proceso enfermero preeclampsia1

UNIVERSIDAD DEL PAPALOAPAN

CAMPUS TUXTEPEC

PROCESO ANTENCIÓN

DE ENFERMERÍA DE PACIENTE CON PREECLAMPSIA.

Nombre del supervisor clínico:

L.E. José Juan Jiménez Martínez.

Alumna:Dulce María

Méndez Regules.

Prácticas de Enfermería Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso

Oaxaca de Juárez, Marzo 2014

PROCESO ATENCIÓN ENFERMERIA

INDICE

1. Introducción……………………………………………………………...………………… 2

2. Justificación………………………………………………………….………..…………… 3

3.Objetivos de trabajo…………………………………………………….…….………….... 4

4. Marco legal……………………………………………………………..…………….…….. 5

5. Marco referencial…………………………………………………………..……………… 6

6. Proceso salud-enfermedad………………………………………..………………….…. 7

7. Valoración de enfermería…………………………………………….………………….10

8. Diagnóstico de enfermería………………………………………….………….…….….14

9. Planeación y Ejecución…………….………………………...……….…………………15

10. Evaluación……………………………………………………..……..….……………….33

11. Conclusiones………………………………………………………….…………….……34

12. Glosario………………………………………………………………..…………….…….35

13. Bibliografías……………………………………………………………...……………....36

1Practicas Hospitalarias UNPA 2014


1. Introducción

La preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo que cursa con

aumento de la tensión arterial acompañada de proteinuria (mayor o igual a 3 grs en un

periodo de 24h), edemas o ambas cosas a la vez, y que aparece generalmente entre

las 20 semanas de la gestación y las 24 horas después del parto. Cuando este cuadro

se acompaña de convulsiones y sintomatología del SNC estamos en presencia de

Eclampsia (ECL).La hipertensión arterial complica uno de cada diez embarazos y sigue

siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De

las diferentes alteraciones hipertensivas del embarazo la forma más frecuente es la

PEE, también denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropatía del embarazo,

toxicosis gravídica, proteinuria gestacional o síndrome hipertensivo gravídico. Existen

una serie de factores favorecedores: Edad, clase social, raza, primiparidad, embarazos

gemelares, hidramnios, alteraciones vasculares, tabaco (la disminuye), herencia, y

factores nutricionales.Se conoce que la incidencia es mayor en mujeres de más de 25

años con multiparidad, aumentando paralelamente la incidencia con la edad. Cuando la

mujer gestante ha tenido un aborto previo, parece que proporciona cierta protección

frente a esta enfermedad.



2. Justificación

La aplicación de un Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) es de vital importancia

para mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades, ya que

este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero nos permite identificar y

tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona, familia y/o

comunidad, esto con la finalidad de mantener una buena salud de la persona y a sí

mismo una cultura de autocuidado. A través de este proceso podemos identificar no

solo las necesidades de carácter objetivo sino también aquellas que son subjetivas ya

que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona, familia y/o comunidad,

y con esto, la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su

salud.



3. Objetivos del trabajo

Objetivo general

Aplicar el Proceso Atención Enfermería a una paciente con preeclampsia, para poder

identificar las necesidades alteradas de la paciente, corregir, mantener y rehabilitar su

salud, por medio de la aplicación de procedimientos, conocimientos y el registro

sistemático de la evolución de la patología.

Objetivos específicos

-Favorecer los cuidados y reintegrar a la paciente al núcleo familiar y social con

mejores expectativas de vida.

-Identificar las intervenciones y resultados de enfermería en el usuario.



4. Marco legal

NOM-030-SSA2-2009, Para la prevención, detención, diagnóstico, tratamiento y control

de la hipertensión arterial sistémica. Identifica tres estadios de la misma de acuerdo

con parámetros establecidos de presión sistólica y diastólica, que debe basarse en el

promedio de tres dimensiones.

NOM-004-SSA3-2012, del Expediente clínico, de acuerdo a lo que establece la norma

los datos que se tomaron del expediente de la paciente fueron utilizados para recabar

los datos suficientes para realizar la valoración del cliente, esto con mucha discreción y

sin que fuesen alterados.

NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica, monitoreo proceso sistemático

de la vigilancia para la evaluación y análisis de riesgo que presenta la paciente, así

como dar a conocer la morbilidad del número de personas enfermas, los números de

casos y los números de defunciones por dicha patología.

NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar, Información y

educación, dar a conocer los riesgos que implica un embarazo de alto riesgo y con la

patología a tratar, informar sobre los métodos que hay para evitar embazarse, ya que

este embarazo es su segundo y tiene antecedentes de presentar preeclampsia.

NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología, explicar tipo de anestesia

que recibirá durante su intervención quirúrgica si procede, los riesgo que implica.

NOM-007-SSA2-1993, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto,

puerperio y del recién nacido.



5. Marco referencial

La principal causa de muerte materna en México es la preeclampsia, que eleva de

manera súbita la presión arterial y que se manifiesta durante el embarazo, siendo las

adolescentes y mujeres mayores de 49 años, los grupos más susceptibles a

desarrollarla. La preeclampsia es un trastorno sistémico específico del embarazo que

se caracteriza por el desarrollo de hipertensión arterial y proteinuria después de las 20

semanas de gestación. Este desorden complica aproximadamente del 7 al 10 % de los

embarazos. En México es la causa más frecuente de morbimortalidad materna, fetal y

perinatal. En Oaxaca en el 2011, entre las mujeres de 15 a 49 años ocurrieron 48

defunciones por cada cien mil nacidos vivos; siendo la preeclampsia una de las tres

causas principales de defunción con un 15.7 %, ocupando el primer lugar las

hemorragias posparto con un 30.7 % y ocupando el segundo lugar la eclampsia con un

22.8 %.

6. Proceso salud-enfermedad



La preeclampsia está asociada con el aumento en el riesgo de desprendimiento de

placenta, insuficiencia renal aguda, complicaciones cardiovasculares y cerebrales,

coagulación intravascular diseminada y muerte materna. El aumento de la

morbimortalidad perinatal en la preeclampsia es debido a un retardo del crecimiento

fetal, parto prematuro y/o asfixia perinatal. Esta enfermedad hipertensiva inducida por

el embarazose clasificación en:

o Preeclampsia leve.- presión arterial de 140/90 mmHg o más, después de la

semana 20 hasta 30 días posparto, con proteinuria de más de 300 mg en 24

horas.

o Preeclampsia severa.- presión arterial de 160/110 mmHg o más, después de la

semana 20 hasta 30 días posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24

horas, presencia de cefalea, acufenos, fosfenos, edema generalizado.

o Eclampsia.- presión arterial mayor de 185/115 mmHg, proteinuria mayor a 10 gr

en 24 horas, estupor, pérdida parcial o total de la visión, dolor epigástrico en

barra, hiperreflexia generalizada y convulsiones y/o estado de coma, después

de la semana 20 hasta 30 días posparto.

o Síndrome de Hellp.- es la presencia de hemolisis, elevación de enzimas

hepáticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida

por el embarazo.

o Preeclampsia recurrente: es la presencia de cualquiera de los tipos de

enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece por segunda

ocasión o más en embarazo consecutivos o no.



o Enfermedad hipertensiva no clasificada: Imposibilidad de calsificar por carecer

de elementos necesarios o por haberse instituido tratamiento previo a su

estadificación.

o Hipertensión transitoria: hipertensión arterial despues de la semana 20 o en las

primeras 40 horas posparto sin otros signos de preeclampsia.

Enfermedad vascular crónica hipertensiva:

Hipertensión sistémica esencial: hipertensión arterial independiente a la

gestación o anterior a las 20 semanas y que persiste más de seis semanas

posparto y que no sea a consecuencia de lesión de alteración anatómica o

funcional renal.

Hipertensión crónica con enfermedad hipertensiva agregada: hipertensión

arterial previa al embarazo agregándose preeclampsia, puede haber elevación

del ácido úrico igual o mayor de 6 mg/dl.

Detención oportuna y de complicaciones:

Control prenatal: La atención prenatal debe ser periodica, sistematica y

primordialmente clinica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como

objetivo fundamental, busqueda intencionada de factores de factores de riesgo

para identificar a pacientes con mayor probalidad de desarrollar

preeclampsia/eclampsia y asi incrementar la vigilancia del embarazo.

Factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente:

Ausencia o deficiencia de control prenatal



Desnutrición

Obesidad

Intervalo intergenesico menor a dos años

Mujer menor de 18 y mayor de 35 años

Primigesta o multigesta

Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores o antecedentes familiares

repetidos.

Hipertensión arterial crónica o cualquier otro trastorno hipertensivo durante la

gestación.

Sobredistensión uterina de cualquier origen

Infección de vias urinarias recurrentes

Estrategia preventiva no farmacológica

Reposo: una a dos horas por la mañana y por la tarde en cama preferentemente en decubito laterla izquierdo.

