programhÆfte, ÅrsmØde 2012

side 1DSTH BYDER HJERTELIG VELKOMMEN!

Besøg DSTH’s hjemmeside: www.dsth.dk

PROGRAM FOR DSTH’S ÅRSMØDE 2012

23. APRIL 2012 • KL. 12.00 – 18.30AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, AUDITORIUM A

» Tromboseprofylakse – hvordan griber vi det an?» Venøs trombose – hvor står vi nu?

Sidste nyt indenfor diagnostik, behandling og forebyggelse af senfølger

PROGRAMKl. 12.00 – 13.00: ANKOMST & FROKOST

Kl. 13.00 – 15.00: TROMBOSEPROFYLAKSE:

» Tromboseprofylakse til medicinske patienter ved overlæge Birgitte Klindt Poulsen

» Kirurgisk tromboseprofylakse indenfor parenkymkirurgi ved overlæge Morten Schnack Rasmussen

» Mekanisk tromboseprofylakse til immobile medicinske patienter ved sygeplejerske Lisbeth Kallestrup

Kl. 15.00 – 15.30: KAFFEPAUSE

Kl. 15.30 – 17.30: DYB VENØS TROMBOSE:

» Dyb venøs trombose og lungeemboli ved overlæge Gratien Andersen

» Dyp venetrombose (DVT): Behandling og forebyggelse av senfølger ved Professor Per Morten Sandset

Kl. 17.30 – 18.30: NYE RAPPORTER – HØRING/INTRODUKTION:

» Trombokardiologi-rapport 2012 ved ledende overlæge Steen Husted

» Retningslinie for udredning for trombofili ved overlæge Torben Bjerregaard Larsen

» Nucleusgruppe for graviditet og trombose ved 1. reservelæge Anita Sylvest Andersen

Kl. 18.30: MIDDAG

Side 7

Side 4

Side 8

Side 10

Side 9

Side 11

Side 14

Side 15

side 3

Sidste år veg DSTH’s årsmøde pladsen for Nordisk Koagulationsmøde, men i år er vi atter stærkt tilbage med et spændende program.Tromboseprofylakse kender vi alle til – eller gør vi? Hvornår er det relevant, hvornår er det ikke? Hvad siger evidensen? Hvis evidensen er der, får alle patienter så den profylakse, som de skal have? Alt dette vil vi meget gerne diskutere med vore foredragsholdere i denne session.Vi skal også have opdateret vores viden om diagnostik af venøs trombose samt dele de erfaringer, som man har haft i Norge blandt andet med implementering af nye antikoagu-lantia til behandling af VTE samt præsenteres for de nyeste resultater indenfor prævalens og prædiktorer for post-trombotisk syndrom efter graviditetsudløst venøs trombose. Sidst, men ikke mindst skal vi præsenteres for de nye hovedbudskaber i den nye Trom-bokardiologirapport samt diskutere to nye vejledninger/behandlingsvejledninger: Trom-bofiliscreening samt graviditet og trombose. Repræsentanter for disse hårdtarbejdende arbejdsgrupper er spændte på jeres konstruktive kritik og feed-back ikke kun på mødet i dag, men også i den kommende høringsfase.Velkommen, vi glæder os til en dag med et spændende videnskabeligt program, gode diskussioner og godt humør. DSTH vil gerne rette en stor tak til årsmødets udstillere, som er anført herunder, og som har været med til at gøre dette møde muligt.

På bestyrelsens vegne

Anna-Marie Münsterormand for DSTH

Hjerteligt velkommen til årsmødet 2012

Tromboseprofylakse til medicinske patienter – hvor står vi nu?

» ved overlæge Birgitte Klindt Poulsen

Overlæge Hans kræmmer Nielsen svarede faktisk på dette spørgsmål i en leder i UFL i starten af 2012 som en kommen-tar til en spørgeskemaundersøgelse på 208 medicinske af-delinger i DK, der viste, at graden af tromboseprofylakse (TP) faktisk ikke har ændret sig fra 2005 – 2009. Hermed er spørgsmålet egentlig besvaret, men mere interessant er det vel at spørge: hvorfor har det ikke ændret sig? Der er flere variable (læs potentielle barrierer), hvoraf de vigtigste er:

1. Mangler der viden og evidens?2. Mangler der guidelines/behandlingsvejledninger?3. Har konteksten ændret sig?4. Er implementeringen for dårlig?

Ad 1. Det har i mange år været kendt, at medicinske pa-tienter har en x 8 øget risiko for at udvikle venøse trom-boser (VTE) i forhold til baggrundsbefolkningen bl.a. på baggrund af en anden risikoprofil end eks. kirurgiske pa-tienter i kraft af mere comorbiditet, længere immobilisa-tion og oftest akutte inflammatoriske tilstande. Der burde derfor være god grund til at forebygge og der er da også flere velgennemførte placebo-kontrollerede undersøgel-ser og metaanalyser overvejende for brug af lav-moleky-lære hepariner (LMH) og fondaparinux, der alle viser en signifikant effekt på forebyggelse af VTE (både asymp-tomatiske og symptomatiske), ingen effekt på mortalitet men heller ikke en øget risiko for blødning. To af de nye perorale antikoagulantia (rivaroxaban og apixaban) er begge testet overfor enoxaparin og havde en mindst lige-så god effekt men også en større risiko for blødning.

