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PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS
CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
2015
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PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
INSTITUTO DE EVALUACIÓN TECNOLÓGICA EN SALUD
Marzo 2015
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud y Prestación de Servicios CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERRERO Viceministra de Protección Social
GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General GERMAN ESCOBAR MORALES Jefe de la Oficina de Calidad JUAN PABLO CORREDOR PONGUTA Jefe Oficina de Promoción Social FELIX REGULO NATES SOLANO Director de Regulación de Beneficios Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud
JOSE LUIS ORTIZ HOYOS Director de Regulación de la Operación del Aseguramiento en Salud, Riesgos Laborales y Pensiones ABEL ERNESTO GONZÁLEZ VÉLEZ INDIRA TATIANA CAICEDO REVELO Equipo Técnico Oficina de Calidad
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HÉCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLO Director Ejecutivo AURELIO MEJÍA MEJÍA Subdirector de Evaluación de Tecnologías en Salud ANGELA VIVIANA PEREZ Subdirectora de Producción de Guías de Práctica Clínica JAIME HERRERA RODRÍGUEZ MORENO Subdirección de Implantación y Diseminación DIANA ESPERANZA RIVERA RODRÍGUEZ Subdirectora de Participación y Deliberación SANDRA LUCÍA BERNAL Subdirección de Difusión y Comunicación LAURA CATALINA PRIETO LORENA ANDREA CAÑÓN DIANA ISABEL OSORIO Equipo Técnico
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GRUPO DESARROLLADOR
Expertos temáticos
José William Cornejo Ochoa
Neurólogo y neuro pediatra, Msc Epidemiología
Profesor titular Universidad de Antioquia
Coordinador del programa de posgrado especialización en neurología infantil. Universidad
de Antioquia.
Coordinador grupo de investigación pediaciencias
María Helena Sampedro
Psicóloga, Especialista en Niños con énfasis en Psicología Clínica Cognitivo-
comportamental y neuropsicología infantil. Experiencia en diagnóstico de niños con TEA y
apoyo a sus familias y maestros.
Docente del CES (Especialización y diplomados en Neurodesarrollo, docente adscrita de
residentes de Psiquiatría)
Blanca Doris Rodríguez Clavijo
Neuropediatra, Universidad Nacional de Colombia.
Miembro activo junta Asociación Colombiana de Neurologia Infantil
Directora de grupo de Farmacovigilancia fundación Liga central contra la Epilepsia
Asesora Externa Centro Regulatorio de Medicamentos Universidad Nacional de Colombia.
Piedad Jaramillo. Madre de un niño con trastorno del espectro autista. Médica General.
Expertos metodológicos
Ángela Viviana Pérez Gómez. Médica, Especialista en gestión de salud pública, especialista
en epidemiología general, Magister en Epidemiología Clínica. Epidemióloga sénior,
Subdirección de producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud.
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Lorena Andrea Cañón. Médica, Especialista en epidemiología general, Epidemióloga junior,
Subdirección de producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud-IETS.
Laura Catalina Prieto. Médica, Especialista en epidemiología general, Epidemióloga junior,
Subdirección de producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud-IETS.
Javier Orlando Contreras. Médico, Pediatra, Magister en ciencias clínicas. Subdirector
producción de Guías de Práctica Clínica. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud-IETS.
Fuerza de tarea ampliada
Diana Esperanza Rivera. Bacterióloga y Laboratorista Clínica, MSc. en Infecciones y Salud
en el Trópico, especialista en Gobierno y Políticas Públicas. Subdirectora de Participación y
Deliberación, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS
Ena Cristina Fernández Moreno. Trabajadora Social, Especialista en Gerencia Social.
Especialista de Participación y Deliberación, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud –
IETS
Lilia Romero. Tecnóloga en Secretariado Comercial bilingüe. Contratista Subdirección de
Participación y Deliberación, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS.
Paola Avellaneda. Economista. Analista técnica subdirección de guías de práctica clínica,
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS.
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Expertos temáticos invitados
Olga Lucia Casasbuenas – Neuropediatra. Coordinadora Servicio de Neuropediatria,
Colsanitas.
Patricia Gaviria – Psicóloga, Fundación Integrar
Clemencia de La Espriella – Psicóloga Clínica, Universidad de la Sabana
Walter Pontón – Psiquiatra Infantil y del adolescente. Dirección científica de terapia tipo
ABA en niños con Trastorno generalizado del Desarrollo, ESCO IPS, Cartagena.
María Lourdes Restrepo – Psicóloga, Anthiros
Yors Alexander García – Ph.D, BCBA-D - Universidad Konrad Lorenz
Edith Betty Roncancio – Liga Colombiana de Autismo
Ana Milena Jiménez - Licenciada en Educación Especial. Magister en Desarrollo Educativo
y Socia. Universidad Pedagógica Nacional en convenio con la Fundación Centro
Internacional de Educación y Desarrollo Humano –CINDE. Madre de niño con autismo
Oscar Flórez – Fundación Instituto Neurológico de Colombia (INDEC)
Hilario pardo - Defensoría del Pueblo
Alexandra Orjuela - Defensoría del Pueblo
Rafael José Miranda- Médico, Especialista en Epidemiología, MsC Salud Pública - Psiquiatra
en formación, Clínica Montserrat.
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Contenido
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 12
1. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 14
1.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 14
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 14
2. ALCANCE .................................................................................................................................. 15
2.1 Población ......................................................................................................................... 15
2.2 Ámbito asistencial ........................................................................................................... 16
2.3 Aspectos clínicos abordados por el protocolo ........................................................... 16
3. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................... 17
3.1 Definición trastorno del espectro autista ........................................................................ 17
3.2 Historia natural y factores de riesgo ................................................................................ 18
3.3 Diagnóstico .......................................................................................................................... 18
3.4 Diagnóstico temprano en comunidad ............................................................................. 21
3.5 Síntomas ............................................................................................................................... 23
3.6 Tratamiento ......................................................................................................................... 24
3.7 Pronóstico ............................................................................................................................ 27
3.8 Carga de la enfermedad .................................................................................................... 27
3.9 Análisis Conductual Aplicado ............................................................................................ 28
3.9.1 Metodología ABA (Sin variantes o tradicional) .......................................................... 29
3.9.2 Metodología EIBI ............................................................................................................. 31
3.9.3 Características de los enfoques conductuales altamente estructurados: ................ 31
4. MARCO NORMATIVO ............................................................................................................ 33
5. METODOLOGÍA ....................................................................................................................... 35
5.1 Fase preparatoria ............................................................................................................ 35
5.1.1 Conformación del grupo ........................................................................................ 35
5.1.2 Declaración de conflictos de intereses................................................................ 35
5.1.3 Definición de alcance y objetivos ......................................................................... 36
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5.2 Fase de elaboración ........................................................................................................ 36
5.2.1 Búsqueda de evidencia .............................................................................................. 36
5.2.1.1 Búsqueda de Guías de Práctica Clínica: ............................................................... 36
5.2.1.2 Tamización de guías de Práctica Clínica .............................................................. 37
5.2.1.3 Calificación de la calidad de las guías de Práctica Clínica ................................. 37
5.2.1.4 Revisión sistemática de la literatura ..................................................................... 37
5.2.1.4.1 Efectividad y seguridad de ABA ............................................................................ 37
5.2.2 Consenso para criterios diagnósticos y opciones terapéuticas ................................ 38
5.2.3 Consenso formal para el abordaje clínico ............................................................... 38
5.2.4 Consenso formal para la descripción de la estructura ........................................... 38
5.2.5 Consenso formal para la construcción de la ruta de atención ............................. 38
5.2.6 Elaboración del documento final .............................................................................. 39
5.2.7 Financiación ................................................................................................................. 39
6. PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA ....................... 40
6.1 Signos de Alarma ............................................................................................................ 40
Resumen de la evidencia y consenso de expertos ............................................................. 40
Indicaciones clínicas ............................................................................................................... 40
6.2 Confirmación diagnóstica .............................................................................................. 45
Resumen de la evidencia y consenso de expertos ............................................................. 45
Indicaciones clínicas ............................................................................................................... 46
6.3 Intervenciones terapéuticas para personas con diagnóstico de trastorno del
espectro autista ........................................................................................................................... 47
Resumen de la evidencia y consenso de expertos ............................................................. 47
Indicaciones clínicas ............................................................................................................... 49
6.4 Análisis conductual aplicado ABA ................................................................................. 51
Resumen de la evidencia y consenso de expertos ............................................................. 51
Efectividad ........................................................................................................................ 53
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Terapia ABA comparada con tratamiento habitual (Consultas aisladas bajo enfoques
médicos tradiciones) .............................................................................................................. 53
Terapia EIBI comparada con tratamiento habitual ............................................................. 55
Seguridad ......................................................................................................................... 56
Indicaciones clínicas ............................................................................................................... 60
6.5 Estructura de atención para personas con diagnóstico de TEA ............................... 62
6.5.1 Estructura para la sospecha de alteración del desarrollo ...................................... 62
6.5.2 Estructura para la confirmación de la sospecha de alteración del desarrollo .... 63
6.5.3 Estructura para la confirmación diagnóstica de TEA .............................................. 63
6.5.4 Estructura para la atención integral de la persona con diagnóstico confirmado
de TEA 64
6.5.5 Criterios para la evaluación de la calidad de la atención integral de la persona
con diagnóstico confirmado de TEA ........................................................................................ 64
6.5.5.1 Personal asistencial ................................................................................................. 65
6.5.5.2 Evaluación y seguimiento del tratamiento integral ............................................ 65
6.6 Identificación de barreras y facilitadores para la implementación del protocolo .. 67
Referencias bibliográficas .............................................................................................................. 68
ANEXOS ............................................................................................................................................ 71
Anexo No.1 Proceso de participación ...................................................................................... 71
Anexo No.2 Búsqueda de guías de práctica clínica ................................................................ 94
Anexo No.3 tamización inicial de GPC. Herramienta No 7. ................................................... 98
Anexo No.4 Evaluación de la calidad de las GPC. AGREE II ................................................... 99
Anexo No.5 Estrategias de búsqueda efectividad y seguridad ABA en TEA ..................... 100
Anexo No.6 Estrategia de búsqueda de diagnóstico en TEA .............................................. 103
Anexo No.7 Evaluación de la calidad global de la evidencia para efectividad y seguridad
de ABA en TEA. Perfil GRADE .................................................................................................. 106
Anexo No. 8 Herramientas ...................................................................................................... 117
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Lista de abreviaturas y siglas
ABA Applied Behavior Analysis
CBA Conceptual Behavior Analysis
CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades, décima versión
DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta versión
DSM-V Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta versión
DTT Discrete Trial Training
EBA Experimental Behavior Analysis
EIBI Early Intensive Behavioral Intervention
GPC Guía de Práctica Clínica
MSPS Ministerio de salud y de Protección Social
PRT Pivotal Response Training
TA Trastorno autista
TEA Trastorno del Espectro Autista
RNV Recién Nacido Vivo
RSL Revisión Sistemática de Literatura
SISPRO Sistema Integral de Información de la Protección Social
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SNC Sistema Nervioso Central
VBI Verbal Behavior Intervention
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1. INTRODUCCIÓN
El TEA comprende una gama de trastornos complejos del neurodesarrollo caracterizados
por: impedimentos sociales, dificultades en la comunicación y patrones de conducta
repetitivos, restringidos y estereotípicos, se ha considerado que el Análisis Conductual
Aplicado (ABA) podría tener efectos positivos en esta población. El trastorno del espectro
autista varia ampliamente en gravedad y síntomas, incluso puede pasar sin ser reconocido,
especialmente en los niños levemente afectados o cuando se enmascara por problemas
físicos más debilitantes.
El análisis de la conducta (behavior analysis) es una disciplina científica afiliada a la
psicología comportamental como paradigma independiente de investigación con su
propia filosofía, modelos, conceptos y aplicaciones a los problemas sociales humanos.
Particularmente el análisis de la conducta nació del estudio científico de los principios y
procedimientos del aprendizaje y conducta investigados por BF Skinner desde la década
de 1930. (1, 2)
El análisis del comportamiento humano se enmarca en principios del aprendizaje operante
como el reforzamiento positivo. Cuando el comportamiento específico de un niño es
seguido por algún tipo de recompensa o reforzamiento positivo, es más probable que este
comportamiento vuelva a presentarse y sea repetido.
Hacia los años 60 se comenzó a trabajar con ABA, y durante décadas de investigación, el
campo del análisis de la conducta ha desarrollado muchas técnicas para aumentar las
conductas útiles y reducir aquellas que puedan causar daño o interferir con el aprendizaje.
Estas técnicas están enfocadas en la enseñanza estructurada de destrezas funcionales
como la utilización del lenguaje y la comprensión del desarrollo de habilidades sociales y
de interacción. El Análisis de Comportamiento Aplicado ABA, utiliza estas técnicas y
principios para lograr un cambio significativo y positivo en el comportamiento del ser
humano.(3, 4)
El análisis de la conducta como disciplina independiente y afín a la psicología
comportamental se divide principalmente en tres áreas mutuamente interdependientes
una de la otra, estas son: Análisis Conductual Aplicado (Applied Behavior Analysis, ABA),
Análisis Experimental de la Conducta (Experimental Behavior Analysis, EBA), Análisis
Conceptual de la Conducta (Conceptual Behavior Analysis, CBA).
El análisis conductual aplicado, ABA, tiene dos vertientes, la experimental y la aplicada o
clínica, ambas reconocidas por el Behavior Analyst Certification Board (BACB) uno de los
organismos de certificación en Estados Unidos de Norteamerica (http://www.bacb.com). La
primera vertiente, en la cual se formulan las categorías, unidades analíticas, parámetros,
paradigmas de investigación y las leyes o principios para el manejo de los datos; la
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segunda vertiente, la aplicada o clínica, en la cual se incluyen tratamientos basados en
terapias ABA que usan procesos sistemáticos, enfocados en el moldeamiento de la
conducta, que se divide en pasos y tareas que proporcionan oportunidades de aplicar las
habilidades aprendidas en diferentes escenarios y entornos, cuyo objetivo es mejorar la
capacidad de los niños con autismo para aprender, desarrollar habilidades para la vida y
función de forma independiente. En los últimos 20 años, se reporta un crecimiento
importante de evidencia de intervención comportamental intensiva temprana a través de
ABA en el progreso del desarrollo y rendimiento intelectual de los niños con autismo. Se
ha reportado por otro lado que los efectos obtenidos en niños menores de 3 años son
gratificantes.
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1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Desarrollar un protocolo clínico que oriente la sospecha diagnostica, las opciones
terapéuticas y el uso del análisis conductual aplicado, ABA, en personas con
diagnóstico de TEA, para mejorar los resultados en salud dados por un diagnóstico
temprano y un abordaje terapéutico integral.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Disminuir la variabilidad clínica injustificada en las intervenciones terapéuticas
dirigidas a las personas con diagnóstico de Trastorno del espectro autista.
Definir las intervenciones terapéuticas para la atención de personas con trastornos
del espectro autista.
Definir que es el análisis conductual aplicado, indicaciones y estructura para su
aplicación en el sistema de salud, dirigido a las personas con diagnóstico de
trastornos del espectro autista.
Elaborar una ruta de atención integral en salud para las personas con diagnóstico
de trastorno del espectro autista.
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2. ALCANCE
Desarrollar un protocolo clínico de atención, que oriente la sospecha y confirmación
diagnóstica de personas con trastorno del espectro autista, que identifique las diferentes
opciones terapéuticas y que permita orientar los mecanismos para realizar intervención
basada en la estrategia de análisis del comportamiento aplicado, ABA, en personas con
diagnóstico de trastorno del espectro autista. Adicionalmente este protocolo pretende
proponer la estructura de la ruta de atención integral para personas con diagnóstico de
TEA, específicamente el desarrollo del tratamiento fundamentado en el análisis conductual
aplicado. Este protocolo no abordará el manejo intrahospitalario.
Usuarios del protocolo
Este protocolo está dirigido al ámbito asistencial ambulatorio. Este protocolo está dirigido
a profesionales de la salud en medicina general, medicina de familia, enfermería,
psicología, psicología clínica, pediatría, neurología infantil, psiquiatría infantil, terapia del
lenguaje, terapia ocupacional y miembros de la comunidad (personas con el diagnóstico y
cuidadores).
2.1 Población
Grupos que se consideran
El protocolo toma en consideración los siguientes grupos:
Niños, niñas y adolescentes que acuden a control médico o que están en la
comunidad, para la identificación de signos de alarma de alteraciones del
desarrollo.
Niños, niñas y adolescentes con identificación de signos de alarma de alteraciones
del desarrollo para confirmación de alteración del desarrollo.
Niños, niñas y adolescentes con alteración del desarrollo confirmada y con
sospecha de trastorno del espectro autista para confirmación diagnóstica.
Niños, niñas y adolescentes con diagnóstico confirmado de trastorno del espectro
autista para el tratamiento integral.
El protocolo no toma en consideración, y por lo tanto quedan excluidos, los siguientes
grupos:
Tratamiento farmacológico de TEA y de comorbilidades.
Tamización de TEA con escalas específicas.
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Tratamiento hospitalario de eventos agudos derivados o no de TEA.
2.2 Ámbito asistencial
Las recomendaciones y pautas propuestas en este protocolo están dirigidas a los
diferentes grados de complejidad de los servicios, establecidos por el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), en el ámbito ambulatorio.
2.3 Aspectos clínicos abordados por el protocolo
El protocolo abordará los siguientes aspectos:
Signos de alarma para la sospecha de alteraciones del desarrollo
Criterios diagnósticos para el trastorno del espectro autista
Tratamiento no farmacológico del TEA basado en el análisis conductual aplicado
Este protocolo no pretende reemplazar una Guía de Práctica Clínica basada en evidencia.
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3. MARCO CONCEPTUAL
3.1 Definición trastorno del espectro autista
Los trastornos del espectro autista (TEA) son un grupo de alteraciones o déficit del
desarrollo de características crónicas y que afectan de manera distinta a cada paciente. Los
TEA se definen como una disfunción neurológica crónica con fuerte base genética que
desde edades tempranas se manifiesta en una serie de síntomas basados en la tríada de
Wing que incluye: la comunicación, flexibilidad e imaginación e interacción social.
El conocimiento hasta ahora sugiere una estructura multicausal, que incluye una condición
genética sumada a un factor ambiental; en etapas tempranas del desarrollo del sistema
nervioso central (SNC) (etapa gestacional y los primeros 2 años de la vida postnatal) se
desconoce el factor causal en el 90% de los casos, y en el otro 10% de los casos se han
identificado eventos de carácter genético cromosómicos y no cromosómicos, y otros de
carácter ambiental que afectan el desarrollo del SNC.(3-6). Los TEA serian la expresión final
de varias etiologías: exposiciones infecciosas o toxicas al SNC (pre o perinatales),
trastornos metabólicos, asfixia perinatal, el parto vía cesárea. (4, 7-10).También puede
aparecer con frecuencia variable en síndromes neurocutáneos o en otros síndromes
neurológicos.
Se ha cuantificado el factor heredable estimado para los TEA, la esquizofrenia y el
trastorno bipolar en un 80 – 90%, mucho más alto que para el cáncer de seno (5 – 60%) y
la enfermedad de Parkinson (13 – 30%), pero mientras para estos últimos están bien
identificados varios factores de riesgo genético, en el caso de los TEA solo hay hipótesis
que postulan algunos componentes genéticos. Los investigadores están de acuerdo en
plantear que no es un trastorno originado en un gen único, se requieren varios
(aproximadamente 15, entre ellos: 1p, 5q, 7q, 15q, 16p, 17q, 19p, and Xq) y además de
portar el gen puede ser necesario que exista un factor ambiental o inmunológico; esta
teoría explicaría el caso no sindrómico o idiopático. Los nuevos modelos genéticos
contemplan interacciones poligénicas de baja y alta magnitud de efecto, determinadas por
polimorfismos de un solo nucleótido y variaciones en el número de copias; y modulación
por factores epigenéticos.
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El listado de posibles factores ambientales que se han considerado es amplio y en algunos
casos polémicos, como la asociación entre la enfermedad y la calidad del cuidado
parental(5) o la relación sugerida entre el autismo y la exposición vacunas como la vacuna
contra el sarampión (triple viral o MMR)(11, 12); todos ellos abordados con bajos niveles
de evidencia.