Estretagia preventiva farmacológica

Calcia elemental: 1000 a 2000 mg/dia en mujere con factores de riesgo.

Nifedipina: via sublingual 10 mg.

Alfa metil dopa: VO 500 mg cada 6 horas.

Hidralazina: VO 500 mg cada 6 horas.

Dexametosona: IV 16 mg unica dosis.

Fenobarbital: IM 0.333gr cada 12 horas.

VALORACIÓN DE ENFERMERIA



Paciente femenino Lorena Díaz Pinelo de 33 años de edad, valorada en el área de toco

cirugía del hospital general Dr. Aurelio Valdivieso el día 4 de marzo a las 11:00 horas

de la mañana. Con diagnóstico de ingreso del 03 de marzo de preeclampsia/ amenaza

de aborto. Signos vitales: temperatura 37.5°C, frecuencia respiratoria 26 por minuto,

frecuencia cardiaca 65 por minuto, presión arterial de 160/90, con peso de 54 kg.,

estatura 1.52, ocupación ama de casa, religión católica, tipo de sangre RH positivo.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICA

Presenta Hipertensión Arterial, se le realizo dos intervenciones quirúrgicas una cesárea

en el 2008, y colecistectomía en el 2012, no refiere alergias a fármacos ni a los

alimentos.

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción a la salud clase: 1 Toma de conciencia, 2 manejo de la salud.

La paciente refiere que cuida su salud, acude al médico una vez al mes, su estilo de

vida es adecuado, no consume fármacos sin indicaciones médicas, su higiene corporal

es buena, en su hogar realiza la limpieza todos los días y la comunidad se siente

satisfecha. Hasta el día de su ingreso al hospital no estaba inscrita a algún programa

de atención integral, durante la estancia en el hospital se dio de alta al programa del

seguro popular, ya que este ingreso fue el segundo, el primer ingreso fue el 27 de

febrero del 2014 y egreso el 01 de marzo del mismo año, nuevamente siendo

ingresada el 3 de marzo.

Dominio 2: Nutrición clase: 1 ingestión, 2 digestión, 3 absorción, 4 metabolismo.



Cambio de peso durante los últimos 6 meses, su apetito es normal pero al ingerir el

alimento le provoca náuseas y vómito leve, su abdomen se encuentra distendido y

doloroso esto causado por el embarazo que presenta, su dentadura es completa.

Clase 5: hidratación

La coloración de su piel es normal, solo en los pies presenta edemas, mucosa secas y

sed aumentadas.

Dominio 3: eliminación clase: 1 sistema urinario, 2 s. digestivo, 3 s. tegumentario, 4 s.

pulmonar.

Refiere disuria, con colocación de sonda el 04 de marzo 2014, el número de

deposiciones es de 3 veces por día, su sudoración es normal, presenta disnea por

momentos y sus ruidos respiratorios son normales.

Dominio 4: actividad y reposo clase: 1 reposo/sueño, 2 actividad/ejercicio, 3 equilibrio

de la energía, 4 respuesta cardiovasculares respiratorios.

Sus horas de sueño son de 8 horas, se despierta temprano, su sueño es tranquilo, solo

en ocasiones presenta insomnio, no usa medicamentos para dormir. Su capacidad de

autocuidado es independiente. No presenta fiebre, su pulso es regular, piel sudorosa,

su pulso es regular, presenta hipertensión arterial, disnea de esfuerzo.

Dominio 5: percepción y cognición clase: 1 atención, 2 auscultación, 3

sensación/percepción, 4 cognición.



La paciente se encuentra orientada en tiempo y espacio, no presenta alteración de

lenguaje.

Dominio 6: autopercepción clase: 1 autoconcepto, 2 auto estima, 3 imagen corporal.

Si tiene participación en el autocuidado, tiene sentimiento de culpa, tiene temor, apatía

y ansiedad. Acepta sus limitaciones.

Dominio 7: rol/relaciones clase: 1 rol cuidados, 2 relaciones familiares, 3 desempeño

del rol.

Estado civil de la paciente casada, preparatoria terminada, vive con su familia en casa

propia, composición familia nacimiento de un nuevo ser, el rol que desempeña en su

familia es efectivo.

Dominio 8: sexualidad clase: 1 identidad sexual, 2 función sexual, 3 reproducción.

No presenta problemas sexuales, la última fecha de menstruación fue el 07 de junio

2014, no ha tenido problemas menstruales, no usa método anticonceptivo.

Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase: 1 respuesta post traumática, 2

respuesta de afrontamiento, 3 stress

Siente tristeza y negación al pensar que puede perder a su bebé, sistema normar

simpático normal, presenta signos de nerviosismo e inquietud.

Dominio 10: principios vitales clase: 1 valores, 2 creencias, 3 congruencias de las

acciones con los valores y las creencias.

Es católica y lee la biblia, confía en su líder espiritual.



Dominio 11: seguridad/protección clase: 1 infección, 2 lesión física, 3 violencia, 4

peligros ambientales.

No presenta lesión alguna, tiene catéter venoso.

Dominio 12: confort. Clase: 1 confort físico, 2 confort ambiental, 3 confort social.

Presenta dolor y molestias, en el abdomen una puntuación de 7, el tiempo y la

frecuencia es de cada media hora, presenta nauseas.

Dominio 13: crecimiento/desarrollo clase: 1 crecimiento, 2 desarrollo.

No presenta desnutrición, el desarrollo del bebe es normal, con riesgo de aborto, su

lenguaje de la paciente es normal, índice de masa corporal dentro del rango normal, y

se siente fatigada.


8. Diagnostico

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

DOMINIO Y CLASEDATOS

ETIQUETAS DIAGNOSTICASTIPO DE

DIAGNOSTICOS.OBJETIVOS SUBJETIVOS

Dominio: 1 Promoción de la salud

Clase: 2 Gestión de la salud.

Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.

(00078) Gestión ineficaz de la propia salud.

RC: Complejidad del régimen terapéutico. Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.

MP: Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo. Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.

REAL

Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación

Presión arterial > 160/90.

(00026) Exceso de volumen de líquidos.

RC: compromiso de los mecanismos reguladores.

MC: Aumento de peso por encima de lo normal, presión arterial > 160/90, edema en manos y pies.

REAL

Dominio 4: Actividad/reposo

Clase: 1 sueño/reposo

Sueño

(00198) Trastorno de patrón de sueño.

RC: Interrupciones, iluminaciones y ruidos.

MC: Cambio en el patrón de sueño.

REAL

Dominio:4 actividad/reposo

Clase: 3 equilibrio de la energía

Ansiedad, estrés.

(00093) Fatiga

RC: ansiedad, estrés y por embarazo.

MP: sentimiento de culpa por no cumplir con sus responsabilidades y por apatía.

REAL

Dominio: 8 sexualidadCompromiso del trasporte de O2. (00209) Riesgo de alteración de la diada

materno/fetal

RIESGO


Clase: 3 reproducciónRC: Complicaciones del embarazo, compromiso del trasporte de O2.

Dominio: 9 afrontamiento/toleranci

a al estrés

Clase: 2 respuestas de afrontamiento

Ansiedad

(00146) Ansiedad RC: cambio en el estado de salud, estrés, amenaza para el estado de salud.

MP: Agitación, angustia, aumento de la presión arterial, aumento del pulso, dificultades respiratorias.

REAL

Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort físicoDisconfort

(00214) Disconfort

MP: Ansiedad, síntomas relacionados con la enfermedad, irritabilidad, inquietud.

SALUD

Dominio: 12 confort

Clase: 1 confort físicoDolor agudo

(00132) Dolor agudo

RC: Agentes biológicos

MP: Cambios de la presión arterial, cambios de la frecuencia cardiaca, cambios en la frecuencia cardiaca, conducta expresiva, mascara facial, observación de evidencias de dolor e informe verbal de dolor.

REAL



9. Planeación y Ejecución

DOMINIO: 1 promoción de la salud

CLASE: 2 Gestión de la salud.

RESULTADO(NOC)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)

Dominio: (IV) Conocimiento y conducta de salud.

Clase: (Q) Conducta de salud.

INDICADORESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓNDIANA

Etiqueta (problema) (P):

Gestión ineficaz de la propia salud (00078)

Factores relacionados (causas) (E):

Complejidad del régimen terapéutico. Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.

Características definitorias (signos y síntomas):

Fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo. Verbaliza deseos de manejar la enfermedad.

Conducta terapéutica: enfermedad/lesión

(1609)160901 Cumple las precauciones.