Ad 2: Allerede i 2006 udarbejdede en gruppe i DSTH et forslag til en behandlingsvejledning for P til medicinske patienter (se figur 1). Der er efterfølgende skrevet flere an-dre instrukser, der ligger i dokumenthåndteringssystemer i næsten alle regioner, så også instrukserne burde være på plads, men det er vigtigt at de opdateres ved ny viden, er klare og koncise, troværdige og transparente.

Ad 3: I de store studier, der ligger til grund for at bruge TP til medicinske patienter var inklusionskriterierne, at pa-tienterne skulle forventes at være immobiliserede i mindst 3 dage samt have behandlingen i 6-14 dage svarende til den forventede indlægggelsestid. Konteksten på en travl medicinsk afdeling i dagens Danmark er lidt anderledes. Den gennemsnitlige indlæggelsestid indenfor de 12 store medicinske specialer er faldet markant de seneste 10 år og er i 2011 på 4-6 dage med lidt interregionale forskelle. Hertil kommer, at mange patienter i de dage oftest pri-mært indlægges på et akut modtageafsnit og efterfølgen-de flyttes til en anden medicinsk stamafdeling, og der kan herske lidt forvirring om ansvaret for at vurdere behovet for TP hos potentielle patienter.

Ad 4: Her kommer vi nok til meget af sagens kerne. Im-plementeringen halter – ikke kun i DK, men i flere lande i EU. Flere undersøgelser tyder på, at kun ca 50% af pa-tienter, der ifølge guidelines burde få TP også får det. At implementere ny (gammel?) viden og instrukser kræver, at man er opmærksom på de faktorer, der skal håndteres (se figur 2), herunder at ny viden ikke af sig selv ”diffunderer”

TROMBOSEPROFYLAKSE TIL MEDICINSKE PATIENTER - HVOR STÅR VI NU? VED BIRGITTE KLINDT POULSEN

side 4

ned gennem systemet til de, der skal implementere den, men at der skal være et velfungerende uddannelsesmiljø og informationsmønster. Der kan endvidere være både administrative og økonomiske faktorer, der gør at instruk-ser skal tilpasses lokale forhold og arbejdsgange for at kunne fungere. En ”black box” er lægerne. Da al recept-pligtig medicin skal ordineres af en læge, er de centrale aktører i brug af TP. Men også læger er påvirkelige af man-ge faktorer (se figur 3), der har indflydelse på deres viden, holdninger og adfærd. Specielt betydningen af holdninger er ikke godt belyst i litteraturen, men er uden tvivl af stor betydning uanset om det er til den foreliggende evidens, forventning om en positiv effekt hos ens egne patienter, ens egen selvtilstrækkelighed i forhold til at kunne imple-mentere en ny instruks eller til den motivation det kræver at indføre nye regimer.

Så til svarene:1. Mangler der viden og evidens? Nej2. Mangler der guidelines/behandlingsvejledninger? nej3. Har konteksten ændret sig? Ja4. Er implementeringen for dårlig? Ja

Så hvad nu? Måske skal vi nedjustere (det er jo så popu-lært i disse tider :) forventningen til antallet af medicin-ske patienter, der reelt har behov for TP, da bl.a. indlæg-gelsestiden har ændret sig betragteligt. Til gengæld bør vi gøre en større indsats for at give TP til de patienter, der har indikationen! Dette kræver andre arbejdsgange, end vi hidtil har set. Mulige forslag kunne være, at dedikerede

sygeplejersker screener alle indlagte medicinske patien-ter efter et enkelt skema mhp en overordnet vurdering af indikationen, at man udarbejder elektroniske advars-ler, der skal gøre lægerne opmærksomme på at vurdere indikationen, at man ud fra en kvalitetsmæssig betragt-ning prioriterer denne indsats eks. som en standard i Den Danske Kvalitetsmodel, men i hvert fald kræver det mere ledelsesmæssigt fokus! En mulig løsning kommer til efter-året, hvor en national behandlingsvejledning på TP til me-dicinske patienter fra Rådet for Anvendelse af Dyr Syge-husmedicin (RADS) kommer og vil skulle implementeres i alle regioner. Det specielle ved denne vejledning er, at alle regioner bliver monitoreret på, hvorvidt de opfylder be-handlingsmålene samt at det ikke er frivilligt for de enkel-te afdelinger, hvorvidt de ønsker at implementere denne vejledning – eller de øvrige fra RADS for den sags skyld. Indtil da, er det vigtigt at vi igen sætter fokus på dette om-råde og arbejder videre med at øge opmærksomheden på problemet og fremfor alt på de løsningsmodeller, der kan hjælpe. Husk – vi har både den viden og evidens, der skal til. Det, der halter er måske os selv??

