initial experience with intracardiacphased-array ultrasound. J Am Coll Cardiol, 2002;39:509-16.

7. Morton JB, Sanders P, Davidson NC, Sparks PB, VohraJK, Kalman JM. Phased-array intracardiac echocardio-graphy for defining cavotricuspid isthmus anatomyduring radiofrequency ablation of typical atrial flutter.J Cardiovasc Electrophysiol, 2003;14:591-7.

Figura 2. Imagem do ecocardiograma intracardíaco, mostrando trombo no átrio esquerdo (pontilhado amarelo) aderido aocateter decapolar circular (Lasso®), localizado na veia pulmonar superior esquerda.

Figura 4. Visualização de óstio de artérias coronárias duran-te ablação de extrassístole ventricular em cúspide aórtica.

Evidências Científicas

Figura 3. Visualização de cateter decapolar circular em óstiode veia pulmonar superior esquerda.

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Evidências Científicas

A população de pacientes com fibri-lação atrial (FA) continua a expandir-se e é,definitivamente, a arritmia mais freqüentecom a qual lidamos. Sua associação comoutras variáveis clínicas propicia a forma-ção de trombos e, conseqüentemente, aocorrência de eventos tromboembólicos,com significativo aumento da morbi-mor-talidade.

A terapia com anticoagulantes orais,principalmente drogas antagonistas de vi-tamina K (AVK), é a estratégia terapêuticaestabelecida para a prevenção de eventostromboembólicos em pacientes com FAcrônica. As AVK podem diminuir o risco re-lativo de um AVE associado à FA de 47%-86%, com um risco anual para sangramentode 2%-4%, considerando níveis terapêu-ticos mantidos dentro da faixa recomen-dada, verificada pela mensuração laborato-rial do tempo de protombina (TP) e expres-sa mundialmente através da relação nor-malizada internacional (RNI) entre 2 e 3.

Múltiplas variáveis, inclusive genéticas,interferem na resposta à administração dedrogas AVK, tornando a monitorizaçãolaboratorial do TP uma prática inquestio-nável.

As interações medicamentosas acarre-tam oscilações significativas na ação dasAVK, ou por interferirem diretamente nes-sas drogas ou por agirem na cascata decoagulação. Destaca-se a auto-administra-ção de antigripais e fitoterápicos como osprincipais contribuintes para a ocorrênciadessas oscilações.

Os normogramas podem direcionar oajuste da dose semanal das AVK de acordocom o RNI, possibilitando o monitoramentoadequado em intervalos precisos. O usode equipamentos portáteis para a verifica-ção do RNI através de sangue capilar é umaalternativa segura em serviços de saúdeque não dispõem de laboratório clínico paraverificar rapidamente o RNI, e para pacien-tes que não dispõem de tempo para con-troles freqüentes.

A influência da dieta está relacionada àingestão de alimentos com alto índice devitamina K, que contribuem nas flutuaçõesdos níveis terapêuticos do TP quando con-sumidos de forma inconstante.

Fibrilação Atrial: Aspectos AssistenciaisMultidisciplinares Relevantes noControle da Anticoagulação

A tabela contendo a quantidade de vi-tamina K nos alimentos foi recentementeemitida pela USDA (United States Depart-ment of Agriculture) e pode ser utilizadapara estimar e controlar a quantidade des-se nutriente na dieta dos pacientes queutilizam AVK. Esse controle pode ser degrande utilidade, principalmente, quandoa terapia com AVK é iniciada; quando hou-ver uma alteração no padrão dietético ha-bitual que mudaria a entrada de vitaminaK; quando ocorrer uma alteração nos valo-res do RNI e não ser associada por algumainteração medicamentosa ou uma mudançanos parâmetros clínicos do paciente.

Pedersen et al sugerem que uma dosediária de 250 μg a 500 μg de vitamina Kpara pacientes em uso de AVK é conside-rada segura e não provoca modificaçõesimportantes no RNI. Permite-se um inter-valo máximo de 3 dias do consumo des-ses alimentos, tempo em que os níveisde vitamina K começam a declinar. A res-trição total desses alimentos pode acar-retar importante déficit em outros nu-trientes.

Outros fatores dietéticos também podeminteragir com anticoagulantes orais, des-tacando entre eles os suplementos de vita-minas A, E, e C e álcool, utilizado de formacrônica ou ingerido em grandes quantidades.

A compreensão da diferença entre umpaciente em uso de anticoagulante eum paciente anticoagulado é a chavepara garantir o sucesso dessa terapêutica. Aassistência multidisciplinar favorece o con-

trole dessas variáveis epermite um controle in-dividualizado da anticoagulação oral, tal co-mo ela deve ser conduzida.

Referências

1. Pedersen FM, Hamberg O, Hess K, Ovesen L. Theeffect of dietary vitamin K on warfarin-induced an-ticoagulation. J Int Med 1991; 229:517-520.

2. Melchior C; et al. Revisão de artigos: Realidade sobre ainteração de alimentos com anticoagulantes orais. RevSoc Cardiol Estado de São Paulo 2004;Vol 14(6):1-9.

3. Kayser SR. Pratical challenges in the managementof oral anticoagulation. Prog Cardiovasc Nurs 2005;20(2):80-85.

4. DiMarco JP. Factors affecting bleeding risk duringanticoagulant therapy in patients with atrial fibril-lation: observations from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)Study. American Heart Journal 2005;149(4):650-6.

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7. Izzo AA et al. Cardiovascular pharmacotherapy andherbal medicines: the risk of drug interaction. Inter-national Journal of Cardiology 2005;98:1-14.

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9. Heneghan C et al. Self-monitoring of oral anticoa-gulation: a systematic review and meta-analysis.Lancet 2006;367:404-11.

Evelise Helena, Claudia Melchior

Aliados

Tabela 1Alimentos que possuem um alto teor de vitamina K

Alimento Quantidade

Couve Cozida 1 xícara (130 g) 1062 μg

Espinafre cozido 1 xícara (180 g) 987 μg

Mostarda cozida 1 xícara (140 g) 419 μg

Brócolis cozido 1 xícara (156 g) 220 μg

Alface 1 pé (163 g) 166 μg(Fonte: Tabela da USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 19 – SR-19 – 2006)

Veruska Hernandes

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