protocollo di valutazione riabilitativa di minima del paziente con grave cerebrolesione acquisita

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PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA S.I.M.F.E.R. - Società Italiana di Medicina Fisica e S.I.M.F.E.R. - Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa Riabilitativa Sezione: Riabilitazione delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite Sezione: Riabilitazione delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite DOCENTI Avesani R. Verona Bargellesi S. Treviso Boldrni P. Treviso De Tanti A. Fontanellato – Parma Gatta G. Ravenna Lombardi F. Correggio – Reggio Emilia Posteraro Volterra – Pisa Taricco M. Bologna

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PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA. S.I.M.F.E.R. - Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa Sezione: Riabilitazione delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite. DOCENTI Avesani R. Verona Bargellesi S. Treviso - PowerPoint PPT Presentation

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  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITAS.I.M.F.E.R. - Societ Italiana di Medicina Fisica e RiabilitativaSezione: Riabilitazione delle Gravi Cerebrolesioni AcquisiteDOCENTIAvesani R. VeronaBargellesi S. TrevisoBoldrni P. TrevisoDe Tanti A. Fontanellato ParmaGatta G. RavennaLombardi F. Correggio Reggio EmiliaPosteraro Volterra PisaTaricco M. Bologna

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    OBIETTIVI GENERALI DEL PROTOCOLLO DI MINIMA PER LE GCA

    Definire un modello di riferimento, criteri ed obiettivi della valutazione riabilitativa della persona con GCA;Elaborare uno strumento di valutazione utilizzabile dai componenti del team riabilitativo, ragionevolmente semplice, breve e comunicabile tanto da poter essere utilizzabile nella maggior parte dei contesti in cui operano i team riabilitativi ed in tutte le fasi del percorso di cura e di presa in carico.

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    MODELLO CONCETTUALE dellICF International Classification o of Functioning, Disability, and Health

    Menomazioni Attivit Partecipazione(funzione/struttura del (limitazione dellattivit) (restrizione della corpo)partecipazione)

    Condizione di salute(disordine/malattia)

    Fattori Personali

    Fattori Ambientali

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    DIMENSIONI E VARIABILI DEL PROTOCOLLO

    DIMENSIONI ICF

    LESIONE

    MENOMAZIONE

    ATTIVITA

    PARTECIPAZIONE

    VARIABILI

    DANNO PRIMARIO, ASSOCIATO E SECONDARIO; COMORBILITA ICD9 - MARSHALL

    Glasgow Coma Scale (GCS); Leves of Cognitive Functioning(LCF); Durata Amnesia Post-traumatica; Menomazioni Motorie; Classificazione di GRIFFITH

    Glasgow Outcome Scale Extended(GOS-E); Disability Rating Scale(DRS); BARTHEL Index Modificato;Supervision Rating Scale (SRS)

    CIQ; V.A.S.

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    STRUTTURA DEL PROTOCOLLO

    BILANCIO DESORDIO

    DATA EVENTODATI DEMOGRAFICI ED ANAMNESTICIEZIOLOGIACIRCOSTANZE DEL TRAUMACOMORBILITACOMORBILITA TRAUMATICASTRUTTURA DI PRIMO RICOVEROGRAVITA DEL COMADANNO CEREBRALE PRIMARIOINTERVENTI CHIRURGICI SUL DANNO CEREBRALE PRIMARIO E SUI DANNI ASSOCIATI

    BILANCIO ATTUALE

    DATA DELLA VALUTAZIONESETTING AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONEVALUTAZIONE DEL DANNO SECONDARIOVALUTAZIONE DELLE STRUTTURE/FUNZIONISTATO DI COSCIENZASUPPORTO ALLE FUNZIONI VITALI DI BASEMENOMAZIONE COGNITIVAMENOMAZIONE MOTORIAVALUTAZIONE DELLE ATTIVITAGLASGOW OUTCOME SCALE (EXTENDED)DISABILITY RATING SCALEBARTHEL INDEX MODIFICATOSUPERVISION RATING SCALE

    VALUTAZIONE DELLA PARTECIPAZIONECOMMUNITY INTEGRATION QUESTIONNAIREV.A.S.

