Prof Dr İsmail Mete İtil Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın

Hastalıkları ve Doğum ABD

PİH, üst genital yolların veya reproduktif sistemin enfeksiyonu olarak tanımlanır.

Endometritis, salpingitis, ooforitis, myometritis veya peritonitis bu kapsama girer.

PİH, reproduktif dönemin hastalığıdır..

Cinsel ilişki ile yayılan bir hastalık olduğu için ciddiyeti gün geçtikçe artmaktadır.

PİH/ Prevalans

•Pelvik ağrının en sık nedeni Tahmini olarak ABD’de doğurganlık çağı kadınlarında % 8-11 (Aral Jama 1991) İngiltere’de % 2 kadın < 25y in (Simms 1999) Melbourne’da hastaneye başvuran kadınları %1.5’u. (Doxanakis: 2008) Klamidya enf. PİH prevalansı için marker.. iskandinav ülkelerinde PİH de düşmeye bağlı olarak ~%4 oranında görülüyor.)

Akut PİH : en çok tubaları tutar ve sıklıkla

tubanın yapı veya fonksiyonunu bozan

olayları izler.

Kronik PİH: hidrosalpinks, infertilite,

yapışıklıklar, ağrı vb kronik sorunlar genellikle

bakteriyolojik olarak steril olduklarından pek

doğru bir terim değildir.Gerçek kronik PİH

nedeni aktinomiçes ve tbc ....

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (N. Gonorhea, Cl.

Trachomatis )

genç yaş

multipl cinsel partner

bakteriyel vaginozis

iatrojenik(RIA, F/C, HSG)

PİH öyküsü

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

Risk Faktörleri

Olgu kotrollü çalışma 140/381 PİH hastası 105 genel kontrol hastası 136 hasta tubal ligasyon grubu-PİH yok.

yaş< 25

Cinsel ilişki < 20 yaş

PİH öyküsü

Siyah ırk

Çocuk sahibi olmama

Klamidya enf.

Düşük sosyo-ekonomik grup

Bekar veya boşanmışlar..

Mens sırasında cinsel ilişki..

Madde kullanımı

sigara

Vaginal yıkamalar (irrigasyon)

RİA ?

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

Dalkon Shield 1970 piyasada

1973 PİH

1975 marketten kaldırılıyor.

1983-1988 ABD’de RİA

satışı yok..

Dalkon shield dışarıda bırakıldığında/risk yok..

Gözlemsel çalışmalarda 3 çelişki: Yetersiz sayı Aşırı tanı Tüm faktörleri değerlendirmede zorluk

WHO çalışması: 22,900 kadın / 8 yıl Artmış risk ilk 20 günde Bundan sonra risk artışı yok...

Grimes D. Lancet 2000;356:1013

Farley TM, Lancet 1992;339: 785

Nullipar kadınlarda infertilite?

Olgu-kontrollü çalışma : 1895 kadın

Tubal infertilitesi olan/ olmayan kontrol grupları

karşılaştırılmış.

kontrol grubu

Non-tubal infertilite (infertil kontroller)

Primigravid (gebe kontroller)

Bakırlı RİA kullanımı ile tubal infertilite

arasında ilişki yok. (Adjusted OR 1.0 and 0.9)

Hubacher et al. NEJM 2001

geçirilmiş PİH: kontrendikasyon değil..

Şimdiki veya 3 ay içerisinde geçirilmiş PİH veya / şimdiki

servisit

Yüksek riskli grup: takılmadan önce tarama.

Nulliparite ve adolesan kontrendikasyon değil.

CDC: U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.

May 2010.

Arka Plan: PİH sırasında RİA çıkarılmalı mı?

2012 Nisan ayına kadar yapılmış

karşılaştırmalı çalışmalar PubMed’de

araştırıldı.

RİA takılması sırasında ya da daha önce

enfeksiyonu olanlar çalışmadan çıkarıldı.

1534 çalışmadan. 4’ü kriterleri karşıladı.

Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine

device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic

inflammatory disease. Contraception 1977;15:143–9.

Larsson B, Wennergren M. Investigation of a copper-intrauterine

device (Cu-IUD) for possible effect on frequency and healing of pelvic

inflammatory disease. Contraception 1977;15:143–9.

Bakırlı RİA’ların PİH in rekürrensini

arttırdığına ya da tedavisini olumsuz etkilediğine

ilişkin herhangi bir kanıt yoktur.

Soderberg G, Lindgren S. Influence of an intrauterine device on the

course of an acute salpingitis. Contraception 1981;24:137–43.

Akut salpinjitin tedavisinde hiç bir olumsuz

etkisi yoktur.Yerinde bırakılması gerekir.

Tedavi başlamadan önce RİA çekilmesinin

belirgin yararı mevcuttur.

Takıldıktan ilk üç hafta sonraya kadar ilişkili,

daha sonra nadir.

RİA nın yerleştirilmesi sırasında kazanılmış

enfeksiyondur..; yanlış teknik ya da septik

koşullarla ilişkili olarak...

PİH olan kadınlarda RİA’nın çekilmesi ile ilgili

yeterli kanıt yoktur.....

