Lokalize Prostat Kanserlerinde Lokalize Prostat Kanserlerinde Radyoterapi iRadyoterapi iççin in İİdeal Adaylar deal Adaylar

Kimlerdir?Kimlerdir?

Prof Dr Serdar Prof Dr Serdar ÖÖzkzköökkE.E.ÜÜ.T.F. Radyasyon Onkolojisi .T.F. Radyasyon Onkolojisi

RadyoterapiRadyoterapi

LokalizeLokalize prostatprostat kanserindekanserindeLokalLokal ileriileri evreevre prostatprostat kanserindekanserindePPostoperatifostoperatifMetastatikMetastatik HastalHastalııkta kta

PROSTAT KANSERLERPROSTAT KANSERLERİİNDE NDE RADYOTERAPRADYOTERAPİİ

Cerrahi serileri patolojik Cerrahi serileri patolojik evrelemeevreleme, RT serileri , RT serileri radyolojik radyolojik evrelemeevrelemeCerrahi ve Cerrahi ve RTRT’’yiyi karkarşışılalaşşttııran iyi planlanmran iyi planlanmışış randomizerandomizeççalalışışmalar yokmalar yokRT serilerindeki olgularRT serilerindeki olgularıın bn büüyyüük bir kk bir kıısmsmıınnıın ileri yan ileri yaşşta, ta, performans durumlarperformans durumlarıınnıın kn kööttüü ve cerrahiye ve cerrahiye kontrendikasyonkontrendikasyon teteşşkil eden yandakil eden yandaşş hastalhastalııklarklarıı var.var.RT serilerinin RT serilerinin ççooğğunda patolojik lenf bezi durumunun unda patolojik lenf bezi durumunun bilinmbilinmiyor iyor Eski RT serilerindeki teknikler eski ve doz eksikEski RT serilerindeki teknikler eski ve doz eksik

BrakiterapiBrakiterapi

Prostat ve Prostat ve periprostatikperiprostatik dokuya daha dokuya daha yyüüksek doz, mesane ksek doz, mesane –– rektuma daha drektuma daha düüşşüük k dozdozAyaktan tedavi uygulanabilirAyaktan tedavi uygulanabilirAkut Akut morbiditemorbidite daha azddaha azdıırrPotensPotens daha iyi korunurdaha iyi korunurUzun dUzun döönem etkinlik?nem etkinlik?

BrakiterapiBrakiterapi ekibiekibi

ÜÜrologrologRRadyasyon adyasyon onkoloonkoloğğuuFFizikizikççiiTTransrektalransrektal ultrasonografideultrasonografide (TRUS) (TRUS) tecrtecrüübe sahibi radyologbe sahibi radyolog, , üürolog veya rolog veya radyasyon radyasyon onkoloonkoloğğuuHemHemşşire ve teknisyenire ve teknisyen

MonoterapiMonoterapi BRT iBRT iççin in İİdeal Olgu (ABS deal Olgu (ABS ÖÖnerisi):nerisi):–– T1T1--2a2a–– GS GS ≤≤ 77–– PSAPSA≤≤1010–– Hacim<50 grHacim<50 gr

BrakiterapiBrakiterapi

BrakiterapiBrakiterapiVolVolüüm>60 m>60 cccc–– RetansiyonRetansiyon riskiriski–– PubikPubik--ark ark interferansinterferansıı

ObstrObstrüüktifktif semptomlarsemptomlar–– IPSSIPSS↑↑

TUR hikayesiTUR hikayesi

University of Seattle

PubikPubik ark ark interferansinterferansıı

University of Seattle

BrakiterapiBrakiterapi

II125125 (145 (145 GyGy yada 50 yada 50 GyGy ERT + 90ERT + 90--100 100 GyGyBoostBoost))

PaPa103 103 (115(115--125 125 GyGy –– BoostBoost dozu 90dozu 90--100 100 GyGy

Prostat Prostat brakiterapisibrakiterapisi endikasyonlarendikasyonlarıı

ÖÖnerilirnerilirSonuSonuçç iyiiyiİİdeal Olgudeal Olgu

OpsiyonelOpsiyonelSonuSonuçç ortaorta

AraAraşşttıırma rma amaamaççllıı

SonuSonuçç kkööttüü

PSA (PSA (ngng/ml)/ml)GleasonGleason skoruskoruEvreEvreIPSSIPSSProstat volProstat volüümmüü (g)(g)Q Q maxmax ml/sml/sRezidRezidüüelel volvolüüm (cmm (cm33))TRUP TRUP ++

