pruebas de funcion hepatica
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Interpretación de Pruebas de Función Hepática
SALVADOR MEDRANO R3MI
CESAR CAMBRAY R2MI(TRAICIONERO!!!)
Producción de bilis: elimina productos de desecho, y promueve digestión y absorción de grasas.
Metabolismo de la bilirrubina
Aclaramiento de fármacos y sustancias tóxicas
Síntesis y captación de proteínas
Producción de urea
Metabolismo del colesterol y las lipoproteínas
Producción y catabolismo hormonal: Producción: IGF-1. Catabolismo: gran cantidad, ejs: aldo, GC, H. sexuales.
Funciones hepáticas
Funciones hepáticas
• Homeostasis calórica: metabolismo de carbohidratos, lípidos y aminoácidos.• Almacenamiento y metabolismo de vitaminas• Almacenamiento de metales: hierro y cobre• Función inmunológica (sistema mononuclear fagocítico)
Valores Normales
Transaminasas
• TRANSAMINASAS▫ Enzimas indicadoras de citolisis de células hepáticas
AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámico oxalacético transaminasa ) Citosol y mitocondrias de varios órganos (corazón, músculo, hígado)
ALT (TGP): Alanina aminotransferasa (Glutámico pirúvica transaminasa) Enzima citosólica más específica hepática (corazón, músculo, riñón)
▫ Limitaciones: Modificadas por ERC, diálisis, almacenamiento de muestras a Tª
ambiente No existe correlación entre su y la extensión de la necrosis Escaso valor pronóstico No específicas de enfermedad hepática
Múltiples etiologías, intra y extrahepáticas
CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA
Enfermedades hepatobiliares•Virus•Fármacos•Alcohol•Hepatitis isquémica•Enfermedades de depósito (hemocromatosis, Wilson)•Enfermedades inmunológicas (CBP, hepatitis autoinmune, etc.)•Enfermedades genéticas (déficit de A1AT, mucoviscidosis)•Obstrucción biliar•Miscelánea (postrasplante, neoplasias)
Enfermedades extrahepáticas•Diabetes mellitus•Obesidad•AST macromolecular•Miocardiopatías y miopatías•Hemólisis•Saturnismo•Golpe de calor•Quemaduras•Tratamientos con heparina u opiáceos•Infarto renal•Infarto o neoplasia cerebral•Pancreatitis aguda•Enfermedades endocrinas y metabólicas (tiroides, Addison)•Enfermedad celíaca
• TRANSAMINASAS ▫ Elevación marcada (> 10 N)
Lesión hepática aguda (virus, fármacos, tóxicas e isquémica) Obstrucción biliar por coledocolitiasis o colangitis (suelen rápidamente aunque
no se resuelva la obstrucción o la infección)
▫ Hipertransaminasemia moderada (3-10 N) Hepatitis aguda o crónica, incluyendo la hepatitis alcohólica
▫ Hipertransaminasemia leve (< 3 N) Esteatosis/EHNA y hepatitis viral crónica
▫ Cociente AST/ALT (1.3) Suele ser > 2 en la hepatitis o cirrosis alcohólica
Ninguna supera las 500 U/l (la ALT suele estar ligeramente ó N) Si ALT > 500 U/l, sugiere una etiología diferente a la enólica (posnecrótica,
Wilson)
Actividad en diferentes tejidos
AST ALT Corazón 7800 450
Hígado 7100 2850
Musc. Esquelético 5000 300
Riñón 4500 1200
Páncreas 1400 130
Bazo 700 80
Pulmones 500 45
Hematíes 15 7
Vida media enzimas hepáticos
ALT 47 horas
AST 17 horas
FA 9 días
GGT 4 días
HIPERTRANSAMINASEMIA
Historia clínicaFunción hepática
Marcadores viralesEcografía abdominal
Ac-VHC (+) Marcadores virales (-)HBsAg (+)
Obesidad, hiperlipemia,diabetes, medicamentoso consumo de alcohol
RNA-VHCAc-VIH
Batería completa VHBDNA-VHBAc-VHDAc-VIH
Biopsia hepáticaFibroscan
SíNo
AutoAcHierro, Ferritina, ISTCeruloplasmina
A-1-ATPorfirinas
Suprimir/tratar procesocorrespondiente y
reevaluar en 4-6 meses
Transaminasasnormales
Persiste aumento de las
transaminasas
Fin del estudio
•FOSFATASA ALCALINA▫ Origen en hígado, hueso e intestino (riñón, placenta, leucocitos)
▫ Importancia Biologica: defosforilacion, mas efectiva en medio alcalino▫ Se considera enzima de membrana celular
▫ Puede estar elevada en personas sanas (crecimiento)
▫ Útil la determinación simultánea de GGT (hepatopatía) Nos hablan de origen hepático de la FA
▫ La intensidad de su elevación no diferencia el origen intra/extrahepático desproporcionado: obstrucción biliar distal o enfs. infiltrativas (TB) Enf. de Wilson puede estar muy o indetectable (FA mal pronóstico)