160902 Cumple el régimen terapéutico recomendado.

160903 Cumple tratamientos prescritos.

160904 Cumple las actividades prescritas.

160905 Cumple régimen de medicación.

160916 Solicita una visita personal con el profesional sanitario cuando es necesario.

1 Nunca demostrado

2 Raramente demostrado

3 A veces demostrado

4 Frecuentemente demostrado

5 Siempre demostrado

Mantener a: 5

Aumentar a:20


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PREECLAMSIA

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de Calidad Dirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería


INTERVENCIONES (NIC): Enseñanza procedimiento/tratamiento (5618)

CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes

INTERVENCIONES (NIC): Acuerdo con el paciente (4420) CAMPO:3 Conductual CLASE: O Terapia conductual

ACTIVIDADES ACTIVIDADES-Informar al paciente/ ser querido acerca de cuándo y donde tendrá lugar el procedimiento / tratamiento.

-Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado.

-Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimiento relaciones con el procedimiento/ tratamientos.

-Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el procedimiento/ tratamiento.

-Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones.

-Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación.

-Discutir tratamiento alternativo incluir a la familia/ ser querido si resulta oportuno.

-Determinar la capacidad mental y cognitiva del individuo para realizar un acuerdo.

-Ayudar al paciente a identificar las prácticas de la salud que debe cambiar.

-Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que pueden conseguirse.

-Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir sus objetivos.

-Facilitar la implicación de los seres queridos en el proceso de acuerdo.

-Observar si el individuo presenta signos de incongruencia que pueda indicar falta de compromiso para cumplir el acuerdo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2° Edición. ElsevierMosby Madrid, España.2007.

Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). ElsevierMosby. 4°. Edición. Madrid, España. 2009.

Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). ElsevierMosby. 5°. Edición. Madrid, España. 2009.

HARRISON ONLINE. Parte IX. Enfermedades del aparato respiratorio. Sección 2. Enfermedades del aparato respiratorio. Capítulo 239. Neumonía. Neumonía de origen comunitario

PARTICIPANTES: Universidad del Papaloapan (Campus Tuxtepec)Elaboró:Dulce María Méndez Regules



DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación RESULTADO(NOC)


Dominio: II Salud fisiológica

Clase: G Líquidos y electrolitos


PUNTUACIÓNDIANA


Exceso de volumen de líquidos (00026)


Compromiso de los mecanismos reguladores


Aumento de peso por encima de lo normal, presión arterial >160/90, edema en manos y pies.

Equilibrio electrolítico y acido

base (0600)

060001 Frecuencia cardiaca apical

060002 Ritmo cardiaco apical

060003 Frecuencia respiratoria

060004 Ritmo respiratorio

060012 Creatinina sérica

060023 Sensibilidad en las extremidades

1 Gravemente comprometido

2 Sustancialmente comprometido

3 Moderadamente comprometido

4 Levemente comprometido

5 No comprometido

Mantener a:2

Aumentar a:15





INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de líquidos (4130)CAMPO: 2 Fisiológico: complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular

ACTIVIDADES-Valorar niveles de albumina en orina.

-Vigilar ingresos y egresos.

-Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de la respiración.

-Observar presión sanguínea ortostàtica y cambios del ritmo cardiacos si resulta oportuno.

-Instalar sonda vesical si es necesario y llevar un registro preciso de ingresos y egresos.

-Observar las mucosas, turgencia de piel y la sed.

-Observar color y cantidad de la orina.

-Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico y ganancia de peso.

-Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse.

-Restringir y repartir la ingesta de líquidos.

-Mantener el nivel de flujo intravenoso prescrito.










DOMINIO: 4 Actividad/ reposo CLASE: 1 Sueño/ reposo RESULTADO(NOC)


Dominio: I Salud funcional Clase: A Mantenimiento de la energía.


PUNTUACIÓNDIANA


Trastorno de patrón de sueño (00198)


Interrupciones, iluminaciones y ruidos.


Cambios en el patrón de sueño. Sueño (0004)

000401 Horas de sueño

000403 Patrón del sueño

000404 Calidad del sueño

000405 Eficiencia del sueño

000421 Dificultad para conciliar el sueño

000423 Sueño interrumpido

000425 Dolor

1 Gravemente comprometido

2 Sustancialmente comprometido

3 Moderadamente comprometido

4Levemente comprometido

5No comprometido

1 Grave

2 Sustancial

3Moderado

4Leve

5 Ninguno

Mantener a:2

Aumentar a:15

Mantener a:3

Aumentar a:11




INTERVENCIONES (NIC): Mejorar el sueño (1850)CAMPO:1 Fisiológico: Básico CLASE: F Facilitación de los auto

cuidados

INTERVENCIONES (NIC):Manejo ambiental: Confort (6482) CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: E Fomento de la comodidad

física ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-Determinar el esquema de sueño /vigilancia del paciente.

-Explicar la importancia de un sueño adecuado durante su embarazo.

-Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (miedo, ansiedad).

-Ajustar el ambiente que favorece el sueño.

-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.

-Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular auto génica u otras formas no farmacológicas.

-Disponer/llevar a cabo medidas agradables; masaje, contacto afectuoso.

-Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.

-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

-Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognoscitiva y el historial de conducta.

-Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchonamiento de barandillas.

-Colocar los objetos de uso frecuente al alcance del paciente.

-Disminuir los estímulos ambientales.

-Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando se a posible.

-Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.










DOMINIO: 4 Actividad/ reposo

CLASE:3 Equilibrio de la energía

RESULTADO(NOC)


Dominio: III Psicosocial.

Clase: M Bienestar psicosocial.


PUNTUACIÓNDIANA


Fatiga (00093)


Ansiedad, estrés y por el embarazo.


Sentimiento de culpa por no cumplir con sus responsabilidades y por apatía.

Nivel de ansiedad (1211)

121104 Distres121105 Inquietud121108 Irritabilidad121117 Asiedad verbalizada121125 Fatiga

1 Grave

2 Sustancial

3Moderado

4 Leve

5 Ninguno

Mantener a:4

Aumentar a:

15

Nivel de estrés (1212)

121201 Elevación de presión sanguínea121206 Cefalea tensional121207 Palmas de la manos sudorosa121213 Inquietud121220 Irritabilidad121221 Depresión121222 Ansiedad

1 Grave

2 Sustancial

3Moderado

4 Leve

5 Ninguno

Mantener a:4

Aumentar a:

15




INTERVENCIONES (NIC): Apoyo emocional (5270)CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayudar para hacer frente a

situaciones difíciles.

INTERVENCIONES (NIC):Potenciación de la autoestima (5400) CAMPO: 3 Conductual CLASE: R Ayudar para hacer frente a

situaciones difíciles.ACTIVIDADES ACTIVIDADES

-Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo.

-Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo.

-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

-Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de culpa o vergüenza.

-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

-Facilitar la identificación por parte del paciente de esquemas de respuesta habituales a los miedos.

-Favorecer la conversación o el llanto como miedo de disminuir la respuesta emocional.

-Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

-No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

-Observar las frases del paciente sobre su propia valía.

-Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

-Proporcionar experiencia que aumenten la autonomía del paciente.

-Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

-Ayuda a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.









DOMINIO: 8 Sexualidad CLASE: 3 Reproducción RESULTADO(NOC)


Dominio: I Salud funcional

Clase: B Desarrollo y crecimiento


PUNTUACIÓNDIANA


Riesgo de alteración de la diada materno/fetal


Complicaciones del embarazo, compromiso del trasporte de O2.


Estado fetal prenatal (0111) 011101 Frecuencia

cardiaca fetal

011105 Frecuencia del movimiento fetal

011107 Patrón de movimiento fetal

1 Desviación grave del rango normal

2 Desviación sustancial del rango normal

3 Desviación moderada del rango normal

4 Desviación leve del rango normal

5 Sin desviación del rango normal

Mantener a:3

Aumentar a:10





Estado materno preparto (2509)

250907 Orientación cognitiva

250910 Reflejos neurológicos

250916 Presión arterial


1 Grave

2Sustancial

3 Moderada

4 Leve

5 Ninguno

Mantener a:4

Aumentar a:20

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del embarazo de alto riesgo INTERVENCIONES (NIC): Cuidados prenatales (6960)



(6800)CAMPO: 5 Familia CLASE: W Cuidados de un nuevo bebé

CAMPO: 5 Familia CLASE: W Cuidados de un nuevo bebé

ACTIVIDADES ACTIVIDADES-Determinar la presencia de factores médicos relacionados con malos resultados del embarazo.

-Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgos relacionados con el embarazo (prematurez, posmadurez, Preeclampsia, embarazo múltiple, retraso del crecimiento uterino, desprendimiento de placenta previa).

-Reconocer los factores demográficos y sociales relaciones con malos resultados del embarazo (edad de la madre, raza, pobreza, cuidados prenatales tardíos).

-Escribir guías sobre signos y síntomas que requieren atención medica inmediatamente (hemorragia vaginal roja brillante, cambios en el liquido amniótico, disminución del movimiento fetal, cuatro o más contracciones por hora antes de las 37 semanas de gestación).

-Ayudar en los procedimientos de diagnostico fetal.

-interpretar las explicaciones medicas de los resultados de las pruebas y procedimientos.

-Establecer un plan de seguimiento clínico.

-Instruir a la paciente acerca de la importancia de los cuidados prenatales durante todo el embarazo.

