proceso enfermero

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1 TEMA: PROCESO ENFERMERO

UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA, NOROESTE

CAMPUS TIJUANA, BAJA CFA.

TEMA: PROCESO ENFERMERO

MATERIA: TGS

DOCENTE: LEONOR GARCIA

ALUMNA: MINERVINA MORGAN OROZCO

16/07/2010

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PANCREATITIS AGUDA

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis es la quinta causa de abdómen agudo caracterizada por cuadro

inflamatorio, que cursa con dolor abdominal de una gravedad variable y que es motivo

frecuente de consulta en urgencias. Aunque puede producir un cuadro crónico con

recaídas, el manejo habitual es la hospitalización.

La pancreatitis es con más frecuencia secundaria a la enfermedad de vías biliares y

alcohol. Por lo que en la profesión de enfermería es necesario trasladar los

conocimientos teóricos y científicos a la práctica clínica, para brindar un cuidado de

enfermería, el cual a la vez brinda la posibilidad de adquirir habilidades y destrezas

necesarias para el desarrollo personal en la profesión.

La importancia de este trabajo es el proporcionar la atención, cuidados integrales y de

calidad al paciente. Además de potenciar la autorresponsabilidad y el autocuidado, por

medio del conocimiento y la aplicación del proceso de enfermería en el servicio

hospitalario requerido.

OBJETIVO GENERAL

Identificar las necesidades del paciente que estará en el área de medicina interna así

también, los factores de riesgo, medidas de prevención y tratamiento para implementar

actividades que le permitan adaptarse de una manera rápida y satisfactoria a la

enfermedad, para posteriormente integrarlo a su núcleo familiar y sociedad lo mas

pronto posible.

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN:

Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de tejidos adyacentes y/o

tejidos distantes.

ETIOLOGÍA:

El páncreas es un órgano localizado detrás del estómago que produce químicos,

llamados enzimas, al igual que las hormonas insulina y glucagón. La mayoría de las

veces, las enzimas están únicamente activas después de que llegan al intestino

delgado, donde se necesitan para digerir los alimentos.

Cuando estas enzimas se vuelven de algún modo activas dentro del páncreas, se

comen (y digieren) el tejido pancreático. Esto causa hinchazón, sangrado (hemorragia)

y daño al páncreas y sus vasos sanguíneos.

La pancreatitis aguda afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Ciertas

enfermedades, cirugías y hábitos hacen que uno tenga mayor probabilidad de

desarrollar esta afección.

La afección es ocasionada casi siempre por alcoholismo y consumo excesivo de

alcohol (70% de los casos en los Estados Unidos). La genética puede ser un factor en

algunos casos. Sin embargo, algunas veces, la causa se desconoce.

Otras afecciones que han sido ligadas a la pancreatitis son:

Problemas auto inmunitarios (cuando el sistema inmunitario ataca al cuerpo)

Obstrucción del conducto pancreático o del conducto colédoco, los conductos

que drenan las enzimas del páncreas

Daño a los conductos del páncreas durante una cirugía

Altos niveles de grasa llamada triglicéridos en la sangre (hipertrigliceridemia)

Lesión al páncreas a raíz de un accidente.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000397.htm

Otras causas abarcan:

Complicaciones de fibrosis quística

Síndrome urémico hemolítico

Hiperparatiroidismo

Enfermedad de Kawasaki

Síndrome de Reye

Uso de ciertos medicamentos (especialmente estrógenos, corticoesteroides,

diuréticos tiazídicos y azotioprina)

Infecciones virales, incluyendo paperas, virus de Coxsackie B, neumonía por

micoplasma y Campylobacter

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal que se siente el cuadrante

superior derecho o medio del abdomen.

El dolor:

Puede empeorar en cuestión de minutos después de comer o beber al principio,

especialmente si los alimentos tienen un alto contenido de grasa

Se vuelve constante o más intenso y dura varios días

Puede empeorar al acostarse boca arriba

Puede propagarse (irradiarse) a la espalda o por debajo del omóplato izquierdo

Las personas con pancreatitis aguda a menudo lucen enfermas y tienen fiebre,

náuseas, vómitos y sudoración.

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad abarcan:

Heces color arcilla

Llenura abdominal por gases

Hipo

Indigestión

Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)

Erupción o úlcera (lesión) cutánea

Distensión abdominal

POSIBLES COMPLICACIONES:
















Insuficiencia renal aguda

Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

Acumulación de líquido en el abdomen (ascitis)

Quistes o abscesos en el páncreas

Insuficiencia cardíaca

Presión arterial baja

Los episodios repetitivos de pancreatitis aguda pueden llevar a pancreatitis crónica.

PREVENCIÓN:

Usted puede reducir el riesgo de episodios nuevos o repetitivos de pancreatitis

tomando medidas para prevenir las afecciones médicas que puedan llevar a la

enfermedad:

Evite el uso de ácido acetilsalicílico al tratar una fiebre en los niños,

especialmente si pueden tener una enfermedad viral, con el fin de reducir el

riesgo de síndrome de Reye.