▫ La mayor elevación ocurre en las hepatopatías colestásicas Es inducida por los ácidos biliares y requiere cierto tiempo
En estadios tempranos puede ser normal
CAUSAS DE ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA
Patología hepática (colestasis)•Intrahepática•Extrahepática
Patología ósea•Hiperparatiroidismo•Enfermedad de Paget•Fracturas en curación•Tumores óseos osteoblásticos•Osteomalacia•Raquitismo
Patología intestinalPlacentariaOtras causas
•Neoplasias•Infarto (miocardio, renal)•Hipertiroidismo•Anticonvulsivantes•Hiperfosfatemia
•GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)▫ Origen hepático y extrahepático▫ Cataliza la transferencia de gamma glutamil del glutatión para la formación
de glutamato▫ Se considera enzima de membrana
▫ Los mayores aumentos se observan en tumores hepáticos, colestasis y situaciones de inducción enzimática (alcohol, fármacos)
▫ La elevación aislada es relativamente frecuente (hasta 16% en series gringas)
▫ Confirma si el aumento de FA es debido a hepatopatía Especialmente útil en niños y embarazadas
▫ Puede aportar información pronóstica Mala respuesta de la hepatitis crónica C al tratamiento con IFN
CAUSAS DE ELEVACION DE GGTFrecuentes
•Hepatopatías•Fármacos•Obesidad•Alcohol
Infrecuentes•Edad•Embarazo•Diabetes•Hiperlipemia•Hipertiroidismo•Insuficiencia cardíaca•Infarto de miocardio•Tumores cerebrales•EPOC•Pancreatitis•Insecticidas•Tóxicos industriales
Suggested algorithm for evaluating a raised s.alkaline phosphatase
PMJ 2003
▫Alteraciones lipídicas colesterol en las hepatopatías colestásicas colesterol en hepatopatías agudas y crónicas graves
(mal pronóstico) Hipertrigliceridemia en hepatopatías alcohólicas
• METABOLISMO FERRICO▫ Sideremia, índice de saturación de transferrina* y ferritina
IST: parámetro más precoz Ferritina: más tardíamente y es proporcional a la sobrecarga férrica
Sugestiva de cirrosis si > 1000 Puede en enfs. inflamatorias, neoplasias, hepatitis crónicas virales,
EHNA y hepatopatía alcohólica
* IST= Sideremia/Transferrinemia x 100
• CERULOPLASMINA Y COBRE▫ Alfa-2-globulina (reactante de fase aguda)▫ Disminuye por debajo de 20 mg/dl en la enfermedad de Wilson
15% tienen ceruloplasmina normal También en enteropatías, síndrome nefróticos, etc
▫ La cupremia suele ser < de 70 mg/dl También se altera en hepatopatías crónicas colestásicas
▫ Cupruria elevada (> 100 mg/dl/24 h)
• ALFA-1-ANTITRIPSINA
• Inhibidor de proteasa séricas, sobre todo elastasas▫ Proteína de fase aguda▫ Gran polimorfismo genético (variación de valores con el fenotipo)▫ Su déficit en la infancia o adultos jóvenes puede causar enfermedad
hepática y pulmonar
• ALFA FETOPROTEINA▫ Alfa-1-globulina presente en alta concentración en época fetal (tras el
nacimiento es casi indetectable) Está elevada en mujeres embarazadas
▫ Marcador de hepatocarcinoma También se eleva en:
Hepatoblastoma Tumores extrahepáticos (teratomas) Situaciones de necrosis/regeneración hepática (hepatitis crónica
con alta actividad inflamatoria y necrosis hepática masiva/submasiva)
Baja sensibilidad (36-64%) y nivel predictivo (9-32%) Diagnóstico a partir de 400-500 ng/mL
La albumina
Es una proteína globular con estructura terciaria
Está constituida por alrededor de 585 aminoácidos con 17 puentes de disulfuro.
◦ Los enlaces disulfuro son formados al reaccionar dos cisteinas
Sintetizada en el hígado
Evalua función de sintesis
El 60% de las proteínas del plasma es albúmina
T1/2 15-21 dias
Funciones
Su función principal es mantener la presión oncotica
Unión competitiva con el calcio
Control del pH
Sirve como un transportador en el plasma sanguíneo en el transporte de:
◦ hormonas tiroideas◦ hormonas liposolubles◦ ácidos grasos libres◦ bilirrubina no conjugada◦ Fármacos y drogas◦ Aminoácidos◦ Esteroides◦ Metales
Es la proteína plasmática mas importante
Tiene un gran peso molecular (de 69000 Daltones) y un radio de 7.5nm. (Por esto es que contribuye tanto a la presión oncótica.)
Albúmina y presión oncótica
Importancia clínica La albumina crea un 75-85% de la presión oncótica.