-Animar al padre o ser querido que participe en los cuidados prenatales.

-Instruir al paciente acerca de la nutrición necesaria durante el embarazo.

-Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo

Instruir a la paciente en los ejercicios y reposos adecuados durante el embarazo.

-Vigilar la presión sanguínea.

-Observar tobillos, manos y cara para ver si hay edemas.

-Instruir a la paciente sobre los signos de peligros que impliquen una notificación inmediata.

-Ayudar a la paciente en la aceptación de los cambios asociados del embarazo.

-Instruir a la paciente sobre los teratogenos ambientales que deberá evitar durante el embarazo.










DOMINIO: 8 afrontamiento/tolerancia al estrés

CLASE: 2 Respuesta de afrontamiento

RESULTADO(NOC)


Dominio: III Salud psicosocial Clase: M Bienestar psicosocial


PUNTUACIÓNDIANA


Ansiedad (00146)


Cambio en el estado de salud


Agitación, angustia, aumento de la tensión arterial, aumento del pulso, dificultad respiratoria.

Nivel de ansiedad (1211)

121105 Inquietud

121106 Tensión muscular

121108 Irritabilidad

121117 Ansiedad verbalizada

121119 Aumento de la presión sanguínea

121120 Aumento de la velocidad del pulso

121121Aumento de la frecuencia respiratoria.

1. Grave

2. Sustancial

3. Moderada

4. Leve

5. Ninguno

Mantener a:5

Aumentar a:25

INTERVENCIONES (NIC): Disminución de la ansiedad (5820)CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad

psicológica

INTERVENCIONES (NIC):Técnica de relajación (5880)CAMPO: 3 Conductual CLASE: T Fomento de la comodidad

psicológicaACTIVIDADES ACTIVIDADES




-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

-Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

-Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre sobre una situación estresante.

-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

-Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

-Escuchar con atención.

-Crear un ambiente que facilite la confianza.

-Animar la manifestación de sentimiento, percepciones y miedos.

-Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

-Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.-Observar si hay signos y no verbales de ansiedad.

-Mantener contacto visual con la paciente.

-Mantener la calma de una manera deliberada.

-Sentarse y hablar con la paciente.

-Favorecer una respiración lenta, profunda, intencionalmente.

-Favorecer la expresión de ira por parte de la paciente de una manera constructiva.

-Reducir o eliminar los estímulos que crean miedo o ansiedad.

-Identificar a los seres queridos cuya presencia puede ayudar a la paciente.










DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico RESULTADO(NOC)


Dominio: V Salud percibidaClase: U Salud y calidad de vida


PUNTUACIÓNDIANA


Disconfort (00214)



Ansiedad, síntomas relacionados con la enfermedad, informes de falta de tranquilidad en la situación, Inquietud.

Estado de salud personal (2006)

200602 Nivel de movilidad

200604 Nivel de confort

200609 Pauta sueño descanso

200618 Función cognitiva

200624 Capacidad para expresar emociones

200626 Función sensorial

200629 Control de síntomas

200630 Control de dolor

1.- Gravemente comprometido

2.-Sustancialmente comprometido

3.- Moderadamente comprometido

4.- Levemente comprometido

5.-No comprometido

Mantener a:2

Aumentar a:18

INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental confort (6482)CAMPO: 1 Fisiológico : Básico CLASE: E Fomento de la

comodidad física

INTERVENCIONES (NIC): Enseñanza: Proceso de enfermedad (5602)

CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientesACTIVIDADES ACTIVIDADES




-Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

-Ofrecer la elección, siempre que sea posible de actividades sociales y visitas.

-Determinar las fuentes de incomodidad y factores ambientales irritantes.

-Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.

-Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad.

-Manejo de enfermedades y lesiones al paciente y su familia.

-Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico.

-Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad.

-Explorar con el paciente lo que ya se ha hecho para controlar los síntomas.

-Identificar cambios en el estado físico del paciente.

-Proporcionar información a la familia/ ser querido acerca de los procesos del paciente.

-Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que deben informarse al cuidador.










DOMINIO: 12 Confort CLASE: 1 Confort físico RESULTADO(NOC)


Dominio: V Salud percibida.Clase: V Sintomatología


PUNTUACIÓNDIANA


Dolor agudo (00132)


Agente bilógico


Cambios de la presión arterial, cambios de la frecuencia cardiaca, cambio de la frecuencia respiratoria, conducta expresiva, mascara facial, observación de evidencias de dolor, informe verbal de dolor.

