ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONESHoy se conocen casi todas las causas o factores que pueden llevar a una maloclusin dentaria y los clasificamos en:

Factores generales Factores locales

FACTORES GENERALES Los factores generales son: herencia, defectos congnitos, alteraciones musculares, traumatismos del parto, hbitos, etc. HERENCIA. Es evidente la influencia gentica en la formacin de los huesos y de los dientes, por ello podemos decir que hay malposiciones hereditarias, genticamente se hereda el tamao, forma de los dientes y de los huesos y ello conlleva a que haya patrones morfolgicos establecidos y que se repitan. Padres con discrepancia en el crecimiento de los maxilares hace que sus hijos puedan sufrir la misma anomala y as hay casos con el maxilares o mandbulas ms grandes o pequeas segn el patrn establecido de normalidad.

En la foto de la izquierda el maxilar superior y la mandbula estn prcticamente en la misma, en la foto del centro el maxilar superior sobresale a la mandbula y en las fotos de la derecha sobresale la mandbula.

Estos diferentes perfiles faciales, vienen dado por la discrepancia de crecimiento entre ambos maxilares, se pueden dar varios casos segn crezca ms de la cuenta uno de ellos, o viceversa, que crezca menos. Esta diferencia de crecimiento de los maxilares, suele llevar a una disposicin dentaria tpica en cada caso.

Foto de la izquierda: hay un resalte a consecuencia de un exceso de crecimiento maxilar superior, bien un defecto del crecimiento mandibular.

Como veremos ms adelante, a parte del hereditario, hay otros factores que intervienen en los cambios de crecimiento de los maxilares. Hay defectos congnitos que pueden llevar a una alteracin

en el crecimiento de los maxilares, como pueden palatinas, hoy se intervienen de forma precoz.

ser

las

fisuras

Fisura palatina no intervenida

ALTERACIONES MUSCULARES. Cuando estamos en posicin de reposo mandibular (las piezas dentarias no tienen contacto), en los adultos los labios se deben tocar, se produce el llamado sellado labial, que es necesario para hacer la deglucin y para evitar la cada de saliva. Este sellado es necesario y cuando no se produce, hay una accin supletoria de la lengua, lo que hace que se desequilibren las fuerzas entre labios y lengua, que en condiciones normales neutralizan sus fuerzas y hace que los dientes estn en una posicin llamada neutra. Esto hace que se produzca el desplazamiento dentario superior hacia delante, y por ello es causa de maloclusin. Tambin influyen la morfologa labial y lingual, as como el tono muscular de los labios.

Falta de sellado labial

Interposicin lingual

HABITOS. Aunque los incluimos dentro de los factores generales, se pueden incluir perfectamente en los factores locales. Dentro de los hbitos anormales describiremos:

Lactancia artificial Lactancia materna Succin de los dedos Succin labial y hbitos de la lengua Chupete Respiracin oral Deglucin anormal

La lactancia materna es muy importante para el desarrollo normal de todo el sistema estomatogntico (estructuras seas, msculos, articulaciones y dientes), adems aporta una inmunidad al recin nacido, ya que ste nace con las defensas de la madre, pero en los primeros meses hay una disminucin de anticuerpos maternales, y hasta que el recin nacido no genera su propia inmunidad, debe ser la leche materna la que proteja al nio de posibles enfermedades. Independientemente del tema inmunolgico, es importante lactancia materna para que se produzca un buen desarrollo de todas las estructuras buco dentarias.

El succionar el pezn comporta un esfuerzo del nio, que hace que todas las estructuras seas, musculares y articulares crezcan con armona, y el nio succiona y deglute sin abrir la boca, por tanto su respiracin fisiolgica es nasal. Cuando el nio "ha ordeado" el pecho materno, debido al esfuerzo queda dormido, y con esta forma de lactancia puede evitarse que muchos maxilares queden atrficos y sean origen de muchas maloclusiones. Por motivos varios, entre los frecuentes la imposibilidad de amamantar al recin nacido por falta secrecin lctea, la falta de tiempo que impone la vida moderna y la preservacin esttica de las glndulas mamarias, muchas madres optan por la lactancia artificial. Los biberones han mejorado mucho, pero los recin nacidos no deben hacer el mismo esfuerzo que cuando se amamantan del pecho materno, la alimentacin con bibern el nio traga, por eso el crecimiento es menor y los maxilares quedan pequeos y los dientes entre otros problemas no caven en las arcadas. Los nios amamantados con biberones, al hacer poco esfuerzo les cuesta ms dormirse tras la ingesta y adems muchos recurren a la succin de los dedos y al chupete. Est claro que cuando se hace lactancia mixta, el nio por lo general suele aborrecer el pecho materno, ya que implica mucho ms esfuerzo. La succin de los dedos es muy habitual en los nios, podramos decir que anteriormente hemos explicado una posible causa, pero lo ms seguro es que haya muchas ms causas que actualmente desconocemos. Se ha hablado de trastornos de ansiedad, inestabilidad emocional en el nio, por tanto se busca orgenes psicolgicos en la gnesis de la succin de los dedos. Se pueden chupar cualquier dedo, pero el ms frecuente es la succin del pulgar, y como consecuencia de ello nos lleva a que los dientes superiores se desplacen hacia delante, los inferiores hacia atrs y quede una "mordida abierta", que se caracteriza por haber contacto dentario en las piezas posteriores y falta de contacto en las anteriores.

Mordida abierta anterior Si conseguimos que dejen de succionar antes de los 3 aos de edad, la mordida abierta se suele recuperar de forma espontnea, si persiste el hbito, la deformacin es mayor y los tratamientos son ms complicados (lo veremos ms adelante). La interposicin de la lengua puede dar una mordida abierta anterior, si la interposicin es a nivel de premolares y molares nos dar una mordida abierta posterior. El chupete causa una mordida abierta anterior y puede causar una mordida cruzada posterior, hoy se le da menos importancia al chupete como origen de las maloclusiones, solo en casos que perdure aos su uso nos llevar a una maloclusin. Se suele perder el hbito de succionar el chupete antes de que quede establecida la oclusin definitiva del nio. De todas maneras es aconsejable intentar retirar el chupete entre los 3 y 4 aos.

La respiracin oral, o sea respirar por la boca y no por la nariz es otro tema de discusiones, ya que hay varias teoras distintas para explicar que los respiradores bucales sufren con ms frecuencia maloclusin. Esta claro que la impermeabilidad de las vas respiratorias superiores, no permite el paso de aire y entonces el nio debe respirar por la boca, y ello lleva a que baje la lengua para dejar pasar el aire, lo que comporta que el efecto equilibrante que ejerce la lengua sobre el maxilar y las piezas dentarias se pierda, o sea: los msculos de las mejillas y de los labios, ejercen presin sobre el maxilar y los dientes, provocando un cambio de crecimiento y por tanto instauracin de la maloclusin. Si la obstruccin es debida a una hipertrofia de las vegetaciones adenoideas, est indicada su extirpacin, pero muchas veces no hay acuerdo con el otorrinolaringlogo (ORL), ya que ste defiende las vegetaciones adenoides como factor defensa a enfermedades infecciosas. Otros autores defienden la teora que el nio debe respirar perfectamente en su primer ao de vida, ya que estimula el crecimiento de las fosas nasales, y al respirar de forma fisiolgica, no hay deformidades seas y por tanto no hay maloclusin. Estos autores defienden que las amigdalitis de repeticin, las desviaciones de tabique, y la hipertrofia de las vegetaciones son debidas a que el nio nunca ha respirado bien por la nariz. Otros autores niegan la relacin entre maloclusin y respiracin bucal. En resumen est claro que los respiradores bucales padecen con ms frecuencia maloclusiones dentarias, no est tan claro la su etiopatogenia.

Molares con mordida cruzada, los superiores siempre deben desbordar a los inferiores. Ntese el maxilar superior ms pequeo y una inclinacin excesiva de los incisivos superiores debido a la respiracin bucal

La deglucin anormal, la deglucin en el lactante se basa en poner la lengua entre las arcadas, pero despues con la aparicion de los dientes, desaparece este tipo de deglucin y apoyamos la lengua en el paladar, justo detrs de los incisivos superiores. Cuando perdura la deglucin infantil, se crean mordidas abiertas, que pueden ser anteriores o posteriores (a nivel de molares).

FACTORES LOCALESDescribiremos las causas locales que conducen con ms frecuencia a una maloclusin

Anomalas del nmero de dientes: agenesias y supernumerarios Anomalas del tamao de los dientes: macrodontismo y microdontismo Anomalas de la forma de los dientes: conoides, hipoplasias Anomalas de la erupcin dentaria: ectopias, transposicin, perdida prematura, erupcin avanzada, retencin prolongada de los temporales Presencia de frenillos de implantacin anormal Caries proximales

Falta de crecimiento de uno o ambos maxilares Otras causas

ANOMALIAS EN EL NMERO DE DIENTES. Cuando no erupcionan dientes porque no se han formado, se llama AGENESIA DENTARIA, que no es lo mismo que una inclusin dentaria. La inclusin dentaria es aquel diente que se ha formado, y que no ha erupcionado cuando cronolgicamente le corresponda. En una radiografa nunca encontraremos el diente no formado (agenesia), y si veremos el diente incluido.

