protocolo de observación de la tipología facial y maloclusiones

Ciertas dificultades del habla son consecuencia deuna formacin inadecuada de algn componente delaparato estomatogntico y de no haber logradodesarrollar mecanismos compensatorios suficientespara la produccin oral correcta. Las maloclusionesforman parte de los trastornos que pueden llegar agenerar alteraciones en el habla. Una vez las disfun-ciones orofaciales y malos hbitos articulatoriosestn instaurados, con mejorar el aspecto estructuralde los rganos fonoarticulatorios no ser suficiente.As, la actuacin logopdica, junto con la del orto-doncista, puede ser necesaria para reeducar la fun-cin de nuevos patrones musculares y de articulacindel habla.En este artculo, se exponen algunas ideas bsicas,procedentes de bibliografa especfica, que conside-ramos importantes en relacin con ciertas disfuncio-nes orofaciales, adems de un protocolo de observa-cin de la tipologa facial y maloclusiones que hemoselaborado. La finalidad de ste es facilitar la valora-cin de las condiciones orgnicas y funcionales delaparato estomatogntico, intentando detectar lasalteraciones morfolgicas y de movimiento, as comosu relacin con la articulacin de los sonidos delhabla. Para ello se han organizado los tems a obser-var en diferentes apartados: en relacin con el perfilfacial, la forma de la cabeza, la oclusin dentaria(en funcin de los tres planos que dividen la boca) yla arcada dentaria (refirindonos, en particular, a ladenticin primaria).

Palabras clave: Alteraciones articulatorias, maloclusiones, protocolo de obser-vacin, tipologa facial

Observation protocol of facial tipology andmalocclusions

Some of the difficulties on the spoken language appearas a consequence of the unsuitable formation of someof the constituents of the stomatological system, andthey are also due to not having achieved enough evolu-tion in compensatory mechanisms which allow a pro-per verbal production. Sometimes malocclusions deve-lop into language disorders. After having set up somewrong articulatory habits, a speech therapist and anorthodontist work in order to reeducate the new arti-culatory and muscular patterns functions, because theonly improvement of the phonoarticulatory organsphysical appearence is not enough.In this article, the reader will find some ideas belongingto the literature about the subject that we considerimportant in relation to oro-facial disfunctions and alsoan observation protocol about facial tipology andmalocclusions. We have made it in order to assess theorganic and functional conditions of the stomatologicalsystem, where we have tried to detect all the morpholo-gical and movement disorders and their relationshipwith the spoken sounds. In order to do so, we have orga-nized the items to be observed into different sectionsrelated to facial profile, head shape, dental occlusion(according to the three levels in the mouth division) andmandible (referring, in particular, to primary teething).

Key words: Articulation disorders, maloccusions, observation protocol,facial tipology

Introduccin

El inters por mejorar la prctica logopdica conalumnos que, adems de manifestar dificultades en el

Copyright 2005 AELFA yGrupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

ISSN: 0214-4603

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M. V. lvarez GarcaR. M. Jan PareraE. Turon lvarez

Originales

Protocolo de observacin de latipologa facial y maloclusiones

Logopedas del Centre de RecursosEducatius per a Deficients Auditius,CREDA C-1, del DepartamentdEducaci de la Generalitat deCatalunya

Correspondencia:Elena Turon lvarezPl/ Can Prat 7, 2-108520 Les Franqueses del VallsCorreo electrnico: [email protected]

Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa 2005, Vol. 25, No. 1, 19-27

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desarrollo del lenguaje, presentan una produccin oralalterada debido a factores de tipo mecnico comomaloclusiones, una respiracin poco adecuada o unosrganos fonoarticulatorios con una dinmica funcio-nalmente errnea, nos llev a organizar un pequeogrupo de trabajo. El resultado fue la elaboracin deunos protocolos de observacin, previos al inicio deltrabajo logopdico, con la intencin de orientar elmismo. El artculo titulado Terapia miofuncional:protocolos de observacin de maloclusiones, respira-cin y rganos fonoarticulatorios en alumnos contrastornos orofaciales en el cual dbamos a conoceruna pequea muestra de cada uno se public en laRev Logop Fon Audiol 2000; 20(4): 208-211.