» Se figur 1-3 på næste side ...


» fortsat fra side 4 ...

side 5


side 6

FIG

UR

1FI

GU

R 2

FIG

UR

3

side 7

Kirurgisk tromboseprofylakse indenfor parenkymkirurgi» ved overlæge Morten Schnack Rasmussen

I forbindelse med kirurgiske indgreb er patienter i risiko for udvikling af postoperativ venøs tromboemboli. Ve-nøs tromboemboli (VTE) består af to tæt forbundne syg-domsenheder: Dyb venøs trombose og lunge emboli. De fleste tilfælde af postoperativ DVT er asymptomatiske men er alligevel forbundet med risiko for udvikling af post-trombotisk syndrom eller lunge emboli, der kan være fatal. Det er karakteristisk at patienter, der dør af lunge emboli, sjældent har haft symptomer på DVT forud for den fatale emboli. Venøs insufficiens kan påvises 2-4 år efter selv små asymptomatiske tromber, fundet ved screening i kliniske forsøg. Proksimal asymptomatiske DVT, fundet ved screening i kliniske forsøg om tromboseprofylakse til medicinske patienter er associeret med øget dødelighed. Cancerkirurgi er forbundet med en fordobling af risikoen for postoperativ VTE sammenlignet med tilsvarende ki-rurgi for benigne sygdomme. VTE udgjorde i et prospektivt kohorte studie den hyppigste dødsårsag indenfor de før-ste 30 dage efter cancerkirurgi.

Da man ikke kan forudsige hvilke af de asymptomatiske DVT, der medføre alvorlige komplikationer er det nødven-digt at forebygge alle tilfælde.

Alle patienter, der skal opereres bør risikovurderes med henblik på udviklingen af postoperativ venøs tromboem-boli. Patienter kan inddeles i følgende grupper:

Høj risiko: Kolorektal kirurgi (åben eller laparoskopisk), cancer kirurgi,

laparotomi/laparoskopi af forventet varighed over 1 time, BMI › 30 kg/m2, tidligere VTE, alder › 40 år eller kendt trombofili.Disse patienter skal have farmakologisk TP i kombina-tion med TED strømper.

Moderat risiko: Laparotomi/laproskopi af forventet varighed under 1 time.

Disse patienter skal have farmakologisk TP.

Lav risiko: Patienter der opereres i lokal bedøvelse.

Hurtig mobilisering.

Varighed af profylakse: En fjerdedel af postoperative symptomatiske VTE indtræ-

der efter udskrivelsen og kræver genindlæggelse. Ifølge en prospektiv kohorteundersøgelse opstod 40% af postope-rative VTE mindst 21 dage efter kirurgi. Der foreligger nu 4 undersøgelser, der viser at man kan sænke antallet af postoperativ VTE signifikant ved at administrere LMWH i 28 versus 7 dages profylakse til patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi uden øget blødningsrisiko. Et Cochrane review om forlænget TP (28 dage) med LMWH til patienter, der gennemgik større abdominal kirurgi påvi-ste en signifikant reduktion af incidensen af såvel asymp-tomatiske som symptomatiske VTE uden øget blødnings-risiko.

Der er en række uafklarede områder indenfor kirurgisk TP: Perorale antitrombotiske midler: Der er endnu ikke gen-

nemført studier indenfor parenchym kirurgien med de nye perorale antitrombotiske midler.Fast track surgery: Det er endnu uafklaret, om de nye mo-daliteter omkring anæstesi, postoperative smertelindring og hurtig mobilisering kan reducere forekomsten af post-operativ VTE.

Laparoskopisk kirurgi: Betyder mindre hudinscicioner en nedsat tromboserisiko?

KIRURGISK TROMBOSEPROFYLAKSE INDENFOR PARENKYMKIRURGI VED MORTEN SCHNACK RASMUSSEN

side 8

MEKANISK TROMBOSEPROFYLAKSE TIL IMMOBILE MEDICINSKE PATIENTER VED LISBETH KALLESTRUP

Mekanisk trombose-profylakse til immobile medicinske patienter » ved sygeplejerske Lisbeth Kallestrup

Medicinsk tromboseprofylakse med lavmolekylær hepa-rin til immobile medicinske patienter har gennem mange studier vist stor effekt. Brugen af antiembolistrømper, også kendt som TED strømper har været kendt i mange år, men antallet af studier der viser effekten, er ikke mange.

