Cartella RiabilitativaCartella Riabilitativa

La cartella riabilitativa La cartella riabilitativa generalitàgeneralità

Nelle strutture di ricovero riabilitativo fa Nelle strutture di ricovero riabilitativo fa parte di una struttura più complessa la parte di una struttura più complessa la CARTELLA CLINICA o PIACARTELLA CLINICA o PIA

In molte realtà esiste solo la cartella In molte realtà esiste solo la cartella riabilitativa (ambulatori) o il ft scrive nel riabilitativa (ambulatori) o il ft scrive nel diario della cartella clinica e non sempre ha diario della cartella clinica e non sempre ha una sua scheda dove annotare dei dati sul una sua scheda dove annotare dei dati sul paziente importanti per il suo lavoropaziente importanti per il suo lavoro

Occorre imparare fin d’ora che costruire una Occorre imparare fin d’ora che costruire una cartella riabilitativa è un’operazione che cartella riabilitativa è un’operazione che aiuta il ft a essere scientifico e a lavorare con aiuta il ft a essere scientifico e a lavorare con qualità secondo le linee guida internazionali qualità secondo le linee guida internazionali della riabilitazionedella riabilitazione

Cos’è una cartella Cos’è una cartella clinicaclinica Documento personale, Documento personale, PrivacyPrivacy Strumento di lavoro per l’équipe Strumento di lavoro per l’équipe

– PIAPIA– Leggibile, consultabile e compilabile da Leggibile, consultabile e compilabile da

tutta l’equipetutta l’equipe Strumento di lavoro individualeStrumento di lavoro individuale Aiuto alla memoria (ricordare le tappe Aiuto alla memoria (ricordare le tappe

evolutive di un paziente è evolutive di un paziente è un’operazione molto complessa)un’operazione molto complessa)

Strumento di studioStrumento di studio

Le cartelle Cliniche Le cartelle Cliniche sono sono

tutte uguali?tutte uguali? Non sono tutte uguali, ma spesso Non sono tutte uguali, ma spesso

sono collegate al tipo di paziente sono collegate al tipo di paziente che devono descrivere e al tipo di che devono descrivere e al tipo di realtà lavorativa che le utilizzarealtà lavorativa che le utilizza

Spesso non sono informatizzateSpesso non sono informatizzate Spesso si differenziano per Spesso si differenziano per

piccolissimi particolaripiccolissimi particolari

Come si Come si costruisce costruisce una cartellauna cartella Parti comuni compilate da qualcuno da Parti comuni compilate da qualcuno da

definirsi ma utili a tuttidefinirsi ma utili a tutti Parti comuni compilate da alcuni Parti comuni compilate da alcuni

operatori dello stesso settore o di settori operatori dello stesso settore o di settori diversi (cartella diversi (cartella riabilitativa/logopedica/infermieristica riabilitativa/logopedica/infermieristica etc)etc)

Parti individualiParti individuali Parti di valutazione con test o ceck - listParti di valutazione con test o ceck - list Parti di sintesiParti di sintesi

La cartella riabilitativaLa cartella riabilitativa

Dove si tieneDove si tiene A cosa serveA cosa serve Chi la deve Chi la deve

leggereleggere Chi ci deve Chi ci deve

scriverescrivere Come si Come si

costruiscecostruisce

DATI DEL PAZIENTEDATI DEL PAZIENTE

COGNOME NOME...............................................................SESSO.........ETA’........COGNOME NOME...............................................................SESSO.........ETA’........

LUOGO E DATA DI NASCITA................................................LUOGO E DATA DI NASCITA................................................ RESIDENZA............................................................N. TEL....................................RESIDENZA............................................................N. TEL....................................

PROFESSIONE................................................................................PROFESSIONE................................................................................

INFORMAZIONI GENERALI...............................................................INFORMAZIONI GENERALI...............................................................

PROVENIENZA ( INVIATO DA ).......................................................PROVENIENZA ( INVIATO DA ).......................................................

N.CART...............N.CART............... SEDE DI TRATTAMENTO: SEDE DI TRATTAMENTO:

DEGENTE AL LETTODEGENTE AL LETTO PALESTRAPALESTRA AMBULATORIOAMBULATORIO DOMICILIO DOMICILIO

DIAGNOSI MEDICADIAGNOSI MEDICA SEDE DELLA SEDE DELLA

LESIONELESIONE

ESAMI ESAMI STRUMENTALISTRUMENTALI

TEMPO TEMPO D’INSORGENZAD’INSORGENZA

PROGNOSI MEDICAPROGNOSI MEDICA

ANAMNESIANAMNESI

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

DATI RELATIVI ALLA STORIA DELLA LESIONEDATI RELATIVI ALLA STORIA DELLA LESIONE

VINCOLI AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICOVINCOLI AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

STATO DI COSCIENZASTATO DI COSCIENZA PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI ALIMENTAZIONEALIMENTAZIONE ELIMINAZIONEELIMINAZIONE IGIENEIGIENE LDDLDD VEGLIA / SONNO VEGLIA / SONNO