  • ICD 9CM Codici utilizzabili nella classificazione dei traumatismi cranio-encefaliciFratture del cranio (800-804)800 Frattura della volta cranica801 Frattura della base cranica802 Frattura delle ossa della faccia803 Altre e non specificate fratture del cranio804 Fratture multiple relative al cranio o alla faccia unitamente con altre ossa

    Traumatismi intracranici, esclusi quelli associati con frattura del cranio (850-854)850 Commozione cerebrale851 Lacerazione e contusione cerebrali852 Emorragia subaracnoidea, subdurale ed extradurale consecutive a traumatismo853 Altre e non specificate emorragie intracraniche consecutive a traumatismo854 Traumatismi intracranici di altra e non specificata natura3 CIFRE

  • CLASSIFICAZIONE ICD9CM: QUARTA CIFRA800Fratture della volta cranica800.0Chiusa senza menzione di trauma intracranico800.1Chiusa con lacerazione cerebrale e contusione800.2Chiusa con emorragia subaracnoidea, sottodurale ed extradurale800.3Chiusa con altre non specificate emorragie intracraniche800.4Chiusa con trauma intracranico di altra non specificata natura800.5Aperta senza menzione di trauma intracranico800.6Aperta con lacerazione cerebrale e contusione800.7Aperta con emorragia subaracnoidea, sottodurale ed extradurale800.8Aperta con altre non specificate emorragie intracraniche800.9Aperta con trauma intracranico di altra non specificata natura

  • 851Lacerazione e contusione cerebrale851.0Contusione corticale (cerebrale) senza menzione di ferita intracranica aperta851.1Contusione corticale (cerebrale) con ferita intracranica aperta851.2Lacerazione corticale (cerebrale) senza menzione di ferita intracranica aperta851.3Lacerazione corticale (cerebrale) con ferita intracranica aperta851.4Contusione cerebellare o tronco encefalica senza menzione di ferita intracranica aperta851.5Contusione cerebellare o tronco encefalica con ferita intracranica aperta851.6Lacerazione cerebellare o tronco encefalica senza menzione di ferita intracranica aperta851.7Lacerazione cerebellare o tronco encefalica con ferita intracranica aperta851.8Altra e non specificata lacerazione e contusione cerebrale, senza menzione di ferita intracranica aperta851.9Altra e non specificata lacerazione e contusione cerebrale, con ferita intracranica apertaCLASSIFICAZIONE ICD9: QUARTA CIFRA

  • La seguente sottoclassificazione della quinta cifra va usata con gli appropriati codici nelle categorie 800, 801, 803 e 804 e per le categorie da 851 a 854:0stato di coscienza non specificato1senza perdita di coscienza2con breve (meno di unora) perdita di coscienza3con moderata (1-24 ore) perdita di coscienza4con prolungata (pi di 24 ore) perdita di coscienza e ritorno al preesistente livello di coscienza5con prolungata (pi di 24 ore) perdita di coscienza senza ritorno al preesistente livello di coscienza6con perdita di coscienza di durata non specificata9 con concussione non specificataCLASSIFICAZIONE ICD9: QUINTA CIFRA

  • E= Apertura degli occhiV= Risposta verbale M= Risposta motoria6=Ubbidisce al comando5= Orientata5= Localizza il dolore4= Spontanea4= Confusa4= Allontana3= Alla voce3= Parole inappropriate3= Risposta in flessione2= Al dolore2= Suoni incomprensibili2= Risposta in estensione1= Nessuna1= Nessuna Risposta1= Nessuna Risposta

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    CLASSIFICAZIONE DI MARSHALLdel danno encefalico valutato alla TAC

    Danno Diffuso tipo I

    Danno Diffuso tipo II

    Danno Diffuso tipo III

    Danno Diffuso tipo IV

    Ematoma Evacuato

    Ematoma non EvacuatoDanno troncoencefalico

    Nessun danno visibile alla TAC

    Cisterne perimesencefaliche visibili con shift della linea mediana di meno di 5mm, e/o presenza di lesioni iperdense di volume complessivo inferiore ai 25 cc.; pu includere frammenti di osso o corpi estranei

    Cisterne perimesencefaliche assenti o compresse con shift della linea mediana inferiore ai 5mm; lesioni iperdense di volume inferiore ai 25cc

    Shift della linea mediana maggiore di 5mm..; lesioni iperdense di volume inferiore ai 25cc.

    Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente

    Lesioni iperdense di volume superiore ai 25 cc. non evacuate chirurgicamente

    Danno primario del tronco visibile alla TAC

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  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    DANNO DIFFUSO TIPO 2

    shift della linea mediana di meno di 5mm

    DANNO DIFFUSO TIPO 2 b +ESA

    presenza di lesioni iperdense di volume complessivo inferiore ai 25 cc.

    Emorragia SubAracnoidea presente

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    DANNO TIPO 5 - ematoma evacuato

    lesione intracerebrale

    DANNO TIPO 5 c +ESA

    evacuata chirurgicamente

    ESA

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    DANNO TIPO 6 ematoma non evacuato

    Lesioni iperdense intracerebrali di volume superiore ai 25 cc. non evacuata chirurgicamente

    DANNO TIPO 6 c +ESA

    ESA

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    J. VALUTAZIONE DELLE STRUTTURE/FUNZIONI

    J1.STATO DI COSCIENZA

  • MONITORAGGIO DELLEVOLUZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

    Laureys et al, 2003

    Continuum of Consciousness

  • Stato Minimamente Conscio (MCS)Giacino JY, Ashval S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI,Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteriaNeurology 2002;58:349-353 MCS distinguibile dallo VS per la presenza di comportamenti associati con la consapevolezza cosciente. Nello MCS comportamenti mediati cognitivamente si verificano in modo inconsistente, ma sono abbastanza a lungo riproducibili e sostenuti da essere differenziati da comportamenti riflessi. Per effettuare la diagnosi di MCS deve essere dimostrata levidenza di consapevolezza di se o dellambiente mediante uno o pi dei comportamenti presenti di seguito. Tale evidenza, anche se limitata ma chiaramente discernibile, deve essere dimostrata su una base riproducibile o sostenuta.

  • Criteri Neuro-comportamentaliEsecuzione di comandi sempliciRisposte di tipo SI/NO gestuali o verbali (a dispetto della accuratezza)Verbalizzazione intelliggibileComportamento propositivo, includendo movimenti o comportamenti affettivi che si verificano in relazione contingente con stimoli ambientali rilevanti e non sono dovute ad attivit riflesse.Stato Minimamente Conscio (MCS)Giacino JY, Ashval S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI,Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteriaNeurology 2002;58:349-353

  • Comportamenti propositiviRidere o piangere appropriati in risposta a stimoli linguistici o visivi a contenuto emozionale ma non in risposta a stimoli o argomenti neutraliVocalizzazioni o gesti che si verificano in risposta diretta al contenuto linguistico di domandeRaggiungimento di oggetti che dimostra una chiara relazione tra la localizzazione delloggetto e la direzione del movimento di raggiungimentoToccare o tenere oggetti in un modo che si adatta alle dimensioni e alla forma di un oggettoMovimenti di inseguimento visivo o fissazione sostenuta che si verificano in risposta diretta al movimento o a stimoli salienti Stato Minimamente Conscio (MCS)Giacino JY, Ashval S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI,Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteriaNeurology 2002;58:349-353

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Stato Minimamente Conscio (MCS)

  • Mutismo Acinetico (AM)American Congress of Rehabilitation MedicineRecommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent toPatients with Severe Alterations in ConsciousnessArch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9 AM una condizione neuro-comportamentale caratterizzata da grave riduzione di iniziativa psicomotoria o intenzione. Rappresenta il punto finale di un continuum nel quale i movimenti e la parola sono marcatamente deficitari.Tuttavia linseguimento visivo spontaneo sempre intatto.

  • Mutismo Acinetico (AM)American Congress of Rehabilitation MedicineRecommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent toPatients with Severe Alterations in ConsciousnessArch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9 Criteri NeurocomportamentaliLapertura degli occhi ben mantenuta e si verifica in associazione con movimenti di inseguimento visivo di stimoli ambientali Parole o movimenti spontanei non sono discernibili o solo molto piccoliLesecuzione di comandi e la verbalizzazione sono elicitabili ma si verificano poco frequentemente La bassa frequenza di movimenti e parola non pu essere attribuita a disturbi neuro-muscolari (es. spasticit o ipotono) o disturbi di vigilanza (es. ottundimento) tipicamente notati nello stato minimamente conscio

  • Locked-in Syndrome (LIS)American Congress of Rehabilitation MedicineRecommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent toPatients with Severe Alterations in ConsciousnessArch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9 LIS uno specifico termine diagnostico neuro-comportamentale che si riferisce a pazienti che sono vigili, cognitivamente coscienti dellambiente, e capaci di comunicare ma non possono muoversi o parlare.