<10<1055--66

T1cT1c--T2aT2a00--88<40<40>15>15

1010--202077

T2bT2b--T2cT2c99--1919

4040--60601515--1010

>20>2088--1010T3T3>20>20>60>60<10<10

>200>200++

BrakiterapiBrakiterapiAkut ve Akut ve SubakutSubakut EtkilerEtkiler

İİdrar sondasdrar sondasıı ((RetansiyonaRetansiyona babağğllıı)) %12%12KatetKatet. S. Süüresiresi OrtOrt. 2 hafta. 2 hafta–– %2 olguda %2 olguda >6 ay sonda>6 ay sonda–– IPSS>10IPSS>10 Risk 2XRisk 2X–– LHRHLHRH RiskRisk↑↑

RektalRektal komplkompl.. <%1<%1

İİdrar drar İİnkontinansnkontinans::–– BRTBRT %5%5–– TUR HikayesiTUR Hikayesi %40%40

ÜÜretralretral nekroznekroz–– BRTBRT <%1<%1

BrakiterapiBrakiterapiGeGeçç EtkilerEtkiler

BrakiterapiBrakiterapi KontrendikasyonlarKontrendikasyonlarıı

YaYaşşam beklentisi 5 yam beklentisi 5 yııldan az olan olgularldan az olan olgularMetastatikMetastatik HastalHastalııkkYakYakıın zamanda uygulanmn zamanda uygulanmışış TURTUR--PPPPııhthtıılalaşşma bozukluklarma bozukluklarııProstat bezinin 50 cmProstat bezinin 50 cm33’ü’ün n üüzerinde olmaszerinde olmasıı

5 y5 yııllllıık k BiokimyasalBiokimyasal DFSDFS3D3D--CRTCRT IMRTIMRT

Hasta GrubuHasta Grubu LowLow DoseDose HighHigh DoseDose Radyoaktif Radyoaktif seedseedImplantImplant

ProstatektomiProstatektomi

FavorablFavorabl % 80% 80 % 85% 85 % 91% 91 % 88% 88

IntermediateIntermediate % 53% 53 % 75% 75 % 75% 75 % 67% 67

KKööttüü % 29% 29 % 54% 54 % 60% 60 % 50% 50

KaganKagan AR. AR. IntensitiyIntensitiy--modulatedmodulated radiotherapyradiotherapy forfor adenocarcinomaadenocarcinoma of of thethe prostateprostate: A : A pointpoint of of viewview..IntIntJ J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 62; 2: 45462; 2: 454--9: 20059: 2005

YYüüksek Doz (>72 ksek Doz (>72 GyGy); ); –– ÇÇevre kritik organ tolerans dozu (~50evre kritik organ tolerans dozu (~50--60 60 GyGy))–– NasNasııl?l?–– Konvansiyonel RTKonvansiyonel RT

PelvisPelvis ÖÖnn--ArkaArkaPelvisPelvis BoxBox

–– BrakiterapiBrakiterapi–– 3B3B--KRTKRT–– IMRTIMRT

Radyoterapi TekniRadyoterapi Tekniğğii

Martinez AA; Cancer, 2000

RP vs RTRP vs RTRetrospektif SerilerRetrospektif Seriler

RandomizeRandomize TTüüm m ÇÇalalışışmalarda;malarda;–– DozDoz--cevap ilicevap ilişşkisi (+)kisi (+)–– Erken Evre Prostat Erken Evre Prostat AdenocaAdenoca

64.864.8--70.2 70.2 GyGy

YETERSYETERSİİZ DOZ!Z DOZ!