3.2 Historia natural y factores de riesgo
Aunque la historia natural y otros eventos relacionados con el desarrollo de los TEA no han
sido del todo comprendidos, la hipótesis más aceptada es que los trastornos esenciales se
originan durante el embarazo (se sugiere antes del 6º mes), por lo que suelen estar
presentes en el nacimiento, y se manifiestan cuando interfieren con el curso normal del
desarrollo. Los TEA, por tanto, tienen una heterogeneidad etiológica, que no siempre es la
misma en todas las familias o personas afectadas, pueden influir factores ambientales,
sobre todo en los primeros meses del embarazo, dando lugar al trastorno nuclear con
distinta amplitud y gravedad, dependiendo de los factores genéticos y ambientales.(11-15).
3.3 Diagnóstico
Para el DSM-IV y la CIE 10, los criterios para el diagnóstico de autismo eran solo clínicos
con un núcleo central en las definiciones, los trastornos del espectro autista (TEA)
caracterizados por la alteración de 3 dominios del comportamiento o dimensiones: la
interacción social (alteración en la capacidad de socializarse), el lenguaje, la
comunicación(capacidad de comunicación verbal y no verbal alterada) y juego imaginativo,
gama de intereses y actividades (patrones de comportamientos restringidos y repetitivos).
Una lista de criterios que deben estar presentes antes de los 36 meses de edad (para el
diagnóstico de autismo o síndrome autista).
El DSM-IV diferenció las cinco condiciones donde se debe contemplar el diagnóstico de
autismo y corresponden a las siguientes categorías:
Trastorno autista (TA),
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Trastorno del desarrollo no especificado de otra manera o en inglés Pervasive
Developmental Disorder Not Otherwise Specified.
Síndrome / trastorno de Asperger,
Síndrome de Rett,
Trastorno desintegrativo de la niñez.
Dentro del conjunto de los TEA, los casos del trastorno autista (TA) son los más frecuentes
y mejor definidos, el resto de TEA se confunde con otros trastornos como el retardo
mental, trastornos del lenguaje, trastorno obsesivo compulsivo y esquizofrenia entre otros.
Las herramientas de diagnóstico clínico desarrolladas sobre la base de criterios del DSM-
IV, intentaban separar el trastorno autista (TA) de las otras categorías, apelando a
observaciones más objetivas (ADOS - Autism Diagnostic Observation y el ADI-R - Autism
Diagnostic Interview-Revised entre otros).
La actual versión del DSM, el DSM-V, consolidó conceptualmente el autismo, sustituyendo
la denominación actual de trastornos generalizados del desarrollo por la de Trastorno del
Espectro Autista (TEA). Este cambio tiene un alcance que va más allá de una simple
adecuación semántica del DSM-IV, como sustento a la reformulación de la clasificación
está la lógica del planteamiento dimensional.
Se conoce lo suficiente sobre el síndrome de Rett para definirlo como una enfermedad de
base genética con algunos síntomas de los TEA y por tanto este se excluye.
En el caso del trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil
y el trastorno autista no especificado, no existen hasta ahora datos genéticos,
neurobiológicos o cognitivos que permitan distinguirlos cualitativamente como entidades
completamente diferenciadas o excluyentes, por esa razón, desaparecen las 5 categorías
del DSM-IV. Las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen
determinadas por los síntomas específicos del autismo, sino por el nivel intelectual, la
afectación del lenguaje, y por otras manifestaciones ajenas al núcleo autista. En lugar de
hacer distinción entre subtipos, el DSM-V específica tres niveles de compromiso, lo que se
sustenta en la alteración social y comunicativa, y en la presencia de patrones de
comportamientos repetitivos y restringidos, por lo cual establecen categorías que se
muestran a continuación, así como el nivel de apoyo necesario.(12-15)
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Tabla 1. Niveles de compromiso para el Trastorno del Espectro Autista
Comunicación social
Intereses restringidos y conductas
repetitivas
Nivel 3:
“requiere
soporte muy
importante”
Déficit severo en habilidades de
comunicación social verbal y no verbal
que causan severas discapacidades de
funcionamiento; muy limitada
iniciación de interacciones sociales y
mínima respuesta a las
aproximaciones sociales de otros.
Preocupaciones, rituales fijos y/o
conductas repetitivas que interfieren
marcadamente con el funcionamiento
en todas las esferas. Marcado malestar
cuando los rituales o rutinas son
interrumpidos; resulta muy difícil
apartarlo de un interés fijo o retorna a
el rápidamente.
Nivel 2:
“requiere
soporte
esencial”
Marcado déficit en habilidades de
comunicación social verbal y no verbal;
aparentes discapacidades sociales
incluso recibiendo apoyo; limitada
iniciación de interacciones sociales y
reducida o anormal respuesta a las
aproximaciones sociales de otros.
Rituales y conductas repetitivas y/o
preocupaciones o intereses fijos
aparecen con suficiente frecuencia
como para ser obvios al observador
casual e interfieren con el
funcionamiento en varios contextos. Se
evidencia malestar o frustración
cuando se interrumpen rituales y
conductas repetitivas; dificultad de
apartarlo de un interés fijo.
Nivel 1:
“requiere
soporte”
Sin recibir apoyo, déficit en la
comunicación social que causan
discapacidades observables. Tiene
dificultad al iniciar interacciones
sociales y demuestra claros ejemplos
de respuestas atípicas o no exitosas a
las aproximaciones sociales de otros.
Puede aparentar una disminución en
el interés a interaccionar socialmente.
Rituales y conductas repetitivas causan
interferencia significativa con el
funcionamiento en uno o más
contextos. Resiste intentos de otros
para interrumpir rituales y conductas
repetitivas o ser apartado de un interés
fijo.
Fuente: DSM V
21
21
El DSM-V agrupó los dominios en 2: 1) Déficit persistente en la comunicación social y la
interacción social en distintos contextos, no explicable por un retraso general en el
desarrollo, en el estarán incluidos los dos dominios iniciales del DSM-IV: trastorno
cualitativo de la relación social (alteración en la capacidad de socializar) y trastorno
cualitativo de la comunicación (capacidad de comunicación verbal y no verbal alterada), e
incluye los problemas en la reciprocidad social y emocional, déficit en las conductas
comunicativas no verbales y dificultades para desarrollar y mantener las relaciones
apropiadas para el nivel de desarrollo, 2) Patrones de conducta, interés o actividad
restrictivos, repetidos y estereotipados, definido igual más la hipo o hiperreactividad a los
estímulos sensoriales o el interés inusual en los aspectos sensoriales del entorno.
Además el DSM-V reemplaza la necesidad de que se presentaran antes de los 36 meses,
retrasos o alteraciones en una de las tres áreas (interacción social, empleo comunicativo
del lenguaje o juego simbólico), por la necesidad de que los síntomas estén presentes
desde la primera infancia, aunque no puedan percibirse hasta que las demandas sociales
excedan la limitación de las capacidades.
Es importante mencionar que la OMS cuenta con la Clasificación internacional de
funcionamiento, discapacidad y salud (Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF) http://www.who.int/classifications/icf/en/), la cual puede ser usada por el personal de
salud para clasificar la afectación de la funcionalidad y discapacidad resultante, lo que
permitirá optimizar el manejo clínico.
3.4 Diagnóstico temprano en comunidad
Una encuesta en el Reino Unido identificó el retraso existente en el tiempo de diagnóstico
del autismo, y reportó que un 60% de los padres identificaron síntomas sugestivos para la
edad de los 18 meses, mientras que para ese momento solo en un 10% de los casos fue el
personal de salud quien hizo la alerta y en un 7% de los casos fue la institución escolar.(16)
El plan nacional para el Autismo en la infancia del Reino Unido (United Kingdom National
Autism Plan for Children - NAPC), identificó como factores que explican estos resultados:
falla para reconocer los síntomas, negativa para admitir un problema, ausencia de una
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remisión oportuna, tiempos de espera prolongados para las remisiones, insuficiente
capacitación del personal y evaluaciones aisladas por parte de los profesionales. (17)
Este informe respalda la propuesta de elevar el nivel de sospecha en los diferentes
escenarios en donde se desarrolla el ciclo vital de los menores de edad incluyendo familia,
comunidad, personal de la educación y de la atención en salud de los niños. Dentro de
esta línea han existido dos tendencias, diseminar el uso de signos de alarma que puedan
ser identificados por todos estos actores o el uso de instrumentos para tamizar. Una
revisión sistemática de realizada en Inglaterra (AMSTAR, calidad alta) (18) no encontró
diferencias significativas en el desempeño de las herramientas propuestas para tamizar
autismo en la población general. Basados en este estudio y en la opinión de expertos en el
plan nacional para el Autismo en la infancia del Reino Unido, ninguna de la guías
identificadas y seleccionadas por criterio de calidad, recomienda el uso de herramientas
(escalas) para tamizaciòn, considerando que el efecto adverso de los falsos positivos es
mayor que el efecto de los casos identificados. (16-19). Las tres guías recomiendan la
diseminación de signos que sirvan como alerta en diferentes niveles como comunidad
general, educadores y personal de salud que están habitualmente en contacto con la
atención de salud en los niños y adoptan la propuesta del NAPC (17). La evidencia ha
comparado diferentes escalas y herramientas para realizar el diagnóstico de personas con
TEA, que de manera general tienen aceptables características operativas, pero dada la gran
variabilidad en el espectro de la enfermedad, así como la variabilidad en los diseños que
evalúan las herramientas, se sigue considerando que el diagnóstico clínico es el estándar
de referencia, y se requieren más estudios para establecer el uso de las herramientas (20-
22)
Existen múltiples herramientas que se utilizan para el diagnóstico de TEA, una de ellas es el
Modified Checklist for Autism in Toddlers (M- CHAT R), que busca detectar niños entre 16
y 30 meses. Consiste en una ampliación del instrumento CHAT a 23 preguntas (antes eran
9) autoadministrada para los padres. Esta herramienta ha sido traducida al castellano y está
validada. Los resultados estimaron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,3%
para discriminar entre niños con TEA y niños sin TEA; y una sensibilidad del 75,3% y una
especificidad del 99,8% para discriminar entre niños con TEA y niños con otros.
La guía del SIGN y la AAP (Academia Americana de pediatría), han considerado que el
instrumento M-CHAT puede llegar a ser útil y ser usado como una herramienta para la
confirmación de la sospecha clínica del TEA (18, 19)
23
23
3.5 Síntomas
Las personas con TEA tienen una presentación diversa de síntomas, por ejemplo, algunas
personas evitan el contacto social, mientras que otros son excesivamente sociales e
intrusivos, también varía el nivel de funcionamiento cognitivo (por ejemplo, de la
discapacidad intelectual grave a muy por encima de la inteligencia promedio) y su
capacidad para funcionar en situaciones de la vida real. La edad de aparición de los TEA es
antes de los tres años, y se convierte en una condición crónica, a pesar de que los síntomas
pueden mejorar a través del tiempo de las intervenciones. La presencia de síntomas es
variada, en algunos niños se hacen presentes a los pocos meses de nacidos, otros pueden
presentar manifestaciones hasta los 24 meses o incluso después. Otros niños presentan un
desarrollo normal hasta los 24 meses, de ahí en adelante dejan de adquirir nuevas
destrezas o pierden las que ya habían adquirido. (4-7, 23).
Se han descrito signos de alarma que pueden identificarse en niños de manera temprana
que pueden tener TEA:
No reacciona cuando la llaman por su nombre. (12 meses de edad)
No señala objetos para mostrar su interés (14 meses de edad)
No juega con situaciones imaginarias (18 meses de edad)
Evita el contacto visual y prefiera estar solo
Tiene dificultad para comprender los sentimientos de otras personas o para expresar sus
propios sentimientos
Retrasos en el desarrollo del habla y el lenguaje
Repite palabras o frases una y otra vez (ecolalia)
Contesta cosas que no tienen que ver con las preguntas
Le irritan los cambios mínimos
Tiene intereses obsesivos
Las personas con diagnóstico de TEA, tienen problemas de socialización como: evita el
contacto visual, prefiere jugar solo, es inexpresivo o tiene expresiones faciales inapropiadas,
no entiende los límites en el espacio personal, evita o rechaza el contacto físico.
24
24
También presentan problemas de comunicación de forma variada, algunas personas hablan
bien, otras hablan muy poco, y en algunos casos no hablan nada. Cerca del 40% de los niños
con TEA no hablan. Cerca del 30% de los niños dicen algunas palabras hacia los 18 meses y
posteriormente pierden esta habilidad. Otros problemas relacionados con la comunicación
son: invierte los pronombres, no señala ni reacciona cuando se le señala algo, no usa ningún
gesto o utiliza muy pocos, habla en un tono monótono, no entiende los chistes, el sarcasmo
o las bromas que le hacen.
Otra característica importante en las personas con TEA, es que tienen conductas e intereses
poco comunes como: coloca juguetes u otros objetos en línea, juega con los juguetes de la
misma manera todo el tiempo, se interesa por las partes de los objetos, generalmente son
muy organizados, se irrita con cambios mínimos, tiene intereses que pueden considerarse
obsesivos, siguen rutinas, hacen movimientos repetitivos, estereotipias.
De manera asociada, algunos niños pueden presentar otros síntomas como: hiperactividad,
impulsividad, agresividad con otros y autoagresión, rabietas, reacciones emocionales
inusuales. (17, 19, 24)
3.6 Tratamiento
No existen tratamientos farmacológicos que demuestren efectividad para el tratamiento
curativo o para el control de los síntomas nucleares, soportados en evidencia científica.
Existen terapias farmacológicas dirigidas al tratamiento o manejo de síntomas asociados o
comorbilidades como hiperactividad, depresión, convulsiones, entre otras.(16, 24)
La terapia para las personas con diagnóstico de TEA debe estar orientada a la
identificación e intervención de la conducta, la comunicación y la convivencia, a través de
intervenciones comportamentales, intervenciones educativas e intervenciones
psicosociales. Siempre será necesario realizar educación sobre los TEA y consejería después
del diagnóstico, dado que puede ayudar a mejorar la interacción posterior con la persona
y su entorno.(16) Estas intervenciones buscan enseñarle al niño destrezas específicas que le
permitan aumentar su autonomía. Para lo anterior se han diseñado diferentes estrategias o
programas de intervención, como los métodos conductuales y de comunicación, que son
aquellas que proporcionan estructura, dirección y organización como complemento de la
participación familia, dentro de ellos se encuentra el análisis conductual aplicado (ABA).(24)
25
25
Todas las intervenciones de comportamiento deberán incorporar una planificación
centrada en la persona, evaluación funcional, estrategias de intervención positivas,
intervenciones multifacéticas, centradas en el medio ambiente y evaluación de los
resultados.(16) Las intervenciones conductuales y psicológicas pueden dividirse en tres
grupos principalmente: 1) Intervenciones dirigidas a hacer frente a dificultades de
comportamiento específicos como trastornos del sueño, o aumentar conductas positivas
para iniciar el contacto social, 2). Programas conductuales dirigidos a mejorar el
funcionamiento general y 3) intervenciones que se pueden categorizar en los dos grupos
previos. Las intervenciones conductuales pueden consideradas dentro del tratamiento de
las personas con TEA, para abordar una amplia gama de comportamientos específicos,
tanto para reducir la frecuencia y severidad de los síntomas y aumentar el desarrollo de
habilidades de adaptación. La mayoría de los programas conductuales para las personas
con TEA se basan en los principios de la modificación del comportamiento utilizando el
análisis conductual aplicado.(18)
El análisis conductual aplicado ABA se encuentra dentro de las terapias conductuales y de
comunicación pero la falta de un claro consenso sobre la superioridad de alguna
metodología ha llevado a los niños con TEA a recibir múltiples intervenciones con
programas realizados en el hogar y/o en las escuelas, que suelen agruparse bajo el término
"ecléctico". Sin embargo, aunque los componentes del programa y características
específicas pueden variar, la importancia de la primera intervención está bien establecida y
puede mejorar los resultados en los pacientes sometidos a estas intervenciones (9, 12).
Con la implementación de las metodologías conductuales como ABA del 20% al 25% de
las personas con TEA pueden alcanzar algún nivel de independencia (por ejemplo, el
empleo competitivo y la vida independiente). Sin embargo, queda mucho por aprender
acerca de la interacción entre las características intrínsecas del niño (por ejemplo, el
coeficiente intelectual, la edad cronológica y la gravedad de los síntomas al inicio del
tratamiento) y factores extrínsecos (por ejemplo, la dosificación del tratamiento que
reciben los niños, el terapeuta que realiza el tratamiento, y el tipo de entrenamiento que el
terapeuta recibió) y su asociación con la respuesta del individuo al tratamiento.(9, 12)
El tratamiento se basa en terapias que tienen su base en la psicología conductual y que se
orientan a intervenir aquellos aspectos del comportamiento que hacen parte de las
definiciones centrales o núcleos de la enfermedad.
26
26
Características de las estrategias de intervención, basadas en psicología conductual:
En todo caso cualquiera que sea la estrategia te intervención debe tener las siguientes
características:
– Todo programa de intervención debe ser individualizado. Debe diseñarse sobre la base
de las necesidades, los recursos las dificultades individuales y además contener los
cambios del ciclo de vida.
– Todo programa de intervención debe iniciar con una evaluación previa y completa de las
destrezas y dificultades específicas de cada individuo afectado y diseñar con base en esto
los objetivos y estrategias de intervención.
– Todo programa de intervención debe permitir la generalización de los aprendizajes
mediante el diseño de actividades en entornos naturales, en todos los espacios sociales en
donde se desarrolla el individuo con TEA, permitiendo la aplicación de los mismos
procedimientos exitosos en cada espacio, así como, la coordinación entre los diferentes
profesionales y la familia.
– La familia tiene que considerarse como un agente activo e indispensable en el proceso
de intervención. Para participar en el diseño del programa y en su ejecución en el espacio
de la familia y su entorno.
– El modelo de intervención debe respetar la necesidad de orden, estructura, anticipación y
predictibilidad que muestran las personas con TEA. La metodología definida en el modelo
TEACCH (Treatment and Education of Autistic Communication Handicapped Children),
contribuye a satisfacer esa necesidad de garantizar ambientes estructurados, empleando
apoyos visuales para las rutinas diarias, con lugares diferenciados o etapas o pasos en una
actividad.
– El programa debe fomentar la adquisición de aprendizajes funcionales y debe promover
la adquisición de destrezas y conocimiento que le permitan al individuo con TEA adquirir
mayor control de su entorno y autonomía.
– Se deben utilizar los intereses de la persona con TEA en el diseño de tareas y actividades.
- El programa de intervención debe proponer y contener objetivos concretos que sean
susceptibles de medición, para poder evaluar medir de manera objetiva y continua la
eficacia y los resultados del programa.(13)
27
27
3.7 Pronóstico
Actualmente no existe una cura para los TEA. Sin embargo, se considera que el diagnóstico
temprano y el inicio de intervenciones dirigidas a la mejoría de las habilidades, mejora el
desempeño e independencia de los niños, en su vida diaria.
3.8 Carga de la enfermedad
Esta es una enfermedad cuya incidencia se ha incrementado, hace 20 años se
diagnosticaba con autismo a un niño de cada 10.000, con base en la evidencia actual en
Europa el TEA afecta al 0,6% de la población, esto significa que en la actualidad se pueden
encontrar 5 millones de personas con este trastorno, uno de cada 88 niños en Estados
Unidos está dentro del espectro autista. (18, 19). Los TEA son casi cinco veces más
comunes en niños (1 en 54) que en niñas (1 en 252). Según la Liga Colombiana de Autismo
y los expertos consultados, a la fecha de esta revisión, no se cuenta con estudios locales
sobre su frecuencia.
Se estima que aproximadamente un 16 % de la población menor de 15 años en Colombia
padece algún tipo de trastorno del desarrollo, entre ellos los trastornos del espectro
autista (TEA); sin embargo, Colombia no cuenta con cifras oficiales que establezcan la
prevalencia en el país de este trastorno. En el resto del mundo se reportan cifras de los
trastornos del espectro autista (TEA) que corresponden a 60/9000 recién nacidos vivos
(RNV) y para el trastorno autista (TA) 9/9000 (RNV), con una relación hombre: mujer de 3:1.