Desde entonces hasta ahora, han sido numerososlos correos electrnicos que hemos recibido interesa-dos gratamente por nuestro trabajo. Ello nos hamotivado a compartir los protocolos elaborados paraque puedan ayudar a otros logopedas en su inter-vencin prctica. El primer protocolo que publica-mos ntegramente en esta misma revista, fue el Pro-tocolo de observacin de la respiracin para detectaralteraciones que pueden desencadenar o favorecertrastornos orofaciales o de la voz (lvarez, Jan yTuron, 2003). Ahora, y siguiendo la misma lnea, pre-sentamos el Protocolo de observacin de la tipolo-ga facial y maloclusiones. Este instrumento nosparece especialmente til ya que permite, al reedu-cador que se enfrenta a este tipo de malformacio-nes o disfunciones de las estructuras orofaciales, dis-poner de un esquema que refleja los principalesaspectos a considerar.

Descripcin y comentario del protocolo

El Protocolo de observacin de la tipologa facialy maloclusiones (figura 1) que presentamos pretendeidentificar la tipologa facial y la presencia, o no, demaloclusiones que puedan causar trastornos miofun-cionales o fonoarticulatorios en la infancia.

El protocolo est organizado en tres bloques. En elprimero, se recogen los datos mnimos necesariospara identificar a la persona a la cual observamos. Enel segundo, se presentan los parmetros a valorarreferidos a la tipologa facial, maloclusiones y a larelacin de posibles dificultades fonoarticulatoriasasociadas. La tercera y ltima parte pretende ser unpequeo espacio para la reflexin donde se anoten

los aspectos observados que sean relevantes y ladireccin o lnea que debe seguir el tratamiento.

En general, pensamos que, si los problemas afectana las estructuras y funciones orofaciales, sera conve-niente unir estos datos a los obtenidos en el proto-colo de observacin de los rganos fonoarticulatorios.De esta manera tendremos una valoracin completa.En funcin de la dificultad detectada, podremos defi-nir el tratamiento logopdico y determinar si debere-mos referir el alumno al ortodoncista. Hay que teneren consideracin que, para abordar las mltiplessituaciones planteadas en patologa orofacial, puedeser imprescindible el intercambio multidisciplinario.En ocasiones, para solucionar ciertas alteraciones delhabla, se precisa de un previo tratamiento ortodn-cico, y en otras, despus de la ortodoncia se necesita larehabilitacin logopdica para prevenir recidivas(Perell, 1990). Ahora bien, tambin es posible que elortodoncista deba, previa o simultneamente, referirsus pacientes al logopeda para que ste corrija ciertosmalos hbitos (por ejemplo, el del comportamientolingual) que pueden provocar que el tratamiento orto-dncico resulte demasiado lento y dificultoso.

El tipo de terapia a realizar para mejorar las fun-ciones orofaciales recibe la denominacin de terapiamiofuncional. As, se entiende por terapia miofuncio-nal, segn Gmez Tobar (1983) y Zambrana y cols.(1998), el conjunto de procedimientos y tcnicas parareeducar patrones musculares orofaciales inadecua-dos. Por lo tanto se trata de un sistema teraputicodesarrollado para corregir una musculatura desequi-librada y hbitos de deglucin atpica. El objetivo yla aplicacin de la terapia varan segn el trastornoque, a su vez, puede obedecer a diversas etiologas(Zambrana y cols., 1998). Ser, una vez dispongamosde toda la informacin necesaria, cuando estaremosen condiciones de definir los objetivos y el tipo deejercicios a realizar.

A continuacin se exponen y comentan los temssobre la tipologa facial y maloclusiones, citados en elprotocolo, aadiendo alguna figura que podra resul-tar prctica y til, a modo de recordatorio.