–– PollackPollack ve ark., J ve ark., J ClinClin OncolOncol 20002000–– HanksHanks ve ark., IJROBP 2000ve ark., IJROBP 2000–– ZelefskyZelefsky ve ark., J ve ark., J UrolUrol 20012001–– LyonsLyons ve ark., ve ark., UrologyUrology 20002000

Radyoterapi DozuRadyoterapi Dozu

3 Boyutlu 3 Boyutlu KonformalKonformal RT Doz RT Doz ArtArtıımlarmlarıı

MerkezMerkez 3 Boyutlu 3 Boyutlu KonformalKonformal RT RT DozlarDozlarıı

PSA PSA RelapssRelapssıızzSaSağğkalkalıımm

P DeP Değğerieri

MD MD AndersonAnderson < 67 < 67 GyGy6767--77 77 GyGy> 77 > 77 GyGy

% 70% 70% 85% 85% 95 (3 y% 95 (3 yııl)l)

0.0010.001

FoxFox ChaseChase < 71.5 < 71.5 GyGy> 71.5 > 71.5 GyGy

% 76% 76% 91 (5 y% 91 (5 yııl)l)

0.010.01

MemMem S. K.S. K. <75.6 <75.6 GyGy>75.6 >75.6 GyGy

% 80% 80% 92 (5 y% 92 (5 yııl)l)

0.030.03

InsIns. . CurieCurie 66 66 GyGy80 80 GyGy

%45%45%64 (5 y%64 (5 yııl)l)

0.030.03

5 y5 yııllllıık k BiokimyasalBiokimyasal DFSDFS3D3D--CRTCRT IMRTIMRT

Hasta GrubuHasta Grubu LowLow DoseDose HighHigh DoseDose Radyoaktif Radyoaktif seedseedImplantImplant

ProstatektomiProstatektomi

FavorablFavorabl % 80% 80 % 85% 85 % 91% 91 % 88% 88

IntermediateIntermediate % 53% 53 % 75% 75 % 75% 75 % 67% 67

KKööttüü % 29% 29 % 54% 54 % 60% 60 % 50% 50

KaganKagan AR. AR. IntensitiyIntensitiy--modulatedmodulated radiotherapyradiotherapy forfor adenocarcinomaadenocarcinoma of of thethe prostateprostate: A : A pointpoint of of viewview..IntIntJ J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 62; 2: 45462; 2: 454--9: 20059: 2005

T1T1--2 t2 tüümmöörlerde Tedavirlerde Tedavi2991 Olgu2991 Olgu

ClevandClevand ClinicClinic -- MSKMSK

RP RP (Daha gen(Daha gençç, beyaz , beyaz ıırk daha fazla, daha iyi trk daha fazla, daha iyi tüümmöör r karekteristiklerekarekteristiklere sahip)sahip)

ERT < 72 ERT < 72 GyGyERT > 72 ERT > 72 GyGyLDR LDR BrakiterapiBrakiterapiERT + ERT + BrakiterapiBrakiterapi

KupelianKupelian PA. PA. RadicalRadical ProstatectomyProstatectomy, , ExternalExternal BeamBeam RadiotherapyRadiotherapy <72 <72 GyGy, , externalexternal BeamBeam radiotherapyradiotherapy > 72 > 72 GyGy, , PermanentPermanent seedseed implantationimplantation, , oror combinedcombined seedsseeds//externalexternal beambeam radiotherapyradiotherapy forfor stagestage T1T1--T2 T2 prostateprostate cancercancer. . IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 58: 2558: 25--33: 2004.33: 2004.

KupelianKupelian PA. PA. RadicalRadical ProstatectomyProstatectomy, , ExternalExternal BeamBeam RadiotherapyRadiotherapy <72 <72 GyGy, , externalexternal BeamBeamradiotherapyradiotherapy > 72 > 72 GyGy, , PermanentPermanent seedseed implantationimplantation, , oror combinedcombined seedsseeds//externalexternal beambeamradiotherapyradiotherapy forfor stagestage T1T1--T2 T2 prostateprostate cancercancer. . IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 58: 2558: 25--33: 33: 2004.2004.

KupelianKupelian PA. PA. RadicalRadical ProstatectomyProstatectomy, , ExternalExternal BeamBeam RadiotherapyRadiotherapy <72 <72 GyGy, , externalexternal BeamBeamradiotherapyradiotherapy > 72 > 72 GyGy, , PermanentPermanent seedseed implantationimplantation, , oror combinedcombined seedsseeds//externalexternal beambeamradiotherapyradiotherapy forfor stagestage T1T1--T2 T2 prostateprostate cancercancer. . IntInt J J RadiatRadiat OncolOncol BiolBiol PhysPhys 58: 2558: 25--33: 33: 2004.2004.