Radiografa de la izquierda: el 2 premolar no ha erupcionado, est en la radiografa es una pieza incluida, radiografa de la derecha, vemos que el 2 molar temporal no ser reemplazado ya que no est el 2 premolar, diremos que hay agenesia del 2 premolar.

En la foto de la izquierda vemos una agenesia del incisivo lateral superior derecho, el incisivo central esta en contacto con el canino. En la foto de la derecha vemos que se mantiene el incisivo temporal, debido a que no ha erupcionado el permanente. Si hacemos una RX si el permanente est, diremos que est incluido, si no est diremos que hay agenesia del permanente. En la 3 Faltan 2 incisivos, hay que diagnosticar si han sido extrados, estn incluidos o es una agenesia. Siempre haremos un estudio radiolgico para confirmar el diagnostico.

Cuando se forman ms dientes de lo normal, decimos que son piezas SUPERNUMERARIAS. Las piezas ms frecuentes supernumerarias es a nivel del grupo incisal, aunque tambin vemos premolares y molares supernumerarios. Hay un supernumerario que erupciona a nivel de los incisivos superiores, de forma generalmente cnica que tiene nombre propio y se llama mesiodens.

Incisivo inferior supernumerario Erupcin de tres incisivos laterales superiores, extraccin de dos de ellos

Premolar supernumerario y mesiodens Radiografa que vemos un 4 molar superior

ANOMALIAS DEL TAMAO DE LOS DIENTES. Cuando erupcionan dientes msgrandes de lo normal, decimos que hay un macrodontismo, no caven en los maxilares.

Incisivos centrales macrodnticos

Pueden producirse fusiones dentarias, hace que una pieza dentaria tenga un enorme tamao respecto a su homnima.

Fusin dentaria

Cuando los dientes son ms pequeos de lo normal, se llaman microdnticos, sobra espacio en los maxilares y los dientes se separan.

Dientes microdnticos. Espaciamiento dentario

ANOMALIAS DE LA FORMA DE LOS DIENTES. Los dientes pueden presentar formas anmalas, lo que hace que se produzca una maloclusin por falta del contacto dentario normal Los dientes malformados, son dientes hipoplsicos, ms frecuentes a nivel de incisivos, pero las hipoplasias dentarias las podemos encontrar en todos los grupos dentarios.

Incisivo central y lateral conoides

Hipoplasias molar, de incisivos y de un premolar Muy frecuente: agenesia de un incisivo lateral y conoide del incisivo de la otra hemiarcada

ANOMALIAS DE LA ERUPCION DENTARIA. Las piezas dentarias erupcionan fuera del lugar que les corresponde se ECTOPICAS.

cuando llaman

Premolares ectpicos. Erupcin totalmente anormal por falta de espacio. Cuando hay cambio de dos piezas que erupcionan una en sitio de otra, se llama transposicin, es ms frecuente a nivel anterior.

Transposicin de canino y 1 premolar. Canino ectpico que erupciona en el paladar

Veremos ms adelante que muchas piezas ectpicas se pueden llevar a su lugar correspondiente. La prdida prematura de piezas dentarias temporales provoca el desplazamiento de las piezas posteriores hacia delante, y ocupan el espacio de otra pieza que aun no ha erupcionado, y cuando sta tendr que erupcionar se encuentra sin espacio y erupciona por donde puede.

Por prdida del 2 molar temporal de forma prematura, el primer molar permanente (erupciona a los 6 aos) se desplazo hacia delante y cuando erupcion el 2 premolar (entre 9-11 aos) se encontr sin espacio y se dirigi hacia adentro (palatino). Prdida por traumatismo del incisivo central permanente y desplazamiento del incisivo lateral hacia delante (mesial), ocupando el espacio del central.

La prdida de una pieza dentaria, comporta la movilizacin de las piezas adyacentes e incluso el desprendimiento (extrusin) de las superiores. Aparato que veremos ms adelante y que se usa para evitar los desplazamientos dentarios cuando hay prdida prematura de piezas.

En algunos casos, cuando hay prdida prematura de pieza dentaria, si falta poco tiempo para hecer el cambio se puede acelerar la erupcin de la pieza permanente, como vemos en la foto inferior.

La retencin prolongada de piezas dentarias provoca que las permanentes busquen erupcionar, y debido a que su espacio est ocupado salen por donde pueden

En los tres casos se mantiene la pieza temporal y la permanente erupciona de forma ectpica. En el caso de la derecha, vemos que el incisivo temporal est ennegrecido, indica que est sin vitalidad, posiblemente debido a un traumatismo, y ello comporta que la pieza dentaria se adhiera al hueso alveolar (anquilosis) y la permanente sea incapaz de producir su exfoliacin

FRENILLOS DE IMPLANTACION ANORMAL. Los frenillos son inserciones musculares, que se suelen encontrar en los fondos de los vestbulos

bucales, o sea lejos de la enca marginal. En el inferior hay adems un frenillo lingual, que puede limitar el habla del paciente, producindose mala pronunciacin de ciertas palabras. Cuando los frenillos los encontramos cerca de la enca, en realidad son unos cordones fibrosos que impiden el contacto dentario, separan los dientes, y hasta que no se eliminan no es posible realizar tratamiento ortodncico, ya que causan recidivas de la posicin inicial.

Frenillos labiales superiores producen diastemas (separacin de los dientes)

CARIES PROXIMALES. Las caries proximales son las que se producen en las caras dentarias contiguas a otro diente. Todas las piezas dentarias contactan por un punto que mantienen la estabilidad de la arcada dentaria, ya hemos visto que al perder una pieza dentaria hay movimientos de las dems piezas, por eso cuando una caries proximal hace que se pierda el punto de contacto, hay un ligero desplazamiento de las piezas posteriores a la caries, lo suficiente para que se pierda espacio y longitud de arcada, y las piezas que van a erupcionar se encontrarn con falta de espacio.

Caries proximal FALTA O EXCESO DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES. La falta de crecimiento de los maxilares, o de alguno de ellos, conduce a problemas dentro la misma arcada y problemas de relacin de ambas arcadas. Cuando los maxilares son pequeos, y el tamao de las piezas dentarias es normal, se crea un conflicto entre continente y contenido, la longitud de la arcada es menor que la suma de las medidas de las piezas dentarias, y ello lleva a que las piezas dentarias estn malposicionadas, estn apiadas. Cuando el crecimiento de uno de los maxilares es mayor, pasa lo inverso que en el caso anterior, las piezas dentarias gozan de un exceso de espacio y se colocan espaciadas, no hay puntos de contacto, por lo que son menos estables con el paso del tiempo.

Apiamiento de incisivos y caninos elevados. Ambos casos por falta de espacio

Espaciamiento

Apiamiento

Al existir discrepancias del crecimiento seo, hace que no sea posible la oclusin dentaria de todas las piezas. Hemos repasado las principales causas que nos pueden llevar a una maloclusin, por lo expuesto tenemos que deducir que el estudio radiolgico es bsico para hacer el diagnstico en ortodoncia, por ello se suele solicitar una ortopantomografia y una teleradiografia de perfil de crneo para estudiar los trazados cefalomtricos que nos dirn el tipo y magnitud de la maloclusin.

Prognatismo mandibular

TRATAMIENTOS DE ORTODONCIALos tratamientos ortodncicos suelen combinar el uso de diferentes tipos de aparatos que disponemos, aunque pueden haber pequeas discrepancias, los tratamientos que se realizan suelen ser singulares. Ya comentamos que la ortodoncia poda estar relacionada con la ciruga en ciertos casos, pero adems est relacionada con la prtesis, periodoncia y otras especialidades de la Odontologa. Podemos usar diferentes tipos de aparatos en ortodoncia:

Removibles Funcionales Fijos Elsticos Extraorales

Los aparatos removibles son aquellos que el paciente puede sacarse y colocarse cuando quiera, por tanto pueden hacer una accin intermitente. Son placas de acrlico que se apoyan en los dientes y en la enca y en el superior tambin en el paladar. Podemos diferenciar placas activas y placas pasivas. Las placas activas tienen accin sobre las piezas dentarias y pueden producir movimientos dentarios. Las placas pasivas no realizan movimientos directos sobre las piezas dentarias. Las placas activas tienen unas indicaciones precisas, no se pueden con ellas realizar toda clase de movimientos dentarios, por ello tienen limitaciones, las fuerzas que utilizan son menos peligrosas que los aparatos fijos, ya que no son fuerzas continuas, son discontinuas con lo cual hay ms capacidad de regeneracin que si fuesen continuas. Las placas activas estn compuestas de: base de acrlico, elementos de retencin y elementos activos. La placa base sirve para: sujecin de los elementos activos de la placa, como retencin y anclaje y puede convertirse en activa si ejerce fuerza sobre los dientes.

Placas activas sobre los modelos

ELEMENTOS DE RETENCINLos elementos de retencin (ganchos o retenedores) son mantienen la placa en la boca y evitan su desplazamiento, los que

Se usan: Adams, retenedor de bola, circunferencial, punta de flecha de Schwarz, forma de asa y Duyzings. El ms utilizado es el Adams est formado por dos puntas que van en las caras proximales y un puente que las une, se puede construir en el laboratorio o se encuentran preformas en el mercado. Se suele usar alambre de 0,7 y los retenedores pueden colocarse en cualquier pieza, pero lo ms frecuente es colocarlos en los primeros molares. Se pueden colocar en piezas temporales. El gancho de bola, es una bola que interdentarios. Viene en preformas. se introduce en los espacios

El circunferencial es el retenedor clsico de las prtesis. La flecha de Schwarz, fue muy utilizado, se forma unas puntas de flecha que se introducen en los espacios interdentarios. El gancho en forma de asa, es una asa de alambre que se apoya en el espacio interdentario entre dos piezas. El gancho de Duyzings, est formado por dos alambres que saliendo por las caras proximales rodean el ecuador del diente en la cara vestibular.