Clot 2 studiet, et randomiseret kontrolleret multicenter-studie blev publiceret i 2010. Her randomiseredes 3114 pa-tienter fra 9 lande til enten knælang eller skridtlang TED strømpe 18 mmHg ankeltryk aftagende til 8 mmHg midt på låret. Patienterne var indlagte med apopleksi, kunne ikke selv gå til og fra toilettet og skulle være indlagt mindst 7 dage. Patienterne fik lavet Ultralydscanning af blindet ra-diolog efter 7 – 10 dage og dag 25-30, de patienter der her havde DVT blev ekskluderet. Ved scanning efter 25 – 30 dage fandt man DVT hos 98 patienter (6,3%) blandt de der anvendte skridtlange TED strømper og hos 138 patienter (8,8%) der ancvendte knælange TED strømper. Studiet blev afbrudt før tid p.g.a. hudproblemer hos 61 patienter (3,9%) i gruppen med skridtlange strømper og hos 45 patienter (2,9%), der anvendte knælange strømper. Hud-problemerne var defineret som lækager til sår og nekrose, altså alvorlige plejekrævende bivirkninger. Der blev kon-kluderet at effekten af skridtlange TED strømper til immo-bile patienter med apopleksi, og formentlig også andre immobile patienter, var signifikant mere effektiv end knæ-lange TED strømper i profylaksen af proximal DVT. Odds Ratio (95% CI) var 0,69 (0,53, 0,91).

Nyt studie Lifenox af Kakkar et all blev publiceret i New England Journal of Medicine i december 2011. Studiet var

et randomiseret kontrolleret multicenterstudie fra Asien, hvor 8307 patienter over 40 år, med alvorlig medicinsk sygdom og forventet indlæggelsestid på mindst 6 dage blev inkluderet. Patienterne fik enten Klexane 40 mgx1 el-ler placebo og alle fik knælange antiembolistrømper med ankeltryk på 15 mmHg aftagende til 10 mmHg ved knæet. Primær outcome var død efter 30 dage og sekundær out-come var død efter 14, 30 og 90 dage samt blødninger. Re-sultaterne viste ingen signifikant forskel i antal dødsfald. Eneste forskel var antallet af mindre blødninger, hvor RR (95% CI) var 1,5 (1,1-2,1) for gruppen der fik Klexane.

Forfatterne konkluderer at de fremtidige anbefalinger om brug af såvel medicinsk som mekanisk tromboseprofy-lakse ikke må ændres på baggrund af LIFENOX studiet. De mangler status på mobilisering og tilfælde af DVT hvilket giver en svaghed i studiet.

Dyb venøs trombose og lungeemboli» ved overlæge Gratien Andersen

DYB VENØS TROMBOSE OG LUNGEEMBOLI VED GRATIEN ANDERSEN

KLIK HER FOR AT SE OG LÆSE GRATIEN ANDERSENS OPLÆG FRA ÅRSMØDET ...

side 9

Dyp venetrombose (DVT): Behandling og forebyggelse av senfølger

» ved professor Per Morten Sandset

Den etablerte behandlingen ved DVT er antikoagu-lasjonsbehandling med lavmolekylært heparin (LMVH) i akutt fase etterfulgt av vitamin K antagonist (i Skandi-navia warfarin) med INR-mål 2.0-3.0. Nye perorale anti-koagulantia (dabigatran og rivaroksaban) er omtrent like effektive som den etablerte behandlingen, men har trolig redusert blødningsrisiko. Hovedproblemet med den etablerte behandlingen er at 20-40% av pasientene i vari-erende grad utvikler senfølger i form av tyngdefornem-melse, smerter, hudforandringer, hudkløe og sårdannelse, en tilstand som kalles posttrombotisk syndrom (PTS). Til-standen utvikles over flere år og har vært neglisjert som endepunkt i kliniske studier på dyp venetrombose.

Allerede på 1970-tallet ble det vist at systemisk trom-bolytisk behandling med streptokinase kunne redusere risikoen for, men klinisk erfaring viste at slik behandling medført uakseptabel risiko for alvorlige blødninger og det var også en stor andel pasienter som ikke oppnådde lyse av trombene. På 1990-tallet ble kateterbasert tromboly-tisk behandling introdusert og tatt i bruk ved mange syke-hus i mange land. Nytte og risiko ved slik behandling har ikke vært dokumentert i kliniske, kontrollerte studier, men en rekke ikke-kontrollert observasjonsstudier, blant annet fra Norge (1) og Danmark (2), tyder på at behandlingen er effektiv og medfører liten risiko for alvorlig blødning.

I 2005 startet vi i Norge CaVenT-studien (CAtheter di-rected VENous Thrombolysis) der pasienter med dyp ve-netrombose, som affiserte dype vener i underekstremite-tene fra midten av vena femoralis og proksimalt og med symptomer ‹ 3 uker og alder ‹ 75 år, og som ikke hadde kontraindikasjoner til trombolytisk behandling, ble rando-misert til konvensjonell antikoagulasjonsbehandling eller

konvensjonell behandling med tillegg av kateterdirigert trombolytisk behandling. Pasientene følges i minst 5 år. Hovedendepunktene er «patency» - åpne vener – etter 6 måneder (3) og PTS etter 2 år (4). Totalt 209 pasienter ble randomisert. Komplett (47.8%) og partiell (41.1%) ble opp- nådd hos 88.9% av pasientene som fikk kateterbasert trombolyse. Studien viste en reduksjon av PTS etter 2 år fra 55.6% (95% konfidensintervall – KI – 45.7-65.0%) i antikoagulasjonsgruppen til 41.1% (95% KI 31.5-51.4), dvs en absolutt risikoreduksjon på 14.5% (p=0.047). «Number needed to treat» var 7 pasienter. Det var en klar sammen-heng mellom trombescore ved avsluttet trombolyse og PTS etter 2 år (upublisert) og mellom «patency» etter 6 måneder og PTS – som understøtter betydningen av åpne vener («open vein hypothesis»). Behandlingen medførte økt risiko for alvorlige blødninger (n=3), hvorav 2 var rela-tert til blødning fra instikksstedet.