Para realizar una valoracin completa de la tipolo-ga facial, se debe examinar el perfil facial, la formade la cabeza y la oclusin dentaria (Dalva, 1998).

El perfil facial (figura 1, apartado 1), en base a laposicin de la mandbula, se clasifica como: caraortogntica que se corresponde con el perfil normal,cara retrogntica cuya mandbula se encuentra enretrusin y cara progntica que se caracteriza por

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Nombre del alumno:

Edad: Sexo:

Persona que realiza la exploracin: Fecha:

1. PERFIL FACIAL: 2. FORMA DE LA CABEZA:

Cara ortogntica Mesoceflica

Cara retrogntica Dolicoceflica

Cara progntica Braquiceflica

3. OCLUSIN DENTARIA:

Normalidad

Maloclusin

3.1 MALOCLUSIONES EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR - SAGITAL Maloclusin de clase I o biprotusin:

Observamos:Correcta relacin entre los maxilares

Dientes avanzados en la arcada superior e inferior

Dientes apiados

Tensin en los labios al mantenerlos juntos

Maloclusin de clase II o distoclusin:Observamos:Primer molar inferior permanente distal respecto a su antagonista

Maxilar superior avanzado respecto a la mandbula

Dientes superiores avanzados: mordida abierta (overjet) clase II, 1

Dientes superiores atrasados en contacto con los inferiores: clase II, 2mordida cubierta

Dificultades fonoarticulatorias asociadas: maloclusin de clase I y IIComisuras ensalivadas

No hay ajuste del labio inferior con los incisivos superiores

No hay ajuste de los labios entre s

El aire choca contra el paladar al emitir sonidos

Poca movilidad del velo del paladar

Resonancia nasal

No produccin de las vibrantes simple y mltiple

Las linguodentales se acompaan de /fs/

Figura 1 Protocolo de observacin de la tipologa facial y maloclusiones (Contina)

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Maloclusin de clase III o prognatismo:Observamos:Mandbula avanzada respecto al maxilar superior

Dificultades fonoarticulatorias asociadas:

Comisuras siempre ensalivadas

Emisiones impuras por exceso de saliva

Dificultades en las linguodentales

En todos los sonidos se mezcla la interdental sorda

Deformacin en las oclusivas y vibrantes

3.2 MALOCLUSIONES EN SENTIDO VERTICAL: Mordida cubierta:

Observamos:Tercio facial disminuido

Dientes superiores cubren los inferiores

Cierre labial por elevacin del labio inferior

Tensin del msculo mentoniano

Mordida abierta:Observamos:Protusin de la lengua en la deglucin y en el habla

Tercio facial inferior ms grande

Slo hay contacto molar en el cierre

Dientes anteriores quedan separados

Dificultades fonoarticulatorias asociadas: en los dos tipos de mordidas,

No hay produccin de labiodentales

Bilabiales incorrectas

3.3 MALOCLUSIONES EN SENTIDO TRANSVERSAL: Mordida cruzada o endognatia:

Observamos:Anchura del paladar disminuida (paladar ojival)

Exognatia:Observamos:Anchura del paladar excesiva(los molares superiores sobrepasan a los inferiores)

Dificultades fonoarticulatorias: endognatia y exognatia.

Resonancia nasal

Omisin o sustitucin de las vibrantes por /g/, /d/, /t/, /l/

Figura 1 Protocolo de observacin de la tipologa facial y maloclusiones (cont.)

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Deformacin de laterales

Deformacin de fonemas que requieren fino ajuste de lapunta de la lengua

Presencia de saliva

Lateralizacin de /r/ y /s/

4. ARCADA DENTARIADenticin primaria: es normal encontrar:

Dientes anteriores separados

Espacios primates

Leve sobremordida y resalto

Relacin molar y de los colmillos de clase I

Inclinacin casi vertical de los dientes anteriores

Forma ovoide del arco

Cspides poco pronunciadas

Lnea media en coincidencia

Cada diente se relaciona con dos del maxilar opuesto,menos el incisivo central inferior y el segundo molar superior

RESUMEN Y ORIENTACIONES PARA EL TRATAMIENTO:

Figura 1 Protocolo de observacin de la tipologa facial y maloclusiones (cont.).