Ganchos de Adams. Gancho en asa y gancho de bola

Ganchos de Duyzings (Esquema del Prof. Jos A. Canut. Valencia). Gancho punta de flecha (Esquema del prof. Helge Fischer. Munich). Gancho circunferencial

ELEMENTOS ACTIVOS

Los elementos elsticos.

activos

de

una

placa

son:

resortes,

tornillos

y

RESORTES Los resortes se construyen con grosores, que apoyados y activados sobre desplazamiento. Hay varios tipos de resortes:

alambre, de diferentes el diente producen su

Arco vestibular o labial De protusin o colchn (abierto y cerrado) Helicoidal En Z Retractores labiales Resortes para elsticos Resorte de Coffin

El arco vestibular o labial se construye en general con alambre de 0,7 mm. y va por la cara vestibular de incisivos y caninos. Se coloca en el maxilar superior e inferior. Un caso particular es el arco de progenie que saliendo del maxilar superior, el alambre se apoyar en la cara vestibular del grupo incisal inferior, los lingualiza y adems frenamos el crecimiento de la mandbula.

El arco vestibular sirve para alinear piezas, para rotar incisivos, para retruir dientes, para contener las piezas dentarias. Suele construirse desde canino a canino, aunque hay casos que se prolongan hacia piezas posteriores.

Diferentes arcos vestibulares en modelos y en la boca

Los resortes de protusin, helicoidal y en Z (doble helicoide), se usan para vestibulizar piezas dentarias. Este tipo de resorte de protusin si lo alargamos de forma que envuelva la cara proximal, puede hacer un movimiento mesio distal de la pieza dentaria. El resorte helicoidal puede realizar movimientos mesio distales.

Arco vestibular de un aparato de Bimler y un arco de progenie

Resorte de protusin abierto y resorte de protusin cerrado. Resorte de protusin para distalar la pieza 12

Resorte helicoidal o en espiral (Todos los esquemas del Dr. Gordon C. Dickson)

El resorte en Z es un doble espiral que permite combinar un movimiento hacia vestibular y un movimiento en sentido mesio distal

Diferentes esquemas del resorte helicoidal, para vestibular piezas o distalar.

Los retractores labiales son resortes que se apoyan en la cara vestibular de las piezas para lingualizarlas, se usan fundamentalmente en los caninos superiores.

Resortes en Z

Retractores labiales

Los resortes para elsticos son alambres que van a sujetar un elstico, para que ste pueda hacer traccin de una pieza dentaria y en

el otro extremo colocamos otro resorte aparatos removibles para distalar caninos.

igual.

Se

pueden

usar

en

El resorte de Coffin, es un alambre de 1 o 1,25 mm, que se usa para hacer pequea expansin en el maxilar superior, aunque hoy disponemos de otros medios ms efectivos como veremos ms adelante.

Resorte para elsticos

Resorte de Coffin en el maxilar superior

TORNILLOSLos tornillos, llamados de expansin, no solo se han usado para aumentar la longitud de arcada a base de expansionarla, tambin se usan para rotar incisivos, para descruzar mordidas, para distalar piezas, para vestibulizar piezas, etc. El uso ms comn es el de expansin de la arcada, para aumentar el espacio (longitud de arcada) para poder alinear las piezas dentarias. En realidad los tornillos de expansin inclinan las piezas dentarias, no las desplazan en bloque y por tanto podemos encontrar arcadas amplias pero con un exceso de inclinacin de las piezas dentales. Se usan para pequeas expansiones.

Esquema de tornillo y aparato con tornillo central. Tornillo en mandbula para aumentar la longitud de arcada

Segn la colocacin del tornillo en la placa, al activarlo, hace que se separe el acrlico, ste empuja alas piezas dentarias haciendo que stas se desplacen, al igual que los resortes son movimientos discontinuos y hasta que no activemos el tornillo no habr fuerza para desplazar el diente. El tornillo se activa en general una vez por semana, una vuelta entera a la rosca del tornillo representa un desplazamiento de 1 mm.

Los tornillos permiten una activacin de a un desplazamiento de 0,25 mm a la abrirse hasta una mximo de 10-12 mm. central, lograremos un expansin lateral

1/4 de vuelta, lo que equivale semana. Los tornillos pueden Si lo colocamos en la parte simtrica de toda la arcada.

Esquema de expansin simtrica Si lo colocamos central, en la parte posterior del acrlico ponemos una bisagra, al abrir el tornillo lo hace en forma de abanico, se logra la expansin del segmento anterior y no del posterior. Esto puede ser til en casos de maloclusiones en las que la arcada es de forma muy triangular con apiamiento anterior.

Si lo colocamos de forma que la presin sobre el acrlico es desigual, y lo hacemos segn los cortes que damos al acrlico, se producir una expansin asimtrica.

Expansin radial o en abanico

Expansin asimtrica y expansin asimtrica radial. Vease el corte en el acrlico

Podemos disear la placa de forma que al activar el tornillo se distalicen piezas, es muy difcil, pero depende del numero de piezas y tipo de piezas dentarias.

Tornillo para distalar

Hay tornillos que sirven para vestibulizar piezas dentarias, se apoyan en la cara palatina y hacen un efecto parecido a los resortes que hemos visto de vestibulizacin, son individuales y se deben colocar en todas las piezas que queremos desplazar. Se usan para descruzar piezas dentarias, si tenemos que descruzar varias piezas, se puede hacer con un tornillo normal colocndolo en posicin transversal y al activarlo empujar a los dientes que se quieran vestibulizar, esto se usa mucho para descruzar mordidas anteriores.

Esquema y placas para descruce del segmento anterior

Esquemas de las placas con el acrlico para descruzar. Tornillo para vestibulizar piezas de forma individual, la placa lleva un tornillo central para expansionar (hacer espacio para los incisivos laterales). Vease el acrlico que tapa a las piezas posteriores, son los planos de elevacin para poder descruzar ya que si no es as los incisivos inferiores privaran el descruce y los planos dejan el grupo anterior fuera de oclusin.

Se pueden descruzar segmentos posteriores, con un tornillo central y segn coloquemos los planos de elevacin y aletas acrlicas que desde el superior se apoyarn en la parte lingual del inferior, servir de anclaje si solo ponemos una aleta y si colocamos dos podemos descruzar en caso que sea bilateral.

Esquemas de las placas con el acrlico para descruzar

Placas con aletas para descruzar mordidas posteriores unilaterales y bilaterales

Con los tornillos se puede rotar piezas unirradiculares, aplicando un par de fuerzas en el diente, una fuerza la har el tornillo y con el arco vestibular haremos la fuerza en sentido contrario. No es el sistema ideal ya que con otro tipo de ortodoncia conseguimos mejores resultados y adems no podemos girar piezas multiradiculares.

Tornillo y arco vestibular ejercen un par de fuerzas

ELSTICOS Los vamos a describir en el tratamiento con aparatos fijos ya vimos el elstico que se usa dentro de un mismo maxilar en los resortes para elsticos para distalar el canino. Los aparatos funcionales y elsticos removibles los describiremos en sus apartados Las placas pasivas removibles son aquellas que no ejercen ninguna fuerza, pero impiden el movimiento dentario al quedar las piezas dentarias inmovilizadas.

Los aparatos funcionales son aparatos removibles (aunque algunos pueden ser fijos) que tienen una accin principal sobre los msculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. Al tratamiento con aparatologa funcional se le denomina tambin ortopedia funcional. Pueden actuar sobre la musculatura, activndola o inhibindola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento seo o detenindolo y con ello podemos conseguir una nivelacin de las bases seas (maxilar superior y mandbula). Podemos modificar maloclusiones de clase 2 y clase 3, transformndolas en clases 1. No tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos bsales. El desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua) hace que los maxilares crezcan ms o menos, tanto en sentido antero posterior como transversal. Segn el crecimiento de los huesos, si no es homogneo, surgen las discrepancias entre maxilar y mandbula y por tanto la instauracin de diferentes maloclusiones.

Esquema del equilibrio de fuerzas musculares

Si aplicamos un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la accin de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Por ello podemos hacer crecer un hueso cuando queramos. Podemos hacer crecer la mandbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicacin en la cavidad. Estas teoras son fuentes de controversias, pero est claro que en periodo de crecimiento de un nio o adolescente, el adelantamiento de la mandbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cndilos.

Esquemas del crecimiento mandibular al adelantar la mandbula

Por ello, la ortodoncia funcional est indicada en la mayora de los casos en pacientes que estn en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que ste es diferente segn el sexo, los varones acaban el crecimiento craneofacial ms tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos ms margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento seo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento craneofacial. Hay gran cantidad de aparatos funcionales. Vamos a describir aquellos de los que tenemos experiencia propia.