CaVenT-studien dokumenterer for første gang nytte og risiko av kateterdirigert trombolyse ved alvorlig, prok-simal DVT i en kontrollert utprøving, men behandlingen medfører økt blødningsrisiko. Pågående studier i Neder-land (CAVA-studien) og i USA (ATTRACT) er viktige for å dokumentere nytten av behandlingen. Likevel mener vi at de mange observasjonsstudiene sammenholdt med CaVenT resultatene bør føre til at pasienter med alvorlig, proksimal DVT blir vurdert med tanke på slik behandling.

DYB VENETROMBOSE (DVT): BEHANDLING OG FOREBYGGELSE AF SENFØLGER VED PER MORTEN SANDSET

side 10

TROMBOKARDIOLOGI-RAPPORT 2012 VED STEEN HUSTED

Trombokardiologi-rapport 2012Kort resumé af de vigtigste nyheder

» ved Steen Husted på vegne af arbejdsgruppen

Den nye Trombokardiologi-rapport er ikke blot en opdatering af den tidlig-ere rapport fra 2007, men er udvidet/ændret på væsentlige områder.

I rapporten indgår nu også anbefalinger vedrørende anti-trombotisk behandling ved transitorisk cerebral iskæmi og apopleksi med deltagelse af repræsentant fra Dansk Selskab for Apopleksi i arbejdsgruppen, der er sikret for-ankring i andre relevante arbejdsgrupper i DCS regi ved deltagelse af repræsentanter derfra og der har været re-præsentation fra Dansk Thoraxkirurgisk Selskab, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase samt fra Dansk Selskab for Klinisk Biokemi. Endelig indgår der i kom-missoriet en fastlæggelse af retningslinier for en rationel anvendelse af én eller flere antitrombotika på basis af be-handlingsindikation og en individuel vurdering af effekt og risiko. Sidstnævnte er særlig påtrængende, da specielt dette område er sparsomt omtalt i eksisterende internati-onale guidelines og da mange nye antitrombotika er taget i anvendelse i de seneste par år.

Patofysiologi og virkningsmekanisme for antitrombotika

Arbejdsgruppen har valgt at fastholde en omtale af pa-tofysiologiske forhold vedrørende trombedannelse og af virkningsmekanisme samt bivirkninger for de eksisteren-de antitrombotika med det formål at optimere muligheden for individuel patientbehandling samt tilrettelæggelse af den mest rationelle kombinationsbehandling.

Laboratoriekontrol og praktisk håndtering

I to separate afsnit er omtalt laboratoriekonrol og prak-tisk håndtering af antitrombotisk behandling – herunder anbefalinger vedrørende invasive procedurer under anti-trombotisk behandling. I disse afsnit er også en detalje-ret omtale af de nye direkte virkende oral antikoagulan-tia (dabigatran, rivaroxaban og apixaban) samt nye orale trombocythæmmere (prasugrel og ticagrelor). Ved nøje kendskab til disse forhold kan risikoen for både trombo-emboli og blødning reduceres, ligesom muligheden for en rationel håndtering af disse komplikationer optimeres.

I modsætning til den kliniske anvendelse af vitamin K antagonister (VKA) kræver de nye orale antikoagulantia ikke rutinemæssig laboratoriekontrol, men da bl.a. dabi-gatran væsentligst udskilles renalt kan monitorering af nyrefunktion være påkrævet for at mindske risikoen for at stoffet kumuleres hos patienter med nedsat nyrefunktion. Af betydning er det også at vide, hvilke koagulationsana-lyser, der afspejler plasmakoncentrationen af disse stof-fer, idet de rutinemæssigt anvendte tests protrombintid, INR og APTT ikke afspejler eksponeringsgraden hos den enkelte patient. Metoder er under udvikling og er i et vist omfang tilgængelig, hvilket omtales i rapporten.

Klinisk anvendelse af antitrombotika

Primær profylakse og iskæmisk hjertesygdom I rapportens kapital 6 omtales den kliniske anvendelse

af antitrombotika og i forhold til 2007 rapporten er der sket væsentlige ændringer her.

side 11

TROMBOKARDIOLOGI VED STEEN HUSTED

Anvendelsen af trombocythæmmer (acetylsalicylsyre = ASA) i primær profylakse er stærkt nedgraderet på grund af beskeden effekt/risiko ratio dokumenteret i nylige me-taanlyser på området.