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Figura 2 Perfil facial: a) cara ortogntica; b) y c) cara retrogntica; d) cara progntica.

tener la mandbula proyectada hacia delante. Loptimo es el tipo facial normal ya que rene las con-diciones para un correcto equilibrio muscular y fun-cional (figura 2).

La forma de la cabeza (figura 1, apartado 2), deacuerdo con la tipologa del crneo, se clasifica como:mesoceflica o normal, dolicoceflica que se caracte-riza por tener la cabeza larga y estrecha (a veces secorresponde con una cara retrogntica) y braquicef-lica que tiene la cabeza redondeada y corta (con ten-dencia a corresponderse con una cara progntica)(figura 3).

La oclusin dentaria (figura 1, apartado 3) es unaspecto de vital importancia para un estudio com-pleto de la tipologa facial y puede tener gran inci-dencia en las alteraciones fonitricas. Por ello, es elapartado ms detallado de nuestro protocolo deobservacin.

Cuando hablamos de maloclusin nos referimos alas desviaciones en las relaciones intramaxilares y/o

intermaxilares en dientes y arcadas dentarias. Lascausas de la maloclusin pueden ser: dentarias,esquelticas, funcionales y mixtas. Cuando una ovarias caractersticas del paladar, dientes o arcadasdentarias, estn alteradas y no compensadas, produ-cen algn desequilibrio en las funciones del aparatoestomatogntico. As, puede verse afectada la respi-racin, deglucin, masticacin o la fonacin.

En el protocolo se recogen diversas posibilidadesque van desde una oclusin normal, hasta diferentestipos de maloclusiones. Dentro de las maloclusiones,hemos organizado los tems a partir de tres clasifica-ciones, las cuales hacen referencia a la bibliografaconsultada, en funcin de los tres planos que dividenla boca. En cualquier caso, el logopeda optar porutilizar la clasificacin que considere ms oportuna1.

a) b) c) d)

Figura 3 Morfologa de la cabeza: a) mesoceflica; b) dolicoceflica; c) braquiceflica.

a) b) c)

1 Para conocer ms datos sobre las maloclusiones y su clasifica-cin, consultar, entre otros, la informacin disponible en: http://odontocat.com/ortoclascat.htm

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Si observamos el protocolo, veremos que paracada tipo de maloclusin se destacan unas caracters-ticas y se asocian determinadas dificultades fonoarti-culatorias, siguiendo la descripcin de Alijarde (1983).Esta vinculacin es una de las cualidades que debe-mos destacar de nuestro instrumento de observacin,ya que permite relacionar la forma de la cavidad oralcon las posibles alteraciones de la articulacin delhabla o trastornos de la voz, lo cual resulta muy tilpara definir la rehabilitacin. Las dificultades dearticulacin que se mencionan tienen que ver conalteraciones en el punto y/o modo de articulacin deun solo fonema, o bien de un grupo de sonidos,debido a las condiciones orgnicas y funcionales. Lostrastornos vocales que se indican, secundarios a estetipo de problemas, estn asociados a hipernasalidad ohiponasalidad.

Debe sealarse, sin embargo, que aunque hay unnmero importante de maloclusiones que provocandislalias, no se puede establecer una relacin directade causa efecto. Por lo tanto, podemos encontrarnios con maloclusiones que no presenten defectosen su articulacin, es decir, que su mecanismo articu-latorio se adapte satisfactoriamente a la cavidadbucal y consigan un habla normal. Otras veces, lasmaloclusiones son insignificantes pero los problemasde habla son muy importantes (Segovia, 1988; Mas-sana y Artal, 1997). Se podr deducir en estos casosque existen otros factores, adems de los presentes enla maloclusin, como por ejemplo, causas psicolgi-cas, inmadurez neurolgica, etc. (De Rojo, 1993).

