11/6/2013 AECE 1

Proteinüri

Prof. Dr. Aydın ECEDicle Ü Tıp FakÇocuk Sağ ve Hast AD

AECE 211/6/2013

Proteinüri

Genellikle geçici ve selimdir Kalıcı proteinüri sistemik bir hastalık

belirtisi olabilir Kronik böbrek hastalığı erken evre…. KBY Ateroskleroz için bağımsız bir risk faktörü

AECE 311/6/2013

Proteinüri

Sağlıklı insanda, idrar proteini ≤150 mg/ 24 saat İdrarda albumin ~30 mg/ 24 saat

İdrar proteini 30-300 mg/gün yüksek albuminüri >300 mg/gün açık proteinüri veya çok yüksek

albuminüri

AECE 411/6/2013

İdrara protein çıkmasının engeli

Glomerüler filtrasyon bariyeri:Kapiller endotelBazal membranViseral epitel

Tübüler geri emilim kapasitesi

AECE 511/6/2013

Bariyer

“size selective”: 50 A0 geçmez, 20 A0 geçer

“charge selective”: negatif yüklü glikozaminoglikanlar

AECE 611/6/2013

Proteinüri türleri

Glomerüler proteinüri (İdrar albumin / Total protein > 0.4)

Tübüler proteinüri Overflow (Taşma) proteinürisi Postrenal proteinüri

AECE 711/6/2013

Glomerüler proteinüri

Albumin duyarlı bir belirteç- Büyük protein Diabetik nefrotpati Diğer glomerüler hastalıklar (Glomerülonefritler

vb.) Ortostastatik proteinüri Egzersizle oluşan proteinüri > 2-3 g/ gün proteinüri

AECE 811/6/2013

Tübüler proteinüri

Düşük molekül ağırlıklı proteinler –Tübüler geri emilim yetersizBeta-2 mikroglobulin İmmunglobulin hafif zincirleriAlbumin yıkım polipeptitleriRetinol bağlayan protein

Tübülointerstisyel nefrit Tübüler hastalıklar

AECE 911/6/2013

Overflow proteinüri

Düşük molkül ağırlıklı proteinlerin aşırı filtrasyon ve ekskresyonuMultiple miyelomaya bağlı hafif immunglobulin

zincirleri kaybıLizozim (Miyelomonositer lösemi)Miyoglobin (Rabdomiyolizis)Serbest hemoglobin (Damar içi hemoliz)

AECE 1011/6/2013

Postrenal proteinüri

Üriner sistemde- traktusta inflamasyon IgA veya IgG Lökositüri Nefrolitiyazis Tümörler

AECE 1111/6/2013

Proteinüride böbrek biyopsisi

Proteinüri >3 g/gün ise Non-nefrotik proteinüri + Aktif idrar

sedimenti (Hematüri veya hücresel silendirler)

Proteinüri + azalmış GFR

AECE 1211/6/2013

AECE 1311/6/2013

Proteinüri mekanizmaları

Glomerüler permeabilite artışı Tübüler geri emilim yetersizliği: TI hastalık

Beta 2 mikroglobulin Glomerülden süzülür RBP tübülüsten geri emilir Aminoasitler Tamm-Horsfall proteini

AECE 1411/6/2013

Proteinüri saptama yöntemleri

Dipstick (idrar daldırma çubukları): İdrardaki albumine duyarlı, konsantrasyonu belirler

+ (30 mg/dl) ++ (100 mg/dl) +++ (300 mg/dl)++++ (2000 mg/dl)

Kantitatif yöntemler kadar sensitif değil İdrar proteini 300-500 mg/gün’ü aşınca faydalı Ig hafif zincir ve beta 2 mikroglobulin için duyarsız

AECE 1511/6/2013

AECE 1611/6/2013

Dipstickle yanlış pozitif sonuçlar

Çok konsantre idrar Belirgin hematüri Klorheksidin veya benzalkonyum ile

kontamine idrar Fenazopridin tedavisi İdrar pH>8.0

AECE 1711/6/2013

Türbidometrik yöntemler (albumin dışı proteinleri saptamak için) Sulfasalisilik asit testi (büyük ve küçük protein

moleküllerini belirler)8 damla %20’lik sulfasalisilik asit+10 ml idrar“berrak” - “flokulasyon presipitatı”

0 - 500 mg/dL False pozitiflik: Gross hematüri, çok yoğun idrar,

iyotlu kontrast madde, yüksek doz sefalosporin ve penisilin türevi, sulfonamid metabolitleri

Yalancı negatiflik: Aşırı alkali idrar

AECE 1811/6/2013

Türbidometrik yöntemler

Isıtma testi:Bence-Jones proteinini belirler5 ml idrar santrifüj edilir, 2 ml asetat süpernatana eklenir ….. 560C’de 15 dk bekletilir, presipitat BJP’i gösterir

Çok kullanılmaz

AECE 1911/6/2013

İdrarla protein atılımı gün içinde önemli değişiklik gösterir, bu nedenle 24 saatlik idrarın biriktirilmesi tavsiye edilir

AECE 2011/6/2013

24 saatlik idrarda kantitatif proteinüri tayini Normal: ≤4 mg/ m2/ saat Nefritik proteinüri: 4-40 mg/ m2/ saat Nefrotik proteinüri: 40 mg/ m2/ saat Yanlış pozitiflikler: Radyografik kontrast madde kullanımı, Penisilin veya sefalosporin tedavisi, Tolbutamid veya sulfonamid kullanımı

