prof. dr. bülent e Şekerel hacettepe Üniversitesi pediatrik allerji ve astım Ünitesi
DESCRIPTION
Çocukluk Astımı Tedavisinde Yenilikler. Prof. Dr. Bülent E Şekerel Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Allerji ve Astım Ünitesi. Hedefler. Astım prognozu Astım kontrolü Yapısal Değişiklikler ICS ve LTRA Astım ve komorbidite Akut atak Yeni tedaviler. 110 100 90 80 70. Kontrol. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Çocukluk Astımı Tedavisinde Çocukluk Astımı Tedavisinde YeniliklerYenilikler
Prof. Dr. Bülent E ŞekerelProf. Dr. Bülent E Şekerel
Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Allerji ve Astım Ünitesi
• Astım prognozu
• Astım kontrolü
• Yapısal Değişiklikler
• ICS ve LTRA
• Astım ve komorbidite
• Akut atak
• Yeni tedaviler
Hedefler
110
100
90
80
70
7 10 14 21 28 35 42
FE
V1
%
Yaş (yıl)
Kontrol
Vizingli bronşit
Astım
Ağır astım
Astımda SFT nin SeyriAstımda SFT nin Seyri Melbourne Study
Oswald et sl. Pediatr Pulmonol 1997; 23: 14–20.
Ev tozu akar duyarlılığı, kız cinsiyet, BHR, sigara ve erken başlama persistan astım için riskEv tozu akar duyarlılığı, kız cinsiyet, BHR, sigara ve erken başlama persistan astım için risk
• 119 astımlı çocuk
• 17.1 yaş
• Klinik izlem: Ort. 11.5 yıl
• SFT izlem: Ort. 9.5 yıl
• Tanı yaşı: Ort. 5.5 yıl
• Atopi %70
Hacettepe Deneyimi
Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz
Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).
0
20
40
60
80
100
120
140
FE
V1
%
Son kontrolde BHR (+)Son kontrolde BHR (-)
**
* p<0.05
0
20
40
60
80
100
120
FE
V1 %
Semptomu olanlarSemptomu olmayanlar
*
** *
* p<0.05
0
20
40
60
80
100
120
140
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
FE
V1%
Eşlik eden allerj ik hastalık (+)
Eşlik eden allerj ik hastalık (-)
Yaş
0
20
40
60
80
100
120
140
FE
V1
%
Tanı döneminde FEV1 ≥ 80%Tanı döneminde FEV1 < 80%
**
*
* * **
**
*
*
*
* p<0,05
0
20
40
60
80
100
120
FE
V1
%
KızErkek
*
p<0.05
0
20
40
60
80
100
120
140
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
FE
V1
%
Semptomların başlama yaşı ≤ 3 Semptomların başlama yaşı > 3
*
* p<0.05
Yaş
Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).
SFT’de obstrüksiyon saptanması için risk faktörleriSFT’de obstrüksiyon saptanması için risk faktörleri
Cinsiyet
Yaş
Atopi
Aile öyküsü
Ek atopik hastalık
İlk FVC
İlk FEV1
İlk FEV1/FVC
IgE
Eozinofil
10 5
Hacettepe Deneyimi
Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz
Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).
10 5
Cinsiyet
Yaş
Atopi
Aile öyküsü
Ek atopik hst
İlk FVC
Ilk FEV1
İlk FEV1/FVC
IgE
Eosinofil
Persistan semptomlu olmak içinPersistan semptomlu olmak için risk faktörleri risk faktörleri
Hacettepe Deneyimi
Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz
Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).
Cinsiyet
Yaş
Atopi
Aile öyküsü
Ek atopik hastalık
İlk FVC
İlk FEV1
İlk FEV1/FVC
IgE
Eosinofil
10 5
BBHRHR için risk faktörleri için risk faktörleri
Hacettepe Deneyimi
Çocukluk astımında prognozÇocukluk astımında prognoz
Civelek E, Şekerel BE, Tuncer A, Adalıoğlu G. (değerlendiriliyor).
N Eng J Med 2000;343:1054
Yapısal Değişiklikler ve Astım
110
100
90
80
70
7 10 14 21 28 35 42
FE
V1
%
Yaş (yıl)
Yapısal Değişiklikler ve Astım
Saglani S et al. AJRCCM 2005.