Una vez realizadas las observaciones precedentes,pasamos a describir las diferentes maloclusiones (Ali-jarde, 1983; Dalva, 1998 y Bigenzahn, 2004; entreotros), segn los tres tipos de clasificacin menciona-dos.

La primera clasificacin se refiere a las maloclu-siones en sentido anteroposterior-sagital (figura 1,apartado 3.1), es decir, de delante hacia atrs de lasarcadas dentarias. Esta clasificacin es la de Angle yactualmente es la ms utilizada. Usa como referenciala oclusin de los primeros molares permanentes y sediferencian tres clases. En la maloclusin de clase I, obiprotrusin, slo los dientes presentan malposicio-nes. La de clase II, o distoclusin, se caracteriza por-que la posicin de la mandbula est hacia atrs enrelacin al maxilar superior. En la clase de la distoclu-sin hay dos subdivisiones: clase II-divisin 1, con losdientes superiores adelantados, y clase II-divisin 2,con los dientes superiores retrasados. Por ltimo, enla maloclusin de clase III, la mandbula se encuentraavanzada con respecto al maxilar superior (figura 4).

La segunda clasificacin hace referencia a lasmaloclusiones en sentido vertical (figura 1, apartado3.2) y se basa en la mordida de los dientes frontales.Fundamentalmente, tenemos dos tipos: la mordidacubierta, en la que los dientes superiores cubren alos dientes inferiores y la mordida abierta, en la queexiste un escaln entre los dientes anteriores (supe-riores e inferiores) (figura 5).

La tercera y ltima clasificacin se refiere a lasmaloclusiones en sentido transversal (figura 1, apar-tado 3.3) y se basa en la anchura del paladar. As, enla mordida cruzada o endognatia, el paladar es oji-val, por lo tanto, la anchura entre los molares quedadisminuida y los molares inferiores sobresalen a lossuperiores. Por el contrario, en la exognatia, el pala-dar es excesivamente ancho y los molares superiores,en la mordida, sobrepasan en demasa a los inferiores(figura 6).

Al final de este bloque central, nos ha parecidointeresante incluir un subapartado sobre las caracte-

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Figura 4 Maloclusiones en sentido anteroposterior: a) clase I; b) clase II-divisin 1; c) clase II-divisin 2; d) clase III.

a) b) c) d)

Fuente: Schumacher, G.H. y Schmidt, H. (1983). Anatomie und Biochemie der Zhne. 2. ed. Stuttgart: Fischer (citados en Bigenzahn, 2004).

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rsticas de las arcadas dentarias (figura 1, apartado4) y en particular de la denticin temporal, dado quenuestro trabajo se desarrolla mayoritariamente en laEducacin Infantil y Primaria y, en consecuencia,muchos alumnos nos llegan con la denticin temporalo en perodo de cambio a la permanente (denticinmixta). De hecho, el primer diente definitivo sueleaparecer aproximadamente a los 6 aos de edad. As,destacamos en el protocolo, los aspectos normales enla primera denticin, debido a que muchas veces stosno se corresponden con los que se dan en la denti-cin adulta y ello puede llevar a falsas interpretacio-nes que suelen ser motivo de consulta por parte de lospadres. Adems, no debemos olvidar que no slo laoclusin, sino tambin la mordida y la posicin de losdientes son una causa frecuente, aunque parcial, dealteraciones de la fonacin (Bigenzahn, 2004).