AECE 2111/6/2013

Spot idrar protein/Cr oranı (mg/mg) Normal: <0.2 (2 yaş üstü çocuklarda)

<0.5 (2 yaş üstü çocuklarda) Nefritik proteinüri: 0.2-3.0 arası Nefrotik proteinüri: >3.0 (>3.5) Albumin/Cr oranı (mg/g):

<3030-300 mikroalbuminüri

>300 belirgin nefropati

AECE 2211/6/2013

Non-patolojik proteinüriler

150-1000 mg/24 saat ve ödem yok:

Postural (ortostatik) proteinüri: Hematüri yok, C3 normal

Febril proteinüri Egzersize bağlı proteinüri (Dipstickle 2+)

AECE 2311/6/2013

Patolojik proteinüriler

Tübüler proteinüri: 1 g/ 24 saat’i aşmaz, ödem oluşmaz İdrar protein elektroforezinde ve bantları

Glomerüler proteinüri: <1 g/ 24 saat veya 30 g/24 saat olabilirSelektif proteinüriNon-selektif proteinüri

AECE 2411/6/2013

Glomerüler proteinüri

Selektif proteinüri: Albumin ve daha düşük proteinler idrarla kaybedilir

Non-selektif proteinüri: Daha büyük proteinler atılır

Selektivite indeksi: (UIgG x PA)/ (UA x PIgG)SI: <0.1 steroide cevaplı, MCNS

>0.2 steroide dirençli

AECE 2511/6/2013

Persistan asemptomatik proteinüri

(%6), sağlıklı, hematüri yok, 3 aydan uzun süren proteinüri

Nedenleri:PosturalMembranöz GN veya MPGNHerediter nefritGelişimsel anomaliler

AECE 2611/6/2013

Tübüler proteinüri

Düşük molekül ağırlıklı proteinüri Azalmış tübülüs fonksiyonunu yansıtır

Fanconi sendromu (fruktoz intoleransı, galaktozemi, kalıtsal) Cd veya gentamisin nefrotoksisitesi Diabetik nefropati

N-asetil glikozaminidaz (NAG) Proksimal tübül

Alanin-amino peptidaz (AAP) hücre hasarı veyanekrozunu yansıtır

AECE 2711/6/2013

Tübüler hastalık tanısı

Lizozim: Hassas değil, ölçümü zor 2 mikroglobulin (11.6 kD): asit idrarda

stabil değil Retinol-bağlayan protein (21.1 kD): Klinik

pratikte faydalı 2-mikroglobulin (27 kD): serbest filtre

olamaz- BüyükSpot idrarda, idrar Cr’ine bölünerek, idrarın dilüsyonel etkisinden uzaklaşılmış olur

AECE 2811/6/2013

Spesifik renal antijenlere karşı gelişen monoklonal antikorlar Adenozin deaminaz binding protein: Tübülüs

fırçamsı kenar antijeni Laminin glomerül bazal membran proteini Glutatyon-S- transferaz (GST)- GST: Proksimal tübülüs hücre hasarı belirteci- GST: Distal tübülüs

AECE 2911/6/2013

İzole proteinüri

GeçiciFonksiyonel

SürekliOrtostatik

AECE 3011/6/2013

Renal veya sistemik hastalığa bağlı proteinüriler

Nefritik proteinüri (<40 mg/m2/saat; <3.5 g/ 24 saat)

Nefrotik proteinüri (>40 mg/m2/saat; >3.5 g/ 24 saat)

AECE 3111/6/2013

Nefritik proteinüri nedenleri

Hafif glomerüler hastalık Tübülointerstisyel hastalık Akut tübüler nekroz Hipertansiyon Kollajen-vasküler hastalık Bakteriyel endokardit Multipl miyeloma

AECE 3211/6/2013

Nefrotik proteinüri nedenleri

Primer glomerülopatiMDHMembranöz GN FSGS IgA nefropatiMPGN

Sekonder glomerülopati APSGNMalignite İlaçlar (altın, NSAID,

eroin, penisilamin) Enfeksiyonlar (HIV;

hepatit A, B, C) Reflü nefropatiObezite

AECE 3311/6/2013

Proteinüri- laboratuvar tetkikler

Proteinürinin ağırlığı İdrar mikroskopi: eritrosit silendiri, dismorfik eritrosit

……glomerül hastalığıLökosit silendiri: glomerüler veya interstisyel

hastalıkOval yağ cisimcikleri: nefrotik proteinüride

AECE 3411/6/2013

Proteinüri- laboratuvar

Kan testleri: Serum Cr, biyokimya profili, tam kan sayımı

İmmun sistem testleri: ANA, cANCA, pANCA, kompleman düzeyi, ESH ….. SLE, Wegener, Good-Pasture

Enfeksiyon araştırma: HIV, hepatitler İdrar protein immun-elektroforezi: multiple

miyeloma şüphesinde

AECE 3511/6/2013

Böbrek USG ve biyopsi

USG yapısal anomalileri ekarte etmek içinBöbrek büyüklük ve şekli İdrar yolu tıkanıklığı

Renal biyopsi: küçük skarlı böbrekte yararsız ve kanama

riskiTek böbrekte kontrendike

AECE 3611/6/2013

ÖZET

İdrar albumini, glomerüler permeabilite belirtecidir

RBP, tübül protein reabsorpsiyonunun en pratik ölçüsüdür

NAG, proksimal tübül nekrozunun en iyi işaretidir

AECE 3711/6/2013

AECE 3811/6/2013