I et årti har rutinebehandlingen ved akut koronart syn-drom (AKS) været ASA og ADP (P2Y12) receptor blokkeren clopidogrel i kombination, men to store, velgennemførte kliniske studier har vist, at to nye P2Y12 receptor blok-kere prasugrel og ticagrelor er clopidogrel overlegen ved AKS og anbefales derfor anvendt som førstevalg. Studi-erne TRITON-TIMI 38 med prasugrel og PLATO med ticag-relor har forskelligt design og med dette udgangspunkt anbefales stofferne anvendt til forskellige patientpopula-tioner. Prasugrel som er kemisk nært beslægtet med clo-pidogrel (thienopyridiner) har vist at nedsætte risikoen for nye myokardieinfarkter i forhold til clopidogrel hos patienter, som får foretaget perkutan koronar interven-tion (PCI) med behandlingsstart i forbindelse med proce-duren. Blødningsrisikoen er øget med prasugrel i forhold til clopidogrel og behandlingen er således kontraindice-ret hos patienter med tidligere cerebrovaskulært tilfælde og anvendelse til patienter › 75 år og patienter med vægt ‹ 60 kg kræver lavere dosering. Ticagrelor er kemisk for-skellig fra clopidogrel og blev i PLATO anvendt til en bred vifte af forskellige AKS patienter, således med eller uden intervention og også hos patienter som i forvejen var i behandling med clopidogrel. Stoffet nedsatte i forhold til clopidogrel både risikoen for nye myokardieinfarkter og risikoen for kardiovaskulær død. Overordnet var risikoen for blødning ikke signifikant øget, men vurderes udeluk-kende ikke-procedurerelaterede blødninger (”spontane blødninger”) var risikoen øget. Ticagrelor kan således an-vendes til stort set alle typer af AKS patienter og også i de tilfælde, hvor beslutning om behandlingsstrategi ikke er taget.

Transitorisk cerebral iskæmi og apopleksiAnbefalingerne her er givet med respekt for den forelig-gende behandlingsvejledning for apopleksi (”Reference-program for behandling af patienter med apopleksi”), som løbende opdateres af Dansk Selskab for Apopleksi (www.dsfa.dk). Ved tilrettelæggelse af antitrombotisk behand-ling ved apopleksi er det vigtigt at klarlægge ved de diag-nostiske undersøgelser om der er tale om apopleksi/TCI på kardioembolisk (væsentligst atrieflimren) eller atero-

trombotisk basis. Den antitrombotiske behandling hos alle apopleksi/TCI patienter uafhængig af ætiologi indle-des i den akutte fase med ASA.

Ingen af de nye P2Y12 receptor blokkere er undersøgt ved aterotrombotisk apopleksi/TCI, hvor der anbefales anvendt enten en kombination af dipyridamol og ASA eller clopidogrel som monoterapi. Til enkelte højrisikopatienter anvendes en kombination af ASA og clopidogrel.

Ved kardioembolisk apopleksi, som væsentligst skyldes atrieflimren, kan anvendes enten VKA eller én af de nye direkte virkende antikoagulantia (dabigaran eller riva-roxaban). ASA monoterapi er ikke vist effektiv hos disse patienter. Effekten på apopleksi/TCI subpopulationen i de foreliggende kliniske studier med de nye antikoagulantia er præsenteret i rapporten og valget mellem de forskellige behandlingsmuligheder foregår på individuel basis, hvor mulighed for INR kontrol med god kvalitet, kompliance, comorbiditet, comedicinering, bivirkningsprofil for de en-kelte stoffer samt patient præference er vigtige forhold. Behandling med ASA øger ikke den antitrombotiske effekt af en velkontrolleret antikoagulansbehandling.

I afsnittet er også omtalt betydningen af EKG-ændringer samt stigning i iskæmimarkører hos patienter med apopleksi.

Atrieflimren I 2010 blev publiceret en europæisk guideline for be-

handling af patienter med atrieflimren, men desværre på et tidspunkt, hvor de nye antikoagulantia endnu ikke var introduceret på markedet. En opdatering kan forventes ved ESC kongressen 2012.

I rapporten er detaljeret gennemgået evidensen for anvendelse af de forskellige antikoagulantia (VKA, dabi-gatran, rivaroxaban samt det endnu ikke markedsførte præparat apixaban). Desuden diskuteres anvendelsen af risikoscore for tromboemboli CHA

2DS

2-VASc og for blød-

ning HAS-BLED, idet valg af behandlingsstrategi i høj grad knytter sig hertil – ikke mindst i forbindelse med kombina-tionsbehandling.

Valget mellem de nye direkte virkende antikoagulantia dabigatran og rivaroxaban samt VKA beror, som omtalt for patienter med apopleksi/TCI, på en individuel vurdering.

side 12

TROMBOKARDIOLOGI VED STEEN HUSTED

Det gælder både for skift hos patienter, som allerede er i VKA-behandling og opstart af behandling hos nydiagnosti-cerede atrieflimren patienter. I rapporten omtales de situa-tioner, hvor der foretages DC-konvertering og RFA, og her anses dabigatran for at være et alternativ til VKA ved DC-konvertering, men ikke ved RFA, hvor data er sparsomme eller ikke-eksisterende for dabigatran og rivaroxaban. ASA-behandling ved atrieflimren er nedgraderet og kan ikke anses som alternativ til antikoagulerende behandling ved atrieflimren.