Los aparatos funcionales se deben construir en mordida constructiva, sobretodo aquellos que vamos a confeccionar con el objetivo de adelantar la mandbula para estimular su crecimiento, o sea en las maloclusiones de clase 2 divisin 1 con gran discrepancia sea. Si cogemos los modelos de una clase 2 divisin 1 y los articulamos, veremos la distoclusin molar y el overjet en el sector anterior. Si adelantamos el modelo inferior hacia mesial, de la misma forma que haramos una protusin mandibular, el molar inferior que est en distoclusin respecto al superior, lo colocamos en neutroclusin, de forma que tambin hemos reducido la distancia de la sobremordida horizontal u overjet.

MORDIDA CONSTRUCTIVA

En esta posicin es como debemos construir el aparato funcional, el paciente al colocrselo en boca le obligar a adelantar la mandbula, sale el cndilo de la cavidad y el crecimiento de ste hacia la cavidad estabilizar la mandbula en neutroclusin. Esto se consigue haciendo una mordida de cera en la clnica de forma que podremos articular los modelos y conseguir esta mordida constructiva, si la distoclusin es muy grande no es aconsejable reducirla de una vez, se hace de forma paulatina, para evitar que las estructuras musculares y ligamentosas no sufran excesiva traccin.

Modelos en clase 2 divisin 1, y transformacin en clase 1 al adelantar el inferior

TIPOS DE APARATOS

Activador de Andressen-Hupl Modelador elstico de Bimler Regulador de funcin de Frnkel Aparatos vestibulares: Bumper y Lip Bumper Aparatos linguales :Rejillas o rastrillos

Otros :Bionator de Balters, Activador abierto de Klammt, Kinetor, placas Planas, etc.

ACTIVADOR DE ANDRESSENEl activador es un aparato que se considera como el pionero de la ortopedia funcional, en realidad aunque se llame activador es una placa pasiva ya que no ejerce fuerza directa sobre las piezas dentarias. Es un bloque de acrlico que colocado dentro de la boca obliga a adelantar la mandbula segn la mordida constructiva que hemos tomado en clnica, el acrlico superior e inferior est unido por la parte interna, es como si uniramos una prtesis completa poniendo acrlico en la cara lingual de la piezas dentarias de forma que quedara visto desde dentro de la boca un bloque de acrlico.

Activador : visin general

Debido a que el paciente no puede hablar, es un aparato de uso nocturno, por tanto el tratamiento ser ms lento que si usamos otros aparatos que el paciente pueda llevarlo ms horas. El activador original est diseado para ir suelto en la boca, solo lleva un arco vestibular que debe ser pasivo, hace una funcin estabilizadora. Otros autores colocan espolones de apoyo para estabilizar el aparato. Nosotros colocamos muchas veces retenedores Adams en las piezas 16 y 26, el aparato no queda suelto, pero contina haciendo su funcin de adelantar la mandbula y por tanto la hace crecer, pensamos que es ms cmodo para el paciente y los resultados son buenos. El original lleva un solo arco vestibular, si colocamos un arco en la arcada inferior de forma que sea pasivo, facilitamos al paciente el posicionamiento de los dientes entre acrlico y arco cuando cierra la boca, pensemos que el paciente de forma inconsciente posiciona la mandbula segn le obliga el activador, y al adelantarla, obtiene una dimensin vertical menor, lo cual es ms cmodo para el paciente, si no adelanta la mandbula no podra cerrar la boca, con todas las incomodidades que ello representara. De todas formas la colocacin de Adams y un arco labial en la mandbula es opcional, tambin podemos colocar resortes sobre alguna pieza dentaria que nos interese desplazar, sta funcin activa es secundaria, recordemos que el activador es un aparato pasivo. Si la distoclusin es muy grande, la reduccin a neutroclusin se debe hacer mediante activadores diferentes, por ello en estos casos usamos otro tipo de aparatologa, en la que con solo un aparato se reduce la distoclusin de forma paulatina.

Activador en el modelo con Adams y dos arcos vestibulares

MODELADOR ELSTICO DE BIMLEREl Dr.Bimler es el que inici la teraputica llamada dinmico funcional, el activador antes descrito no permite realizar movimientos de lateralidad, por ello Bimler ha diseado un aparato que permite hacer movimientos de lateralidad y adems es posible hablar, con lo cual permite llevarlo todo el da, y as evitbamos la posible recidiva que se produce durante el da con el activador, ya que hemos dicho que solo se puede llevar de noche. Tambin permite hacer movimientos linguales, por lo que se aprovechan para estimular el crecimiento seo. En un principio Bimler describi tres tipos bsicos de aparatos, posteriormente ha ido modificando sus aparatos segn las necesidades. Los aparatos bsicos de Bimler son tres:

Bimler standard Bimler deck- biss Bimler de progenie

BIMLER STANDARDEs un aparato bimaxilar que se utiliza para las maloclusiones de clase 1 y fundamentalmente para las maloclusiones de clase 2 divisin 1. Se construye en mordida constructiva, se puede llevar todo el da y en general con un solo aparato se reduce la distoclusin y el resalte. En grandes resaltes o sobremordidas horizontales, el adelantamiento de la mandbula se realiza de forma paulatina, ya que el aparato permite, segn modifiquemos los alambres, diferentes posiciones de la mandbula. Es un aparato funcional, por esto todos los alambres que se puedan transformar en activos lo hacen de forma secundaria y accesoria. La parte superior del aparato consta de :

Arco vestibular extenso Resortes palatinos Resorte de Coffin Terminaciones de los arcos dorsales Aletas palatinas acrlicas (incluyen almbricas) Retenedor opcional (Adams)

todas

las

terminaciones

El arco vestibular es amplio, se construye con alambre de 0,9 mm, sirve para controlar todo el grupo incisal superior y para lingualizarlo en caso necesario. Los resortes palatinos superiores tambin sirven para controlar los incisivos superiores. Opcionalmente podemos colocar retenedores Adams en las piezas 16 y 26.

Esquema de un Bimler standard abierto por los alambres intermaxilares

El resorte de Coffin, se construye con alambre de 1,25 mm, une a las aletas palatinas superiores que son acrlicas y en stas se inician los arcos dorsales o asas postero laterales que desde aqu, descienden por palatino de los ltimos molares superiores, continuan por lingual de las piezas inferiores, a nivel del espacio interdentario de los premolares emerge hacia vestibular y acaba el alambre en la cara vestibular de los incisivos inferiores.

Bimler standard, visin lateral

Aletas palatinas, visin lateral, visin frontal y resorte de Coffin.

En la cara vestibular de los incisivos inferiores, se construye con acrlico el llamado escudo labial, que engloba las terminaciones almbricas de los dos arcos dorsales y de los resortes linguales inferiores. El espacio que queda entre los resortes linguales inferiores y el escudo labial es donde el paciente colocar los dientes y para ello debe adelantar la mandbula. Este complejo formado por escudo labial y resortes linguales, en sentido sagital lo podemos adelantar lo que queramos y cuando queramos, a travs de los arcos dorsales, ya que con alicates modificaremos la posicin.

BIMLER DECK-BISSEs un aparato que Bimler describi para las maloclusiones de clase 2 divisin 2, es un aparato bimaxilar que presenta una serie de variantes respecto al Bimler standard. En la parte superior tiene un resorte palatino, que forma dos dobleces por patino de los 1+1, el alambre se dirige hacia mesial de los 14 y 24, sale a vestibular y por distal se introduce a palatino y acaba en el acrlico. El objetivo de este alambre es vestibulizar los 1+1, levantar la oclusin para provocar la extrusin posterior y con ello corregir el overbite.

Se usa alambre del 0.9 mm y del alambres que forman resortes que 2+2. En el segmento anterior se levantar mordida, ejemplo de ello y el plano del Dr. Cervera.

Esquema de un Bimler deck-biss

acrlico palatino superior salen dos por vestibular van a lingualizar los pueden colocar planos metlicos para es el equi-plan del Dr. Pedro Planas

Sobremordida vertical. Planos metlicos de elevacin, vemos la disminucin de la sobremordida vertical. Equi-plan (Equilibrador planas)

BIMLER DE PROGENIE Y PLACAS DE PROGENIEEs un aparato bimaxilar que se usa para las maloclusiones de clase 3, falsas o verdaderas, el objetivo es estimular el crecimiento del maxilar superior y posicionar la mandbula en una posicin retruida. En la parte superior presenta unos resortes palatinos que se usan para vestibulizar los incisivos superiores en el caso que presentan mordida cruzada anterior, se puede hacer con un tornillo central colocado de forma transversal. En la parte central lleva un tornillo de expansin o un resorte de Coffin.

De la parte superior sale el arco de Eschler, que desciende hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores, que tiene dos misiones: lingualizar los incisivos inferiores y la principal es la de posicionar la mandbula en la posicin ms retruida posible. El efecto que ejerce el arco sobre los dientes inferiores es transmitida a la mandbula de forma que la retruye.

Esquema del Bimler de progenie

Arco de progenie.Arco de Eschler

De la parte superior salen los arcos dorsales que terminan en la cara oclusal de los premolares inferiores, recubiertos por tubo de goma sirven para levantar la mordida y poder descruzar los incisivos, en la parte lingual de los inferiores se puede poner alambre o un escudo acrlico.