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010

RİA’nın PİH tedavisi öncesi, sırasında ya da

sonrası çekilmesi konusunda klinik kılavuzlara

yansıyan bir görüş birliği yoktur.

RİA kontrasepsiyonda yüksek derecede

güvenilir bir yöntemdir.

RİA’nın çekilmesi ile ilgili karar , kar-zarar

hesabı gözetilerek verilmelidir.

Sıklıkla assendan enfeksiyon (N.gonorhea):

-endoservisit

-endometrit( klinik: metroraji)

-salpenjit

-peritonit, abse, ooforit

Akut PİH’in 1/3’ünden N.

Gonore ve Cl.trachomatis

sorumludur.

Chlamydia trachomatis sessiz, asemptomatik

enfeksiyon

Neisseria gonorrhoeae şiddetli, akut başlangıçlı

enfeksiyon

Mycoplasma genitalium PİH’in olası

etkenlerinden..

Vaginal floradan ( strept,stf,e.coli,h.influenza ..)

tubo-ovaryan abselerde genellikle anaeroblar

izole edilir.

Trichomonas vaginalis ,Gardnerella vaginalis,

Mobiluncus, herpes

Primer enfeksiyonda etkileri kanıtlanmış değil..

Bakterial Vaginosis PİH riskini arttırır..

Karın alt kadran ağrısı-genellikle bilateral,

disparaeuni- yeni başlamış..

Anormal kanama; intermenstruel

kanama,post-koital kanama,menoraji.

Anormal vaginal / servikal akıntı..

Minimum kriterler

Karın alt kadran duyarlılığı

Bilateral adnexal duyarlılık

Serviks hareketlerinin hassas ve ağrılı olması

Ateş yüksekliği(oral temp.>38.3 8C)

anormal servikal /vaginal mukopürülant akıntı

mikroskopide vaginal sekresyonda lökositler

ESR

CRP

Labaratuvar olarak kanıtlanmış N.gonorrhea /

C. Trachomatis enf..

Endometriti gösteren endometrial biyopsi,,

transvaginal sonography veya magnetic resonance

imaging ; sıvı dolu tubalar, tubo-ovaryan abse,

Duoglasta sıvı gibi görüntüler..

Laparoskopik tanı

Klamidya ve gonore testleri yapılmalı.Negatif

olması PİH’yi ekarte etmez.

Endoservikal ve vaginal enf .hücrelerinin

negatif prediktif değeri yüksek( %95 )/pozitif

prediktif değeri ise düşük ( % 17) .

ESR/CRP yüksekliği tanıyı destekler,ama hafif

ve orta düzeyde PİH de genellikle normal.

WBC hafif PİH’de normal.

PID tanısı :

L/S tanıyı kuvvetli olarak

destekler,rutin kullanımı

tartışılmalıdır.

PİH tanısı :

Endometrial biopsi ve

uterin örnekleme tanıda

yetersiz kalındığında

uygulanmalı.

PİH tanısı/endometrit

Endometrit

PİH erken bir bulgusu olabilir Endometrial örneklemede gözden kaçabilir. 1985’ten beri intermenstruel kanama ile ilişkili kabul ediliyor. Tanım:: > 5 polymorf /400x büyütme / ≥1 plasma hücresi /120x Büyütme (Kiviat kriterleri) servisitle birliktelik % 40 chlamydial cervicitis / % 66 endometritis ++ salpinjiti olan kadınların % 80-90’ı endometrit olan kadınların %30 ‘unda salpingit mevcut. tek başına endometrit kronik sekel bırakır mı???

Wolner-Hansen 1995, Paavonen 1985, Kiviat 1990, Paanoven 1985, Waaserheit 1986,

Paavonen 1985 and 1987, Haggerty 2003, Wiesenfeld 2007)

İntrasellüler bakteri

Dünya genelinde en

sık görülen STD.

Bulaşma yolu:direkt

mukozal kontakt.

%75’e varan oranlarda

bulaşıcı.

%90 asemptomatik

Servisit

Urethrit

Post-koital kanama

PİH

Proctitis

Vaginal akıntı Kontakt kanama Abdominal ya da alt

abd.ağrı Mukopürülan servikal

akıntı servikal ödem ve

frajilite Endoservikal ülser damla tarzı kanama dizüri

PİH ( % 10 )

Endometritis

Salpingitis

Ektopik gebelik

Tubal faktör infertilitesi

SARA (sexually acquired

reactive arthritis)

35 Source: Patton, D.L. University of Washington, Seattle, Washington

Pathogenesis

TANI

Nucleic acid

amplification

techniques (NAATs)

Isolation in cell

culture

Enzyme

immunoassays (EIA)

Direct fluorescence

assays (DFA)

TEDAVİ

Azitromisin 1 gr. Tek doz

Alternatif tedavi:

doksisiklin 100mgx2 / 7

gün..

Gebelikte tedavi:

azitromisin tek doz 1 gr

alternatif tedavi<.

Amoksisilin 500 mgx4/ 7

gün..eritromisin

önerilmiyor.