Nivel del dolor (2102)

210201 Dolor referido

210204 Duración de los episodios de dolor

210206 Expresiones faciales de dolor

210208 Inquietud


210212 Presión arterial

210214 Sudoración

210220 Frecuencia de pulso radial

1.- Grave

2.- Sustancial

3.-Moderado

4.-Leve

5.-Ninguno

Mantener a:3

Aumentar a:24

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor (1400)CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: F Fomento de la comodidad

física

INTERVENCIONES (NIC): Administración de analgésicos (2210) CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de fármacos

ACTIVIDADES ACTIVIDADES-Realizar una valoración exhaustiva del dolor: localización, -Determinar la ubicación, características calidad y gravedad del dolor




características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad y factores desencadenantes.

-Observar claves no verbales de molestias, especialmente los que no pueden comunicarse eficazmente.

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados en analgésicos correspondientes.

-Explorar las creencias y creencias del paciente sobre el dolor.

-Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.

-Explorar con el paciente los factores que alivien/empeoren el dolor.

-Proporcionar información acerca del dolor: causas, tiempo que pueda durar, incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, falta de conocimientos).

-Seleccionar y desarrollar aquellas medidas que faciliten el alivio del dolor.

antes de medicar al paciente.

-Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

-Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

-Elegir los analgésicos o combinación de analgésicos cuando se prescriba más de uno.

-Controlar los signos vitales antes y después de la administración.

-Atender las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden a la relajación para facilitar la respuesta a la analgésica.

-Administrar los analgésicos a la hora adecuada, para evitar picos y valles de la analgesia.

-Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, principalmente después de dosis iniciales y observar si hay síntomas y señales de efectos adversos (depresión respiratoria, nauseas, vómito, sequedad de boca, estreñimiento).

-Registrar la respuesta al analgésicos y cualquier efecto.








10. Evaluación

Los objetivos planteados con el paciente se logaron en un 75%, en los diagnósticos

se valoraron los conocimientos previos que se tenían de los riegos que presentaba

dicha patología, de acuerdo a la valoración se realizaron planes de actividades con

las intervenciones que se dio al paciente se logró una pronta y buena recuperación,

para poder después de la mejoría dar de alta al paciente dando una orientación a la

madre sobre los cuidados que debe de tener con su hijo para el cuidado de su

salud.


11. Conclusión

En conclusión después de finalizar el proceso atención enfermería (PAE) en

paciente con preeclampsia, se lograron exitosamente los objetivos planteados, ya

que los planes de cuidado que se realizaron tuvo una percepción positiva a mi

persona ya que los cuidados específicos proporcionados en los planes ayudaron al

mejoramiento de la salud de la paciente. De esta manera el proceso enfermero es

un método de trabajo que dará hoy siempre buenos resultados; en lo personal

considero que este método para el profesional de enfermería será mucho más fácil

reconocer e interpretar, respuestas humanas anormales estableciendo de esta

manera diagnósticos de enfermería y otorgar cuidados específicos necesarios.



12. Glosario

1.Eclampsia: Convulsiones o ataques producidos por un serio incremento de la

presión arterial durante el embarazo (preeclampsia). Sin tratamiento, la eclampsia

puede llevar a un estado de coma o la muerte.

2. Gestación: El periodo de nueve meses del embarazo, desde la concepción

hasta el nacimiento.

3. Hemorragia: Sangrado abundante y fuerte.

4. Preeclampsia: Hipertensión arterial inducida por el embarazo que provoca

inflamación grave y/o una alta concentración de proteína en la orina.

5. Síndrome HELLP: Un grupo de síntomas que experimentan las mujeres

embarazadas que tienen (H) anemia hemolítica, (EL) enzimas hepáticas elevadas y

(LP) bajo conteo de plaquetas.

13. Bibliografía



1. avena J., Joevin N., Dozdor L., Brés S. “preeclampsia y eclampsia”. Revista

de posgrado de VIa cátedra de medicina. No.165. Enero 2014.

2.Cararach V., Botet F., “Preeclampsia, eclampsia y sindrome de

HELLP”.Institutclinic de ginecología, obstetricia y neonatología. Hospital de

Barcelona.

3. NOM-030-SSA2-1999, Para la prevención, tratamiento y control de la

hipertensión arterial.

4.-NANDA-Nursing Diagnosis: Definitions & Classification, 2007- 2008.

5. -Nursing Outcomes Classifications (NOC). 3ª Edition.

6. -Nursing Interventions Classification (NIC). 4ª Edition.


proceso enfermero preeclampsia1

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