KupelianKupelian PA. PA. RadicalRadical ProstatectomyProstatectomy, , ExternalExternal BeamBeam RadiotherapyRadiotherapy <72 <72 GyGy, , externalexternalBeamBeam radiotherapyradiotherapy > 72 > 72 GyGy, , PermanentPermanent seedseed implantationimplantation, , oror combinedcombined

seedsseeds//externalexternal beambeam radiotherapyradiotherapy forfor stagestage T1T1--T2 T2 prostateprostate cancercancer. . IntInt J J RadiatRadiatOncolOncol BiolBiol PhysPhys 58: 2558: 25--33: 2004.33: 2004.

ÇÇevre kritik organlara evre kritik organlara ççok dok düüşşüük dozk dozHedef bHedef böölgede ylgede yüüksek doz (83 ksek doz (83 GyGy))MorbiditeMorbidite daha azdaha azSaSağğkalkalıım ve lokal kontrolm ve lokal kontrol

YoYoğğunluk Ayarlunluk Ayarlıı RT (IMRT)RT (IMRT)

DRR DRR PortPort

DRR DRR PortPort

Akut ve GeAkut ve Geçç üürinerriner ve ve rektalrektaltoksitetoksite 81 81 GyGy IMRTIMRT

ÜÜrinerriner RektalRektal

AkutAkut GeGeçç AkutAkut GeGeçç

YokYok % 17% 17 % 83% 83 % 54% 54 % 91% 91

Derece 1Derece 1 % 46% 46 % 8% 8 % 33% 33 % 8% 8

Derece 2Derece 2 % 36% 36 % 9% 9 %12%12 % 0.5% 0.5

Derece 3Derece 3 % 0.5% 0.5 00 00 %0.5%0.5

19961996--2000 aras2000 arasıı, 561 , 561 olgu, 81 olgu, 81 GyGyMedyan yaMedyan yaşş: 68: 68NeoadjuvanNeoadjuvan HT: % 53HT: % 53Uzak Metastaz:Uzak Metastaz:%1 vs % 5 vs %4%1 vs % 5 vs %4CauseCause SS %100, %96, SS %100, %96, %84 (p= 0.17)%84 (p= 0.17)

J. J. UrologyUrology 176: 1415176: 1415--9: 2006.9: 2006.

Yan EtkiYan EtkiAkut Akut RektalRektal: : Derece 2/3: % 1.5/0.5Derece 2/3: % 1.5/0.5GeGeçç RektalRektal: : Derece 2 : %1.5Derece 2 : %1.5UretralUretral: : Derece 2/3: %9/3Derece 2/3: %9/3EreksiyonEreksiyon kaybkaybıı: %49: %49–– HT: %57 vs HT(HT: %57 vs HT(--): %43 p=0.006): %43 p=0.006SekonderSekonder kanser gelikanser gelişşimi: %0imi: %0

J. J. UrologyUrology 176: 1415176: 1415--9: 2006.9: 2006.

‘‘ProstateProstate CancerCancer OutcomesOutcomes StudyStudy’’(PCOS)(PCOS)

901 RP vs. 286 RT901 RP vs. 286 RT55--YYııl sonul sonuççlarlarıı::

RPRP RTRT–– EDED %79.3%79.3 %63.5%63.5–– İİdrar drar İİnkontnkont.. %14%14--1616 %4%4–– SSıık k gaytagayta %19%19 %29%29–– HemoroidHemoroid %10%10 %20%20

Hayat KalitesiHayat Kalitesi203 RP vs. 257 RT203 RP vs. 257 RT–– RT grubunda yaRT grubunda yaşş 6 y6 yııl daha fazlal daha fazla

RPRP RTRT–– ÜÜrinerriner padpad %24%24 %9%9–– Minimal Minimal İİnkontinansnkontinans %50%50 %29%29–– İİdrar drar şşikik. s. sııkkııntntıı duymaduyma %14%14 %12%12–– GGİİ fonksiyonfonksiyon %10.5%10.5 %28%28–– GGİİ şşikik ssııkkııntntıı duymaduyma %0%0 %2.5%2.5–– EDED %68%68 %60%60

McCammon KA; Urology, 1999

RT SonrasRT Sonrasıı ErektilErektil DisfonksiyonDisfonksiyonRetrospektif SerilerRetrospektif Seriler

TeknikOSTeknikOS İİzlemzlem ED ED İİnsidansnsidansZelefskyZelefsky ERTERT 544544 4242 %39%39CrookCrook ERTERT 158158 3333 %35%35