Retiküler Bazal Membran Kalınlığı Retiküler Bazal Membran Kalınlığı
Astımda Tedavi Hedefleri
• Semptomlar: Minumum
• Bronkodilatör gereksinimi: Minumum
• Normal solunum fonksiyonları ve fizik aktivite
• Nokturnal yakınma olmaması
• Alevlenme olmaması
• Acil ve hastane başvurusu olmaması
• Tedaviye bağlı istenmeyen reaksiyon olmaması
ASTIM ALGILAMA ÇALIŞMASI (1999) ASTIM ALGILAMA ÇALIŞMASI (1999) Astım Kontrol Altında mı?Astım Kontrol Altında mı?
Yeterince kontrol Yeterince kontrol altındaaltında
Yeterince kontrol Yeterince kontrol altında değilaltında değil
100100
8080
6060
4040
2020
00
HekimHekim
83
17
Hasta Hasta yakınıyakını
38
62
Çocuk Çocuk AdölesanAdölesan
50
50
ErişkinErişkin
27
73
Gemicioğlu B. Astıma Bakış Çalışması Sekerel BE et al. CAPTURE Study. Pediatr Allergy Immunol 2001:12;266-73.
AIR Çalışmaları :
TAGİ Çalışması TAGİ Çalışması (2004)(2004)
(AIRET-(AIRET-Asthma Insights & Reality in Turkey)
• 15 il merkezi
• 400 hasta (çocuk %17)
• Ev ziyareti
• Anket (yüz yüze görüşme)
Gemicioğlu B, Şekerel BE. (değerlendirmede)
TAGİ : Hastalık şiddetlerine göre dağılım
Çalışma PersistanPersistan İntermitanİntermitan
ŞiddetliŞiddetli OrtaOrta HafifHafif HafifHafif
ABD (AIA)19 22 16 43
Batı Avrupa(AIRE) 18 19 19 44
Asya-Pasifik(AIRAP) 11 16 20 53
Japonya15 19 12 54
Orta ve Doğu Avrupa 32 27 19 22
TÜRKİYE(TAGI)
38 26 22 14
Bir miktar?
Günde bir puf?
Nadiren?
Nadiren?
Semptomlar
Salbutamol kullanımı
Sabah PEF değeri
Gece uyanması
Alevlenme
Acil başvurusu
Tedaviyle ilişkili olan ve ilaç değişikliği gerektiren yan etki Yok?
Tam kontrol
semptom yok
salbutamol ihtiyacı yok
sabah PEF değeri ≥%80
gece uyanması yok
alevlenme yok
acil başvurusu yok
İstenmeyen etki yok
GINA hedeflerine ulaşılan hastalar
AvrupaAvrupa
5.35.3%%
TürkiyeTürkiye
1,251,25%%
Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802-807
Katman 3
Katman 1 ve 2
GOAL Çalışması
Basamak 3
S/F 50/500 veya F 500
Vizit
Hafta
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- 4 0 4 12 24 36 52 56
S/F 50/250 veya F 250
Step 1
Basamak 2
S/F 50/250 veya F 250
Basamak 1
S/F 50/100veya F 100
S/F 50/500 veya F 500
Step 2
Bateman, et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004.
GOAL’e göre Tam Kontrol sağlanan
hastalar
AIRE’ye göre iyi kontrollü hastalar
% 5
%41
0
10
20
30
40
50
Faz I ve II sonu p<0.001
Bateman, et al. Can Guideline-defined Asthma Control be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; published ahead of print on July 15, 2004
Civelek E, Sekerel BE. PediatrAllergy Immunol 2004: 15: 372–375.
• Ulusal Astım Toplantısı
• 219 hekim (pediatrist %92)
• Anket
Short acting B2 agon
Long acting B2 agoni
Inhaled corticostero
Systemic corticoster
Sodium cromaline
Nedocromoline
LTRA
Ketotifene
Mean +- 1 SEM
4,03,53,02,52,01,51,0,5
Kısa etkili B2 agonist
Uzun etkili B2 agonist
İnhale steroid
Sistemik steroid
Kromolin sodyum
Nedokromil
Lökotrien Antagonisti
Ketotifen
Ortalama ve SEM
Civelek E, Sekerel BE. Pediatr Allergy Immunol 2004
ICS dozunu azaltmak
ICSLTRA
ICS+LTRA+LABA
ICS+LABA
ASTIM TEDAVİSİASTIM TEDAVİSİ
GINA
• 144 çocuk
• 6-17 yaş
• Kız %41
• Hafif-Orta persistan astım
• İzlem süresi: 1 - 11 yıl
• Primer amaç: FEV1 değ.