Proteína plasmática total normal: 6.2-7.9 g/dL de sangre
Albumina plasmática normal: 3.6-5.2 g/dL de sangre◦ Existe edema cuando la concentración de albumina es menor a 2 g/dL de sangre.
Causas de la deficiencia de albumina
Síndrome nefrótico: Por aumento en su excreción.
Trastornos intestinales: Pérdida en la absorción de aminoácidos durante la digestión y pérdida por las diarreas.
Cirrosis hepática y hepatopatías cronicas: Por disminución en su síntesis hepática.
Desnutrición.
Algunos procedimientos médicos, como la paracentesis
Tiempo de protrombina
El higado sintetiza los factores de coagulacion except FVIII
Generalmente estan presentes en plasma en exceso, son indicadores de function de sintesis
Tp : FI, II, V, VII, IX y X
T1/2 FVII 6 hrs. (+ corto)
Se observa alterado en estados de hepatopatia tanto aguda como cronica
Tp
prolongado : ◦ Deficiencia de Vit k(malnutricion, malabsorpcion,
antibioticos)◦ Trasnfusiones masivas◦ Enfermedad hepatica◦ warfarina◦ CID
Metabolismo de la bilirrubina
Diariamente se producen 300 mg. El 85% proviene de la destrucción de los GR senescentes). Los productos finales del metabolismo eritrocitario son: el hierro, la bilirrubina y la globina.
Aproximadamente el 90% de la bilirrubina circulante no está conjugada y viaja en sangre unida a la albúmina. Atraviesa la BHE y prácticamente no se filtra en el glomérulo..
De un 5 a un 10% está conjugada = bilirrubina directa. Los andrógenos reducen la actividad de la UDP-gluruconiltransferasa y las hormonas sexuales femeninas la aumentan. Por esto los niveles plasmáticos de bilirrubina son mayores en hombres que en las mujeres.
Niveles plasmáticos de bilirrubina oscilan entre: 0.2 y 1 mg/dL (95% de la población sana)
La ictericia suele ser evidente cuando los niveles superan los 3 mg/dL
Hiperbilirrubinemia indirecta aislada
BI > 85% de la Total
1.Aumento en la produccion ◦ hemolisis◦ Eritropoyesis ineficaz◦ rifampicin◦ resolucion de hematoma
2.Defectos en la conjugacion◦ Sx Gilbert◦ Sx Crigler-Najjar
BD > 50% de la BT
Aislada no puede diferenciar enfermedad obstructiva de enfermedad hepatica
La asociacion con FA y GGT apoyan colestasis
Hiperbilirrubinemia directa
Hiperbilirrubinemia directa
Obstruccion biliar Hepatitis Cirrosis Medicamentos CBP Colangitis esclerosante Sepsis
Embarazo
Sx Dubin-Johnson
Sx Rotor
Nombre Función Une: Conc. plasm
Albúmina Reg. osm; acarreadora Hormonas, AAs, esteroides, vitaminas, ac. grasos
4000-4500 mg/dL
1-antiproteasa Inhibidor de proteasas Proteasas en suero y en secreciones
1.3-1.4 mg/dL
fetoproteina Reg. osm; acarreadora Hormonas y AAs En sangre fetal
2 macroglobulina Inhidor de endoproteasas Proteasas 150-420 mg/dL
Antitrombina III Inh. Proteasas del sist. coagulación intrínseco
Proteasas 17-30 mg/dL
Ceruploplasmina Transporta cobre 6 Cu/mol 15-60 mg/dL
Proteina Reactiva C
En inflamación tisular Complemento C1q 1 mg/dL; en inflamación
Fibrinógeno Precursor de fibrina en hemostasis
200-450 mg/dL
Haptoglobina Transporte de Hb libre 1:1 con Hb 40-80 mg/dL
Proteínas producidas por el
hígado para exportar (15-50 g/día)
Nombre Función Une: Conc. plasm
Hemopexina U a porfirinas s.t. a grupos heme que reciclan
1:1 con heme 50-100 mg/dL
Transferrina Transporta hierro 2 átomos de hierro por mol
3-6.5 mg/dL
Apolipoproteinas Ensamblaje de LP Acarreadoras de lípidos
Angiotensinógeno Precursor de la ANG II
F. Coag. II,VII,IX,X Coagulación sanguínea
IGF I Mediador de efectos anabólicos de la HC
Receptor para IGF-I
Transcortina (CBG) Acarrea GC y aldosterona GCs y aldosterona 3.3 mg/dL
Glob. ligadora de horm sexuales
Acarrea hormonas sexuales
H. sexuales
Glob. ligadora h tiroideas
Acarrea h. tiroideas H. tiroideas 1.5 mg/dL
Transtirretina Acarrea h, tiroideas H. tiroideas 25 mg/dL
Proteínas producidas por el hígado para exportar
Urea
Excreción de la urea