SCALE PER LA VALUTAZIONE DI : SCALE PER LA VALUTAZIONE DI : FORZA FORZA ARTICOLARITA’ARTICOLARITA’ DOLOREDOLORE ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL o AVQ)ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL o AVQ) SPECIFICHE es TINETTI/ DRS / GLASGOW/ PARKINSON / FIM / etcSPECIFICHE es TINETTI/ DRS / GLASGOW/ PARKINSON / FIM / etc

Dati da desumere Dalla Cartella Clinica

VALUTAZIONE VALUTAZIONE RELAZIONALE RELAZIONALE COMUNICATIVACOMUNICATIVA

MODALITA’ DI COMUNICAZIONE MODALITA’ DI COMUNICAZIONE (come (come comunica il pz? verbale non verbale)comunica il pz? verbale non verbale)

MOTIVAZIONE MOTIVAZIONE (Quale è il suo interesse nel (Quale è il suo interesse nel processo di guarigione,ne comprende l’utilità ?) (Quali processo di guarigione,ne comprende l’utilità ?) (Quali sono le sue esigenze per quando finisce il nostro sono le sue esigenze per quando finisce il nostro intervento casa/lavoro/scuola/tempo libero etc.)intervento casa/lavoro/scuola/tempo libero etc.)

COLLABORAZIONE (COLLABORAZIONE (comprende modalità del comprende modalità del lavoro che intendiamo svolgere con lui/lei e gli ordini lavoro che intendiamo svolgere con lui/lei e gli ordini semplici? E’ in grado poi di eseguire sequenze di semplici? E’ in grado poi di eseguire sequenze di movimento o esercizi da noi proposti???)movimento o esercizi da noi proposti???)

INDIVIDUAZIONE DEI INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMIPROBLEMI

CAPACITA’ FUNZIONALI DA MANTENERE O CAPACITA’ FUNZIONALI DA MANTENERE O RECUPERARE RECUPERARE

CHE CORRISPONDONOCHE CORRISPONDONO Al Bisogno di:Al Bisogno di:

MOVIMENTO MOVIMENTO RESPIRARERESPIRARE ALIMENTARSIALIMENTARSI EVACQUAREEVACQUARE COMUNICARECOMUNICARE

SEGNI PRIMARI E SEGNI PRIMARI E SECONDARISECONDARI

OSSAOSSA ARTICOLAZIONIARTICOLAZIONI MUSCOLIMUSCOLI NERVINERVI CUTE E PARTI MOLLICUTE E PARTI MOLLI VASIVASI ALTROALTRO

VALUTAZIONE VALUTAZIONE CHINESIOLOGICACHINESIOLOGICA

PASSAGGI POSTURALIPASSAGGI POSTURALI POSTURA SEDUTAPOSTURA SEDUTA STAZIONE ERETTASTAZIONE ERETTA CAMMINOCAMMINO SALITA / DISCESA DELLE SCALESALITA / DISCESA DELLE SCALE ALTROALTRO

FORMULARE OBIETTIVIFORMULARE OBIETTIVI

A BREVE TERMINEA BREVE TERMINE A MEDIO/LUNGO TERMINEA MEDIO/LUNGO TERMINE

OBIETTIVI PRIORITARIOBIETTIVI PRIORITARI

OBIETTIVI CONDIVISI CON IL PZ. E/O OBIETTIVI CONDIVISI CON IL PZ. E/O FAMFAM

RISORSERISORSE ALTROALTRO

PIANIFICARE IL TRATTAMENTOPIANIFICARE IL TRATTAMENTO

PREVENZIONE DI COMPLICANZE ( SPECIFICARE QUALI)PREVENZIONE DI COMPLICANZE ( SPECIFICARE QUALI) TRATTAMENTO DEI SEGNI (SPECIFICARE QUALI TRATTAMENTO DEI SEGNI (SPECIFICARE QUALI

INTERVENTI)INTERVENTI) TRATTAMENTO DELLA FUNZIONETRATTAMENTO DELLA FUNZIONE

COMPENSI (DA CORREGGERE O RICERCARE )COMPENSI (DA CORREGGERE O RICERCARE )

AUSILIAUSILI

MISURE DI IGIENE POSTURALE E MOTORIAMISURE DI IGIENE POSTURALE E MOTORIA PROPOSTE DI MODIFICHE AMBIENTALIPROPOSTE DI MODIFICHE AMBIENTALI

TEMPI E MODALITA’ DI TEMPI E MODALITA’ DI

TRATTAMENTOTRATTAMENTO Calcolare il tempo effettivo di Calcolare il tempo effettivo di

collaborazione del paziente ci serve a collaborazione del paziente ci serve a valutare la “finestra riabilitativa” cioè il valutare la “finestra riabilitativa” cioè il tempo a nostra disposizione per poter tempo a nostra disposizione per poter lavorare con risultati, da individuare lavorare con risultati, da individuare durante i primi trattamentidurante i primi trattamenti