  • Locked-in Syndrome (LIS) American Congress of Rehabilitation MedicineRecommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent toPatients with Severe Alterations in ConsciousnessArch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9 Criteri NeurocomportamentaliLapertura degli occhi ben sostenuta (la ptosi bilterale dovrebbe essere esclusa come un fattore complicante in pazienti che non aprono gli occhi ma dimostrano movimenti oculari a comando quando gli occhi sono aperti manualmente) Abilit cognitive basiche sono evidenti alla valutazione C evidenza clinica di grave ipofonia o afonia C evidenza clinica di tetraparesi o tetraplegia Il modo primario di comunicazione mediante movimenti verticali o laterali degli occhi, oppure la chiusura della palpebra superiore

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    J 3. Valutazione della funzione cognitiva

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    Levels of Cognitive Functioning Hagen et al. 1979

    La pi nota scala di valutazione della progressione del recupero della responsivit dopo la fase di coma : individuazione di diversi stadi di funzione cognitiva Utile soprattutto nei pazienti con TCE chiuso e danno assonale diffusoValidit e riproducibilit sono risultati buoni in uno studio di confronto con DRS anche se la DRS risultata superiore (Gouvier 1987)

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    Levels of Cognitive Functioning Hagen et al. 1979

    Strumento utilizzato prevalentemente nella pratica clinica per monitorare i progressi dal punto di vista cognitivo comportamentale

    In ricerca poche esperienze soprattutto per la difficolt di elaborare i risultati a livello statistico Esempio : Formisano e coll 2005 La presenza di LCF 4 (confuso-agitato) allingresso predice un esito migliore rispetto ai pazienti non agitati

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    LCF = 3 Risposta Localizzata

    Risposta agli stimoli specifica ma non costanteRisposte correlate allo stimolo (es. girare il capo verso un suono o oggetto)Il Paziente pu ritirare unestremit o vocalizzare dopo stimolo dolorosoIl Paziente pu eseguire ordini semplici, in modo incostante e con latenza (es.chiudere occhi)Se non stimolato pu restare tranquilloPossibile vaga consapevolezza di s e del proprio corpo (es. tirare il SNG o il catetere)Possibili differenza nelle risposte (> a parenti)

  • LCF 3

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    LCF = 4 Confuso Agitato

    Stato di iperattivit con difficolt di analisi delle informazioni ambientaliRisposta prevalente a confusione interioreComportamento non finalizzato : pu piangere o gridare, con agitazione ed aggressivitVerbalizzazione incoerente e confabulante Attenzione selettiva assenteNon consapevolezza e assenza di memoria episodicaNon autonomia nella cura della personaPossibili attivit motorie automatiche (sedersi, camminare) ma non con intenzione e su richiesta

  • LCF = 4 Confuso Agitato

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    Amnesia Post-Traumatica (PTA)

    Periodo che intercorre tra il momento del trauma e il recupero della capacit di rievocare in modo corretto gli eventi delle precedenti 24 ore (Lishman, 1978)La durata della PTA considerata un indicatore affidabile della gravit del danno cerebrale e per prevedere gli esiti cognitivi

    PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Amnesia Post-Traumatica (PTA)

    Metodo di misurazione prospettico utilizzato quando il paziente sta emergendo dal periodo di non responsivit :Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)Metodo retrospettivo quando il paziente gi orientato : Questionario per la valutazione retrospettiva della PTA (Mc Millan et.al)

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Amnesia Post-Traumatica (PTA)

    Metodo di misurazione prospettico utilizzato quando il paziente sta emergendo dal periodo di non responsivit :Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)Metodo retrospettivo quando il paziente gi orientato : Questionario per la valutazione retrospettiva della PTA (Mc Millan et.al)

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Punteggio totale GOAT=100 totale Punti errore

    La durata della PTA definita come lintervallo tra la data del trauma e il raggiungimento di un Punteggio GOAT >/= P. 75 per 3 giorni consecutivi

    PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Valutazione retrospettiva della PTA (Mc Millan et.al)

    Si utilizza quando il paziente gi uscito dalla PTAIntervista strutturata al paziente e ai famigliariSe la valutazione della PTA viene fatta utilizzando categorie anzich il conto esatto dei gg, i due metodi (retrospettivo e prospettico) sono considerati equivalenti