Conclusin

Como instrumento de observacin y evaluacin,consideramos que el protocolo presentado es una

herramienta til porque permite trazar el camino aseguir para acometer, con buenas perspectivas dexito, la intervencin rehabilitadora. Sin embargo,antes de dicha evaluacin detallada, en alumnos contrastornos orofaciales y alteraciones del habla o lavoz, recomendamos realizar una anamnesis exhaus-tiva ya que sta nos permitir encontrar, en mlti-ples ocasiones, causas explicativas de las disfuncio-nes. Algunos aspectos importantes sobre los que nosinteresa obtener informacin desde el punto de vistamiofuncional, adems de las cuestiones generales,son: la alimentacin y los hbitos orales, tanto diur-nos como nocturnos. Observamos, coincidiendo conZambrana (1997) y Massana (2003), que algunosmalos hbitos orales desequilibran tanto las funcio-nes orofaciales como el crecimiento facial y denta-rio, y predisponen a la aparicin de dificultades fono-articulatorias. Entre los ms frecuentes encontramosla succin digital, el uso del bibern o del chupetems all de las edades normales, la deglucin atpica,el morderse las uas y los malos hbitos de nutricin.

Respecto al abordaje logopdico, tal y como hemosmencionado anteriormente, el que parece ms ade-cuado para tratar dificultades fonoarticulatorias, acom-paadas de maloclusin y/o de una musculatura o fun-cin orofacial alterada, es a travs de la terapiamiofuncional. Esta ltima nos ofrece un conjunto deprocedimientos que nos permiten corregir los desequi-librios para poder llegar a un patrn de comporta-miento muscular funcionalmente ms apropiado, ascomo abandonar los malos hbitos orales. Sin embargo,hemos constatado que, en lo que atae a la planifica-cin de las actividades ms adecuadas para la reeduca-cin, si se quieren conseguir buenas respuestas muscu-lares y funcionales hay que ser muy riguroso en suseleccin y prescribir pocos ejercicios, pero efectivos.

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Figura 5 Maloclusiones en sentido vertical: a) mordida cubierta; b) mordida abierta.

a) b)

Fuente: J. Margarit

Figura 6 Maloclusiones en sentido transversal:a) endognatia; b) exognatina.

a) b)

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En cuanto a los criterios de intervencin, pensa-mos que una accin precoz sobre los problemas, seanorgnicos o funcionales, permitira a menudo obtenermejores resultados, al tiempo que impedira la apari-cin de otros trastornos asociados. Ello conlleva pres-tar asistencia al alumno y tambin orientar a lospadres. Por otro lado, creemos que, en ocasiones, unavez resuelta la disfuncin, deberan realizarse segui-mientos peridicos para confirmar la generalizacin yel mantenimiento de los patrones aprendidos.

Para finalizar, debemos mencionar que, nuestraexperiencia despus de utilizar el presente protocoloentre la poblacin escolar nos ha permitido consta-tar que, entre las diferentes caractersticas fsicas yfuncionales observadas, las maloclusiones son bas-tante frecuentes y, entre ellas, la mordida abierta declase II, divisin 1 es la maloclusin ms comn. Amenudo este cuadro suele estar asociado a maloshbitos orales y suele ir acompaado de respiracinbucal, deglucin atpica con interposicin lingual ylabio superior incompetente. En cuanto a la articula-cin del habla, la posicin lingual adelantada sueleprovocar sigmatismo anterior o, a veces, lateral y/ohabla imprecisa. Por otro lado, aadir que la maloclu-sin de clase III, o prognatismo, a pesar de ser pocofrecuente, es la que suele presentar deficiencias msnotables en el habla. Por ltimo, observamos que lostrastornos de la calidad de la voz, asociados a altera-ciones orofaciales, suelen afectar la resonancia vocal.

A tenor de lo expuesto, es manifiesta la necesidadde realizar una evaluacin detallada y completa parapoder establecer un plan teraputico efectivo. Aun-que, obviamente, no se trate de una condicin sufi-ciente, sin duda resulta completamente necesaria.Este es el propsito del protocolo de observacin pre-sentado en el presente artculo, en el mbito de lasdisfunciones de las estructuras orofaciales.

Bibliografa

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Recibido: 21/09/04Modificado: 28/12/04

Aceptado: 03/01/05

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protocolo de observación de la tipología facial y maloclusiones

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