Esquema de como acta un Bimler o una placa de progenie

Generalmente podemos simplificar el tratamiento de las progenies usando simples placas de progenie, el resultado es el mismo que un Bimler de progenie y son mucho ms sencillas de construir. Una placa de progenie consta de una placa base de acrlico, retenedores Adams en los 6+6, arco de Eschler que se apoyar en los incisivos inferiores, planos de elevacin de acrlico posteriores para descruzar la mordida anterior y resortes o tornillo colocado en sentido transversal para vestibulizar el grupo incisal superior. Son placas que van en el maxilar superior y se puede poner un arco vestibular accesorio para controlar los incisivos superiores.

Placa de progenie. Placa con resortes accesorios

REGULADOR DE FUNCIN DE FRNKELPara Frnkel el componente muscular es fundamental, debe existir un equilibrio entre los msculos de mejillas y labios y la lengua. Atribuye al desequilibrio entre fuerzas musculares la causa de las maloclusiones, ya que impiden el crecimiento de los huesos. Frnkel construye sus aparatos de forma que son vestibulares, actan neutralizando las fuerzas musculares, la parte interna no lleva acrlico, le lengua tiene libertad de movimientos y es la que remodela la cavidad oral, por ello se llaman regulador de funcin. Frnkel describi cuatro tipos diferentes de aparatos:

Tipo Tipo Tipo Tipo

1: para 2: para 3: para 4 :para

maloclusiones de clase 1 y clases 2 divisin 1 maloclusiones de clases 2 divisin 2 progenies mordidas abiertas

DESCRIPCIN DE LOS APARATOS DE FRNKEL El Frnkel tipo 1, es un aparato bimaxilar, se construye en mordida normal para las maloclusiones de clase 1 y en mordida constructiva para las maloclusiones de clase 2 divisin 1. Consta de alambres y acrlico: el acrlico es vestibular, forman unas verdaderas pantallas les que se conoce con el nombre de pelotes, va desde los ltimos molares a los caninos, van separados de las piezas dentarias 2 mm.

Visin de los pelotes

Este acrlico evita la accin de los msculos de la mejilla y as los maxilares pueden crecer en sentido transversal debido a que solo reciben el estmulo de la lengua. En la parte antero inferior lleva acrlico en forma de botones, son la llamadas olivas vestibulares que van separadas 2-3 mm de los labios, impiden la fuerzas de estos y los maxilares pueden crecer en sentido anteroposterior. Los alambre que lleva son:

Arco vestibular superior de 0,9 mm Retenedores para estabilizar el aparato en los 3+3 Apoyos oclusales para estabilizar el aparato en los 6+6 Resorte transpalatino de 6+6 con omega central de alambre de 1 mm para separar los pelotes de las piezas dentarias En la parte inferior lleva un alambre por debajo de los incisivos para colocar las olivas de acrlico En la parte inferior por lingual lleva un resorte de 0,8 mm. que va de 3-3 formando unas asas a nivel de los caninos.

En el caso de una maloclusin de clase 2 divisin 1, en el espacio entre resorte lingual y las olivas vestibulares es donde el paciente colocar los dientes, para ello se ver obligado a adelantar la mandbula y por tanto estimula su crecimiento.

El Frnkel tipo 2 es parecido al tipo 1, se construye en mordida constructiva, lleva un resorte por palatino en el maxilar superior, formando asas en los caninos.

Visin frontal del Frnkel 1, vemos pelotes y olivas vestibulares y resorte lingual en el maxilar inferior

Resortes palatinos en el Frnkel tipo 2

El Frnkel tipo 3 se usa para progenies, su funcin es la de estimular el crecimiento del maxilar superior y frenar el crecimiento mandibular, posicionar la mandbula en una posicin retruida. El acrlico es diferente a los aparatos anteriores, en el 3 interesa que crezca el maxilar superior y no la mandbula, para ello los pelotes van a tener un diseo diferente, deben estar alejados del maxilar superior, pero deben contactar con las piezas inferiores para evitar que la mandbula crezca en sentido transversal, debemos colocar planos de elevacin de acrlico. A nivel anterior colocaremos las olivas vestibulares en el maxilar superior, as el maxilar superior va a crecer en sentido sagital y en el maxilar inferior colocaremos un alambre sobre los incisivos inferiores, de forma que har la misma misin que un arco de progenie.

Esquema del diseo de los pelotes en el Frankel 3. Aparato de Frnkel 3, vemos el plano de elevacin y las olivas en el maxilar superior

Son aparatos que actan inhibiendo la fuerza de los labios sobre los dientes, por ello permite el crecimiento de los maxilares segn lo coloquemos en el superior o inferior, la accin es semejante a la que hacen las olivas en el aparato de Frnkel. Se conocen como BUMPER y cuando lo colocamos en el inferior LIP-BUMPER. Se suelen colocar en los tubos que hay en las bandas en los primeros molares. Se les conoce tambin como paralabios y hay en el mercado preformas para colocar de forma inmediata.

APARATOS VESTIBULARES

Esquema de un aparato vestibular que evita el contacto del labio sobre los dientes. Preformas de Lip Bumper

REJILLAS O RASTRILLOSSon aparatos que se colocan por detrs de los incisivos, son rejillas hechas con alambre en formas de "S" que impiden la interposicin de la lengua y tambin se usa para evitar la succin del pulgar. Pueden ser removibles o fijas, stas son ms efectivas, ya que las removibles el paciente puede sacarse el aparato con mucha facilidad.

Rejillas soldadas a aparatos fijos (Quad Helix)

Rejillas colocadas en aparatos removibles

Se usa una aparatologa que queda fija en la cavidad oral, el paciente no puede sacrselos, se suele combinar con otros tipos de ortodoncia y se pueden realizar todo tipo de movimientos, usa fuerzas continuas y por tanto son fuerzas ms peligrosas para el diente, por ello se debe llevar un gran control de los pacientes. Hay varias tcnicas de ortodoncia fija, las tcnicas fijas ms usadas hasta hace pocos aos y que aun se usan hoy en da son la tcnica de Begg y el aparato de arco de canto, pero hoy debido a nuevos materiales, fundamentalmente la aparicin de alambres de nquel titanio, ha cambiado el sistema de tratamientos en una gran mayora de especialistas en ortodoncia. La tcnica que se va imponiendo debido a su simplicidad es la del ARCO RECTO. El arco recto (Straight Wire ) de A-company de San DiegoCalifornia, fue la primera corporacin en comercializar el desarrollo del aparato segn las teoras de su creador, el Dr. Larry Andrews. Se puede iniciar un tratamiento con ortodoncia removible y o funcional, pero siempre acabaremos rotando piezas, torque radicular, extrusin, intrusin, nivelando y alineando con ortodoncia fija.

ELEMENTOS USADOS EN ORTODONCIA FIJASeparadores de piezas Bandas Brackets Alambres Ligaduras metlicas y elsticas Elsticos y cadenas elastmeras Muelles y botones Otros aparatos fijos Aparatos extraorales Los que van a mantener a los alambres y dems elementos fijos en la boca son las bandas y los brackets. SEPARADORES DE PIEZAS. Para colocar las bandas, se debe vencer el punto de contacto de las piezas dentaras, para ello se usan ligaduras metlicas o separadores de plstico, se colocan al paciente, se consigue a las 24 horas la mxima separacin, que suele ser el doble de lo que mide la banda.

Separadores de piezas colocados entre molares

BANDAS. Son elementos metlicos en forma de aro que van cementadas en los molares, antiguamente se colocaban en todas las piezas dentarias, hoy en general solo se cementan en los molares con cementos de ionmero de vidrio, son de acero laminado y hay diferentes formas y nmeros (132), con lo cual han dejado de confeccionarse en los laboratorios dentales.

La cara interna de la banda es mate y la externa lisa, las superiores suelen tener tres orificios y las inferiores dos, sirven para soportar alambres activos y pasivos, los alambres se suelen colocar en el orificio central de la banda superior y en el orificio superior de la banda inferior. Pueden llevar tubos para acoplar aparatos.

Bandas superior e inferior

Bandas cementadas. Arco lingual sujeto por las bandas

BRACKETS. Son elementos metlicos o cermicos que van soldados a lasbandas o pegados directamente sobre el diente, sirven para soportar el elemento activo que es el arco. Las bandas de molares ya suelen llevar su brackets. El bracket convencional est formado por una base con una malla que permite la adhesin al diente, una ranura para la ubicacin del arco y unas aletas o ganchos que permiten fijar elsticos o ligaduras.

Cada casa comercial tiene sus mtodos identificativos de los brackets: flechas, nmeros, colores, etc. Hay brackets estticos, no son metlicos, son de xido de aluminio policristalino llamados cermicos, no cambian de color y hay otros plastificados que se tien con mucha facilidad. Los brackets cermicos se fracturan con ms facilidad, son muy duros y si causan interferencia pueden producir un desgaste en el esmalte. COLOCACIN DE LOS BRACKETS. Los brackets que se usan en el arco recto son preangulados e individualizados para cada pieza, la posicin que adquirir la corona y la raz en el tratamiento lo determina la base del bracket y las angulaciones de la ranura, por ello se deben colocar los brackets en una posicin predeterminada en cada pieza. Para ello

Esquemas de brackets con diferentes signos identificativos

nos valemos de un instrumento, llamado estrella que nos ayudar buscar el centro geomtrico donde debe ir ubicada cada bracket.

a

El centro, donde ir ubicado el bracket, viene determinado por la interseccin entre la linea horizontal que nos da la estrella con la vertical que corresponde al eje axial de la pieza dentaria, o sea la linea vertical que divide la cara vestibular en dos. Se limpia la pieza dentaria con cepillo rotatorio o copa de goma, es muy efectivo el uso de piedra pmez,se hace el grabado cido,ver que la cara vestibular de la pieza al secarla queda de color blanco mate, se coloca el adhesivo en la base del bracket y en la cara del diente, se sita con unas pinzas especiales el bracket en el centro predeterminado, corregimos la posicin con un explorador hasta que est bien alineado, el material compuesto usado puede ser autopolimerizable o fotopolimerizable.