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    J. VALUTAZIONE DELLE STRUTTURE/FUNZIONI

    J4. Menomazione motoria

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    Pattern di menomazione motorianeurologica secondo Griffith

    In caso di danno traumatico :

    Griffith E.R., Mayer N.H. Hipertonicity and movement disorders. In Rosenthal et al. (Eds.): Rheabilitation of the adult and child with traumatic brain injury. II Ed. FA Davis, Philadelphia, 1990)

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  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Emiparesi unilaterale Via cortico-spinale e cortico-bulbare

    sequela pi frequentespesso paresi di grado lievein generale le turbe somatosensoriali associate sono lievi o assentiil recupero avviene spesso con progressione disto-prossimalepossibili viziature e retrazioni secondarie di notevole gravit specie se lemiparesi si instaura su una precedente situazione di decorticazione o decerebrazione protratta

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  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Emiparesi bilaterale con spasticit

    Vie cortico-spinali e cortico-bulbari bilateralmente a livello del tronco

    doppia emiparesi, in genere asimmetricaipertonia spiccata agli arti con retrazioni e viziature secondariedeficit del controllo del capo e del tronco, con possibili viziature secondariepossibile presenza di disartria e disfagiapossibile concomitanza di disordini cognitivi importanti

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  • Emiparesi bilaterale con spasticit

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Pattern troncoencefalico cortico-spinale e cerebellare Danno del tronco pi spesso a livello mesencefalico

    coesistenza di disordini atassici e piramidali alterni (atassia sn. e emiparesi ds. e viceversa)spesso i disordini della coordinazione e quelli della motricit volontaria sono di gravit differentefrequente associazione con disturbi visuo-percettivi da disordini della motricit ocularespesso non vi sono importanti disordini cognitivi associati

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  • Pattern troncoencefalico cortico-spinale e cerebellare

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Sindromi atassiche Lesioni tronco-encefaliche (specie mesencefaliche) e dei peduncoli cerebellari

    disordini atassici relativamente puri, a carico degli arti e/o del capo e troncoassenza di importanti retrazioni e viziature secondariepossibili disordini della comunicazione verbale da disartria

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  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Sindrome atetoide pseudo-bulbare Vie cortico-spinali e cortico-bulbari bilateralmente: gangli della base

    disordini di tipo piramidale, associati a importante distonia, bradicinesia e movimenti involontari (pi spesso a tipo di atetosi)frequente la buona o discreta conservazione delle capacit cognitive in contrasto con la grave menomazione motoria

    *

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Sindrome dei gangli della base Gangli della base (spesso il danno secondario, dovuto ad esempio ad ipossia)

    predominano disordini del movimento dovuti a rigidit e distonie, (specie ai distretti assiali) o a movimenti involontari (tremori o altri movimenti)a volte le menomazioni hanno comparsa tardivai disordini sono aggravati da ansia, eccitazione o sforzoprobabili retrazioni o viziature secondarie (cifosi, scoliosi) e dolori da spasmo muscolare

    *

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Misura della limitazione della attivit

    La Glasgow Outcome Scale Extended ( GOSE )Wilson , Pettigrew , Teasdale 1998

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Glasgow Outcome Scale

    E lo strumento pi usato per valutare gli esiti di un trauma cranico e di altre lesioni cerebrovalscolari.

    Nonostante la sua popolarit , vengono da tutti riconosciuti significativi limiti alla scala

    E sempre stato uno strumento criticato per lassenza di linee guida scritte per il suo utilizzo.

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Glasgow Outcome Scale

    1 = morte2 = stato vegetativo3 = severa disabilit4 = moderata disabilit5 = buon recupero

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Critica della GOS

    Non prevedeva unintervista strutturataElevata soggettivit e variabilitTroppo concentrata sulla disabilit fisicaNon teneva conto di condizioni pre-lesionali e di eventuale epilessiaCategorie ampie, ma insensibili a piccole variazioni

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Glasgow Outcome Scale Eper una corretta somministrazione