BlaskoBlasko BRTBRT 469469 3838 %15 (<70 y)%15 (<70 y)%50 (>70 y)%50 (>70 y)

ZelefskyZelefsky BRTBRT 221221 4848 %29%29

%15-%50

ErektilErektil DisfonksiyonDisfonksiyon

ErektilErektil DisfonksiyonDisfonksiyon (ED)(ED)–– YaYaşş

60 ya60 yaşş altaltıında %80nda %80--85 korunur85 korunur–– Penis Penis bulbbulb dozudozu

–– BRTBRT’’yeye babağğllıı EDEDTamTam %10%10--3030ParsiyelParsiyel %20%20--44

PostopPostop RTRT

AdjuvanAdjuvanPostopPostop PSAPSA’’ssıı yyüüksek olgulardaksek olgulardaNNüükslerdekslerde

NNüükslerdekslerde RTRT

Optimal Tedavi?Optimal Tedavi?Optimal Tedavi zamanOptimal Tedavi zamanıı??Uzak metastaz taramasUzak metastaz taramasıı yapyapıılmallmalıı

Biyokimyasal Biyokimyasal RelapstaRelapsta RTRT

ASTRO ASTRO konsensusundakonsensusunda sunulan verilere sunulan verilere ggööre 5 yre 5 yııllllıık k biokimyasalbiokimyasal verilere gverilere gööre 5 re 5 yyııllllıık k biokimyasalbiokimyasal relapssrelapssıızz sasağğkalkalıımmoranlaroranlarıı %27%27--45 aras45 arasıında denda değğiişşmektedir mektedir ve ve adjuvanadjuvan tedavi itedavi iççin PSA din PSA düüzeyi 0.5 zeyi 0.5 ngng//mlml’’yeye yyüükselene kadar beklenebilir.kselene kadar beklenebilir.

19871987--2005 aras2005 arasıı, 1540 olgu, 1540 olguRP sonrasRP sonrasıı PSAPSAPSA > 0.2 PSA > 0.2 ngng/ml/mlHormonoterapiHormonoterapi yokyokMedyan takip 53 ay Medyan takip 53 ay

Cerrahi sCerrahi sıınnıır + %51r + %51SVSVİİ %24%24EKEKİİ %65%65LNMLNM %3%3

RT (RT (medmed. doz 64.8 . doz 64.8 GyGy))–– KRTKRT %46%46–– 33--D D %37%37–– IMRTIMRT %4%4

İdeal Olgu

PelvikPelvik LN Durumu ve LN Durumu ve EkstraprostatikEkstraprostatik YayYayııllıım Riski:m Riski:

RoachRoach FormFormüülleri:lleri:–– LN%= 2/3 PSA+(GSLN%= 2/3 PSA+(GS--6)X106)X10–– ECE(+)=3/2PSA +(GSECE(+)=3/2PSA +(GS--3)X103)X10–– SV(+)= PSA+(GSSV(+)= PSA+(GS--6)X106)X10

–– En yEn yüüksek riskksek risk LNLN %7%7–– ECEECE %45%45–– SVSV %10%10

Operasyon kriterleri:Operasyon kriterleri:

En En öönemli nemli endikasyonendikasyon--------intraintra kapskapsüülerlerhastalhastalııkkPSA >10 PSA >10 ngng/ML ve /ML ve gleasongleason skoru >=7 skoru >=7 olanlarda veya T2b evre hastalolanlarda veya T2b evre hastalııkta kta ççok iyi ok iyi sonusonuççlar vermiyor.lar vermiyor.ÇüÇünknküü bu hastalarbu hastalarıın n ancak %40ancak %40’’ıı organ sorgan sıınnıırlrlıı oluyor.oluyor.

Düşük RiskT1-T2a ve GS 2-6 ve

PSA < 10 ng/ml>10y

İzlem veyaRT (3D-KRT v BRT)

İzlem veyaRT (3D-KRT v BRT) veya

RP +/- Pelvik LND

İzlem veyaRT (3D-KRT v BRT) veya

RP +/- Pelvik LND

RP +/- Pelvik LND veyaRT (3D-KRT v BRT)

<10y

>10y

Orta RiskT2b-T2c veya GS 7 veya

PSA 10-20 ng/ml

<10y

GundersonGunderson & & TepperTepper ClinicalClinical RadiationRadiation OncologyOncology 20072007