Este es un trastorno que produce deterioro grave y permanente de la capacidad de
integración social del individuo. (1,3)
De acuerdo con el Sistema Integral de Información de la Protección Social - SISPRO, en
Colombia se registraron en 2013 las siguientes frecuencias de diagnóstico en el grupo
trastornos generalizados del desarrollo (CIE-10: D840-D848)
Diagnóstico No. de personas
D840 – autismo en la niñez 64530
28
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D841 – autismo atípico 2642
D842 – síndrome de Rett 12
D843 – otros trastornos desintegrativos del desarrollo 13
D844 – TDH con retraso mental 19
D845 – síndrome de Asperger 45
D848 – otros trastornos del desarrollo 109
3.9 Análisis Conductual Aplicado
Los tratamientos basados en la terapia ABA utilizan un proceso sistemático, y usan el
moldeamiento, y otras técnicas para llegar a la conducta operativa. Cada conducta
indicada se divide en pasos manejables y cada paso se refuerza usando técnicas de
modificación conductual. Después de algún tiempo, se proporcionan oportunidades para
aplicar las habilidades aprendidas en situaciones más complejas, en nuevos escenarios y
entornos. De esta manera, las competencias básicas como la comunicación o interacción
con otros pueden ser dominados(25).
El Análisis Conductual Aplicado (ABA), incentiva las conductas positivas y desalienta las
negativas para mejorar distintas destrezas y el progreso del paciente se mide y se realiza
seguimiento; esta metodología se utiliza para enseñar nuevas destrezas, crear conductas
positivas y reforzar las conductas positivas ya existentes, así mismo, se aplica para
controlar y disminuir las conductas que interfieren con el aprendizaje y su vida diaria (26).
Existen distintos tipos de metodologías ABA, como por ejemplo:
Entrenamiento de Ensayo Discreto (Discrete Trial Training –DTT): es un método que
utiliza una serie de repeticiones para enseñar paso a paso una conducta o una
respuesta deseada. Las sesiones se dividen en partes sencillas, y se utiliza el
reforzamiento positivo para premiar las respuestas y conductas correctas, las
respuestas incorrectas son ignoradas.
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29
Intervención conductual intensiva temprana (Early Intensive Behavioral Intervention
EIBI): es para pacientes menores de 5 años incluye a padres y educadores, e intenta
mejorar la cognición, comunicación, percepción, imitación y habilidades motoras;
se centra en un aprendizaje estructurado para orientar al niño.
Entrenamiento de respuestas centrales (Pivotal Response Training –PRT): este
método busca aumentar la motivación del niño al hacer que vigile su propia
conducta e iniciar la comunicación con otras personas, los cambios positivos en
estas conductas se evalúan como positivas si tienen efectos generales sobre otras
conductas.
Análisis de conducta verbal (Verbal Behavior Intervention –VBI): es un análisis
conductual centrado en mejorar las destrezas verbales.
Se ha encontrado que estos tipos de metodologías ABA, que son los más frecuentemente
usados, tienen elementos comunes que definen el éxito del programa, entre ellos se
encuentran: intervención precoz en el niño, de manera paralela con el proceso de
confirmación diagnóstica, un número de horas adecuadas de acuerdo al compromiso y
déficit que se encuentre (déficit de lenguaje, interacción social, conducta motora)el niño
debe ser alta, lo ideal es contar con momentos de terapia uno a uno y por supuesto
siempre debe estar incluida la familia; cuando sea posible los programas deben garantizar
la interacción con niños sin problemas de su misma edad.
3.9.1 Metodología ABA (Sin variantes o tradicional)
La metodología ABA, inició como una técnica de enseñanza utilizada para trabajar con
población autista y estuvo fundamentada en el modelo conductista que luego se convirtió
en lo que hoy se conoce como ABA, con el tiempo esta técnica fue evolucionando y se
incorporaron otras estrategias de la psicología cognitiva y el procesamiento de
información; de esta forma la metodología ABA desarrollada por Ivar Lovaas fue enfocada
al estímulo del ambiente y el comportamiento del niño, para fortalecer o educar en
diferentes áreas como: académicas, sociales, ayuda personal y reducción de
comportamiento no deseado. Esto se logró con trabajos específicos en sus habilidades de
comunicación, a través de trabajos en lenguaje expresivo y receptivo, inteligencia y en su
comportamiento adaptativo. (25)
El enfoque en este programa integral altamente estructurado se basa en la capacitación a
través de tareas discriminadas, utilizadas para reducir comportamientos estereotipados
30
30
con la estimulación de comportamientos socialmente aceptados. La intervención se puede
iniciar en niños de 3 años de edad y dura de 2 a 6 años. La progresión se mide en
consecución de metas individuales y no en el tiempo de estancia en el programa de un
individuo.(25)
La metodología tradicional (o sin variantes) describe teóricamente que se hace un trabajo
de siete días a la semana con sesiones de 5 a 7 horas totalizando un promedio de 40 horas
semanales, ajustadas de acuerdo a la necesidad y evolución de la persona con TEA, cada
sesión se divide en ensayos con descansos intermitentes, estos ensayos o tareas
específicas no tienen un punto final determinado solo depende de la evolución del
paciente y de su terminación casi de forma natural, es decir, si se logró la meta o el niño
disminuye la disposición y concentración necesaria para continuar con la tarea. Cada tarea
específica tiene tres componentes o ayudas principales (verbal, gestual y físico), los cuales
buscan hacer más probables los comportamientos deseados, para que entonces puedan
ser reforzados. (25)
Según el instituto Lovaas, en la terapia ABA el equipo de intervención y los padres
comienzan tratamiento de interacción con un niño, a través de actividades de uno a uno
con el fin de establecer una buena relación y desarrollar relaciones constructivas y positivas
como:
Interacciones positivas: se desarrollaron por primera vez a través del uso de las
actividades favoritas y la respuesta a cualquier intento de comunicarse.
Motivación: se fomenta a través de la utilización de los materiales familiares y
refuerzos específicos para los niños.
Éxito: se promueve a través del refuerzo positivo de aproximaciones sucesivas.
Participación: de los padres es crítica. Los padres tienen el poder a través de la
capacitación y la colaboración para crear un entorno en el que se proporciona
tratamiento de la mayor parte de las horas de vigilia de un niño, en el hogar, en la
escuela y en el vecindario.
Aprender a hablar y entender el lenguaje vocal se considera una parte fundamental
del desarrollo social. Imitación también es crucial, ya que permite a un niño a
aprender observando a otros niños a aprender.
Y, por último, las interacciones sociales y el juego cooperativo son parte integral del
tratamiento. Facilitado juego se produce por primera vez con los hermanos y luego con
sus compañeros durante las fechas del juego y en la escuela.(25)
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3.9.2 Metodología EIBI
Este programa de intervención se basa en la metodología ABA, este método consiste en
romper los comportamientos en subcategorías y enseñando cada subcategoría a través de
la repetición, refuerzo positivo, se enfoca principalmente en niños de tres años o menores.
El enfoque del programa en niños de 2 a 3 años es intensivo y debe participar un centro
clínico con estancia para este tipo de pacientes; durante los más o menos 3 a 4 años de
duración del programa y que permitan el ingreso durante 3 semanas en promedio al año.
En este enfoque se enseña al niño y a sus padres para luego continuar con un manejo
domiciliario, los avances se miden cada mes en periodos de una semana en el centro
clínico, se trabajan las mismas áreas de ABA tradicional, pero se agrega en habilidades de
lenguaje la comunicación cotidiana y además se hace énfasis en la competencia social. (26)
El trabajo de la metodología intensiva implica de 35 a 40 horas de trabajo semanal,
dividido entre padres, terapeutas y educadores, así como, inclusión de la comunidad.
Lo anterior siempre debe ir acompañado de mediciones frecuentes de los progresos, con
escalas validadas y entrevistas estructuradas, además de tener un alto grado de rutina con
actividades visuales y límites físicos para evitar la distracción, esto permite generalización y
perpetuación de las actividades aprendidas.(26)
ABA se puede utilizar con cualquier persona y se puede enviar en cualquier entorno (por
ejemplo, escuelas, hogares y clínicas). ABA no sólo se define como una intensidad horaria
estricta, 20 – 40 horas, es un enfoque terapéutico, que está más centrado en las
habilidades específicas y puede ser llevado a cabo a través de períodos de tiempo más
cortos, (por ejemplo, un adolescente que tiene que ser insensible para ir al dentista). El
nivel y la intensidad de la programación deben ser impulsadas por las necesidades del
niño(26)
3.9.3 Características de los enfoques conductuales altamente estructurados:
Ensayo Discreto, EIBI (en menores de 5 años): Sesiones individuales que incluyen la
realización de series de ensayos en ambientes altamente estructurados por el adulto.
Enseñanza incidental (enfoques conductuales naturalistas):
Entrenamiento de Respuesta Pivotal (PRT), Modelo Denver (ESDM), Aprendiendo
Experiencias: Programa alternativo para Padres y Preescolares (LEAP, Programa Walden,
Desarrollo Individual basado en Relaciones (DIR-Floortime).
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Sesiones individuales o grupales; las oportunidades de enseñanza se incluyen en eventos
naturales o rutinas cotidianas. Se incluye a los padres, cuidadores o maestros, para
promover las conductas meta en entornos reales.
Apoyo Conductual Positivo: Sesiones individuales o grupales, para propiciar cambios en el
entorno en el que ocurren los comportamientos, promover habilidades o conductas de
reemplazo a la conducta problemática, propiciar el cambio de las consecuencias que
mantienen la conducta, promover el cambio en el estilo de interacción y estilo de vida de
la persona.
Intervención Cognitivo-Conductual: Sesiones individuales o grupales, para propiciar la
comprensión de claves sociales, perspectiva emocional, auto regulación emocional,
entrenamiento en Habilidades Sociales, mediante juego de roles o ensayos de conducta
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33
4. MARCO NORMATIVO
A continuación se describen algunas de las leyes, acuerdos y decretos que reglamentan
temas relacionados con la atención integral a la primera infancia, discapacidad y salud
mental, teniendo en cuenta el alcance de este protocolo, el cual está dirigido a esta
población.
De cero a siempre es la Estrategia Nacional de Atención Integral a la Primera Infancia.
“Busca aunar los esfuerzos de los sectores público y privado, de las organizaciones de la
sociedad civil y de la cooperación internacional en favor de la Primera Infancia de
Colombia y que reúne políticas, programas, proyectos, acciones y servicios dirigidos a la
primera infancia, con el fin prestar una verdadera Atención Integral que haga efectivo el
ejercicio de los derechos de los niños y las niñas entre cero y cinco años de edad.”
Convención sobre los Derechos del Niño – Observación General No. 7 “Realización de los
derechos del niño en la primera infancia”.
Plan decenal de salud pública 2012-2021 “Dimensión de convivencia social y salud mental”.
Ley 1098 de 2006 “Por el cual se expide el código de la infancia y la adolescencia”.
CONPES 109 de 2007 “Política pública nacional de primera infancia “Colombia por la
primera infancia”.
Ley 1145 de 2007 “Por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad y
se dictan otras disposiciones”.
Ley 1346 de 2009 “Por medio de la cual se aprueba la "Convención sobre los Derechos de
las personas con Discapacidad", adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas
el 13 de diciembre de 2006”.
Ley 1295 de 2009 “Por el cual se reglamenta la atención integral de los niños y las niñas
de la primera infancia de los sectores clasificados como 1,2 y 3 del SISBEN”.
Decreto 4875 de 2011 “Por el cual se crea la Comisión intersectorial para la Atención
Integral a la Primera Infancia AIPI y la comisión Especial de seguimiento para la Atención
Integral a la Primera Infancia”.
LEY 1438 DE 2011 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social
en Salud y se dictan otras disposiciones, artículos 19 y 65”
Ley estatutaria 1618 de 2013 "Por medio de la cual se establecen las disposiciones para
garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad"
Ley 1616 de 2013 por medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras
disposiciones.
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Circular externa 0017 de 2014 “Implementación de la Campaña nacional para el registro de
las personas con trastornos del espectro autista", a realizarse del 1° al 30 de abril de 2014,
como mecanismo para mantener actualizado el Registro de Localización y Caracterización
de las Personas con Discapacidad - RLCPD, enfocado a los trastornos del espectro autista”.
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5. METODOLOGÍA
5.1 Fase preparatoria
En la fase preparatoria se realizaron las acciones correspondientes al alistamiento y
planificación del proyecto, que se detallan a continuación:
5.1.1 Conformación del grupo
El grupo desarrollador del protocolo se conformó por:
Dos (2) expertos metodólogos: médicos epidemiólogos expertos en búsqueda, revisión
sistemática de literatura, calificación de evidencia, realización de consensos de expertos
y redacción del documento. Los expertos metodológicos realizaron la construcción
inicial de las preguntas, los protocolos y estrategias de búsqueda, la calificación y
resumen de la evidencia.
Cuatro (4) expertos temáticos con amplio conocimiento y experiencia en Trastorno del
Espectro Autista. Los expertos temáticos realizaron la revisión de las preguntas,
realizaron la revisión de los protocolos y estrategias de búsqueda, revisaron la
evidencia seleccionada, aportaron literatura gris, participaron en el consenso para la
definición de las recomendaciones, participaron en la socialización preliminar y
revisaron el documento final.
Un (1) representante de los pacientes. Se realizó la identificación de asociaciones de
pacientes, se realizó el proceso de invitación de participación.
Grupo de expertos para el consenso: Se realizó la convocatoria de expertos, a través de
procesos de participación e identificación de actores, cuyos perfiles fueron psicólogos
clínicos, neuropediatras, psiquiatras, expertos en análisis conductual aplicado,
representaste de pacientes. Los expertos participaron en el consenso para la definición
de las recomendaciones.
5.1.2 Declaración de conflictos de intereses
La declaración de conflictos de intereses fue realizada por cada uno de los participantes en
el proceso, independientemente de la etapa en la que se vinculó al mismo, y se llevó a
36
36
cabo según lo propuesto en la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de
Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano en sus
componentes Guía de Práctica y Evaluación Económica en su última versión(27).
Posteriormente se realizó el análisis y evaluación de los conflictos de interés potenciales
según las recomendaciones de la Guía metodológica, no se identificó ningún conflicto
inhabilitante, por lo anterior todos los integrantes e invitados al desarrollo de este
lineamiento pudieron participar (Anexo No. 1).
El ente gestor, MSPS, participó el proceso de desarrollo del protocolo en la etapa de
definición de alcances y objetivos, y en la socialización de recomendaciones preliminares.
5.1.3 Definición de alcance y objetivos
Se realizó una reunión con los representantes del MSPS, para definir el alcance y los
objetivos del protocolo, con base en la priorización e identificación de puntos críticos en
la atención de pacientes, previamente identificados, obteniendo como resultado el
siguiente alcance desarrollar un protocolo clínico de atención, que oriente la sospecha y
confirmación diagnóstica de personas con trastorno del espectro autista, que identifique
las diferentes opciones terapéuticas y que permita orientar los mecanismos para realizar
intervención basada en la estrategia de análisis del comportamiento aplicado (ABA), en
personas con diagnóstico de trastorno del espectro autista
Se excluyó el tratamiento farmacológico, tratamiento de eventos agudos, manejo
intrahospitalario, tratamiento farmacológico y no farmacológico de comorbilidades.
5.2 Fase de elaboración
5.2.1 Búsqueda de evidencia
5.2.1.1 Búsqueda de Guías de Práctica Clínica:
Se realizó una búsqueda sistemática de Guías de práctica clínica, en bases de
datos genéricas, así como en organismos desarrolladores y compiladores,
Embase, Ovid, NGC, National Guideline Clearinghouse, GIN (Guideline
International Network), NZGG (New Zeland Guidelines Group), NICE (National
Institute for Clinical Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Network), Guía
Salud, Redsalud, Cenetec, a través de una estrategia de búsqueda diseñada a
priori. (Anexo 2).
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37
5.2.1.2 Tamización de guías de Práctica Clínica
A través de la herramienta No. 7 propuesta la Guía Metodológica para la
elaboración de Guías de Práctica Clínica, se realiza la tamización inicial de las
GPC con el objetivo de seleccionar aquellas que eran consideradas basadas en
evidencia. (Anexo 3) Las GPC seleccionadas fueron:
Autism diagnosis in children and young people Recognition, referral and
diagnosis of children and young people on the autism spectrum. NICE
clinical guideline.
New Zealand Autism Spectrum Disorder Guideline
Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young
people with autism spectrum disorders. A national clinical guideline.
SIGN
Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos del Espectro autista.
Cenetec
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del
Espectro Autista en Atención Primaria. Carlos III
5.2.1.3 Calificación de la calidad de las guías de Práctica Clínica
Se realizó la calificación de la calidad de las GPC seleccionadas, a través de la herramienta
AGREE II. (Anexo 4)
Se seleccionaron aquellas guías que tenían una calificación superior a 60% en el dominio
de rigor metodológico e independencia editorial.
5.2.1.4 Revisión sistemática de la literatura
5.2.1.4.1 Efectividad y seguridad de ABA
Se contó como insumo con la evaluación de efectividad y seguridad de ABA en personas
con diagnóstico de TEA. Se realizó un protocolo y estrategias de búsqueda a priori, con
criterios de elegibilidad, se seleccionaron las siguientes bases de datos electrónicas (Anexo
5)
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MEDLINE, de ser posible incluir los repositorios In-Process & Other Non-
Indexed Citations y Daily Update (plataforma Ovid o PubMed).
EMBASE (Elsevier).
Cochrane Database of Systematic Reviews (plataforma Wiley).
Database of Abstracts of Reviews of Effects - DARE (plataforma Wiley).
LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx).
Se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas que evaluaran el diagnóstico de
trastorno del espectro autista. (Anexo 6)
5.2.2 Consenso para criterios diagnósticos y opciones terapéuticas
Con la evidencia obtenida a través de las fuentes previamente descritas, se realizó la
selección y síntesis de la evidencia, que fue insumo para el consenso de expertos, en el
cual se analizaron los criterios diagnósticos para trastorno del espectro autista y las
opciones terapéuticas, a través de una reunión consultiva con expertos temáticos.
5.2.3 Consenso formal para el abordaje clínico
Se realizó un consenso formal, con el objetivo de definir que es el Análisis conductual
aplicado (ABA). Para esta etapa, se contó como insumo con el reporte de efectividad y
seguridad previamente realizado por el IETS.
5.2.4 Consenso formal para la descripción de la estructura
Una vez definido que es el Análisis Conductual Aplicado, se realizó, a través de un
consenso formal, la definición de los componentes que incorpora ABA, la estructura de
prestación de la atención, los objetivos y los mecanismos de seguimiento y evaluación de
los objetivos que se trazan para la persona con el diagnóstico de TEA.
5.2.5 Consenso formal para la construcción de la ruta de atención
Se realizó el diseño de la ruta de atención para personas con TEA. Esta ruta incorporó:
signos de alarma en el ámbito comunitario y en el ámbito de servicios de salud, sospecha
diagnóstica, confirmación diagnóstica y opciones terapéuticas, enmarcadas en el análisis
conductual aplicado.
39
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5.2.6 Elaboración del documento final
Se elaboró el documento final del proceso, el cual contiene, la recomendación del
protocolo clínico, la definición y estructura de ABA y la ruta de atención para personas con
diagnóstico de TEA.
5.2.7 Financiación
El ente financiador (MSPS) no tuvo ninguna intervención en las indicaciones clínicas
que este protocolo aporta. Se mantuvo la independencia editorial durante el desarrollo
del lineamiento y el desarrollo del documento final.
40
40
6. PROTOCOLO CLÍNICO PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE
ATENCIÓN INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO
AUTISTA
6.1 Signos de Alarma
Resumen de la evidencia y consenso de expertos
Las GPC seleccionadas, recomiendan que la sospecha diagnóstica de TEA debe realizarse a
través de la identificación de signos de alarma.
Indicaciones clínicas
A continuación se presentan las indicaciones clínicas que fueron identificadas con un
punto (•), y puntos de buena práctica clínica, identificados con un visto bueno ( ).
• Se recomienda evaluar los signos de alarma para sospechar una posible alteración del
desarrollo. (Ver tabla 1). Estos signos podrán ser evaluados a nivel comunitario
(cuidadores, educadores, psicólogos, auxiliares de salud pública, entre otros) y en las
consultas de programas como crecimiento y desarrollo, por parte de médicos
generales, enfermeras, pediatras, entre otros, así como en cualquier contacto que
tenga con el sistema de salud.
• Se recomienda realizar la evaluación de signos de alarma hasta llegar a la edad adulta
(18 años).
Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
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Tabla No. 1 Signos de alarma para sospechar alteración del desarrollo
EDAD SIGNOS DE ALARMA
6 meses No trata de agarrar cosas que están a su alcance mirada a la madre
durante la lactancia
No demuestra afecto por quienes le cuidan
No reacciona ante los sonidos a su alrededor
Tiene dificultad para llevarse cosas a la boca
No emite sonidos de vocales (“a”, “e”, “o”)
No rota en ninguna dirección para darse vuelta
No se ríe ni hace sonidos de placer
Se ve rígido y con los músculos tensos
Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo
12 meses No gatea
No puede permanecer de pie con ayuda
No busca un objeto que se le esconde.
No dice palabras sencillas como “mamá” o “papá”
No aprende a usar gestos como saludar con la mano o mover la
cabeza
No señala cosas
Pierde habilidades que había adquirido
18 meses No señala cosas para mostrárselas a otras personas
No puede caminar
No sabe para qué sirven las cosas familiares
No imita lo que hacen las demás personas
No aprende nuevas palabras
No sabe por lo menos 6 palabras
No se da cuenta ni parece importarle si la persona que le cuida se va
a o regresa
Pierde habilidades que había adquirido
2 años No usa frases de dos palabras (por ejemplo, "mamá mía")
No conoce el uso de objetos cotidianos (ejm. un cepillo, el teléfono,
el tenedor, o la cuchara)
No imita acciones o palabras
42
42
No sigue instrucciones simples
Pierde el equilibrio con frecuencia
Pierde habilidades que había adquirido
3 años Se cae mucho o tiene problemas para subir y bajar escaleras
Babea o no se le entiende cuando habla
No sabe utilizar juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,
rompecabezas sencillos, girar una manija)
No usa oraciones para hablar
No entiende instrucciones sencillas
No imita ni usa la imaginación en sus juegos
No quiere jugar con otros niños ni utiliza los juguetes
No mira a las personas a los ojos
4 años No salta en un solo pie
No muestra interés en los juegos interactivos o de imaginación
Ignora a otros niños o no responde a las personas que no son de la
familia
Rehúsa vestirse, dormir y usar el baño
No puede relatar su cuento favorito
No sigue instrucciones de 3 acciones o comandos
No entiende lo que quieren decir “igual” y “diferente”
No usa correctamente las palabras “yo” y “tú”
No habla claro
Pierde habilidades que había adquirido
Pierde habilidades que había adquirido
5 años-11 años
Dificultades en la
comunicación,
sociales y de
intereses,
actividades y / o
comportamientos
Anormalidades en el desarrollo del lenguaje, incluyendo el mutismo
Prosodia atípica o inapropiada
Ecolalia persistente
Hablar en tercera persona, cuando se refiere a si mismo (Referencia
a sí mismo como "ella" o "él" más allá de los tres años)
Vocabulario inusual o elevado respecto al grupo de niños de su
edad.
Uso limitado del lenguaje para la comunicación y / o tendencia a
hablar espontáneamente sobre temas específicos
Incapacidad para unirse en el juego de otros niños o intentos
43
43
inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse
como comportamiento agresivo o disruptivo)
Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a los
profesores, expresión manifiesta de no querer cooperar en las
actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las
actividades grupales)
Fácilmente abrumado por la estimulación social y otros estímulos
Fracaso para relacionarse normalmente con los adultos (demasiado
intenso / no establece relación)
Muestra reacciones extremas a la invasión del espacio personal y
resistencia si lo apresuran
Incapacidad para unirse en el juego de otros niños o intentos
inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse
como comportamiento agresivo o disruptivo)
Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a los
profesores, expresión manifiesta de no querer cooperar en las
actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las
actividades grupales)
Falta de juego imaginativo, cooperativo y flexible.
– Incapacidad para hacer frente a cambios o situaciones no
estructuradas que otros niños disfrutan (viajes escolares, que los
maestros se alejen, etc)
Mayores 12 años
Cuadro
General
Dificultades permanentes en los comportamientos sociales, la
comunicación y para hacer frente al cambio, que son más evidentes
en los momentos de transición (por ejemplo, cambio de colegio,
terminar el colegio)
Discrepancia significativa entre la capacidad académica y la
inteligencia "social". La mayoría de las dificultades se presentan en
situaciones sociales no estructuradas, por ejemplo, en los descansos
de la escuela o trabajo
Socialmente 'ingenuo', falta el sentido común, menos independiente
que sus compañeros.
Mayores 12 años
El lenguaje y
Problemas con la comunicación, a pesar de tener un vocabulario
amplio y un uso apropiado de la gramática.
44
44
comunicación
social, rigidez en
el pensamiento y
comportamiento
Puede ser excesivamente callado, puede hablar a otros en lugar de
mantener una conversación, o puede proporcionar información
excesiva sobre sus temas de interés
Incapaces de adaptar su estilo de comunicación a situaciones
sociales. Por ejemplo, puede parecer un profesor (demasiado
formal), o ser inapropiadamente familiar
Pueden tener peculiaridades del habla incluyendo, entonación
"plana", uso de frases estereotipadas, repetitivo
Puede tomar las cosas literalmente y no entender el sarcasmo o la
metáfora
Uso inusual de la interacción no verbal (por ejemplo, el contacto
visual, los gestos y la expresión facial)
Dificultad para hacer y mantener amistades con sus pares, puede
encontrar más fácil Mantener amistad con los adultos o los niños
más pequeños
Parecer desconocer o mostrarse desinteresado en 'normas' del
grupo de pares
Preferencia por los intereses específicos, o puede disfrutar de
colecciones, numeración o listas–
Pueden tener reacciones inusuales a estímulos sensoriales, por
ejemplo, sonidos, sabores,
• Se recomienda, en caso de que al menos uno de los signos de alarma para la edad
sea positivo, remitir al pediatra por sospecha de alteración del desarrollo, con el
objetivo de iniciar el proceso de confirmación diagnóstica.
Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda que el pediatra realice una historia clínica completa, evalúe
nuevamente los signos de alarma, y confirme entonces la sospecha de alteración
del desarrollo y se evalué la sospecha de un trastorno del espectro autista.
45
45
• Se sugiere que para identificar la sospecha de trastorno del espectro autista por
parte de pediatría, se utilicen los criterios del DSM-V para mayores de 3 años, y
para menores de 3 años el M-Chat-R. En ningún caso el pediatra de manera aislada
establecerá el diagnóstico confirmado de Trastorno del espectro autista.
Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda ante la sospecha de trastorno del espectro autista por parte de
pediatría, remitir a neuropediatra o psiquiatra infantil para la confirmación
diagnóstica de trastorno del espectro autista.
Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
6.2 Confirmación diagnóstica
Resumen de la evidencia y consenso de expertos
Una vez que mejore la capacidad y la oportunidad para identificar un niño o un
adolescente a quien se sospeche afectado por un TEA, y dado la poca especificidad de los
signos y síntomas, la importancia de una intervención temprana en los casos confirmados
y el efecto social adverso de un falso positivo, es fundamental que a la sospecha le siga un
proceso oportuno y adecuado de confirmación o no del TEA.
El diagnóstico de un TEA es fundamentalmente clínico, no se dispone de marcadores
biológicos, excepto en los casos de síndromes genéticos como el Rett, por lo tanto es
fundamental contar con profesionales de la salud. El predominio del elemento clínico ha
requerido la unificación de definiciones que hasta ahora se han agrupado en dos
categorías grandes el DSM-V y la CIE-10. Ambas han usado definiciones basadas en
dimensiones (aspectos del comportamiento) y categorías (cuadros clínicos) y sobre estas
se han construido todas las estrategias de diagnóstico conocidas y usadas hasta ahora. La
confirmación debe apoyarse en estos elementos dimensionales, especialmente los que
propone el sistema de clasificación DSM-V. El DSM-V propuso eliminar la clasificación
categórica, por lo que los instrumentos usados para discriminar el cuadro clínico específico
46
46
de un niño o un adolescente a quien se sospeche afectado por un TEA, pierden vigencia
para este propósito. Se conserva en cambio los aspectos dimensionales, que deben estar
presentes y tener consistencia en varios de los elementos de la valoración: la historia del
desarrollo, el resultado de la observación del profesional a cargo de la evaluación, el
resumen de las observaciones de padres y cuidadores. Se propone incluir como un
elemento fundamental del diagnóstico, la definición del nivel de afectación o compromiso
que permita diseñar el modelo de intervención más adecuado.
Por esta razón, todas las guías consultadas y los expertos participantes en el consenso
diseñado para este aspecto, proponen la creación de grupos profesionales de diferentes
áreas, cuya composición y nivel de experticia variara según el grado de complejidad de los
servicios en donde se encuentren, pero en todo caso deben estar disponibles para evaluar
todo caso de un niño o un adolescente a quien se sospeche afectado por un TEA. También
en opinión de la guías y de los expertos, a estos profesionales se les debe asignar
responsabilidades específicas en el proceso diagnóstico, pero en todo caso el eje del
diagnóstico será la identificación de los criterios, en donde si existe un cambio es en el
contenido de los criterios, pues todas las guías de base usaron para la época en que se
desarrollaron los criterios vigentes del CIE–10 y el DSM-V.
Los expertos consideran que el principio de usar los criterios del DSM sigue siendo válido,
que para efectos del actual protocolo la versión actual (DSM-V) debe ser el referente de
criterios diagnósticos además porque propone mejoras significativas en este aspecto y en
la definición del plan de tratamiento. (16, 18, 19)
Indicaciones clínicas
• Se recomienda para realizar el diagnóstico de trastorno del espectro autista, usar
los criterios del DSM V.
Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda que la confirmación diagnóstica de trastorno del espectro autista se
realice por un grupo interdisciplinario de profesionales, en el cual participen:
neuropediatría o psiquiatría infantil para establecer el diagnóstico confirmado, con
valoración por psicólogo clínico y terapeuta de lenguaje, para establecer de manera
conjunta el nivel de compromiso del niño, e instaurar la terapia.
47
47
Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda realizar una historia clínica completa, que aborde la historia
prenatal, perinatal, familiar y condiciones actuales.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda una vez realizada la confirmación diagnóstica (DMS-V), establecer el
nivel de compromiso, usando los criterios del DSM-V lo que permitirá orientar el
plan de intervención y las metas a alcanzar.
Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
En todo caso de diagnóstico presuntivo de trastorno del espectro autista es
necesario realizar la evaluación de posibles diagnósticos diferenciales.
6.3 Intervenciones terapéuticas para personas con diagnóstico de trastorno del
espectro autista
Resumen de la evidencia y consenso de expertos
El análisis de la conducta como disciplina científica proviene de la psicología
comportamental, surgida en los años 30 y que se inició con la investigación básica de la
conducta en animales, de donde se extrajeron elementos teóricos que se propusieron en
los años 50 y 60 para el abordaje de áreas de interés social y posteriormente para el de
alteraciones de la conducta y el comportamiento en humanos.
Se ha desarrollado en tres áreas interdependientes: Análisis Conductual Aplicado (Applied
Behavior Analysis, ABA), Análisis Experimental de la Conducta (Experimental Behavior
Analysis, EBA), Análisis Conceptual de la Conducta (Conceptual Behavior Analysis, CBA) y
en las últimas décadas, un área adicional que es el de prestación de servicio orientada a
condiciones clínicas específicas como el autismo.
48
48
Tiene tres áreas de aplicación que son: Análisis Conceptual de la Conducta (ACC),
orientado a el desarrollo conceptual y teórico; Análisis Experimental de la Conducta (AEC),
es el área que busca el desarrollo experimental, El Análisis Conductual Aplicado (ACA/ABA),
que aborda problemas de interés social o clínico con los principios y leyes del
comportamiento encontrados en el laboratorio. Esta última es la que se empieza a aplicar
en los TEA a finales de los años sesenta y se compone de 7 dimensiones: Estas siete
dimensión son: 1) Aplicado, 2) Comportamental, 3) Analítico, 4) Tecnológico, 5)
Conceptual, 6) Efectivo, y 7) Generalidad; que básicamente se traducen en los pasos a
seguir correspondiendo al diagnóstico de la afectación, el diseño de una estrategia, el
análisis de la afectación en términos cuantificables, la instrumentalización, la concordancia
con los principios de la psicología comportamental y la medición del efecto logrado. Lo
anterior se traduce en que toda intervención enmarcada en ABA debe basarse en datos,
demostrar el efecto de las intervenciones sobre la conducta meta, emplear
apropiadamente los principios y leyes del comportamiento, permitir cambios en la
intervención según los datos que se obtengan y asegurar la generalización de las
conductas o metas, a otros entornos naturales.
A partir de ese momento se dio una generalización de su uso para esta condición clínica,
pero uno de los aspectos que ha generado mayor confusión en los últimos años, es
confundir las estrategias terapéuticas que se aplica a personas con alguna discapacidad
intelectual, con los procedimientos y principios de ACA/ABA que fundamentan conceptual
y empíricamente esas terapias, en opinión de los expertos estos procedimientos no deben
de ser identificados con las terapias en sí mismas. Para que ABA sea considerado un marco
terapéutico, deberá cumplir las 7 dimensiones expuestas previamente.
De la evidencia sintetizada en las guías y la opinión de los expertos, se propone que las
estrategias basadas en conceptos de principios de ACA/ABA, apuntan a intervenir aspectos
de los TEA que evidencian compromiso de la conducta, buscando minimizar el nivel de
afectación que impide la inserción en los escenarios sociales del niño o un adolescente
afectado por un TEA, es decir siempre el objetivo de la intervención es permitir que la
persona se integre a su entorno, así como reducir la discapacidad evitable. (16, 18, 19). La
intervención temprana logra los mejores resultados y la estrategia de intervención
depende en sus componentes, duración y demás de cada caso en particular, sobre todo
del grado de compromiso, de las áreas del comportamiento comprometidas, de las
fortalezas del individuo y entorno social, etc. de tal forma que no existe una “estrategia
ABA” para un niño o un adolescente afectado por un TEA, y difícilmente se puede
49
49
generalizar un plan de tratamiento único a varios niños, por lo anterior es necesario
establecer un plan de intervención individualizado, con metas y estrategias de
intervención apropiadas a cada caso.
Indicaciones clínicas
Una vez se realice la confirmación diagnóstica de trastorno del espectro autista:
• Se recomienda que el grupo interdisciplinario desarrolle un perfil de las fortalezas,
habilidades, deficiencias y necesidades del niño o joven, enmarcados en los núcleos
del TEA, comunicación, interacción social, flexibilidad e imaginación, el cual debe
utilizarse para la creación del plan de gestión basado en las necesidades, teniendo
en cuenta el contexto familiar y educativo (individualización de la condición).
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda realizar una evaluación de las condiciones que pueden coexistir con
el autismo como déficit de atención e hiperactividad, epilepsia, depresión, entre
otros.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda realizar y resolver preguntas detalladas acerca de preocupaciones
de padres o de los cuidadores y del adolescente.
• Se recomienda que el tratamiento sea interdisciplinario, dentro de los profesionales
que realicen la atención a la personas con diagnóstico de trastorno del espectro
autista se consideran neuropediatra, psiquiatra infantil, psicólogo clínico, analista
del comportamiento, terapeuta de lenguaje, terapeuta ocupacional y trabajo social.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
El tratamiento farmacológico deberá ser evaluado por el equipo interdisciplinario
de acuerdo al compromiso clínico y condiciones coexistentes con el TEA.
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50
• Se recomienda realizar intervención a través de un tratamiento conductual, el cual
se debe comunicar al grupo familiar, con el compromiso de participación activa y
permanente por parte del mismo.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se sugiere realizar la propuesta de intervención enfocada en por lo menos dos
categorías:
o Intervenciones dirigidas al grupo familiar con el objetivo de facilitar la
permanencia del niño en sus ambientes familiar y escolar, empoderar a las
familias y cuidadores para que puedan realizar un acompañamiento
adecuado del niño o adolescente con TEA, con tiempos de intervención
definidos y evaluaciones periódicas para determinar la evolución y el
alcance de metas.
o Intervenciones dirigidas a niños con un mayor compromiso en los que se
requiera un apoyo permanente (superior a 8 horas al día) y a largo plazo,
con evaluaciones periódicas de progreso.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Débil a favor
• Se recomienda establecer un plan de metas terapéuticas, el tipo de actividades a
realizar, lo que determinará el grupo de profesionales, y la frecuencia de las
intervenciones.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda que las actividades terapéuticas no superen las 8 horas diarias, y
que promuevan la participación en el entorno, que no solo se brinden en
ambientes especiales (consultorio).
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
51
51
Los objetivos que debe seguir la terapia en personas con trastorno del espectro
autista son: mejorar el funcionamiento del individuo, promover la autonomía y
mejorar la calidad de vida.
6.4 Análisis conductual aplicado ABA
Resumen de la evidencia y consenso de expertos
Para responder a la pregunta de que es el Análisis Conductual Aplicado (ABA), se tuvo en
cuenta la evaluación de efectividad y seguridad de ABA en personas con TEA. Para esta
evaluación se tuvieron en cuenta tres referencias, que se describen a continuación:
Reichow B. 2012, (28) es una RSL de alta calidad, que incluyo 1 ensayo clínico aleatorizado
controlado y 4 ensayos clínicos controlados; cuyo objetivo fue evaluar la efectividad de la
terapia EIBI en el incremento de la conducta funcional y la habilidades de niños con TEA.
La población total incluida fue de 203 niños con diagnóstico de autismo, síndrome de
Aspeger o discapacidad generalizada del desarrollo, con un rango de edad de inicio de
tratamiento comprendido entre los 30.2 y los 42.5 meses.
La intervención evaluada fue el tratamiento con terapia EIBI, basada en el proyecto modelo
de autismo en jóvenes de Lovaas/UCLA, el rango de duración de la terapia fue de 14 a 36
meses, con un promedio de 26.3 meses, y una intensidad mayor a 24 horas/semana. En el
grupo de comparación se realizó tratamiento usual, tratamiento ecléctico o no tratamiento,
el cual fue realizado en escuelas públicas. En los 5 estudios incluidos, el grupo de
intervención estuvo conformado por 116 niños, mientras que el grupo de control incluyo
87 niños. No se describen más detalles acerca de la intervención.
Spreckley M. 2008, (29) esta RSL de calidad moderada, incluyo 6 estudios que fueron
ensayos clínicos aleatorizados y diseños cuasi-experimentales; el objetivo fue evaluar la
efectividad de ABI para niños pre-escolares con TEA en sus habilidades cognitivas,
conductas adaptativas y desarrollo del lenguaje.
La población total incluida fue de 76 niños con diagnóstico de TEA, acorde con los criterios
del manual de diagnóstico y estadístico de enfermedades mentales (DSM-IV), con un
rango de edad de 18 meses a 6 años.
Los tipos de intervención que se evaluaron en el estudio fueron: para el grupo de
tratamiento la terapia ABA y para el grupo control fue un tratamiento ecléctico que
combinó elementos de TEACCH y de ABI, sin que se mencionen las intervenciones
52
52
específicas contenidas en las intervenciones, sin embargo, en esta revisión los autores
refieren que los grupos de control no fueron considerados controles verdaderos dado que
recibieron algún tipo de intervención. La duración total de la intervención en el grupo de
tratamiento tuvo un rango de entre 30 y 39 horas por semana y fue administrada por:
padres entrenados o dirigidos, en el colegio o en el jardín, mientras que para el grupo
control la duración total de la intervención tuvo un rango de entre 5 y 30 horas por
semana y fue administrada por: estudiantes de terapia, terapistas, profesores o ayudantes.
Virues-Ortega J. 2010 (30) esta RSL de baja calidad, que incluyó 22 estudios que fueron
ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos controlados; el objetivo de esta revisión
fue medir la efectividad de la intervención con terapias ABA para niños con autismo.
La población total incluida fue de 323 niños en los grupos de intervención con diagnóstico
de TEA, sin embargo, se precisa en la RSL que 7 de los estudios incluidos evalúan niños
con TEA y discapacidad generalizada del desarrollo, con un rango de edad media de 22.6 a
66.3 meses.
En relación con las intervenciones evaluadas se menciona que en 13 estudios se aplicó el
modelo UCLA y 9 estudios aplicaron un modelo general en intervención ABA. En los
grupos control se aplicó tratamiento ecléctico o una combinación estándar de
intervenciones que incluye TEACCH, sin otros detalles registrados; las intervenciones
fueron programas aplicados en clínicas, colegios, en el hogar o en programas manejados
por padres. La duración de la intervención tuvo un rango de 48 a 407 semanas, con una
intensidad de 12 a 45 horas /semana.