    La GOS E non uno strumento di autovalutazioneLintervistatore dovrebbe raccogliere informazioni da piu fonti E centrata piu sulla disabilit e sullhandicap piuttosto che sulla menomazioneLa scala dovrebbe evidenziare la disabilit e lhandicap piuttosto che focalizzarsi su come il trauma ha alterato il funzionamento di singole aree. Deve indagare le aree esistenziali dando lidea di un outcome generale e non specifico.La disabilit deve corrispondere ad un cambiamento di vita rispetto alla condizione pre traumaticaSolo lo stato pre traumatico e quello attuale debbono essere presi in considerazione (non vale pensare vedendo quanta strada ha fatto..)E consigliabile che la persona che la somministra non sia la stessa che ha seguito il pazienteSarebbe bene utilizzare la maggior parte di risorse informative disponibili

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Categorie della GOSE

    1 deceduto2 stato vegetativo3 invalidit grave inferiore4 invalidit grave superiore5 invalidit moderata inferiore6 invalidit moderata superiore7 buon recupero inferiore8 buon recupero superiore

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Valutazione della limitazione dellattivit

    DISABILITY RATING SCALED.R.S.

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Vantaggi

    La DRS pu essere utilizzata per valutare il paziente nel tempo dallesordio del coma fino al reinserimento nella comunitI vari items coprono le 3 categorie dellO.M.S. : impairment, disability , handicapValuta sia la abilit fisica che cognitiva e d un quadro globale del pz.

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Vantaggi

    Il tempo di somministrazione breve ( circa 15 ) e il training semplicePu essere somministrata al paziente o al famigliare anche per intervista telefonicaPu essere usata senza vincoliPu essere valutata anche retrospettivamente

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Svantaggi

    Relativa insensibilit ai punteggi pi bassi ( trauma cranico lieve )Incapacit di registrare variazioni molto lievi ma significative per il pazienteLimiti nella descrizione dellevoluzione nei pazienti a bassa responsivit

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Effetto ceiling della DRS (Hall 1996)

    La DRS mostra minore effetto ceiling alla dimissione e dopo 1 e 2 anni rispetto alla FIM e alla FIM + FAMValuta meglio i progressi in aree che pi comunemente causano disfunzioni nel TCEFIM + FAM meno sensibili a ridotta intensit di trattamento o a progressi pi lentiA 1 anno il 29% aveva FIM + FAM che segnalava indipendenza totale o parziale, vs 10% indipendenti per la DRS

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    Vigilanza

    Abilit cognitive

    Livello funzionale

    Impiegabilita

    4 aree indagate

  • BARTHEL INDEXMisura il livello di indipendenzaScala ordinale da 0 a 100 con incrementi di 5 punti da (0/5/10/15) nella versione originale (1965)Dieci items che esplorano vari ambiti delle Attivit della Vita QuotidianaDiverse versioniNel protocollo stata inserita la versione modificata (Surya Shah e coll 1989)

  • BARTHEL INDEXValidit ben valutata con molte categorie di soggetti (emiplegici, mielolesi, ecc.)Riproducibilit inter-osservatori buonaPrima modifica (Wade e Collin 1988)Mantenute le stesse 10 areePunteggi di 0/1/2/3Range da 0 a 20

  • BARTHEL INDEXVantaggiSemplicit da somministrareNon richiede un back ground specialistico Pu essere utilizzata facilmente da diversi operatori sanitariTempi brevi di somministrazione (10 min) Facilit di assegnazione del punteggioValuta esclusivamente le dimensioni relative alla cura di s (AVQ primarie) e non investiga altre dimensioni

  • BARTHEL INDEXSvantaggiRange di punteggio limitato Soffre dell'"effetto pavimento" e dell'"effetto soffitto" Non molto sensibile a piccoli cambiamenti dello stato funzionale e quindi ha scarsa capacit discriminativa

  • BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)ObiettivoMigliorare la sensibilit espandendo il numero delle categorie per ogni areaAd ognuna delle 10 aree viene assegnato un punteggio variabile da 0 (totale dipendenza) a 4 (totale indipendenza)Il punteggio totale viene poi riportato a 100 come nella versione originale con un meccanismo di conversione che tiene conto del peso di ciascun item

  • BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)Il confronto tra la versione originale e quella modificata ha dimostrato:

    Buona riproducibilitMaggiore sensibilitNessun aumento dei tempi di somministrazione.