Estrella

ALAMBRES. Los alambres usados en ortodoncia pueden ser activos o pasivos,

segn ejerzan o no fuerzas sobre las piezas dentarias. Se usan alambres de : acero, nquel titanio y nquel titanio con cobre. Los alambres de acero se usan para construir aparatos removibles y fijos, tambin se pueden hacer arcos siguiendo tcnicas diferentes al arco recto, ya que permiten hacer dobleces y con el nquel titanio no se puede doblar. Se usan alambres cuyo dimetro vara entre 0,5 y 1,25mm, se pueden soldar a las bandas y a otros alambres. En el arco recto se usa alambres de aleacin de nquel y titanio, los hay que aaden cobre. Son alambres que realizan fuerzas continuas, tienen una resistencia extrema a la deformacin, pero con el uso prolongado presentan fatiga, no se les puede doblar ya que pierden sus cualidades. El alambre NITINOL que usamos en ortodoncia fue un descubrimiento militar en los laboratorios navales de USA, es una aleacin que tiene la gran capacidad de recuperar la posicin inicial, o sea tiene una gran memoria y por ello aplicado sobre los brackets, desplaza a las piezas dentarias hasta que el alambre queda recto (recordemos que no admite dobleces), por tanto es bsico colocar los brackets en su posicin normal y cada bracket en su diente, ya que las angulaciones de las ranuras son diferentes. Hay alambres trenzados, redondos y rectangulares. Se suele empezar con alambre trenzado, que en realidad son tres alambres doblados sobre s mismos, tienen una flexibilidad extrema, al colocarlos liberan a las piezas dentarias y empieza la alineacin. se suele usar el alambre de 0,015mm. Hay profesionales que empiezan con el alambre redondo, es el que se coloca despus del trenzado, los hay de diferentes dimetros: 0,012, 0,014, 0,016, 0,018 y 0,020. El alambre rectangular es el ltimo que se usa, sirve para dar

torque alas piezas dentarias, hay varios tamaos pero el ms usado es el de dimensin 0,022*0,016. Se coloca el alambre en las ranuras de los brackets y usamos ligaduras para sujetarlo, pueden ser metlicas o elsticas. Las metlicas son alambres blandos de 0,25mm. Hoy da se usan mucho las elsticas que las hay incluso de diferentes colores.

ELSTICOS Y CADENAS ELASTMERASSe usan elsticos (gomas) para complementar desplazamientos dentarios, los elsticos usados los clasificamos: Elsticos de clase 1: Se colocan en el mismo arco, se usan para cerrar espacios y ayudan a las cadenas elastmeras.

Elstico de clase 1 Elsticos de clase 2: Se usan de molares inferiores a superiores, se usan para pasar relaciones de clase 2 a clase 1.

caninos

Elsticos de clase 3 : Se usan de molares inferiores, se usan para tratar las clases 3

superiores

a

caninos

Elstico de clase 3 Los elsticos se pueden usar tambin en sentido vertical, para cerrar mordidas abiertas anteriores y para descender piezas ectpicas.

Elstico extruyendo un canino ectpico Las cadenas elastmeras se usan para cerrar espacios, se colocan en todas los brackets, generalmente de 1 molar a 1 molar, se coloca un eslabn de la cadena en cada bracket.

Presentacin de la cadena elastmera

MUELLES DE APERTURA. Conocidos tambin como Coil Spring de apertura, es un

muelle que se coloca dentro del arco, unos 2 mm ms del espacio donde debe colocarse, sirven para separar piezas o mantener el espacio para una pieza que deber ubicarse en este espacio.

Muelle de apertura, presentacin y colocado en el arco

BOTONES. Son piezas metlicas en forma de botn, que se usan para desplazar

piezas ectpicas, se adhieren igual que los brackets, se tracciona con ligaduras y posteriormente colocaremos un bracket para alinear la pieza. Muchas veces son piezas incluidas, generalmente caninos, en los que se debe hacer una fenestracin quirrgica, se abre una ventana y a ser posible de coloca el botn en el mismo acto, o el cirujano debe dejar con cemento quirrgico la herida para evitar la cicatrizacin.

Hoy est demostrado que mejor que la fenestracin, es realizar colgajos de reposicin apical y lateral.

Botones, Rx en la que vemos la pieza incluida, diversos botones para desplazar las piezas

OTROS APARATOS FIJOSHay una serie de aparatos que en general se construyen en el laboratorio, muy eficaces y que estn construidos con bandas y alambre de acero, los ms importantes por su uso y rendimiento son:

Mantenedores de espacio (ver apartado Odontopediatra) Arco lingual Botn de Nance Rejillas o rastrillos (ver apartado de Aparatologa funcional) Quad Helix y Bi Helix Arco de Goshgarian Bumper y Lip bumper (ver apartado de Aparatologa funcional)

ARCO LINGUALEl arco lingual es un aparato muy til en ortodoncia que se usa para estabilizar los 6-6, como mantenedor del anclaje en la mandbula, o sea evitar que los 6-6 se desplacen hacia mesial y adems se puede usar para vestibulizar piezas inferiores, para ensanchar o comprimir la arcada.. Se utiliza en denticin mixta y como arco de contencin al acabar el tratamiento. Se construye sobre bandas en los 6-6, se toma impresin de las bandas, se coloca cera antes de vaciar el modelo para evitar que se peguen y podemos construir el aparato de dos formas diferentes: con alambre preformado o bien lo adaptamos nosotros, se usa alambre de acero de 1mm y su unin a la banda puede ser soldado o bien que se introduzca en un tubo de cierre que lleva la banda.

Arco lingual en el modelo y en boca Otro caso en el que el arco lingual lleva un helicoide en el alambre se hace por si acaso necesitamos ms alambre. Tambin puede hacerse en forma de ansa o bucle.

Un arco muy utilizado, vestibular, introducido por utiliza en denticin mixta, anclaje de los 6-6 y podemos

es el arco utility, no es lingual, va por Ricketts, es un arco escalonado que se sirve para mantener el espacio, sirve de intruir piezas dentarias anteriores.

Arco escalonado o utility

Se usa para reforzar el anclaje de los molares superiores, para rotar molares y para expansin del maxilar superior. Se construye con alambre de 1 mm, y en la zona media palatina se unen los alambres que vienen de cada banda en una almohadilla de acrlico que va apoyada en el paladar.

BOTON DE NANCE

Esquemas del botn de Nance.

Es un aparato diseado por Ricketts, es un arco palatino que lleva alambre de 0,9 a 1,25 con cuatro helicoides y va soldado a las bandas cementadas en los molares. Los brazos del arco se apoyan en las caras palatinas de las piezas superiores, pudiendo producir la expansin de la arcada. Se pueden realizar diferentes diseos segn la longitud y forma que damos a los brazos del aparato. El alambre viene en preformas o puede construirse en el laboratorio, la distancia del helicoide a la banda debe ser de 2mm y la distancia a la mucosa palatina debe ser de 1mm.

QUAD HELIX.

Esquemas del Quad Helix.

Este aparato sirve para estabilizar los molares, para rotarlos, para mantenerlos anclados y sobretodo se usa para expansionar el maxilar superior, se consigue una expansin sin inclinar las piezas dentarias, se conservan los ejes axiales de las piezas, por ello no hay inclinacin de las piezas como sucede con los tornillos. En el maxilar inferior puede usarse el aparato con dos helicoides, se llama Bi-Helix.

Bihelix

ARCO DE GOSHGARIAN.Es una barra transpalatina que se construye con dos bandas en los 6+6 y alambre de 1mm, en la parte central lleva una asa u omega y queda separado 2mm del paladar. Se usa para: Expansionar Rotar molares Estabilizar molares

Arcos preformados

Son:

APARATOS EXTRAORALESMentoneras Arcos extraorales Mscara de Delaire

Las mentoneras se usaron mucho para las progenies y algunas mordidas abiertas, desde siempre han tenido sus defensores y detractores, el efecto es la detencin del crecimiento de la mandbula, retruyendo su posicin y en casos que lleven resortes se intenta adelantar el maxilar superior. Hoy estn en desuso.

Mentonera

Los arcos extraorales, se han usado mucho, tambin a igual que las mentoneras, han tenido defensores y detractores, se han usado para distalar el maxilar superior, constan de dos brazos, uno interno que se apoya intraoral en los 6+6 o dems piezas y otro extraoral que sujeto a nivel occipital o cervical con cinta elstica ejerce la fuerza de retraccin del maxilar superior.

Arco extraoral con apoyo occipital La mscara de Delaire es un aparato muy efectivo, se usa para hacer crecer el maxilar superior, que en general est retruido en las clases 3, se basa en un apoyo frontal y en el mentn, unidos por una estructura metlica, lleva unos resortes que mediante elsticos insertos en el maxilar superior ejercen traccin hacia adelante.