Posterior al análisis y síntesis de la literatura se evidencia en relación a efectividad y
seguridad de ABA en personas con diagnóstico de TEA:
La revisión de la literatura identifica los conceptos teóricos en los que se basa la
intervención, ABA, pero no es posible extraer de la evidencia la estructura de la
intervención en términos de contenidos, actividades específicas, frecuencias de uso o
intensidades, personal necesario, etc. Para obtener esta definición es necesario una
reunión de expertos en la intervención.
53
53
Efectividad
Terapia ABA comparada con tratamiento habitual (Consultas aisladas bajo
enfoques médicos tradiciones)
Desenlace cognitivo
o Las intervenciones basadas en ABA demostraron diferencias
estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para
mejorar los desenlaces de habilidades cognitivas. Basado en una calidad
global de la evidencia baja de la RSL de Virues-Ortega J. 2010, donde las
intervenciones aplicadas fueron el modelo UCLA y un modelo general en
intervención ABA; y en los grupos control se aplicó tratamiento ecléctico o
una combinación estándar de intervenciones que incluye TEACCH, sin otros
detalles registrados; las intervenciones fueron programas aplicados en
clínicas, colegios, en el hogar o en programas manejados por padres. La
duración de la intervención tuvo un rango de 48 a 407 semanas, con una
intensidad de 12 a 45 horas /semana.
o Las intervenciones basadas en ABA no demostraron diferencias
estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para
mejorar los desenlaces de habilidades cognitivas. Basado en una calidad
global de la evidencia baja de la RSL de Spreckley M. 2008 en el grupo de
tratamiento la terapia ABA y para el grupo control fue un tratamiento
ecléctico que combinó elementos de TEACCH y de ABI. La duración total de
la intervención en el grupo de tratamiento tuvo un rango de entre 30 y 39
horas por semana y fue administrada por: padres entrenados o dirigidos, en
el colegio o en el jardín, mientras que para el grupo control La duración
total de la intervención tuvo un rango de entre 5 y 30 horas por semana y
fue administrada por: estudiantes de terapia, terapistas, profesores o
ayudantes.
Lenguaje expresivo
o Las intervenciones basadas en ABA demostraron diferencias
estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para
mejorar el desenlace de lenguaje expresivo. Basado en una calidad global
de la evidencia baja de la RSL de Virues-Ortega J. 2010, donde se aplicó las
54
54
intervenciones fueron el modelo UCLA y un modelo general en
intervención ABA; y en los grupos control se aplicó tratamiento ecléctico o
una combinación estándar de intervenciones que incluye TEACCH, sin otros
detalles registrados; las intervenciones fueron programas aplicados en
clínicas, colegios, en el hogar o en programas manejados por padres. La
duración de la intervención tuvo un rango de 48 a 407 semanas, con una
intensidad de 12 a 45 horas /semana.
o Las intervenciones basadas en ABA no demostraron diferencias
estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para
mejorar el desenlace de lenguaje expresivo. Basado en una calidad global
de la evidencia baja de la RSL de Spreckley M. 2008 en el grupo de
tratamiento la terapia ABA y para el grupo control fue un tratamiento
ecléctico que combinó elementos de TEACCH y de ABI. La duración total de
la intervención en el grupo de tratamiento tuvo un rango de entre 30 y 39
horas por semana y fue administrada por: padres entrenados o dirigidos, en
el colegio o en el jardín, mientras que para el grupo control La duración
total de la intervención tuvo un rango de entre 5 y 30 horas por semana y
fue administrada por: estudiantes de terapia, terapistas, profesores o
ayudantes.
Lenguaje receptivo
o Las intervenciones basadas en ABA demostraron diferencias
estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para
mejorar el desenlace de lenguaje receptivo. Basado en una calidad global
de la evidencia baja de la RSL de Virues-Ortega J. 2010, donde se aplicó las
intervenciones fueron el modelo UCLA y un modelo general en
intervención ABA; y en los grupos control se aplicó tratamiento ecléctico o
una combinación estándar de intervenciones que incluye TEACCH, sin otros
detalles registrados; las intervenciones fueron programas aplicados en
clínicas, colegios, en el hogar o en programas manejados por padres. La
duración de la intervención tuvo un rango de 48 a 407 semanas, con una
intensidad de 12 a 45 horas /semana.
o Las intervenciones basadas en ABA no demostraron diferencias
estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para
55
55
mejorar el desenlace de lenguaje receptivo. Basado en una calidad global
de la evidencia baja de la RSL de Spreckley M. 2008 en el grupo de
tratamiento la terapia ABA y para el grupo control fue un tratamiento
ecléctico que combinó elementos de TEACCH y de ABI. La duración total de
la intervención en el grupo de tratamiento tuvo un rango de entre 30 y 39
horas por semana y fue administrada por: padres entrenados o dirigidos, en
el colegio o en el jardín, mientras que para el grupo control La duración
total de la intervención tuvo un rango de entre 5 y 30 horas por semana y
fue administrada por: estudiantes de terapia, terapistas, profesores o
ayudantes.
Terapia EIBI comparada con tratamiento habitual
Desenlace cognitivo
Las terapias EIBI demostraron diferencias estadísticamente significativas
comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de
habilidades cognitivas. Basado en una calidad global de la evidencia baja de
la RSL de Reichow B. 2012, la intervención evaluada fue el tratamiento con
terapia EIBI, basada en el proyecto modelo de autismo en jóvenes de
Lovaas/UCLA, el rango de duración de la terapia fue de 14 a 36 meses, con
un promedio de 26.3 meses, y una intensidad mayor a 24 horas/semana. En
el grupo de comparación se realizó tratamiento usual, tratamiento ecléctico
o no tratamiento, el cual fue realizado en escuelas públicas.
Lenguaje expresivo
Las terapias EIBI demostraron diferencias estadísticamente significativas
comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje
expresivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de
Reichow B. 2012, la intervención evaluada fue el tratamiento con terapia
EIBI, basada en el proyecto modelo de autismo en jóvenes de Lovaas/UCLA,
el rango de duración de la terapia fue de 14 a 36 meses, con un promedio
de 26.3 meses, y una intensidad mayor a 24 horas/semana. En el grupo de
56
56
comparación se realizó tratamiento usual, tratamiento ecléctico o no
tratamiento, el cual fue realizado en escuelas públicas.
Lenguaje receptivo
Las terapias EIBI demostraron diferencias estadísticamente significativas
comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje
receptivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de
Reichow B. 2012, la intervención evaluada fue el tratamiento con terapia
EIBI, basada en el proyecto modelo de autismo en jóvenes de Lovaas/UCLA,
el rango de duración de la terapia fue de 14 a 36 meses, con un promedio
de 26.3 meses, y una intensidad mayor a 24 horas/semana. En el grupo de
comparación se realizó tratamiento usual, tratamiento ecléctico o no
tratamiento, el cual fue realizado en escuelas públicas.
Seguridad
No se identificó evidencia para el desenlace de seguridad relacionado con los eventos
adversos, de la aplicación de terapias ABA comparado con la terapia habitual.
No se identificó evidencia para el desenlace de seguridad relacionado con los eventos
adversos, de la aplicación de terapias EIBI comparado con la terapia habitual.
Como resultado de la evidencia, se puede decir con una baja calidad de la evidencia, las
intervenciones basadas en ABA son efectivas en desenlaces como habilidades
comunicativas y lenguaje receptivo.
La evidencia identificada tiene una gran heterogeneidad entre los estudios, dada
específicamente por la utilización de distintas metodologías de intervención en aspectos
como la intensidad, duración, técnica, personal que provee la intervención; así como las
estrategias empleadas para la medición de los desenlaces como las escalas de valoración
de las habilidades evaluadas. Estas características de heterogeneidad entre las revisiones
introducen un alto riesgo de sesgo, por lo anterior y posterior a la evaluación de la calidad
de la evidencia con perfiles GRADE, se considera que la calidad global de la evidencia es
baja para todos los desenlaces identificados. (Anexo 7)
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De acuerdo con esta evidencia, y posterior a la revisión de GPC y al consenso de expertos
se considera que el análisis conductual aplicado se define como:
» El análisis conductual aplicado, ABA, es una de las tres áreas que hace parte del
análisis de la conducta. Es el diseño, uso y evaluación de modificaciones
ambientales, con base en los principios de la conducta humana, para producir
cambios significativos en el comportamiento. El análisis conductual aplicado NO es
una técnica, ni un conjunto de técnicas, ni un procedimiento, es un enfoque
terapéutico.
» ABA es una sub área del análisis de la conducta, la cual tiene como objetivo aplicar
los diferentes procedimientos, o actividades, para el establecimiento de nuevos
repertorios de conducta socialmente apropiados.
» Que no es ABA o no hace parte de ABA:
o Intervenciones con agentes quelantes,
o Terapia con cámaras hiperbáricas,
o Terapia libre de gluten,
o Terapia celular,
o Inyecciones de secretina,
o Suplementos vitamínicos,
o Estimulación magnética transcraneal,
o Terapia de integración sensorial,
o Trabajo con animales (perros, delfines, caballos, etc.),
o Musicoterapia,
o Aromaterapia.
» Las terapias eclécticas, aquellas que mezclan componentes teóricos de ABA, con
otras estrategias (intervención con animales, integración sensorial, etc), no se
recomiendan dado que no han demostrado tener algún efecto significativo en
áreas como el lenguaje, habilidades sociales, cognición, estereotipias, auto-cuidado.
(31-33)
» Las intervenciones basadas en ABA deberán cumplir con las siete dimensiones:
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1) Aplicado: se utilizan los principios del aprendizaje para resolver problemas sociales, en
este caso, la adquisición de habilidades y comportamientos adaptativos, así como la
reducción de conductas problemáticas de las personas con TEA.
2) Comportamental: se plantean metas conductuales observables, medibles y
cuantificables.
3) Analítico: se obtienen datos en cada momento, que muestran que la intervención es
responsable del cambio en la conducta; se establece la función de la conducta en relación
a variables ambientales (antecedentes y consecuencias).
4) Tecnológico: los procedimientos conductuales que se utilicen deben ser explícitos y
claros (metas, pasos, procedimientos).
5) Conceptual: en los análisis y diseños de intervención se consideran los conceptos
derivados del Análisis Conductual para explicar los procesos de aprendizaje y de cambio
conductual.
6) Efectivo: se hace seguimiento a los resultados alcanzados en los procesos, según las
metas de intervención que se plantean.
7) Generalización: se asegura que las habilidades o comportamientos se generalicen a
diferentes contextos, primordialmente los entornos naturales donde se requiere la
habilidad o conducta que se interviene.
A través de la literatura disponible y del consenso de expertos, se evaluó una práctica
clínica diaria, que se ha visto fortalecida en los últimos años, la “sombra terapéutica”. Se
encontró que al realizar una búsqueda con los términos “Therapeutic shade Autism”,
“Therapeutic shadow Autism”, "aides autism classroom", “Autism Assistant behavioral”,
“Assistant care Autism”, no se encuentra evidencia que demuestre su efectividad en las
personas con diagnóstico de trastorno del espectro autista. Se considera por parte de los
expertos, que no es una expresión reconocida "oficialmente", por los enfoques de autismo
más conocidos en el mundo, no se menciona ni se recomienda en ninguna de las GPC
evaluadas y tenidas en cuenta en este protocolo. Se realizó una búsqueda general, en la
cual se encontró mención en un artículo no indexado en francés, en páginas de internet
mexicanas y de la Fundación Esco de Cartagena, y son considerados como "maestra-
sombra".
Sin embargo, en modelos como el de Estados Unidos y Canadá, enmarcados en un
proceso de “educación inclusiva”, e intersectorialidad, se incluyen apoyos adicionales,
59
59
denominadas auxiliares personales, de personas con formación especializada y certificada
entre los que se cuentan:
Las personas de apoyo en el ambiente escolar
Auxiliares de apoyo temporal (Temporary Support Assistant (TSA) que luego se
llamarían adulto de ayuda adicional (Additional Adult Assistance) (AAA).
Asistentes del cuidado sanitario (Health Care Assistant (HCA)): realizan ciertos
procedimientos médicos adicionales que la persona requiere por enfermedades
médicas asociadas a su condición de discapacidad. Están certificados en
procedimientos, primeros auxilios e incluso, reanimación cardiopulmonar.
Enfermeras con certificación para acompañamiento en el bus escolar.
Asistente de conducta (Behavioral Assistant), el cual monitorea el comportamiento
de la persona y utiliza reforzadores u otros métodos para modificar la conducta en
cada contexto. En muchos casos, utilizan métodos de comunicación facilitada a
través del intercambio con imágenes. Este método está ampliamente investigado y
en muchos casos se considera perjudicial pues quien se comunica es el “facilitador”
y no la persona con autismo.
Es importante mencionar que la discapacidad de la persona con trastorno del espectro
autista, es el resultado de la relación entre las dificultades del individuo y los apoyos que
recibe del entorno. Uno de los objetivos de las terapias para las personas con TEA es
lograr la inclusión y participación en los contextos y ámbitos sociales, las llamadas
“sombras terapéuticas” pueden llegar a ser obstáculos en el favorecimiento del desarrollo
de la persona por aspectos que a continuación se describen:
La “sombra” en muchas ocasiones, puede llegar a convertirse en el “tutor” de la
persona y modificar según a su criterio el plan de intervención. Esto va en contra de
los lineamientos de lo que debe ser un modelo de intervención interdisciplinario.
La dependencia innecesaria en la “sombra”, puede incluso, interferir con las
interacciones entre pares, evitar el proceso de generalización de las habilidades de
la persona con TEA y obstruir su independencia.
La presencia “invasiva” de la “sombra”, puede incluso resultar en niveles más bajos
de participación de los maestros y restringir la interacción con los compañeros,
evitando que tanto los maestros como los pares, aprendan estrategias de
interacción con la persona con TEA y proporcionen apoyos “naturales”, tan
importantes en el proceso.
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La “sombra” puede convertirse en un estímulo “diferencial” para los pares del niño
con autismo, quienes lo verán como alguien dependiente y “anormal”, por
requerir permanentemente la compañía de un adulto.
Las “sombras” están presentes para dar apoyos permanentes impidiendo la
posibilidad de aprendizaje: no le enseñan, solo le dan apoyos.
Los niños con “sombras”, pueden llegar a tener menor nivel de tolerancia a la
frustración por tener a todo momento a su disposición, la “solución” a sus
dificultades diarias.
Los esfuerzos por incluir a estas personas, no pueden convertirse en tareas
“explícitas” de unos pocos, deben ser responsabilidad del entorno, con todos sus
integrantes.
Dado lo anterior, la inexistencia de evidencia científica, y no anecdótica, que demuestre la
efectividad del recurso de “sombra terapéutica”:
Indicaciones clínicas
• Se sugiere que como parte del tratamiento integral para personas con diagnóstico
confirmado de trastorno del espectro autista se realicen intervenciones enmarcadas
en el enfoque de análisis conductual aplicado, entendiendo que ABA no es una
técnica, ni un conjunto de técnicas, ni un procedimiento, sino que es enfoque
terapéutico.
• Se recomienda que las intervenciones enmarcadas en ABA debe ser dirigidas por
profesionales expertos en el área (psicólogos con conocimiento en psicología
comportamental durante su formación), con varias horas de supervisión y
entrenamiento en estas estrategias. Igualmente la aplicación de ABA debe ir
acompañada del trabajo interdisciplinario de terapeutas del lenguaje, terapeutas
ocupacionales, psiquiatras infantiles, neuropediatras y trabajadores sociales de
acuerdo al plan de intervención establecido y la reevaluación de metas alcanzadas.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
• Se recomienda establecer el plan terapéutico, el tipo de intervenciones, la
frecuencia y los profesionales participantes, de acuerdo al nivel de compromiso de
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la persona con diagnóstico confirmado de TEA, sus habilidades, capacidades y el
plan de metas.
• Se recomienda realizar proceso de evaluación y reevaluación de metas alcanzadas
cada 6 meses, por parte del equipo interdisciplinario, sin interrumpir el ciclo
terapéutico en el cual estaba las personas con TEA.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
La evaluación de las necesidades fármaco-terapéuticas, de ayudas diagnósticas y
procedimientos complementarios se deberán realizar por el equipo
interdisciplinario de acuerdo con el cuadro clínico de la persona con TEA.
No se recomienda la valoración de neuropsicología como requisito en el manejo
integral de la personas con diagnóstico de TEA. En caso de ser necesaria una
valoración por neuropsicología, será el equipo interdisciplinario quien definirá la
pertinencia y la solicitud de la misma.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
Valoración por especialidades como nutrición, gastroenterología, fisiatría, entre
otras, deberán ser definidas por el equipo interdisciplinario de acuerdo a las
necesidades individuales de la persona con diagnóstico de TEA. En ningún caso se
requieren estas valoraciones para confirmar el diagnóstico o como manejo
permanente de la persona con TEA.
El esquema terapéutico, con los profesionales recomendados deberá mantenerse
cuando se llegue a la edad adulta.
No se recomienda el uso de métodos coercitivos, como parte de la atención
ambulatoria de la persona con TEA.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
62
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• No se recomienda el uso de “sombras terapéuticas”, dado que no favorecen el
cumplimiento del objetivo de la terapia, la autonomía. En caso de personas con
compromiso severo, que necesiten acompañamiento superior a las 8 horas
recomendadas, y se requiera una intervención individualizada, ésta en ningún caso
podrá excluir la participación de la familia y limitar la participación en el entorno. En
caso de requerirse una intervención que supere las 8 horas o requiera un
acompañamiento terapéutico como “auxiliares personales” deberán ser indicadas,
planeadas y evaluadas por el equipo interdisciplinario, buscando propiciar la
generalización de habilidades en entornos naturales, por lo que debe ser claro el
desvanecimiento gradual de los apoyos que utiliza, así como la trasferencia a otros
cuidadores, buscando siempre alcanzar los objetivos generales de la terapia:
mejorar el funcionamiento, promover la autonomía y mejorar la calidad de vida.
El uso de “auxiliares personales” son medidas de soporte o servicios de “respiro”,
que buscan mejorar la calidad de vida familiar.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendación: Fuerte a favor
6.5 Estructura de atención para personas con diagnóstico de TEA
Posterior a la revisión de la literatura y de acuerdo al consenso de expertos se
propone la siguiente estructura:
6.5.1 Estructura para la sospecha de alteración del desarrollo
Ámbito comunitario
Padres, cuidadores, profesores, psicólogos o terapeutas de instituciones
educativas, auxiliar de salud pública, enfermería o cualquier persona de la
comunidad.
Herramienta: Lista de signos de alarma
Ámbito asistencial:
Médico general, enfermería, psicología, pediatra, en consultas de
crecimiento y desarrollo, o en cualquier consulta a la que el niño asista.
Herramienta: Lista de signos de alarma
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63
Si se considera que hay al menos un signo de alarma positivo, remitir al
pediatra.
6.5.2 Estructura para la confirmación de la sospecha de alteración del desarrollo
Ámbito asistencial:
Esta confirmación la realizará el médico pediatra.
Esta confirmación se realiza valorando nuevamente la lista de signos de
alarma, y se sospecha el trastorno del espectro autista, para lo cual puede
usarse los criterios del DSM-V en mayores de 3 años, y para menores de 3
años el M-Chat-R.
Si se considera sospecha de TEA deberá ser remitido para confirmación
diagnóstica.
Nota: la clasificación para efectos de historia clínica y registro se usará CIE10
6.5.3 Estructura para la confirmación diagnóstica de TEA
Ámbito asistencial:
Neuropediatra o Psiquiatra infantil
Psicólogo y terapeuta de lenguaje
Se realiza la valoración y se evaluarán los criterios del DSM-V para
confirmación diagnóstica.
En caso de que se considere un TEA, se remitirá al equipo interdisciplinario para la
definición del diagnóstico confirmado definitivo, evaluación del nivel de compromiso y
establecimiento de terapia.
Cualquier persona que ingrese con diagnóstico confirmado de TEA previamente, no
deberá volver a surtir el proceso de confirmación diagnóstica, se incluirá en las etapas
subsiguientes de tratamiento integral.