Venøs tromboemboli Her omtales både den akutte behandling af dyb vene-

trombose (DVT) og lungeemboli (LE) samt længerevaren-de profylakse med antikoagulantia ved disse tilstande. Nyt er introduktionen af rivaroxaban uden behov for initial heparinterapi som behandling af akut DVT samt længe-revarende profylakse hos patienter med DVT. Studier har vist, at rivaroxaban har mindst samme effektivitet som VKA og blødningsrisikoen er en samme for de to behand-linger. Hos patienter med forventet kortvarig antikoagu-lansbehandling (op til 3 måneder) kan det være en fordel at anvende en fast daglig dosering af rivaroxaban frem for at skulle indstille en VKA behandling, medens længereva-rende antikogulansbehandling må bero på en individuel vurdering på linie med forholdene ved atrieflimren.

Hjertekirurgi og stentklapper Anbefalingerne vedrørende hjertekirurgi er givet på bag-

grund af foreliggende evidens fra ofte ældre studier og nyere analyser samt internationale anbefalinger. Patienter med mekaniske klapper anbefales en kombination af VKA og ASA undtagen hos aortaklapsubstituerede patienter med lav risiko. Ved biologiske hjerteklapproteser og ved klapplastikker anses behandling med VKA ikke nødven-dig, men der anbefales ASA i minimum 3 måneder. Det an-befales at VKA behandlingen hos patienter med mekani-ske klapper som standard bør være selvstyret og hvis det ikke er muligt selvtestet.

Med hensyn til stentklapper er evidensen for antitrom-botiske behandlingsregimer yderst sparsom og valget er derfor blevet som ved stentbehandling i koronararterier en kombination af ASA (livslangt) og en P2Y12 receptor blokker i 12 måneder.

Antikoagulansbehandling under graviditet Som bekendt er evidensen her sparsom. Der er i rappor-

ten gennemgået den foreliggende evidens for behandling hos gravide med VTE eller artificielle hjerteklapper, lige-som venøs tromboseprofylakse til risikopatienter omtales.

Kombinationsbehandling med antitrombotika I et særligt afsnit diskuteres og gives anbefalinger for de

situationer, hvor kombinationsbehandling overvejes eller bør anvendes. I lyset af kompleksiteten som følge af, at der er tilkommet nye stoffer på markedet, og da samtidig nogle af disse stoffer øger blødningsrisikoen i forhold til den etablerede standardbehandling, er der behov for en nøje overvejelse af forventet effekt af en kombinationsbe-handling i forhold til risikoen. I mange tilfælde foreligger der ingen evidens og her må anbefalingen være, at alter-native mere velbeskrevne kombinationer anvendes.

I rapporten fremhæves, at kombination af de nye P2Y12 receptor blokkere og både de nye direkte virkende anti-koagulantia samt VKA bør undgås indtil kliniske data bli-ver tilgængelig. Generelt bør varigheden af behandling, hvor flere trombocythæmmende stoffer gives sammen med orale antikoagulantia begrænses til et minimum på grund af stærkt øget blødningsrisiko og intensiteten af den antikoagulerende behandling reduceres i sådanne si-tuationer.

Tak for godt samarbejde

Jeg vil gerne benytte lejligheden til at takke arbejdsgrup-pens medlemmer for et særdeles godt samarbejde og engagement i det store arbejde som har muliggjort ud-arbejdelsen af Trombokardiologi-rapporten. Således en tak til Erik Lerkevang Grove (som skal have en særlig tak for arbejdet med at samle rapportens forskellige afsnit og for at få styr på de mange referencer), Thomas Decker Christensen (DTS), Dorte Damgaard (DSFA), Morten Lock Hansen, Arne Johannessen, Axel Brandes, Lene Holmvang, Hanne Sortsø Jensen, Lisette Okkels Jensen, Jens Flensted Lassen, Lia E. Bang og Anna-Marie Bloch Münster (DSTH og DSKB).

side 13

RETNINGSLINIE FOR UDREDNING FOR TROMBOFILI VED TORBEN BJERREGAARD LARSEN

Retningslinie for udredning for trombofili » ved overlæge Torben Bjerregaard Larsen

Arbejdsgruppens kommissorium er i 2011 givet af Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (DSTH) og omfatter udarbejdelse af en evidensbaseret behandlingsvejledning for trombofili (arvelig og erhvervet), der skal lægge særlig vægt på rationale for og udvælgelse af patienter til diag-nostik, tromboseprofylakse og behandling.

Arbejdsgruppen er sammensat således, at der indgår 1 specialist fra hver af de 5 regioner.