Mscara de Delaire

RETIRADA DE BRACKETS Y BANDASFinalizado el tratamiento, debemos retirar los brackets y bandas que el paciente ha llevado, para ello disponemos de alicates o pinzas especiales que desengancharn estos elementos.

Alicates para eliminar brackets y bandas Los brackets al aplicar la fuerza de la pinza se desenganchan con facilidad, retiramos todo y nos quedar restos del composite, lo vamos a eliminar con piedra de Arkansas de grano fino con refrigeracin de agua.

Retirada de brackets y pulido de las piezas dentarias

Los alicates que usamos para retirar las bandas, se apoyan en el borde de sta y en la cara oclusal del molar, al hacer fuerza se desprende el cemento que una la banda al molar.

Retirada de bandas

ELASTODONCIASe basa en aparatos removibles realizados con plsticos o siliconas blandas, suelen ser planchas de 2-3mm de espesor, se hacen en mquinas que reblandecen el material, lo adaptan al modelo y posteriormente se endurece, son las mquinas de vaco. Con estos aparatos se pueden hacer pequeos desplazamientos dentarios, hasta un mximo de 3-4mm, se pueden cerrar diastemas, alinear dientes y la mayor indicacin es la retencin post tratamiento de ortodoncia. Para realizar un pequeo tratamiento ortodncico, debemos realizar un setup, y construir el aparato en esta nueva disposicin dentaria y al colocar el aparato en la boca ejercer fuerzas en los dientes llevndolos a la posicin predeterminada por el setup.

Setup, aparato elstico en modelo Como aparato de contencin o retencin post tratamiento ortodncico, el aparato puede ser bimaxilar o unimaxilar.

Aparato elstico usado como contencin

RETENCIN DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIAAl retirar los aparatos ortodncicos una vez finalizado el tratamiento, es imprescindible colocar un sistema de retencin para evitar la recidiva, las piezas dentarias tienden a buscar su posicin original, por ello necesitamos un tiempo prudencial que el paciente lleve esta retencin. Se pueden usar varios sistemas de retencin:

Aparato de Hawley Retenedor elstico Retenedor de alambre fijado con composite

El aparato de Hawley es una placa pasiva con elementos de retencin y un arco vestibular, se suele llevar por las noches.

Los alambres de acero, o mallas especiales sujetas con composite se usan a nivel de los incisivos, es cmodo para los pacientes y a veces lo llevan de forma permanente.

Placa de Hawley

Contencin con alambre sujeto con composite

ODONTOPEDIATRIA

La Odontologa peditrica es una especialidad muy unida con la ortodoncia, trata a pacientes infantiles. Es de gran importancia el tratamiento de los nios, ya que en general estamos haciendo prevencin de otras enfermedades o defectos posteriores. Ya hemos visto la erupcin dentaria, su secuencia y las posibles alteraciones de la misma. El alineamiento y buena oclusin dentaria depende de las bases seas y de la posicin adecuada de las piezas dentarias, primero las temporales y posteriormente las permanentes. En general cuando hay alteraciones en las piezas temporales, si no son tratadas, van a repercutir en las piezas permanentes. Es fundamental realizar radiografas en los nios que vemos con problemas odontolgicos y ms si sospechamos la posibilidad de patologas muy frecuentes como son las agenesias dentarias, las ectopias, los supernumerarios y la policaries.

Es fundamental conservar las piezas temporales hasta que se produzca la exfoliacin de ellas por parte de las permanentes, por ello deben ser tratadas en todos los casos sin excepcin y si perdemos alguna pieza, por muy temporal que sea, debemos tomar medidas para evitar desplazamientos de las dems piezas. Algunos de los apartados que vamos a diferenciar en Odontopediatria ya han sido descritos en otros apartados (ver erupcin dentaria, flor sistmico y tpico, sellado de fisuras, patologa dentaria y traumatismos). En Odontopediatria podemos diferenciar:

Ortopantomografia para estudio del paciente peditrico. Detalle de una agenesia de un premolar. Abundantes caries proximales

Estudio de la erupcin y posibles alteraciones. Prevencin de caries: Flor tpico y sistmico. Sellado de fisuras. Higiene dental: enseanza y mentalizacin Tratamiento de las caries. Tratamiento pulpar. Pulpotomas Prdida prematura de piezas dentarias. Mantenedores de espacio. Retencin prolongada de piezas temporales. Estudio de las anomalas dentarias Traumatismos

ENSEANZA DE LA HIGIENE ORAL Y MENTALIZACIN DEL PACIENTELos nios en general son muy perezosos para realizar la higiene diaria dental e incluso muchos para la higiene general, por ello es deber de los padres intentar que consigan el hbito de cepillarse los dientes cada da. Est ms que demostrado que la higiene diaria contribuye a una gran disminucin de padecimiento de enfermedades bucodentarias.

Si el nio no tiene el hbito de cepillarse los dientes, debemos estudiar a los padres, en muchos casos resulta que los padres tampoco lo poseen y entonces nuestra misin y tarea se vuelve ardua y difcil. Debemos teir los dientes en la consulta para demostrar la existencia de placa bacteriana, hoy hay muchos folletos explicativos infantiles que hace que los pacientes peditricos entiendan que hay "Bichitos" que les pueden destruir los dientes. Muchos especialistas prefieren tratar los pacientes infantiles sin la presencia de los padres, pero en el caso que nos ocupa, es importante que los padres estn presentes en el momento de explicarles la placa bacteriana y en el momento de teirles los dientes (muchas veces podramos ponerlos en un compromiso si en aquel momento pretendiramos teir los dientes de los paps, nos ha ocurrido varias veces que el nio ha dicho: "ahora se lo haces a mi mam y veremos sus "Bichitos", lgicamente aplazamos la tincin de los padres para otra cita).

Paciente infantil con tincin de la placa bacteriana

TRATAMIENTO DE LAS CARIES

Aunque el tema fue tratado en odontologa conservadora, haremos referencia a puntos muy especficos en referencia a los nios.

Nuestra misin es realizar tratamientos preventivos y curativos, debemos evitar las policaries destructivas como vemos en la fotos superiores y sobretodo la prdida de las piezas permanentes. Caries en piezas permanentes y temporales

Las piezas dentarias estn en contacto entre ellas por un punto de mxima convexidad que es el llamado punto de contacto. Cuando perdemos el contacto dentario, o sea hay prdida del punto de contacto, las piezas dentarias tienden a desplazarse hacia mesial (hacia adelante) y ello puede acarrear el desplazamiento dentario de todo un grupo dentario, incluso de piezas permanentes si las hay ya erupcionadas. Esta alteracin en la posicin de las piezas dentarias se transmite cuando el paciente cambia las piezas temporales por las permanentes, llegando en la mayora de los casos a una posicin anmala de las piezas dentarias y la instauracin de una maloclusin dentaria. Las caries deben ser tratadas lo ms precoz posible, sobre todo las proximales, ya que perdemos punto de contacto.

Clsicamente se han obturado las piezas temporales con amalgama, pero hoy hay pases que han prohibido su uso en nios. No es un problema debido a los magnficos productos de obturacin que disponemos. La eleccin del material de obturacin va de acuerdo con la edad del nio, su colaboracin en la clnica y su riesgo de caries. En general debemos usar materiales que liberen iones de flor, son muy usados los ionmeros de vidrio, aunque su longevidad es moderada, duran por trmino medio unos 33 meses, son de fcil colocacin y en la mayora de los casos no se precisa anestesia. No se pueden usar en grandes restauraciones debido a la falta de resistencia, estn indicados en cavidades clases 1 y algunas clases 2. Las resinas composites modificadas con policido (Dyract), tiene un resultado muy prometedor, pero liberan menos iones de fluoruro, son de fcil manipulacin y son radiopacas. Hay muchos especialistas que usan composites en las clases 2 de molares primarios, su uso est indicado, aunque la manipulacin de estos es ms compleja que la de los ionmeros de vidrio y los modificados. En grandes destrucciones dentarias que comportan una gran reconstruccin, debemos usar las coronas de acero inoxidable, son muy duraderas, protegen a toda la pieza dentaria, mantienen perfectamente la longitud de arcada, pero son de laboriosa preparacin y es imprescindible la colaboracin del paciente.

La prdida de una pieza o la disminucin de la longitud de arcada entre estas piezas van a ser causa de una posible maloclusin dentaria. Pensemos que en esta boca habr la erupcin de los primeros molares permanentes antes de la cada de los molares temporales. Caries proximal y varias caries con prdida de longitud de arcada

Coronas de acero colocadas en boca. Fijense que no ha erupcionado la pieza 36, pero debido a la colocacin de la corona en la pieza 75, el molar permanente erupcionar en su lugar correspondiente. En el 4 cuadrante, se coloc una corona de acero en la pieza 84, evitamos el desplazamiento hacia mesial de la pieza 85 y por tanto el 46 ha erupcionado donde le corresponde.

Cuando una caries no puede ser tratada y la nica solucin es la extraccin de la pieza, debemos colocar algn sistema para mantener el espacio y evitar el desplazamiento dentario como veremos ms adelante.

Mantenedor de espacio colocado boca

Para realizar la extraccin de la pieza dentaria es imprescindible tener una radiografa de la pieza. En general son extracciones muy fciles, las piezas temporales salen sin races debido a que ha habido una reabsorcin fisiolgica de ellas por parte de la pieza permanente (rizolisis fisiolgica), pero es muy frecuente que la pieza temporal tenga races o alguna de ellas que no haya sido reabsorbida, son races en general, largas, con dilaceracin marcada y muy quebradizas, al realizar fuerza para luxar la pieza se pueden fracturar con gran facilidad.