Komplikasyonlar:

PID

Dissemine enfeksiyon

% 1’den az....

Gram – diplokok

Semptomlar: akıntı,

alt karı ağrısı,

intermenztruel

kanama

Endoservikal

enfeksiyon % 50

asemptomatik.

TANI

1. Gram boyası(servikal akıntıda

2. Servikal kültür

(Thayer-Martin besiyeri)

3. NAAT ‘s

4. Gonozim testi-servikal sürüntüde solid faz immunoassay yöntemi ile gonokok antijenlerinin aranması)

TEDAVİ

Tek doz tedavi/ Ceftriaxone 500 mg (IM) + azithromycin 2 g oral doz

Alternatif tedavi: Cefixime 400 mg

Veya Ciprofloxacin 500 mg

veya Ofloxacin 400 mg/Levofloxacin 250

mg

+ Chlamydial tedavi

JİNEKOLOJİK

ektopik gebelik

over kisti rüptürü,

torsiyonu, hemorajik

korpus luteum

endometriosis

dejenere myomlar

septik abortuslar

Mittelschmerz ağrısı

Non-jinekolojik

Apandisit

Üriner sistem taş ve

enfeksiyonları

barsak enfeksiyonlar

Divertikülitler

Kaynağı bilinmeyen

fonksiyonel ağrılar

Gebelik

Cerrahi tanıyı ekarte edememe ( apandisit

gibi )

Tedaviye yanıt vermeme

Oral tedaviyi tolere edememe

Şiddetli klinik tablo

Tubo-ovaryan abse varlığı

PİH’te rutin hospitalizasyonları için yeterli

kanıt yok..

Diğer hastalarla aynı kriterleri kullanmak

gerekir...

parenteral antibiyotiklere tedaviye yanıt alınıncaya kadar devam edilmelidir.

yanıt:-ateşin yok olması

-lökosit sayısının normale dönmesi -abdominal hassasiyetin geçmesi -pelvik organ hassasiyetinin azalması

yanıt genellikle 3 günde ortaya çıkar, tuboovaryan abseli hastalarda daha uzun sürebilir.

Tüm hastalara HIV testi önerilmelidir. N.gonore ve Cl.trachomatis testleri

tekrarlanmalıdır.

Eşler muayene edilmeli ve tedavi edilmelidir. ..

Eş tedavisi izole edilen mikroorganizmaya göre

ya da geniş spektrumlu olarak yapılmalıdır.

Tedavi bitene kadar ilişki yasaklanmalıdır.

PİH’in en ciddi komplikasyonu ( %15 olguda görülür )

PİH tanı kriterleri + adneksiyel kitle

Antimikrobiyal tedavi

Radyolojik girişimler

Transvaginal ultrasound eşliğinde pelvik

abse aspirasyonu

Transrektal ultrasound eşliğinde pelvik

abse aspirasyonu

Perkutan veya transperineal abse drenajı

Transgluteal abse drenajı ( derin

abselerde )

CERRAHİ L/S / L/T

Batın Sağ üst kadran ağrısı..karaciğer kapsülü

inflamasyonu ve diafragma ve karaciğer arasında

fibröz yapışıklıklar..

(N. gonococcus or C. Trachomatis’e bağlı olarak )

% 15 olguda görülebilir..

Geniş spektrumlu antibiyotik

Tedavisi...

Kronik pelvik ağrı

Ektopik gebelik riskinde relatif risk artışı

rekürrens.

infertilite

•İnfertilite laparoskopik bulgularla korele ama semptomlarla korele değil. (Jacobson 1969 and Bernstein 1987)

•Tubal infertilite, hafif, orta ve ağır PİH ‘de; 10, 25 and 50% oranında (Jacobson 1969)

•Ektopik gebelik: 10-15% hafif PİH sonrası ve and 50% şiddetli PİH sonrası (Bernstein 1987)

•Tedavide > 48 saatten fazla gecikme infertilite ve ektopik gebelik oranını 3 kat artırıyor. (Hillis 1993 Am J obstet Gynecol)

•1/3-1/2 kadında pelvik ağrı gelişiyor. (Bernstein 1987 and Stacey 1992)

Bariyer yöntemleri ve riskli seksüel

davranıştan kaçınma

Clamidya tr. Açısından riskli bireyleri tarama

ve tedavi

Tarama yapılamazsa, eşlerin ampirik tedavisi.

BV taraması ve tedavisi tartışmalı..

PİH üst genital sistemin enfeksiyonudur.

Uzun dönemde, kronik pelvik ağrı, infertilite

ve ektopik gebelik gibi riskleri içerir..

Tanıda klinik semptomlar ve bulgular ön

plandadır.

ESR ,lökositoz ve CRP yüksekliği orta ve

şiddetli olgularda yol göstericidir.

Vaginal sürüntü ve kültürlerin pozitif

prediktif değeri düşüktür.

PİH’de en sık etkenler olan Chlamidya ve

gonore araştırılmalıdır.

Tedaviye gecikmeden başlanmalıdır.

Eş tedavisi yapılmalı ve bariyer yöntemlerinin

önemi hastaya anlatılmalıdır.