En caso de que los profesionales involucrados en la confirmación definitiva del
diagnóstico, no se encuentren en el mismo espacio físico de atención, será necesario
diligenciar la herramienta de confirmación diagnóstica, en la cual cada uno de ellos
confirmará el diagnóstico.
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64
6.5.4 Estructura para la atención integral de la persona con diagnóstico
confirmado de TEA
Esta estructura se enmarca en brindar una atención integral sustentada en el análisis
conductual aplicado (ABA).
El equipo base que brindará la atención a la persona con diagnóstico de TEA estará
conformado por:
Neuropediatra
Psiquiatra infantil,
Psicólogo clínico,
Analista del comportamiento,
Terapeuta ocupacional,
Terapeuta de lenguaje, y
Trabajo social
Líder del equipo: será un analista del comportamiento o psicólogo clínico, certificado que
demuestre experiencia y entrenamiento supervisado y formación continuada en ABA. Se
sugiere que el número de formación será de 40 – 60 horas y de entrenamiento supervisado
deberá ser mínimo de 1000 horas.
El líder deberá capacitar a los demás miembros del equipo, y será necesario soportar estas
capacitaciones a través de evaluaciones de capacidades y competencias.
6.5.5 Criterios para la evaluación de la calidad de la atención integral de la
persona con diagnóstico confirmado de TEA
Se sugiere que el tratamiento de la persona con diagnóstico de TEA sea integral y de fácil
acceso en un mismo momento, idealmente todo el equipo deberá estar localizado en un
mismo lugar con el objetivo de realizar procesos asistenciales interdisciplinarios.
Entiéndase interdisciplinariedad como la existencia de un grupo de disciplinas
relacionadas entre sí y con vínculos previamente establecidos, que evitan que se
desarrollen acciones de forma aislada, dispersa o segmentada.
Para evaluar las intervenciones enmarcadas en ABA se sugiere tener en cuenta los
siguientes criterios:
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65
6.5.5.1 Personal asistencial
Evaluar los perfiles involucrados en el tratamiento integral.
Evaluar las competencias de los profesionales involucrados en el
tratamiento (de acuerdo a lo sugerido previamente relacionado con horas
de capacitación)
6.5.5.2 Evaluación y seguimiento del tratamiento integral
Se deberá tener registro para cada uno de los pacientes de:
Perfil de fortalezas, habilidades, deficiencias y necesidades
del niño o joven.
Perfil psicosocial familiar y del entorno
Compromiso de participación activa de la familia o
cuidadores.
Identificación del nivel de compromiso de la persona con
diagnóstico de TEA (DSM-V)
Plan de intervención: este debe involucrar todas aquellas
actividades planeadas por parte del equipo interdisciplinario,
que darán respuesta al plan de metas que se diseñe. Este
deberá incluir: profesionales involucrados, frecuencia, horas
de intervención y plan de seguimiento.
Plan de metas
Hoja de seguimiento, evolución y progreso
Se deberá documentar que se cumpla con las 6 dimensiones de ABA:
» Aplicado: se utilizan los principios del aprendizaje para resolver problemas
sociales, en este caso, la adquisición de habilidades y comportamientos
adaptativos, así como la reducción de conductas problemáticas de las
personas con TEA.
» Forma de verificación: Perfil de profesionales
» Comportamental: se plantean metas conductuales observables, medibles y
cuantificables.
» Forma de verificación: Plan de metas
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» Analítico: se obtienen datos en cada momento, que muestran que la
intervención es responsable del cambio en la conducta; se establece la
función de la conducta en relación a variables ambientales (antecedentes y
consecuencias).
» Forma de verificación: Hoja de seguimiento, evolución y progreso
» Tecnológico: los procedimientos conductuales que se utilicen deben ser
explícitos y claros (metas, pasos, procedimientos).
» Forma de verificación: Plan de intervención
» Conceptual: en los análisis y diseños de intervención se consideran los
conceptos derivados del Análisis Conductual para explicar los procesos de
aprendizaje y de cambio conductual.
» Forma de verificación: Plan de intervención
» Efectivo: se hace seguimiento a los resultados alcanzados en los procesos,
según las metas de intervención que se plantean.
» Forma de verificación: Plan de metas y hoja de seguimiento,
evolución y progreso.
» Generalización: se asegura que las habilidades o comportamientos se
generalicen a diferentes contextos, primordialmente los entornos naturales
donde se requiere la habilidad o conducta que se interviene
» Forma de verificación: Hoja de seguimiento, evolución y progreso.
Cambio en la estructura de la intervención promoviendo autonomía
y desinstitucionalización.
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6.6 Identificación de barreras y facilitadores para la implementación del protocolo
Barreras
No existe en el País un programa académico formal de entrenamiento en ABA
No existe un programa de certificación en el País de analista de la conducta
Infraestructura centralizada para la confirmación diagnóstica y tratamiento
integral
Recurso humano capacitado insuficiente para la atención de personas con TEA
Las intervenciones por los profesionales de la salud incluidos, no tienen la
misma duración de una consulta habitual (20 – 40 minutos), por lo anterior es
necesario establecer mecanismos de pago y contratación que den cuenta de
esta característica, teniendo presente que las actividades generales están
incluidas en el Plan obligatorio de salud.
Facilitadores
Compromiso del Ministerio de Salud y Protección Social
Compromiso de los padres y cuidadores de la persona con diagnóstico de TEA
Los componentes asistenciales (Neuropediatría, psiquiatría infantil, psicología
clínica, trabajo social, terapia ocupacional y terapia de lenguaje), se encuentran
incluidos en plan obligatorio de salud.
Claridad actual de que es el análisis conductual aplicado.
Se recomienda que el Ministerio de Salud y Protección Social bajo su
competencia defina el proceso de homologación y certificación de aquellas
disciplinas que no se encuentren disponibles en el País.
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68
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71
71
ANEXOS
Anexo No.1 Proceso de participación
CONSENSO DE EXPERTOS: PROTOCOLO CLÍNICO DE ATENCIÓN Y RUTA DE
ATENCIÓN INTEGRAL EN EL MARCO DEL SGSSS PARA LOS TRASTORNOS
DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA).
Fecha del informe: 22/12/2014
Tipo de proceso:
Evaluación de tecnologías en salud ☐
Producción de guía de práctica clínica corta ☐
Producción de lineamientos ☐
Producción de protocolo ☒
Adopción de guía de práctica clínica ☐
Otro ☐ ¿Cuál? ___________________________________
Fase del proceso: Refinamiento a las preguntas de evaluación de criterios
diagnósticos, opciones terapéuticas y Ruta de Atención estrategia ABA en los
servicios de salud en personas con diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista
Objetivos del proceso:
En el marco del Convenio de Asociación 762 de 2014 celebrado entre el Ministerio de
Salud y Protección Social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud –IETS, el IETS
desarrolló un protocolo clínico de atención y una ruta de atención integral en el marco del
SGSSS para los trastornos del espectro autista (TEA).
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72
Por lo anterior, la Subdirección de Participación y Deliberación invitó a un grupo
multidisciplinario a consenso de expertos que tuvo como objetivo definir el protocolo
clínico de atención que permitirá orientar los mecanismos para realizar intervención para el
diagnóstico y tratamiento del espectro autista en menores de 18 años y proponer la
estructura de la estrategia de análisis del comportamiento aplicado (ABA) para la
intervención de personas con diagnóstico de dicho trastorno. La ruta de atención integral
incluirá la estructura de atención con terapia ABA.
Fechas reuniones:
4 de diciembre de 2014. Jornada am – pm.
Convocatoria:
Actores invitados a la reunión (para delegación de representante)
Nombre Entidad
María Fernanda Lengua. Presidente Asociación Colombiana de Neurología Infantil
Jaider Barros. Presidente Asociación Colombiana de Psiquiatría
Aida Navas. Presidenta Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional
Edith Betty Roncancio. Directora Liga Colombiana de Autismo
Wilson López. Presidente Asociación Colombiana para el Avance de las
Ciencias del Comportamiento
Diana Bohórquez. Psicóloga. Experta temática
Sandra Piñeros Ortiz Psiquiatra Infantil. Experta temática
Olga Lucía Casas buenas Neuropediatra
Blanca Doris Rodríguez Neuropediatra
Piedad Jaramillo Médica General
(mamá de un niño con autismo)
Fundación Integrar - Liga Colombiana de
Autismo
Roberto Chaskel Psiquiatra Infantil
73
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Juan David Palacio Psiquiatra Infantil- Universidad de Antioquia
José William Cornejo Ochoa Neurología Clínica
Rafael Vásquez Rojas Psiquiatra de Niños y Adolescentes
Carlos Campo Neuropediatra
Óscar Flórez Gómez Neuropediatra - Instituto Neurológico de
Colombia
Maria Elena Sampedro Psicóloga
Diana Botero Psiquiatra Infantil
Clemencia de la Espriella. Psicóloga.
Genoveva Morales Rubio Anthiros - Centro de Desarrollo Infantil
Angela Sánchez Clínica Neurorehabilitar
Patricia Gaviria Fundación Integrar
Martha Mendoza. Directora Fundación Sexto Sentido
Eileen Guzmán Tovar Coordinadora de Aseguramiento. Gestar
Salud
Jorge Duarte Director Epidemiología. ACEMI
Ana Milena Jiménez Jiménez Educadora Especial - Mg en Desarrollo
Educativo y Social (C )/ Madre de un joven
con Autismo
Alexandra Orjuela Asesora Médica. Defensoría del Pueblo
Diana Margarita Ojeda Visbal Procuradora Delegada para Asuntos del
Trabajo y Seguridad Social. Procuraduría
General de la Nación
Sandra Camacho Consultora
74
74
Ramón Abel Castaño Consultor
Yors Alexander García Experto Temático
Miguel Gutiérrez Experto Temático
Walter Pontón Cortes Experto Temático
Juan Alberto Jiménez Director Instituto Colombiano del Sistema
Nervioso - Clínica Monserrat
Confirmación de la participación de actores invitados:
Nombre Entidad Confirmación
María Fernanda Lengua.
Presidente
Asociación Colombiana de Neurología Infantil No Confirmó
Jaider Barros. Presidente Asociación Colombiana de Psiquiatría No Confirmó
Aida Navas. Presidenta Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional No Confirmó
Edith Betty Roncancio.
Directora
Liga Colombiana de Autismo Asiste
Wilson López. Presidente Asociación Colombiana para el Avance de las
Ciencias del Comportamiento
No Confirmó
Diana Bohórquez. Psicóloga. Experta temática No Confirmó
Sandra Piñeros Ortiz Psiquiatra Infantil. Experta temática No Confirmó
Olga Lucía Casasbuenas Neuropediatra Asiste
Blanca Doris Rodríguez Neuropediatra Asiste
Piedad Jaramillo Médica
General (mamá de un niño con
Fundación Integrar - Liga Colombiana de
Autismo
Asiste
75
75
autismo)
Roberto Chaskel Psiquiatra Infantil No Confirmó
Juan David Palacio Psiquiatra Infantil- Universidad de Antioquia No Confirmó
José William Cornejo Ochoa Neurología Clínica No Confirmó
Rafael Vásquez Rojas Psiquiatra de Niños y Adolescentes No Confirmó
Carlos Campo Neuropediatra No Confirmó
Óscar Flórez Gómez Neuropediatra - Instituto Neurológico de
Colombia
Asiste
Maria Elena Sampedro Psicóloga Asiste
Diana Botero Psiquiatra Infantil No Confirmó
Clemencia de la Espriella. Psicóloga. Asiste
Genoveva Morales Rubio Anthiros - Centro de Desarrollo Infantil No Confirmó
Angela Sánchez Clínica Neurorehabilitar Asiste
Patricia Gaviria Fundación Integrar No Confirmó
Martha Mendoza. Directora Fundación Sexto Sentido No Confirmó
Eileen Guzmán Tovar Coordinadora de Aseguramiento. GestarSalud No Confirmó
Jorge Duarte Director Epidemiología. ACEMI Asiste
Ana Milena Jiménez Jiménez Educadora Especial - Mg en Desarrollo
Educativo y Social (C )/ Madre de un joven con
Autismo
Asiste
Alexandra Orjuela Asesora Médica. Defensoría del Pueblo Asiste
Diana Margarita Ojeda Visbal Procuradora Delegada para Asuntos del
Trabajo y Seguridad Social. Procuraduría
General de la Nación
Asiste
76
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Sandra Camacho Consultora No Confirmó
Ramón Abel Castaño Consultor No Confirmó
Yors Alexander García Experto Temático Asiste
Miguel Gutiérrez Experto Temático No Confirmó
Walter Pontón Cortes Experto Temático Asiste
Juan Alberto Jiménez Director Instituto Colombiano del Sistema
Nervioso - Clínica Monserrat
No Confirmó
Actores que participaron en la reunión:
Nombre Entidad
Blanca Doris Rodríguez Asociación Colombiana de Neurología y Neurología Infantil
José William Cornejo Neurólogo Universidad de Antioquia
María Helena Sampedro Fundación Integrar
Olga Lucia Casas buenas Experta temática
Piedad Jaramillo Experta temática
Clemencia de La Espriella Experta temática
Rafael José Miranda Psiquiatría – Clínica Monserrat
Walter Pontón Experto temático
María Lourdes Restrepo Anthiros
Yors Alexander García Universidad Konrad Lorenz
Hilario Pardo Defensoría del Pueblo
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77
Alexandra Orjuela Defensoría del Pueblo
Patricia Gaviria Fundación Integrar
Edith Betty Roncancio
Liga Colombiana de Autismo
Ana Milena Jiménez Experta temática
Oscar Flórez INDEC
Participación del público:
¿Se recibieron comentarios del público durante las fases del proceso?
No
¿Se recibieron derechos de petición relacionados con las fases del proceso?
No
¿Se recibió solicitud de información del público relacionada con las fases del proceso?
No
Indicadores de evaluación del proceso:
Grado de participación
Momentos participativos:
Momento participativo: Refinamiento a las preguntas de evaluación de criterios
diagnósticos, opciones terapéuticas y Ruta de Atención estrategia ABA en los servicios de
salud en personas con diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista.
Tipo de participación:
Activa ☐
Consultiva ☒
Informativa ☐
Fecha: 4/12/2014
Métodos y técnicas de participación: Los expertos invitados asistieron a una reunión
presencial en las instalaciones de ASCOFAME. La metodología utilizada permitió al grupo
desarrollador exponer la o las pregunta (s) de investigación planteadas y a través del
78
78
consenso de expertos, en el cual, un grupo de personas con experiencia, habilidad o
determinados conocimientos científicos, técnicos y prácticos en un área específica
adoptaron una decisión de común acuerdo empleando métodos sistemáticos y procesos
estructurados.
La reunión siguió la siguiente agenda:
Bienvenida: Presentación general del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud a cargo
de Javier Contreras, Subdirector Producción de Guías de Práctica Clínica.
Autorización grabación de audio y toma de fotografías a cargo de Javier Contreras,
Subdirector Producción de Guías de Práctica Clínica.
Presentación de integrantes del consenso.
Presentación política de transparencia _ Calificación declaración de conflictos de interés. A
cargo de Diana Esperanza Rivera, Subdirectora de Participación y Deliberación.
Discusión: Que define como ABA y cual su uso en personas con diagnóstico de Trastornos
del espectro Autista
Plenaria de Opiniones
Definición de recomendaciones finales
Discusión: Componentes de la estrategia ABA y cual su uso en personas con diagnóstico
de Trastornos del espectro Autista
Plenaria de Opiniones
Definición de recomendaciones finales
Discusión: Ruta de Atención por la cual se prestaría la estrategia ABA en relación con los
servicios de salud en personas con diagnóstico de Trastornos del espectro Autista
Componentes de la estrategia ABA y cual su uso en personas con diagnóstico de
Trastornos del espectro Autista
Plenaria de Opiniones
Definición de recomendaciones finales
Evaluación y Cierre
Aspectos relevantes de la implementación de la metodología: Gracias a la metodología
planteada, los expertos participantes pudieron aportar información diversa que refinó el
protocolo planteado y formalizar sus posibles efectos.
Soportes de esta reunión pueden encontrarse en los anexos 0 y 0
79
79
Momento participativo: Socialización protocolo clínico de atención y una ruta de
atención integral en el marco del SGSSS para los trastornos del espectro autista (TEA).
Tipo de participación:
Activa ☐
Consultiva ☒
Informativa ☒
Fecha: 19/12/2014
Métodos y técnicas de participación: Se realizó una socialización de las
recomendaciones definidas en el protocolo clínico de atención y ruta de atención integral
en el marco del SGSSS para los trastornos del espectro autista (TEA).
Aspectos relevantes de la implementación de la metodología: Este momento
participativo de índole informativa se propuso bajo la modalidad presencial , se realizó de
manera abierta ya que se informó a través de la página web del IETS
Soportes de este momento participativo pueden encontrarse como anexos.
Grado de satisfacción de los participantes en las reuniones programadas:
Con respecto a la reunión realizada el 4 de diciembre por el IETS, los resultados sobre
satisfacción se encuentran a continuación.
Cada uno de los ítems se mide con valores entre uno (1) y cinco (5) y los valores
reportados son el promedio simple de las valoraciones emitidas por los participantes que
entregaron el formato.
Formatos entregados: 16
Formatos recibidos: 16
Evaluación del conferencista o moderador: Con respecto a este ítem, la escala de valoración
se representa así:
Grado percibido de dominio del tema: 5,00 - Excelente
Claridad en la transmisión de los conocimientos: 5,00 - Excelente
Respuesta clara a las inquietudes de los asistentes: 5,00 - Excelente
Deficiente
UNO (1)
Insuficiente
DOS (2)
Aceptable
TRES (3)
Sobresaliente
CUATRO (4)
Excelente
CINCO (5)
80
80
Evaluación de los contenidos desarrollados: Con respecto a este ítem, la escala de valoración
se representa así:
Aplicabilidad directa al ámbito de trabajo o al área de interés: 5,00 - Excelente
Distribución/ordenamiento de los temas: 4,6 - Sobresaliente
Evaluación general de la reunión: Con respecto a este ítem, la escala de valoración se
representa así:
Entorno de trabajo / instalaciones / Condiciones Logísticas: 5,00 - Excelente
Dinámica general aplicada: 4,8 - Sobresaliente
Nivel de satisfacción con la actividad: 4,8 - Sobresaliente
Nivel de satisfacción con la participación promovida en el proceso: El promedio de los que
sí la respondieron es 4,60 – Sobresaliente.)
¿Se cumplió con las expectativas?
R/: El 100% de los participantes respondió afirmativamente.
Comentarios: No hubo comentarios sobre la reunión.
¿Se cumplió con los tiempos establecidos en el proceso?
R/: Sí
Componente ético:
Para garantizar la transparencia de los procesos, todos los actores involucrados en las
diferentes fases de la evaluación de tecnologías en salud, la producción de Guías de
Práctica Clínica y la implantación de evidencia deben declarar conflictos de intereses,
Deficiente
UNO (1)
Insuficiente
DOS (2)
Aceptable
TRES (3)
Sobresaliente
CUATRO (4)
Excelente
CINCO (5)
Nada Satisfecho
UNO (1)
Poco satisfecho
DOS (2)
Moderadamente Satisfecho
TRES (3)
Satisfecho
CUATRO (4)
Muy satisfecho
CINCO (5)
81
81
mediante el diligenciamiento del formato establecido para ello. En algunos casos y
dependiendo del proceso que se esté llevando a cabo se diligenciarán acuerdos de
confidencialidad. En todos los casos adjunta a estos requisitos la persona deberá enviar la
hoja de vida actualizada.
Las declaraciones de conflictos de intereses deben ser analizadas por un comité
conformado para tal fin. El comité emitirá una calificación sobre los potenciales conflictos
de intereses estableciendo si corresponden a conflictos inexistentes, probables o
confirmados. De acuerdo con la calificación emitida se condicionará la participación de los
actores en el proceso1.
Según el Reglamento de inhabilidades e incompatibilidades y conflictos de intereses del
IETS, la clasificación supone:
Categoría Definición Implicación
A Identifica el conflicto como INEXISTENTE. Esta
condición ocurre cuando la persona no
declara ningún interés particular o cuando se
declara algún interés que no guarda ninguna
relación con el tema en discusión o en
deliberación.