Radiofrafia con pieza Radiografa de piezas temporal con una gran temporales sin races y raz mesial, presenta fciles de extraer. mayor dificultad al hacer la extraccin.

TRATAMIENTO PULPAR

Las caries sino son tratadas van avanzando y llegan a afectar la pulpa dentaria, est afectacin pulpar hace que se presenta a veces con dolor y otras veces son indoloras y aparecen los abscesos por necrosis pulpar. La conservacin de la pieza dentaria depende de varios factores:

Tamao de la raz remanente para ver si el diente va a ser exfoliado de forma rpida o an va a tardar. Si vemos que la raz no existe, el diente presenta movilidad y el permanente est a punto de erupcionar, es mejor realizar la extraccin del diente, siempre y cuando est dando problemas. Presencia de los dientes permanentes. Si vemos agenesias, debemos intentar conservar la pieza temporal. Afectacin de la furca en caso de molares temporales, hay peligro de fractura y a veces es mejor realizar la extraccin. Grandes infecciones causadas por la necrosis y gangrena pulpares, es difcil drenar el pus en los dientes primarios. En otros casos es mejor siempre intentar conservar la pieza dentaria

El tratamiento pulpar de eleccin es la PULPOTOMIA. Se basa en extirpar la pulpa vital inflamada de la cmara pulpar y aplicacin de medicamentos en ella con el objetivo de fijar o momificar la pulpa vital radicular. Se usa formocresol o hidrxido clcico y ms actual el glutaraldehdo. Se obtienen mayores xitos con el formocresol que con el hidrxido de calcio.

La pulpotoma est indicada cuando la pulpa presenta una inflamacin mnima y reversible, cuando hay bastante destruccin coronaria y cuando estimamos que podemos provocar una exposicin pulpar al remover la dentina careada. La tcnica para realizar una pulpotoma es: Anestesiar la pieza dentaria y colocacin de dique de goma si es posible. Remocin con fresa redonda de la dentina careada, llegamos a la pulpa y remocin de la pulpa cameral con fresa a baja velocidad o excavadores. Control de la hemorragia, aplicando bolitas de algodn, haciendo presin sobre los orificios radiculares o aplicando substancias hemostticas impregnadas en el algodn, va bien el uso de anestsico con vasoconstrictor. La hemorragia persistente nos llevar a realizar una pulpectoma. Aplicacin de una bolita de algodn impregnada de formocresol, se deja 4 minutos en la cavidad, se retira y se obtura la cavidad con xido de zinc-eugenol (IRM). Muchos especialistas dejan la bolita con formocresol unos das, y por tanto difieren la obturacin definitiva. Se puede obturar sobre el xido de zinc-eugenol con amalgama o ionmero de vidrio. El tratamiento con pulpotoma debe comportar la ausencia de sntomas y signos clnicos, si aparece dolor o hinchazn, debemos recurrir a la pulpectomia o a la extraccin del diente. Otro tratamiento pulpar que podemos realizar es la PULPECTOMIA. Se basa en eliminar toda la pulpa cameral y de los conductos radiculares y obturar con hidrxido clcico u xido de zinc-eugenol. La pulpectoma est indicada en los casos de pulpitis irreversibles y en las necrosis pulpares. En casos de necrosis pulpares, la pulpectomia la realizaremos sin anestesia, pueden quedar restos vitales y si vemos que producimos un mnimo dolor, anestesiaremos la pieza. Se inicia como la pulpotomia, y entramos en los conductos radiculares, solo se instrumentan dos tercios de la longitud de la raz,se irriga con suero salino y se usan limas, hasta 2 o 3 nmeros del incial. En los molares temporales es difcil entrar en los conductos radiculares. Secamos los conductos con puntas de papel y se rellenan con oxido de zinc-eugenol (IRM), se reconstruye la pieza dentaria y se suele colocar una corona de acero. Si fracasa la pulpectoma se debe realizar la exodoncia de la pieza dentaria. Es importante hacer mencin de los casos en que se debe tratar molares permanentes jvenes: Si la pieza dentaria tiene vitalidad pero la raz est inmadura, se harn recubrimientos indirectos o bien directos con hidrxido de calcio en caso que la lesin haya llegado a la pulpa. Los recubrimientos directos en piezas temporales son ineficaces, pero son muy eficaces en dientes permanentes jvenes. Si la pieza no tiene vitalidad y el pice es inmaduro se debe realizar la tcnica de la apicoformacin (apexificacin) para intentar conseguir el cierre apical. Se hace la limpieza del conducto radicular de restos pulpares necrticos, se irriga con solucin acuosa de hipoclorito sdico y se introduce en el conducto hidrxido clcico, se va cambiando cada 2-3 meses y

aproximadamente a los 18 meses se consigue el cierre apical y puede ya obturarse el conducto con gutapercha.

PERDIDA PREMATURA DE PIEZAS DENTARIAS. MANTENEDORES DE ESPACIO

La prdida de piezas dentarias temporales antes de tiempo, sea por extraccin o por traumatismos, produce unos desplazamientos dentarios de forma que las piezas ocupan espacios que corresponden a otras piezas dentarias y cuando por cronologa les corresponde erupcionar, al tener su espacio ocupado, lo hacen por donde realmente pueden y en la mayora de los casos se producen apiamientos dentarios, o bien erupciones ectpicas.

Para evitar estos desplazamientos dentarios, si la pieza que tiene que sustituir a la perdida tarda en erupcionar, debemos mantener el espacio y evitar los desplazamientos dentarios, para ello colocaremos unos aparatos llamados mantenedores de espacio. Los mantenedores de espacio pueden ser de dos tipos removibles y fijos. Los removibles son placas pasivas de acrlico que se sujetan en la boca con retenedores (Adams, ganchos de bola o circunferenciales), se suele colocar un arco vestibular y es el propio acrlico el que apoyndose en las piezas contiguas a la perdida, evita el desplazamiento de ellas. Los mantenedores removibles son ms molestos que los fijos y adems los pacientes se los pueden sacar cuando quieran y por tanto pueden perder efectividad.

Malposiciones dentarias debido a la prdida de piezas

Mantenedor removible Podemos colocar en el mantenedor removible un diente o dientes que faltan con lo cual aparte de mantener el espacio solucionamos de forma momentnea el aspecto esttico.

Falta de incisivos laterales y mantenedor colocado con dos dientes acrlicos que evitan el desplazamiento de los incisivos centrales y de los caninos

Los mantenedores fijos son aparatos que constan de una corona o una banda de acero y un alambre que va soldado a ella, de forma que es el alambre el que se apoya en la pieza anterior. La banda o corona va cementada en la pieza posterior y se evita el movimiento dentario de ambas piezas.

Mantenedores fijos. Mantenedores cementados en boca. Radiografa en la que vemos como el mantenedor deja espacio para el premolar que va a erupcionar

Se pueden usar como mantenedores de espacio aparatos ms complejos y que adems tienen otras funciones, que sern descritas en el apartado de ortodoncia fija. Nos referimos entre otros a las barras linguales, llevan bandas en los primeros molares permanentes y un alambre entre ellos que va por lingual de las piezas dentarias y por tanto inmoviliza dichos molares con la imposibilidad de desplazarse hacia mesial en el caso que falten los segundos molares temporales.

Barra lingual

RETENCION PROLONGADA DE PIEZAS TEMPORALESLa permanencia de piezas temporales en boca y la falta de su exfoliacin puede ser debido a varias causas: Agenesia de la pieza permanente Anquilosis de la pieza temporal Erupcin ectpica de la pieza permanente por malposicin del germen. Erupcin ectpica por falta de espacio en la arcada

La agenesia de una pieza permanente comporta la falta de rizolisis fisiolgica de la pieza temporal pudiendo mantenerse sta toda la vida.

La anquilosis de la pieza temporal puede darse a consecuencia de traumatismos antiguos, de forma que a veces sin sintomatologa la pieza temporal se vuele oscura debido a la necrosis pulpar y se une al hueso alveolar. La pieza permanente es incapaz de producir la rizolisis y erupciona de forma ectpica. La malposicin del germen dentario intraseo y por consiguiente la formacin de la pieza dentaria fuera de su lugar, puede dar una erupcin ectpica de sta y por ello la falta de exfoliacin de la pieza temporal.

Molar temporal en una persona adulta por agenesia del segundo premolar

Cuando hay falta de espacio, debido en general a la falta de crecimiento de los maxilares, la erupcin de las piezas dentarias al no tener espacio sufren una desviacin y hacen una erupcin ectpica, de manera que se conservan las piezas temporales.

Erupcin ectpica del canino inferior y retencin del temporal. Otros casos de retencin prolongada de los temporales

En los casos que erupciona el permanente y no ha cado el temporal, procederemos a realizar la extraccin del temporal. Nunca haremos una extraccin de un temporal sin antes asegurarnos que no hay una agenesia dentaria, o una inclusin que haga imposible que la pieza erupcione. Tampoco somos partidarios de realizar exodoncias de las piezas temporales con movilidad y que an no vemos la permanente, por lo menos tenemos que ver la posicin intrasea de la permanente.

Erupcin ectpica de los permanentes por falta de espacio