• Sponsor: NHLBI, NIH
(Childhood Asthma Research and Education Network)
Astımda montelukast vs. flutikazonAstımda montelukast vs. flutikazon
Szefler S et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.
Szefler S et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.
(Childhood Asthma Research and Education Network)
Astımda montelukast vs. flutikazonAstımda montelukast vs. flutikazon
Szefler S et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42.
(Childhood Asthma Research and Education Network)
Astımda montelukast vs. flutikazonAstımda montelukast vs. flutikazon
Rekürran vizing %20-30Rekürran vizing %20-30
Astım %5-10Astım %5-10
PREVALANSPREVALANS
Rekürran vizingRekürran vizing -- Astım Astım == Virus ile tetiklenen vizingVirus ile tetiklenen vizing
Vizingli Çocukda TedaviVizingli Çocukda Tedavi
Martinez et al. N Engl J Med 332:133–138, 1995.
Astım Astım
Virus ile tetiklenen Virus ile tetiklenen vizingvizing
• LTRA +/?LTRA +/?• İnhale ?İnhale ?• Kromolin ?Kromolin ?
• Uzlaşı raporlarıUzlaşı raporları
Astım-Rinit Birlikteliği
%24%24
%58%58
Astımlı çocuklarAstımlı çocuklar
Kocabaş CN, Sekerel BE et al. Ped Pulmonology (basılıyor).
• 396 çocuk
• En az bir yıl izlem
• 3-16 yaş (10.6±0.2)
• Erkek (63.7%)
• Atopik (78.3%)
• Hafif astımlı %50.7
%5.4
All.Rinit %69
Atopiklerde AR %88, nonatopiklerde persistan rinit %12.Atopiklerde AR %88, nonatopiklerde persistan rinit %12.
1
1
1
0
10
20
30
40
50
60
70
1
Ha
sta
lar
(%)
Rinit astımımı agreve eder
Rinit günlük yaşantımı önemli derece etkiler
Doktorum allerjik rinitime yeterli ilgi göstermedi.
Astım-Rinit Birlikteliği
Anti IgE
Short acting B2 agon
Long acting B2 agoni
Inhaled corticostero
Systemic corticoster
Ipratropium bromide
Teofiline
LTRA
Adrenaline
Mean +- 1 SEM
4,03,53,02,52,01,51,0,5
Kısa etkili B2 agonist
Uzun etkili B2 agonist
İnhale steroid
Sistemik steroid
İpratropium br.
Teofilin
Lökotrien Antagonisti
Adrenalin
Ortalama ve SEM
Civelek E, Sekerel BE. Pediatr Allergy Immunol 2004
Hafif-orta astım ataklarında nebülize budezonidHafif-orta astım ataklarında nebülize budezonid
Hafif-ortaatak (n=67)
Salbutamol
Budezonid / PlaseboBudezonid / Plasebo
(n=34)
(n=33)
PlaseboPlasebo
BudezonidBudezonid
0
10
20
30
40
50
60
70
Budesonide Placebo
% p
atie
nts
req
uir
ing
sys
tem
ic C
S
p=0.073
(2/33) (7/34)
Akut atakta ICS in tedavi Akut atakta ICS in tedavi rehberlerine girebilmesi içinrehberlerine girebilmesi için
• Etkili (plasebo, mevcut tedavilere üstün)
• Ekonomik
• Yan etkisiz
• Doz
Akut atakta tedavisinde yeni Akut atakta tedavisinde yeni yönelişleryönelişler
• Magnezyum
• LTRA
• Yazılı tedavi planı
• Mekanik ventilasyon (H2O2, non-invaziv)
• Astım prognozu
• Astım kontrolü
• Yapısal Değişiklikler
• ICS ve LTRA
• Astım ve komorbidite
• Akut atak
• Yeni tedaviler
ÖZETÖZET
Kız, eozinofili, düşük SFT.Kız, eozinofili, düşük SFT.
Yetersiz..Yetersiz..
İlk yıllarda...İlk yıllarda...
Yanıt değişken..Yanıt değişken..
Rinit tedavi edilmeli..Rinit tedavi edilmeli..
ICS etkisi hayli tartışmalı.. ICS etkisi hayli tartışmalı..
Anti IgE, LABA..Anti IgE, LABA..