Se permite la participación de
la persona en la totalidad de
las actividades para las que fue
convocada o requerida
B Identifica el conflicto como PROBABLE. Esta
condición ocurre cuando la persona declara un
interés particular que, a consideración del
comité, podría afectar la independencia de la
persona de alguna manera, pero que no le
impide completamente su participación en
algunas etapas del proceso
Se permite una participación
limitada en los procesos en los
que se identifique que su
participación no estará
afectada por el conflicto.
C Identifica el conflicto como CONFIRMADO.
Esta situación ocurre cuando el comité
identifica un claro conflicto de los intereses de
la persona con el proceso en cuestión
No se permite la participación
de la persona en el desarrollo
de una temática específica
debido a la naturaleza de sus
intereses.
1 Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. (2014). Manual de procesos participativos. Bogotá D. C.
82
82
¿El proceso de componente ético se llevó a cabalidad?
R/: Sí. Todos los participantes en la reunión completaron su componente ético y las hojas
de vida fueron entregadas poco tiempo después de haber realizado la solicitud.
¿Cuántos formatos de declaración de conflictos de intereses y hojas de vida
actualizadas se solicitaron?
R/: El IETS solicitó 16 formatos de declaración de intereses acompañados de la hoja de vida
respectiva. Sin embargo, el requisito de hoja de vida no aplica para representantes de
pacientes, cuidadores y usuarios, por lo que la entrega de este documento es considerada
como adicional al formato de declaración de conflictos.
¿Cuántos formatos de declaración de conflictos de intereses se recibieron?
R/: Fueron recibidos por IETS para revisión del Comité de Conflictos de Intereses 16
formatos diligenciados de conflictos de intereses.
¿Cuántas hojas de vidas se recibieron?
R/: Fueron recibidos por IETS para revisión del Comité de Conflictos de Intereses 16 hojas
de vida actualizadas.
¿Cuántos comités de conflictos de intereses se realizaron?
R/: Uno (1), el 2 de diciembre de 2014. Los resultados de esta sesión están consignados en
el Acta No. 20 del Comité de Conflictos de Intereses.
¿Cuál es la calificación de los participantes de acuerdo a sus conflictos de intereses?
Nombre Entidad Calificación
Blanca Doris Rodríguez Asociación Colombiana de
Neurología y Neurología Infantil
A
José William Cornejo Neurólogo Universidad de
Antioquia
A
María Helena Sampedro Fundación Integrar A
Olga Lucia Casasbuenas Experta temática A
Piedad Jaramillo Experta temática A
Clemencia de La Espriella Experta temática A
83
83
Rafael José Miranda Psiquiatría – Clínica Monserrat A
Walter Pontón Experto temático A
María Lourdes Restrepo Anthiros A
Yors Alexander García Universidad Konrad Lorenz A
Hilario Pardo Defensoría del Pueblo A
Alexandra Orjuela Defensoría del Pueblo A
Patricia Gaviria Fundación Integrar A
Edith Betty Roncancio
Liga Colombiana de Autismo A
Ana Milena Jiménez Experta temática A
Oscar Flórez INDEC A
Informe elaborado por: Subdirección de Participación y Deliberación
Actas
CONSENSO 1.
En el marco del Convenio de Asociación 762 de 2014 celebrado entre el Ministerio de
Salud y Protección social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud –IETS, el IETS
desarrollará un protocolo clínico de atención y una ruta de atención integral en el marco
del SGSSS para los trastornos del espectro autista (TEA).
Por lo anterior, la Subdirección de Participación y Deliberación invitó a un grupo
multidisciplinario de expertos a un consenso de expertos que tendrá como objetivo definir
el protocolo clínico de atención que permitirá orientar los mecanismos para realizar
intervención para el diagnóstico y tratamiento del espectro autista en menores de 18 años
y proponer la estructura de la estrategia de análisis del comportamiento aplicado (ABA)
para la intervención de personas con diagnóstico de dicho trastorno. La ruta de atención
integral incluirá la estructura de atención con terapia ABA.
84
84
Se enviaron invitaciones a: Asociación Colombiana de Neurología Infantil, Asociación
Colombiana de Psiquiatría, Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, Liga Colombiana
de Autismo, Asociación Colombiana para el Avance de las Ciencias del Comportamiento,
Diana Bohórquez, Sandra Piñeros Ortiz, Olga Lucía Casasbuenas, Asociación Colombiana
de Neurología - Asociación Colombiana de Neurología Infantil, Fundación Integrar - Liga
Colombiana de Autismo,. Universidad de Antioquia, Rafael Vásquez Rojas, Carlos Campo,
Instituto Neurológico de Colombia, Maria Elena Sampedro, Diana Botero, Clemencia de la
Espriella, Anthiros - Centro de Desarrollo Infantil, Clínica Neurorehabilitar, Fundación
Integrar, Gestar Salud, ACEMI, Ana Milena Jiménez Madre de un joven con Autismo,
Defensoría del Pueblo, Procuraduría General de la Nación, Sandra Camacho, Ramón Abel
Castaño, Yors Alexander García, Miguel Gutiérrez, Walter Pontón Cortes, Instituto
Colombiano del Sistema Nervioso - Clínica Monserrat
Al consenso de expertos de criterios diagnósticos de Trastornos del Espectro Autista, Que
se define como ABA, su uso en personas con diagnóstico de TEA, componentes de la
Estrategia ABA, y sus mecanismos asistenciales de aplicación asistieron a la reunión,
además de colaboradores del IETS:
• Blanca Doris Rodríguez Asociación Colombiana de Neurología y Neurología Infantil
• José William Cornejo - Neurólogo Universidad de Antioquia
• María Helena Sampedro- Fundación Integrar
• Olga Lucia Casasbuenas
• Patricia Gaviria – Fundación Integrar
• Piedad Jaramillo
• Clemencia de La Espriella
• Rafael José Miranda: Psiquiatría – Clínica Monserrat
• Walter Pontón
• María Lourdes Restrepo _ Anthiros
• Yors Alexander García – Universidad Konrad Lorenz
• Hilario pardo _ Defensoría del Pueblo
• Alexandra Orjuela _ Defensoría del Pueblo
Siendo las 8.30 a. m. se dio inicio al evento con una breve presentación del IETS, a cargo de
Javier Contreras , Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica, enseguida, Diana
Esperanza Rivera. Subdirectora de Participación y Deliberación explicó el componente ético
85
85
del proceso y presento la calificación de los participantes del consenso por parte del
comité de conflictos. Posteriormente se continúa con la presentación de Angela Perez,
quien inició su intervención con la presentación de la evidencia, para pasar a la plenaria de
opiniones y por ultimo llegar a la definición de recomendaciones finales. Se obtuvo
consenso en todas las recomendaciones propuestas.
CONSENSO 2
En el marco del Convenio de Asociación 762 de 2014 celebrado entre el Ministerio de
Salud y Protección social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud –IETS, el IETS
desarrollará un protocolo clínico de atención y una ruta de atención integral en el marco
del SGSSS para los trastornos del espectro autista (TEA).
Por lo anterior, la Subdirección de Participación y Deliberación invitó a un grupo
multidisciplinario de expertos a un consenso de expertos que tendrá como objetivo definir
el protocolo clínico de atención que permitirá orientar los mecanismos para realizar
intervención para el diagnóstico y tratamiento del espectro autista en menores de 18 años
y proponer la estructura de la estrategia de análisis del comportamiento aplicado (ABA)
para la intervención de personas con diagnóstico de dicho trastorno.
Se enviaron invitaciones a: Asociación Colombiana de Neurología Infantil, Asociación
Colombiana de Psiquiatría, Colegio Colombiano de Terapia Ocupacional, Liga Colombiana
de Autismo, Asociación Colombiana para el Avance de las Ciencias del Comportamiento,
Diana Bohórquez, Sandra Piñeros Ortiz, Olga Lucía Casasbuenas, Asociación Colombiana
de Neurología - Asociación Colombiana de Neurología Infantil, Fundación Integrar - Liga
Colombiana de Autismo,. Universidad de Antioquia, Rafael Vásquez Rojas, Carlos Campo,
Instituto Neurológico de Colombia, Maria Elena Sampedro, Diana Botero, Clemencia de la
Espriella, Anthiros - Centro de Desarrollo Infantil, Clínica Neurorehabilitar, Fundación
Integrar, Gestar Salud, ACEMI, Ana Milena Jiménez Madre de un joven con Autismo,
Defensoría del Pueblo, Procuraduría General de la Nación, Sandra Camacho, Ramón Abel
Castaño, Yors Alexander García, Miguel Gutiérrez, Walter Pontón Cortes, Instituto
Colombiano del Sistema Nervioso - Clínica Monserrat
Al consenso de expertos para la ruta de atención por la cual se prestaría la atención de la
estrategia ABA en relación a servicios de salud en personas con diagnóstico de TEA
asistieron a la reunión, además de colaboradores del IETS:
• Edith Betty Roncancio – Liga Colombiana de Autismo
• Ana Milena Jimenez -
• Blanca Doris Rodríguez Asociación Colombiana de Neurología y Neurología Infantil
86
86
• José William Cornejo - Neurólogo Universidad de Antioquia
• María Helena Sampedro- Fundación Integrar
• Olga Lucia Casasbuenas
• Patricia Gaviria – Fundación Integrar
• Piedad Jaramillo
• Clemencia de La Espriella
• Rafael José Miranda :Psiquiatría – Clínica Monserrat
• Walter Pontón
• María Lourdes Restrepo _ Anthiros
• Yors Alexander García – Universidad Konrad Lorenz
• Hilario pardo _ Defensoría del Pueblo
• Alexandra Orjuela _ Defensoría del Pueblo
• Oscar Florez - INDEC
Siendo las 2.30 p. m. se dio inicio al evento con una breve presentación del IETS, a cargo
de Javier Contreras , Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica, enseguida,
Diana Esperanza Rivera. Subdirectora de Participación y Deliberación explicó el
componente ético del proceso y presento la calificación de los participantes del consenso
por parte del comité de conflictos. Posteriormente se continúa con la presentación de
Angela Perez, quien inició su intervención con la presentación de la evidencia, para pasar a
la plenaria de opiniones y por ultimo llegar a la definición de recomendaciones finales. Se
obtuvo consenso en todas las recomendaciones propuestas
87
87
Listados de asistencia
Jueves, 4 de diciembre – Consenso de Expertos – Jornada mañana
88
88
89
89
Jueves, 4 de diciembre – Consenso de Expertos – Jornada Tarde
90
90
91
91
Listados de asistencia
Viernes, 19 de Diciembre de 2014 – Socialización
92
92
93
93
Invitación Socialización
94
94
Anexo No.2 Búsqueda de guías de práctica clínica
1. Búsqueda google Scholar
a. Términos:
b. Autismo, trastorno autista, autism, autistic disorder
c. Clinical practice Guideline, Guías de práctica clínica
2. Búsqueda PubMed términos
a. child development disorders, pervasive
b. autism
c. autism spectrum disorders
d. autistic disorder
e. practice guidelines
f. clinical practice guideline
3. Búsqueda pubmed estrategia
((((((("child development disorders, pervasive"[MeSH Terms] OR ("child"[All Fields] AND
"development"[All Fields] AND "disorders"[All Fields] AND "pervasive"[All Fields]) OR
"pervasive child development disorders"[All Fields] OR ("autism"[All Fields] AND
"spectrum"[All Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "autism spectrum disorders"[All
Fields]) OR (("autistic disorder"[MeSH Terms] OR ("autistic"[All Fields] AND "disorder"[All
Fields]) OR "autistic disorder"[All Fields] OR "autism"[All Fields]) AND ("Spectrum"[Journal]
OR "spectrum"[All Fields] OR "IEEE Spectr"[Journal] OR "spectrum"[All Fields]))) OR
(("child"[MeSH Terms] OR "child"[All Fields] OR "children"[All Fields]) AND ("autistic
disorder"[MeSH Terms] OR ("autistic"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "autistic
disorder"[All Fields] OR "autism"[All Fields]))) OR (("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All
Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]) AND ("autistic
disorder"[MeSH Terms] OR ("autistic"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "autistic
disorder"[All Fields] OR "autism"[All Fields]))) OR (("autistic disorder"[MeSH Terms] OR
("autistic"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "autistic disorder"[All Fields] OR
"autism"[All Fields]) AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR
"treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]))) OR
(("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR
"therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]) AND ("autistic disorder"[MeSH
Terms] OR ("autistic"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "autistic disorder"[All Fields]
95
95
OR "autism"[All Fields]))) OR (("autistic disorder"[MeSH Terms] OR ("autistic"[All Fields]
AND "disorder"[All Fields]) OR "autistic disorder"[All Fields] OR "autism"[All Fields]) AND
("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH Terms]))) AND
(((("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MeSH Terms]
OR "clinical practice guideline"[All Fields]) OR ("practice guideline"[Publication Type] OR
"practice guidelines as topic"[MeSH Terms] OR "clinical practice guidelines"[All Fields])) OR
("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MeSH Terms] OR
"practice guidelines"[All Fields])) OR (clinical[All Fields] AND ("guideline"[Publication Type]
OR "guidelines as topic"[MeSH Terms] OR "guidelines"[All Fields])))
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#14 Add
Search ((((((((autism spectrum disorders) OR autism spectrum) OR children
autism) OR therapy autism) OR autism treatment) OR treatment autism) OR
autism diagnosis)) AND ((((clinical practice guideline) OR clinical practice
guidelines) OR practice guidelines) OR clinical guidelines)
206
#17 Add
Search ((((((((autism spectrum disorders) OR autism spectrum) OR children
autism) OR therapy autism) OR autism treatment) OR treatment autism) OR
autism diagnosis)) AND ((((clinical practice guideline) OR clinical practice
guidelines) OR practice guidelines) OR clinical guidelines) Filters: Full text
184
#13 Add
Search (((clinical practice guideline) OR clinical practice guidelines) OR
practice guidelines) OR clinical guidelines 161380
#12 Add
Search ((((((autism spectrum disorders) OR autism spectrum) OR children
autism) OR therapy autism) OR autism treatment) OR treatment autism) OR
autism diagnosis
27747
#11 Add Search clinical guidelines 96160
#10 Add Search practice guidelines 106074
#9 Add Search clinical practice guidelines 102695
#8 Add Search clinical practice guideline 100628
#7 Add Search autism diagnosis 12716
#6 Add Search treatment autism 9075
#5 Add Search autism treatment 9075
96
96
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builder Query
Items
found
#4 Add Search therapy autism 7518
#3 Add Search children autism 19607
#2 Add Search autism spectrum 10276
#1 Add Search autism spectrum disorders 23262
Identificadas: 206
Duplicados: 12
Seleccionadas por Título y Abstracts: 16
1. Búsqueda embase estrategia
Términos:
autism, autistic disorder, Clinical practice Guideline
No. Query Results
#7 'autism'/exp OR autism AND clinical AND practice AND guideline
AND ('evidence based medicine'/de OR 'evidence based practice'/de
OR 'practice guideline'/de) AND ('asperger syndrome'/de OR
'autism'/de) AND ([adolescent]/lim OR [child]/lim OR [infant]/lim OR
[preschool]/lim OR [school]/lim)
89
#6 'autism'/exp OR autism AND clinical AND practice AND guideline
AND ('evidence based medicine'/de OR 'evidence based practice'/de
OR 'practice guideline'/de) AND ('asperger syndrome'/de OR
'autism'/de)
262
#5 'autism'/exp OR autism AND clinical AND practice AND guideline
AND ('evidence based medicine'/de OR 'evidence based practice'/de
OR 'practice guideline'/de)
299
97
97
#4 'autism'/exp OR autism AND clinical AND practice AND guideline 302
#3 clinical AND practice AND guideline 129935
#1 'autism'/exp OR autism 43761
Identificadas: 89
Duplicados: 26
Seleccionadas por Título y Abstracts: 16
Organismos recopiladores de Guías
NGC, National Guideline Clearinghouse: 0
GIN ( Guideline International Network): 0
Organismos que producen GPC
NZGG (New Zeland Guidelines Group): 1
NICE (National Institute for Clinical Excellence): 1
SIGN (Scottish Intercollegiate Network): 1
Guías de práctica Clínica nacionales o iberoamericanas.
Guía Salud: 1
Redsalud: 0
Cenetec: 1
98
98
Anexo No.3 tamización inicial de GPC. Herramienta No 7.
Criterios de tamización Singapur SIGN NZ NICE Carlos
III-AP
Carlos
III
CENETEC AAP
2012
NAPC Institute, U
of California
Davis
European,
2013
AAP
2007
¿Los alcances y objetivos
de nuestra guía están
incluidos en la guía
evaluada?
Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
¿Es una GPC basada en la
evidencia? Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No
¿Es replicable la búsqueda
de evidencia primaria? Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No
¿Tiene un proceso de
desarrollo y grupo
desarrollador?
Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No
¿Establece
recomendaciones? Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No
Año de publicación > 2004 Si Si Si Si Si Si Si Si No Si Si Si
99
99
Anexo No.4 Evaluación de la calidad de las GPC. AGREE II
Nombre de la Guía evaluada: SIGN NZ #5-SIGN CENETEC Singapur AAPESP Carlos
III-AP
ESP Carlos
III
Dominio 01. Alcance y Objetivo
1El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente
descrito(s).
2El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n)
específicamente descrito(s).
3La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la
guía está específicamente descrita.
Dominio 02. Participación de los implicados
4El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos
profesionales relevantes.
5Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la
población diana (pacientes, público, etc.).
6 Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
Dominio 03. Rigor en la elaboración
7 Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.
8 Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.
9Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están
claramente descritas.
10Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están
claramente descritos.
11Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios
en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
12Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las
evidencias en las que se basan.
13 La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.
14 Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
Dominio 04. Claridad de la presentación
15 Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
16Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de
salud se presentan claramente.
17 Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
Dominio 05. Aplicabilidad
18 La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación.
19La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las
recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
20Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las
recomendaciones sobre los recursos.
21 La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoría.
Dominio 06. Independencia editorial
22Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el
contenido de la guía.
23Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los
miembros del grupo elaborador de la guía.