Region Midt: Overlæge dr.med. Steen Elkjær Husted

Region Syddanmark:Overlæge Ph.d. Mads Nybo Region Hovedstaden:Overlæge Jørn Dalsgaard Nielsen

Region Sjælland:Overlæge dr.med. Maja JørgensenOverlæge Torben Bjerregaard Larsen fra Region Nordjylland (formand og udpeget af DSTH’s bestyrelse)

Den underliggende videnskabelige evidens for retnings-linien har arbejdsgruppen søgt via en omfattende syste-matisk litteratursøgning. Resultaterne af litteraturgennem-gangen er efterfølgende fremlagt i arbejdsgruppen, hvor resultaterne er diskuteret og foreløbige anbefalinger ud-arbejdet. Dokumentationsniveauerne giver grundlag for en generel klinisk holdning til udredning for trombofil, men på grund af de kliniske problemstillingers og indikationers mangfoldighed er der ikke solid evidens for alle anvendel-sesområder. I visse situationer må et pragmatisk valg fore-

tages ud fra et lægefagligt skøn i forhold til behandlingen af den enkelte, men under hensyntagen til den enkelte pa-tients præference.

Rapporten har netop været fremlagt og for og er kom-menteret af en samlet arbejdsgruppe således at der nu foreligger en 2. udgave der fungerer som et oplæg. Ar-bejdsgruppen mødes i løbet af forår og sommer 2012 og færdiggør et udkast til høring i efteråret 2012.

side 14

Nucleusgruppe for graviditet og tromboseRetningslinjer for tromboembolisk sygdom under graviditet og puerperiet: Risikovurdering, profylakse og behandling

» ved 1. reservelæge Anita Sylvest Andersen

Venøs tromboemboli (VTE) er den hyppigste årsag til maternel morbiditet og mortalitet i den vestlige verden. Incidensen er stigende pga. ændringer i livsstil og fødsels-forventninger, der øger forekomsten af kendte hyppige risikofaktorer som stigende alder under graviditet, fedme og stigende incidens af forløsning ved sectio. Propylakse, når indiceret, bør starte så snart graviditeten er verifice-ret, da risikoen for VTE stiger allerede i første trimester. Ligeledes er rettidig diagnosticering af VTE afgørende, da risikoen for progression og senfølger øges, hvis VTE for-bliver ubehandlet.

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase etablerede derfor i 2011 en arbejdsgruppe med det formål at formu-lere nationale retningslinier for håndtering af risikovurde-ring, antitrombotisk profylakse og behandling til gravide med VTE. Der blev der indgået et samarbejde med Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik, og en fælles redakti-onsgruppe blev udpeget med 2 specialister fra henholds-vis DSTH og DSOG, hvor vest og øst Danmark ligeledes er ligeligt repræsenteret. Arbejdsgruppen består følge-lig af ledende overlæge, ph.d. Anne-Mette Hvas, Klinisk Biokemisk Afdeling, Århus Universitetshospital (DSTH); ledende overlæge, ph.d. Jannie Dalby Salvig, Gynæko-logisk Obstetrisk Afdeling Y, Århus Universitetshospital (DSOG); overlæge, ph.d. Thomas Bergholt, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling G, Hillerød Hospital (DSOG) samt 1. reservelæge, ph.d. Anita Sylvest Andersen, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling G, Herlev Hospital (DSTH).

Kommissorium: at udarbejde tværfaglige evidensbase-rede retningslinier for forebyggelse og behandling af ve-nøs og arteriel tromboembolisk sygdom hos gravide og puerperale kvinder, og via dette at udbrede og øge kend-skabet til og implementeringen af evidensbaseret trombo-seprofylakse og behandling med det overordnede formål at hindre recidiv og forekomsten af letale og invaliderende komplikationer.

Gruppen har siden afholdt en række møder og udarbej-det en fælles rapport, hvis hovedkonklusioner fremlægges til DSTH’s Årsmøde den 23. april 2012. Rapporten om-handler grundlæggende afsnit om antitrombotisk behand-ling og monitorering, udredning af venøs tromboembolisk sygdom, samt risici ved billeddiagnostiske undersøgel-ser under graviditet. Derudover dækker rapporten mere specielle kliniske problemstillinger så som kvinder med mekanisk hjerteklap, trombofilitilstande med særlig høj tromboserisiko, kirurgi under graviditet, arteriel cerebral trombose samt forholdsregler ved neuroaxial blokade og invasiv prænatal diagnostik. Retningslinjerne forventes at være klar til høring i relevante lægefaglige selskaber i lø-bet 3. kvartal 2012.

GRAVIDITET OG TROMBOSE VED ANITA SYLVEST ANDERSEN

side 15

side 16

Tværfagligt selskab ...Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase arbejder for at

øge kendskabet til trombose- og hæmostasesygdomme. DSTH har sin styrke i tværfagligheden og har

mange aktive medlemmer fra hele landet.

Læs mere på: www.dsth.dk

programhÆfte, ÅrsmØde 2012

Documents