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)

    10

    8

    5

    20

    5

    4

    310

    54

    310

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)

    10

    8

    520

    15

    12830

  • BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)Nella compilazioneDeve essere registrato quello che il paziente fa, non quello che il paziente sarebbe in grado di fareLo scopo principale quello di stabilire il grado di indipendenza da ogni aiuto esterno fisico o verbale per quanto modesto tale aiuto sia o qualunque ne sia la ragioneLa necessit di supervisione fa s che il paziente non possa essere classificato indipendente

  • BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)La performance del paziente deve essere stabilita nel modo pi affidabile. Bench sia possibile basarsi su quanto riferito dai famigliari o da infermieri, sempre meglio una osservazione diretta della prestazioneLe categorie di punteggio medio implicano che il paziente fa solo il 50% dellattivitLuso di ausili per compiere le attivit permesso

  • BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)Per la prova trasferimento carrozzina letto-carrozzina

    Alla prima valutazione va richiesto al paziente di fare esattamente quanto indicato nella scheda (corrispondente al punteggio 4) e successivamente assegnato il punteggio in base alle prestazioni del paziente. Questo permette ad un paziente che non ha confidenza con lausilio di acquisire le informazioni necessarie per eseguire la prova.Alla seconda valutazione si pu invece chiedere al paziente di eseguire il trasferimento e giudicare complessivamente la sicurezza e il bisogno di aiuto come da indicazioni.Se il paziente non usa la carrozzina va richiesto il trasferimento dal letto ad una sedia posta al lato del letto con passaggio in postura eretta.

  • BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)Per pazienti afasici o con altri disturbi neuropsicologici

    Nel caso di disturbi della comunicazione, in particolare in presenza di afasia con compromissione della comprensione, loperatore dovr utilizzare ogni forma di comunicazione non verbale (escludendo la scrittura che pu anchessa essere compromessa) in modo da assicurarsi che il paziente abbia compreso ci che deve fare. Nel caso invece di disturbi di attenzione, negligenza spaziale unilaterale, aprassia, le indicazioni che vengono date al paziente (ad esempio per esplorare la parte negletta del corpo ecc.) devono essere tenute in conto nellassegnazione del punteggio come una forma di aiuto.

  • BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)Disponibile (nelle istruzioni del protocollo) il sistema di conversione

    BARTHEL INDEX MODIFICATO

    BARTHEL INDEX (0 5 10-15)

    Per chi volesse inserire dati rilevati con il BI Originale

  • SUPERVISION RATING SCALE (BOAKE, 1996)Misura il grado di Supervisione, cio la necessit della presenza di qualcuno (caregiver) con il pazienteScale ordinale a 13 puntiE possibile un raggruppamento in 5 categorieBuona la ripetibilit tra sperimentatoriTarata in Italiano da Cantagallo A. e coll. nel 2000

  • PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allutilizzo

    L. VALUTAZIONE DELLA PARTECIPAZIONE

    Questionario di Integrazione nella Comunit (CIQ)B.Willer, 1993-1994Lombardi F, Giornale Italiano Med. Riabilitativa 1997

  • Questionario di Integrazione nella Comunit (CIQ)Integrazione Famigliare0-10Integrazione Sociale0-12Integrazione Attivit Produttive0-7

    Punteggio Totale0-29

  • Questionario di Integrazione nella Comunit (CIQ)Integrazione Famigliare0-10Spesa per generi alimentariPreparazione pastiLavori di pulizia casaCura dei bambiniPianificazione incontri sociali

  • Questionario di Integrazione nella Comunit (CIQ)Integrazione Sociale0-12Gestione finanze personaliShoppingAttivit tempo liberoVisite ad altre personeTempo liberoPresenza di amici e/o confidenti

  • Questionario di Integrazione nella Comunit (CIQ)Integrazione Attivit Produttive0-7Utilizzo mezzi di trasportoLavoro/Scuola/Volontariato

  • Questionario di Integrazione nella Comunit (CIQ)Domande a cui occorre rispondere:Se le attivit sono svolte da soli o con la presenza di altriSe gli altri sono familiari o noQuanto spesso vengono fatte

  • Questionario di Integrazione nella Comunit (CIQ)Integrazione Famigliare0-10Spesa per generi alimentariPreparazione pastiLavori di pulizia casaCura dei bambiniPianificazione incontri socialiIntegrazione Sociale0-12Gestione finanze personaliShoppingAttivit tempo liberoVisite ad altre personeTempo liberoPresenza di amici e/o confidentiIntegrazione Attivit Produttive0-7Utilizzo mezzi di trasportoLavoro/Scuola/VolontariatoPunteggio Totale0-29

    *****