Evaluación Global CalificaciónCalificaciónCalificaciónCalificaciónCalificación CalificaciónCalificación Calificación
Puntación global de la guía 7 7 7 4 3 4 3 3
Recomienda esta guía para su uso 7 7 7 4 4 4 3 3
100% 100% 100%
33%38% 33% 33% 33%
100%42% 33% 50% 100%
100% 100% 100%
33%56% 72% 56% 33%100% 100% 100%
33%35% 33% 35% 17%98% 100% 98%
33%33% 67% 100% 67%100% 96% 100%
50%100% 100% 100% 83%
TotalTotal Total Total TotalTotal Total Total
100% 100% 100%
100
100
Anexo No.5 Estrategias de búsqueda efectividad y seguridad ABA en TEA
Reporte de búsqueda electrónica Núm. # 1
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos MEDLINE
MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed
Citations
MEDLINE Daily Update
Plataforma Ovid
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio
Estrategia de búsqueda
(resultados)
1. exp autistic disorder/ (16086)
2. autistic disorder.tw. (1111)
3. (kanner$ adj5 syndrome).tw. (37)
4. (autism$ adj5 infantile).tw. (806)
5. autism$.tw. (20411)
6. (autism adj5 early adj5 infantile).tw. (183)
7. (autism adj5 spectrum adj5 disorder$).tw. (7289)
8. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 (24955)
9. exp behavior therapy/ (52427)
10. behavior therapy.tw. (3033)
11. applied behavior analysis.tw. (275)
12. (conditioning adj5 therap$).tw. (827)
13. (behavior adj5 modification$).tw. (2912)
14. (therap$ adj5 behavior).tw. (5137)
15. 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 (57433)
16. 8 and 15 (1068)
17. limit 16 to "reviews (maximizes specificity)" (33)
101
101
Reporte de búsqueda electrónica Núm. #2
Tipo de búsqueda Nueva / Actualización
Base de datos EMBASE
Plataforma Elsevier
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio
Estrategia de búsqueda
(resultados)
1. 'autism'/exp 37,560
2. autism:ab,ti 25,537
3. autis*:ab,ti AND (spectrum NEAR/5 disorder*):ab,ti
10,468
4. (autis* NEAR/5 early):ab,ti AND infantile:ab,ti 266
5. (autis* NEAR/5 infantile):ab,ti 10,019
6. (autistic NEAR/5 child*):ab,ti 4,144
7. (autistic NEAR/5 disorder*):ab,ti 3,209
8. child:ab,ti AND development*:ab,ti AND (disorder*
NEAR/5 pervasive):ab,ti 539
9. (childhood NEAR/5 autism):ab,ti 1,059
10. (classical NEAR/5 autism):ab,ti 43
11. (kanner NEAR/5 syndrome):ab,ti 45
12. (typical NEAR/5 autism):ab,ti 272
13. #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8
OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 40,046
14. 'behavior therapy'/exp 36,801
15. 'behavior therapy':ab,ti 4,591
16. (behavior NEAR/5 training):ab,ti 1,418
17. (behavior NEAR/5 treatment):ab,ti 6,830
18. (behavior* NEAR/5 therapy):ab,ti 14,587
19. (desensitization NEAR/5 psycholog*):ab,ti 25
20. eye:ab,ti AND movement:ab,ti AND (desensitization
NEAR/5 reprocessing):ab,ti 345
21. (implosive NEAR/5 therapy):ab,ti 57
22. therapy:ab,ti AND (behaviortreatment NEAR/5
behavior):ab,ti 0
23. 'applied behavior analysis':ab,ti 233
24. #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20
OR #21 OR #22 OR #23 51,881
25. #13 AND #24 1,526
26. #13 AND #24 AND ([cochrane review]/lim OR [meta
analysis]/lim OR [systematic review]/lim) AND
[embase]/lim 18
102
102
Reporte de búsqueda electrónica Núm. # 3
Tipo de búsqueda Nueva / Actualización
Bases de datos Cochrane Database of Systematic Reviews
Database of Abstracts of Reviews of Effects - DARE
Plataforma Wiley
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio: revisiones sistemáticas
Estrategia de búsqueda
(resultados)
#1 autism: ti,ab 960
#2 behavior therapy: ti,ab 19633
#3 applied behavior analysis: ti,ab 2676
#4 #1 and #4 in Cochrane Reviews (Reviews only) 64
Reporte de búsqueda electrónica Núm. # 4
Tipo de búsqueda Nueva / Actualización
Bases de datos LILACS
Plataforma Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio:
Estrategia de búsqueda
(resultados)
(tw:(autism))AND (tw:(behavior therapy)) AND
(instance:"regional")AND (instance:"regional")AND
(db:("LILACS") AND limit:("humans"))
103
103
Anexo No.6 Estrategia de búsqueda de diagnóstico en TEA
Reporte de búsqueda electrónica Núm. # 1
Tipo de búsqueda Nueva
Bases de datos MEDLINE
MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed
Citations
MEDLINE Daily Update
Plataforma Ovid
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio
Estrategia de búsqueda
(resultados)
1. autistic disorder
2. autism
3. 1 OR 2
4. Diagnoses
5. 3 AND 4
104
104
Reporte de búsqueda electrónica Núm. #2
Tipo de búsqueda Nueva / Actualización
Base de datos EMBASE
Plataforma Elsevier
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio
Estrategia de búsqueda
(resultados)
1. autistic disorder
2. autism
3. 1 OR 2
4. Diagnoses
5. 3 AND 4
Reporte de búsqueda electrónica Núm. # 3
Tipo de búsqueda Nueva / Actualización
Bases de datos Cochrane Database of Systematic Reviews
Database of Abstracts of Reviews of Effects -
DARE
Plataforma Wiley
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio: revisiones sistemáticas
Estrategia de búsqueda
(resultados)
#1 autistic disorder
#2 autism
#3 1 OR 2
#4 Diagnoses
#5 3 AND 4
105
105
Reporte de búsqueda electrónica Núm. # 4
Tipo de búsqueda Nueva / Actualización
Bases de datos LILACS
Plataforma Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx
Rango de fecha de búsqueda Sin restricción
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Filtro de tipo de estudio:
Estrategia de búsqueda
(resultados)
(tw:(autism))AND (tw:(diagnoses)) AND (db:("LILACS") AND
limit:("humans"))
106
Anexo No.7 Evaluación de la calidad global de la evidencia para efectividad y seguridad de ABA en TEA. Perfil GRADE
Comportamiento adaptativo
Outcomes
Illustrative comparative risks* (95% CI)
Relative effect (95% CI)
No of Participants (studies)
Quality of the evidence (GRADE)
Comments Assumed risk Corresponding risk
Control Early Intensive Behavioral Intervention
Adaptive behavior (composite) Vineland Adaptive Behavior Scales Follow-up: 1-3 years
The mean adaptive behavior composite score in the control groups was 0.36 standard deviations lower at post-treatment compared to pre-treatment (0.78 lower to 0.05 higher)
1,2
The mean adaptive behavior composite score in the intervention groups was 0.69 standard deviations higher (0.38 to 1.01 higher)
3
171 (5 studies
4)
⊕⊕ low
5,6
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
107
Very low quality: We are very uncertain about the estimate
1 This is a difference in standard deviations calculated for the TAU group from change scores before and after the intervention period.
2 Relative effect for TAU calculated on pre-post change for control groups from Cohen, Howard, and Magiati studies (Remington excluded because only raw scores were reported).
3 This is a difference between standard deviations
4 Four CCTs and one RCT.
5 Risk of bias assessment shows mostly equal levels of low risk and high risk. High risk items include allocation concealment, participants and personnel not being blind to treatment status, outcome assessors not being blind to treatment status, and significant differences on key variables at baseline measurement.
6 Small number of included studies precludes our ability to examine funnel plot and thereby cannot exclude the potential of publication bias.
Tomado de: Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (TEA) (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Inteligencia
Early intensive behavioral intervention for increasing functional behaviors and skills for young children with autism spectrum disorders (TEA)
Patient or population: Young children with TEA
Settings: Home
Intervention: Early intensive behavioral intervention
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect (95% CI)
No of Participants (studies)
Quality of the evidence (GRADE)
Comments
Assumed risk Corresponding risk
108
Control Early Intensive Behavioral Intervention
IQ Standardized tests of intelligence Follow-up: 1-3 years
The mean IQ in the control groups was 0.30 standard deviations higher at post-treatment compared to pre-treatment (0.03 lower to 0.63 higher)
1
The mean IQ in the intervention groups was 0.76 standard deviations higher (0.4 to 1.11 higher)
2
172 (5 studies
3)
⊕⊕ low
4,5
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate
1 This is a difference in standard deviations calculated for the TAU group from change scores before and after the intervention period.
2This is a difference between standard deviations because only raw scores were reported).
109
3Four CCTs and one RCT.
4 Risk of bias assessment shows mostly equal levels of low risk and high risk. High risk items include allocation concealment, participants and personnel not being blind to treatment status, outcome assessors not being blind to treatment status, and significant differences on key variables at baseline measurement.
5 Small number of included studies precludes our ability to examine funnel plot and thereby cannot exclude the potential of publication bias.
Tomado de: Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (TEA) (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Habilidades del lenguaje y comunicación
Early intensive behavioral intervention for increasing functional behaviors and skills for young children with autism spectrum disorders (TEA)
Patient or population: Young children with TEA
Settings: Home
Intervention: Early intensive behavioral intervention
Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI) Relative effect (95% CI)
No of Participants (studies)
Quality of the evidence (GRADE)
Comments
Assumed risk Corresponding risk
Control Early Intensive Behavioral Intervention
110
Expressive Language Reynell Follow-up: 1-3 years
The mean expressive language in the control groups was 0.14 standard deviations higher at post-treatment compared to pre-treatment (0.57 lower to 0.84 higher)1
The mean expressive language in the intervention groups was 0.50 standard deviations higher (0.05 to 0.95 higher)2
124 (4 studies3)
⊕⊕ low4,5
SMD 0.5 (0.05 to 0.95)
Receptive Language Reynell Follow-up: 1-3 years
The mean receptive language in the control groups was 0.26 standard deviations higher at post-treatment compared to pre-treatment (0.45 lower to 0.97 higher)1,6
The mean receptive language in the intervention groups was 0.57 standard deviations higher (0.2 to 0.94 higher)2
124 (4 studies3)
⊕⊕ low4,5
SMD 0.57 (0.2 to 0.94)
111
VABS Communication Domain Vineland Adaptive Behavior Scales Follow-up: 1-3 years
The mean VABS communication domain in the control groups was 0.05 standard deviation units lower at post-treatment compared to pretreatment (0.43 lower to 0.34 higher)1,7
The mean VABS communication domain in the intervention groups was 0.74 standard deviations higher (0.3 to 1.18 higher)2
171 (5 studies
8)
⊕⊕ low4,5
SMD 0.74 (0.3 to 1.18)
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate
1 This is a difference in standard deviations calculated for the TAU group from change scores before and after the intervention period.
2 This is a difference between standard deviations
3 CCT (Cohen 2006, Howard 2005, Magiati 2007) and 1 RCT
112
4Risk of bias assessment shows mostly equal levels of low risk and high risk. High risk items include allocation concealment, participants and personnel not being blind to treatment status, outcome assessors not being blind to treatment status, and significant differences on key variables at baseline measurement.
5 Small number of included studies precludes our ability to examine funnel plot and thereby cannot exclude the potential of publication bias.
6 Relative effect for TAU calculated on pre-post change for control groups from Howard (Cohen and Magiati studies excluded because only raw scores were obtained or reported).
7 Relative effect for TAU calculated on pre-post change for control groups from Cohen, Howard, and Magiati studies (Remington excluded because only raw scores were reported).
8 Four CCTs and one RCT.
Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (TEA) (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Competencia social
Early intensive behavioral intervention for increasing functional behaviors and skills for young children with autism spectrum disorders (TEA)
Patient or population: Young children with TEA
Settings: Home
Intervention: Early intensive behavioral intervention
Outcomes
Illustrative comparative risks* (95% CI)
Relative effect (95% CI)
No of Participants (studies)
Quality of the evidence (GRADE)
Comments Assumed risk Corresponding risk
Control Early Intensive Behavioral Intervention
113
VABS Socialization Domain Vineland Adaptive Behavior Scales Follow-up: 1-3 years
The mean VABS socialization domain in the control groups was 0.00 standard deviations higher at post-treatment compared to pre-treatment (0.38 lower to 0.38 higher)1,2
The mean VABS socialization domain in the intervention groups was 0.42 standard deviations higher (0.11 to 0.73 higher)3
171 (5 studies
4)
⊕⊕ low
4, 6
SMD 0.42 (0.11 to 0.73)
*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI).
CI: Confidence interval
GRADE Working Group grades of evidence
High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.
Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
Very low quality: We are very uncertain about the estimate
1 This is a difference in standard deviations calculated for the TAU group from change scores before and after the intervention period.
2 Relative effect for TAU calculated on pre-post change for control groups from Cohen, Howard, and Magiati studies (Remington excluded because only raw scores were reported).
3 This is a difference between standard deviations
4 Four CCTs and one RCT.
5 Risk of bias assessment shows mostly equal levels of low risk and high risk. High risk items include allocation concealment, participants and personnel not being blind to treatment status, outcome assessors not being blind to treatment status, and significant differences on key variables at baseline measurement.
114
6 Small number of included studies precludes our ability to examine funnel plot and thereby cannot exclude the potential of publication bias.
Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (TEA) (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
Comparación: Terapias ABA comparado con Terapia habitual
Referencia (No. de
estudios)
Evaluación de la calidad
Resumen de los hallazgos
Calidad de la
evidencia
Importancia
del
desenlace
No. de eventos/No. de
pacientes (%)
Efecto
Diseño
Limitaciones
Inconsistencia
Evidencia
indirecta
Imprecisión
Otras
considera
ciones
Intervenció
n
Comparador
Relativo (%)
[IC 95%]
Absoluto [IC
95%]
Desenlace: Cognitivo
Spreckley (3
estudios)
Ensayos
clínicos,
aleatorizados,
cuasi- experimental SI
1 SI
2
NO
SI 3
41 35
DEM 0.38 [-
0.09; 0.84]
⊕⊕
Baja
Virués (18 estudios) Ensayos
clínicos,
aleatorizados y
cuasi- experimental
SI 1 SI
4
NO
SI 3 311 total participantes
DEM 1.19
[0.91;1.47]
⊕⊕
Baja
Desenlace: Lenguaje Expresivo
115
Spreckley (3
estudios)
Ensayos
clínicos,
aleatorizados,
cuasi- experimental SI
1 SI
4
NO
SI 3
41 35
DEM 0.37 [-
0.09; 0.84]
⊕⊕
Baja
Virués (10 estudios) Ensayos
clínicos,
aleatorizados y
cuasi- experimental
SI 1 SI
4
NO
SI 3 164 total participantes
DEM 1.47
[0.85;2.08]
⊕⊕
Baja
Desenlace: Lenguaje receptivo
Spreckley (3
estudios)
Ensayos
clínicos,
aleatorizados, cuasi-
experimental
SI 1 SI
4
NO
SI 3
41 35
DEM 0.29 [-
0.17; 0.74]
⊕⊕
Baja
Virués (11 estudios) Ensayos
clínicos, aleatorizados
y cuasi- experimental
SI 1 SI
4
NO
SI 3 172 total participantes DEM 1.48
[0.96;1.97]
⊕⊕
Baja
Desenlace: Conducta Adaptativa
Spreckley (3
estudios)
Ensayos
clínicos,
aleatorizados, cuasi-
experimental
SI 1 SI
4
NO
SI 3
41 35
DEM 0.29
[-0.17; 0.74]
⊕⊕
Baja
Virués (11 estudios) Ensayos SI 1 SI
4 SI
3 170 total participantes DEM 1.45 ⊕⊕
116
clínicos, aleatorizados
y cuasi- experimental
NO
[1.02;1.88] Baja
Calidadglobal
⊕⊕ Baja IC: intervalo de confianza.
⊕⊕⊕⊕ Alta: es poco probable que otras investigaciones cambien nuestra confianza en el cálculo aproximado del efecto.
⊕⊕⊕Moderada: es posible que otras investigaciones tengan un impacto importante en nuestra confianza en el cálculo aproximado del efecto y que puedan cambiar el cálculo aproximado.
⊕⊕Baja: es muy probable que otras investigaciones tengan un impacto importante en nuestra confianza en el cálculo aproximado del efecto y es probable que cambien el cálculo aproximado.
⊕Muy baja: no estamos muy seguros sobre el cálculo aproximado. 1 No es clara la generación de la secuencia de aleatorización
2 La medición de este desenlace se emplearon diferentes escalas
3 Los intervalos de confianza son muy amplios
4 El I
2 de este estudio muestra una heterogeneidad moderada y Virués agrupa estudios con y sin grupo control en los desenlaces, no reporta número de eventos.
117
117
Anexo No. 8 Herramientas
Lista de signos de alarma
EDAD SIGNOS DE ALARMA SI NO
6 meses No trata de agarrar cosas que están a su alcance mirada a la madre
durante la lactancia
No demuestra afecto por quienes le cuidan
No reacciona ante los sonidos a su alrededor
Tiene dificultad para llevarse cosas a la boca
No emite sonidos de vocales (“a”, “e”, “o”)
No rota en ninguna dirección para darse vuelta
No se ríe ni hace sonidos de placer
Se ve rígido y con los músculos tensos
Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo
12 meses No gatea
No puede permanecer de pie con ayuda
No busca un objeto que se le esconde.
No dice palabras sencillas como “mamá” o “papá”
No aprende a usar gestos como saludar con la mano o mover la cabeza
No señala cosas
Pierde habilidades que había adquirido
18 meses No señala cosas para mostrárselas a otras personas
No puede caminar
No sabe para qué sirven las cosas familiares
No imita lo que hacen las demás personas
No aprende nuevas palabras
No sabe por lo menos 6 palabras
No se da cuenta ni parece importarle si la persona que le cuida se va a
o regresa
Pierde habilidades que había adquirido
2 años No usa frases de dos palabras (por ejemplo, "mamá mía")
No conoce el uso de objetos cotidianos (ejm. un cepillo, el teléfono, el
tenedor, o la cuchara)
No imita acciones o palabras
No sigue instrucciones simples
Pierde el equilibrio con frecuencia
Pierde habilidades que había adquirido
3 años Se cae mucho o tiene problemas para subir y bajar escaleras
Babea o no se le entiende cuando habla
No sabe utilizar juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,
rompecabezas sencillos, girar una manija)
118
118
No usa oraciones para hablar
No entiende instrucciones sencillas
No imita ni usa la imaginación en sus juegos
No quiere jugar con otros niños ni utiliza los juguetes
No mira a las personas a los ojos
4 años No salta en un solo pie
No muestra interés en los juegos interactivos o de imaginación
Ignora a otros niños o no responde a las personas que no son de la
familia
Rehúsa vestirse, dormir y usar el baño
No puede relatar su cuento favorito
No sigue instrucciones de 3 acciones o comandos
No entiende lo que quieren decir “igual” y “diferente”
No usa correctamente las palabras “yo” y “tú”
No habla claro
Pierde habilidades que había adquirido
Pierde habilidades que había adquirido
5 años-11 años
Dificultades en la
comunicación,
social, intereses,
actividades y
comportamientos
Anormalidades en el desarrollo del lenguaje, incluyendo el mutismo
Prosodia atípica o inapropiada
Ecolalia persistente
Hablar en tercera persona, cuando se refiere a si mismo (Referencia a
sí mismo como "ella" o "él" más allá de los tres años)
Vocabulario inusual o elevado respecto al grupo de niños de su edad.
Uso limitado del lenguaje para la comunicación y / o tendencia a hablar
espontáneamente sobre temas específicos
Incapacidad para unirse en el juego de otros niños o intentos
inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse
como comportamiento agresivo o disruptivo)
Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a los
profesores, expresión manifiesta de no querer cooperar en las
actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las actividades
grupales)
Fácilmente abrumado por la estimulación social y otros estímulos
Fracaso para relacionarse normalmente con los adultos (demasiado
intenso / no establece relación)
Muestra reacciones extremas a la invasión del espacio personal y
resistencia si lo apresuran
Incapacidad para unirse en el juego de otros niños o intentos
inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse
como comportamiento agresivo o disruptivo)
Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a los
119
119
profesores, expresión manifiesta de no querer cooperar en las
actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las actividades
grupales)
Falta de juego imaginativo, cooperativo y flexible.
– Incapacidad para hacer frente a cambios o situaciones no
estructuradas que otros niños disfrutan (viajes escolares, que los
maestros se alejen, etc)
Mayores 12 años
Cuadro
General, lenguaje,
comunicación
social, rigidez en
el
comportamiento y
en el pensamiento
Dificultades permanentes en los comportamientos sociales, la
comunicación y para hacer frente al cambio, que son más evidentes en
los momentos de transición (por ejemplo, cambio de colegio, terminar
el colegio)
Discrepancia significativa entre la capacidad académica y la inteligencia
"social". La mayoría de las dificultades se presentan en situaciones
sociales no estructuradas, por ejemplo, en los descansos de la escuela
o trabajo
Socialmente 'ingenuo', falta el sentido común, menos independiente
que sus compañeros.
Problemas con la comunicación, a pesar de tener un vocabulario amplio
y un uso apropiado de la gramática.
Puede ser excesivamente callado, puede hablar a otros en lugar de
mantener una conversación, o puede proporcionar información excesiva
sobre sus temas de interés
Incapaces de adaptar su estilo de comunicación a situaciones sociales.
Por ejemplo, puede parecer un profesor (demasiado formal), o ser
inapropiadamente familiar
Pueden tener peculiaridades del habla incluyendo, entonación "plana",
uso de frases estereotipadas, repetitivo
Puede tomar las cosas literalmente y no entender el sarcasmo o la
metáfora
Uso inusual de la interacción no verbal (por ejemplo, el contacto visual,
los gestos y la expresión facial)
Dificultad para hacer y mantener amistades con sus pares, puede
encontrar más fácil Mantener amistad con los adultos o los niños más
pequeños
Parecer desconocer o mostrarse desinteresado en 'normas' del grupo
de pares
Preferencia por los intereses específicos, o puede disfrutar de
colecciones, numeración o listas–
Pueden tener reacciones inusuales a estímulos sensoriales, por ejemplo,
sonidos, sabores,
120
120
Confirmación diagnóstico definitivo de TEA
Nombres
Identificación
Fecha de nacimiento
Regimen de afiliación
Fecha Fecha
Firma Firma
Fecha Fecha
Firma Firma
Herramienta de confirmación diagnóstica definitiva
Diagnóstico confirmado
Plan
Concepto Psicólogo clínico Concepto Terapia de lenguaje
Concepto Psiquiatra infantilConcepto Neuropediatra
Apellidos
Edad
EPS
No. Historia clinica
121
121
Ruta de atención