Aumentare progressivamente il tempo di Aumentare progressivamente il tempo di trattamentotrattamento

Definire in anticipo il tempo di Definire in anticipo il tempo di trattamento e cercare di non sforare trattamento e cercare di non sforare

VALUTAZIONE INTERMEDIAVALUTAZIONE INTERMEDIA

OBIETTIVI RAGGIUNTIOBIETTIVI RAGGIUNTI OBIETTIVI NON RAGGIUNTI PERCHE’OBIETTIVI NON RAGGIUNTI PERCHE’

MODIFICHE AL PIANO DI MODIFICHE AL PIANO DI TRATTAMENTOTRATTAMENTO

OBIETTIVI DA MODIFICAREOBIETTIVI DA MODIFICARE INTERVENTI DA MODIFICAREINTERVENTI DA MODIFICARE

DOLOREDOLORE

SEDESEDE MODALITA’ D’INSORGENZAMODALITA’ D’INSORGENZA TIPOTIPO ANDAMENTO NEL TEMPOANDAMENTO NEL TEMPO INTENSITA’ INTENSITA’

COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO : COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO : QUANDOQUANDO

ALTROALTRO

SENSIBILITA’SENSIBILITA’

TIPO DI ALTERAZIONETIPO DI ALTERAZIONE SEDESEDE ALTROALTRO

ESAME MOTOSCOPICO (GRIGLIA DI ESAME MOTOSCOPICO (GRIGLIA DI OSSERVAZIONE)OSSERVAZIONE)

Ispezione - Deformita’ - Malformazioni - Cicatrici Ispezione - Deformita’ - Malformazioni - Cicatrici Motilita’ passiva ed escursione articolare.Motilita’ passiva ed escursione articolare. Motricita’ spontanea - patterns normali o anormaliMotricita’ spontanea - patterns normali o anormali Descrizione motilità provocata da ordine verbale o Descrizione motilità provocata da ordine verbale o

altri stimoli :altri stimoli :– Movimenti di compensoMovimenti di compenso– Risposta a stimolazioni specifiche (Riflessi)Risposta a stimolazioni specifiche (Riflessi)– Risposta a stimolazioni aspecifiche (sinergie) /Risposta a Risposta a stimolazioni aspecifiche (sinergie) /Risposta a

stimolazioni sinergiche stimolazioni sinergiche – Reazioni posturali /controllo posturale /raddrizzamenti Reazioni posturali /controllo posturale /raddrizzamenti

/appoggi paracadute / equilibri/appoggi paracadute / equilibri– Patterns normali evocabili - movimenti isolati Patterns normali evocabili - movimenti isolati – Locomozione - ogni forma di spostamentoLocomozione - ogni forma di spostamento– Manipolazione e coordinazione Manipolazione e coordinazione oculo-manualeoculo-manuale

Linguaggio Alimentazione RespirazioneLinguaggio Alimentazione Respirazione Sensibilità Sensi SpecificiSensibilità Sensi Specifici Livello FunzionaleLivello Funzionale Ausili Ausili

RELAZIONE DI SINTESI RELAZIONE DI SINTESI E COLLEGAMENTOE COLLEGAMENTO

ISTITUTO / ENTEISTITUTO / ENTE COGNOME NOMECOGNOME NOME ETA’ETA’ DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI CLINICA PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE AD PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE AD

INIZIO TRATTAMENTOINIZIO TRATTAMENTO

EVOLUZIONE DURANTE IL EVOLUZIONE DURANTE IL TRATTAMENTO: AZIONI INTRAPRESE, TRATTAMENTO: AZIONI INTRAPRESE, OBIETTIVI RAGGIUNTI, QUADRO FINALE.OBIETTIVI RAGGIUNTI, QUADRO FINALE.

Il Diario dei Il Diario dei trattamentitrattamenti

Va compilato giornalmenteVa compilato giornalmente Vi si annotano tutte le variazioni Vi si annotano tutte le variazioni

significative che segnalano il recupero, significative che segnalano il recupero, il regresso o lo stato stazionario del il regresso o lo stato stazionario del pazientepaziente

Si annotano i colloqui con il medico e Si annotano i colloqui con il medico e gli altri operatorigli altri operatori

Si segnalano i colloqui col paziente e Si segnalano i colloqui col paziente e con i familiari con i familiari

Cosa fare della Cosa fare della cartella alle cartella alle dimissionidimissioni Tenere la copia originale in un Tenere la copia originale in un

archivio della struttura in cui si archivio della struttura in cui si lavora, se non esiste crearne unolavora, se non esiste crearne uno

Dare una copia al paziente anche Dare una copia al paziente anche se non ne fa richiesta è una buona se non ne fa richiesta è una buona norma, che consente il norma, che consente il collegamento con gli altri operatori collegamento con gli altri operatori che in futuro potrebbero seguirlo che in futuro potrebbero seguirlo