No consuma alcohol en exceso.

Asegúrese de que los niños reciban las vacunas que los protejan contra las

paperas y otras enfermedades de la infancia (ver información general sobre

vacunas).

Pancreatitis Aguda Leve

< 3 criterios de Ranson

En la Emergencia:

Diagnostico:

1) Clínico

- Sugestivo o alta sospecha

2) Humoral

-Amilasa en las primeras 24 horas o en cuadros evolucionados más allá de las

primeras 24 horas lipasa

Hemograma, Glicemia, Funcional y Enzimograma Hepático, LDH.











A las 48 horas: Función Renal, Calcemia y gasometría agregar Crasis en el alcohólico

así como valoración inicial humoral de cualquier disfunción orgánica inicial.

3) Imagenológico

-Radiografía de Tórax

-Radiografía de Abdomen solo para descartar diagnostico diferencial

-Ecografía.

- TAC con contraste i/v solo ante: duda diagnostica, irritación peritoneal o shock.

CRITERIOS DE RANSON COMO PREDICTOR DE SEVERIDAD DE

PANCREATITIS AGUDA

Criterios de Severidad para Pancreatitis Aguda

Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda

1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y

complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del

60-80%:

Edad mayor de 55 años.

Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL.

Glucemia mayor 200 mg/dL.

Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L.

Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico:

Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales.

Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL.

PO2 arterial menor de 60 mm Hg

Calcio sérico menor de 8 mg/dL.

Déficit de bases mayor de 4 mEq/L.

Secuestro estimado de fluido mayor de 6 L.

SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DE LA

PANCREATITIS AGUDA (RANSON)

Al Ingreso Durante Las Primeras 48

Horas

Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito

>10%

Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5

Mg/Dl

Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg

LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 mEq/L

TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6

Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl

Mortalidad correlacionada con el número de criterios presentes:

Terapia Inicial en puerta:

-Aporte hidroelectrolítico

-SNG solo ante vómitos o gran distensión gástrico- íleo importante

-Proquineticos en vómitos o íleo

-Analgesia en base a antiespasmódicos + Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor

Meperidina en dilución.

Números de criterios Índice de Mortalidad

0-2 1%

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

-AntiH2 solo en pacientes portadores de patología gastroduodenal o en riesgo de

complicaciones digestivas (alcohólicos)

-No están indicados los antibióticos profilácticos de ningún tipo.

-Ingreso a sala de Cirugía con suspensión de la vía oral.

-La cual se podrá retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia para líquidos

inicialmente y dieta progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente.

- Una situación especial será el paciente en el cual la suspensión de la vía oral lleve

más de 1 semana se valorara la realización de alimentación por sonda nasoyeyunal

según aporta básico.

-Del paciente ser portador de litiasis vesicular se realizara la colecistectomía no antes

de las primeras 48 Hrs tomando como parámetros la normalización de todas las

alteraciones así como la ausencia de dolor.

-Siendo de preferencia la realización de colecistectomía laparoscópica y la realización

sin excepción de colangiografia intraoperatoria.

De ser un paciente sin etiología clara de su pancreatitis se realizaran los estudios para

descartar otras causas menos claras, valorando la realización de colecistectomía

laparoscópica profiláctica luego de discutir esta opción potencialmente terapéutica con

el paciente.

En el caso de un paciente cursando una pancreatitis leve con elementos colangiticos

definidos como ser la presencia de fiebre, litiasis coledociana e ictericia se instalara

antibioticoterapia terapéutica en base a ampicilna-sulbactam y se valorara la realización

de cirugía siguiendo los criterios iniciales antes mencionados.

PROCESO ENFERMERO DE PANCREATITIS AGUDA

HISTORIA CLÍNICA

Nombre del paciente: S.P.A. Lugar de origen: Tepic Nayarit

Edad: 45 años Residencia: Tijuana, Baja California

Sexo : masculino Cama: 245

Estado civil: casado Servicio: Medicina interna

Signos y síntomas principales:

Dolor intenso en hipocondrio derecho persistente.

Náuseas.

Principio y evolución del padecimiento:

Valoración a su ingreso: 25/julio/2010

Paciente masculino de 45 años, inició su padecimiento dos días antes de su ingreso al Hospital; presentaba dolor en el hipocondrio derecho, sin agravantes ni atenuantes, sin irradiaciones, de leve intensidad, nauseoso, mucosas deshidratadas, diaforético. Un día previo a su ingreso presentaba dolor en hipocondrio derecho de gran intensidad, irradiado hacia epigastrio, sin agravantes, vomito ocasional, atenuado con butilhioscina, pero sin desaparecer por completo; por tal motivo acude al servicio de Urgencias. Posteriormente es ingresado a sala de Medicina Interna para valorar su evolución.

Evolución : 26/ julio/ 2010Paciente masculino con diagnostico de pancreatitis aguda, consiente cooperador, refiriéndose asintomático, sin sonda nasogástrica, mucosas hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso, abdómen globoso, blando, depresible, con peristaltismo presente, extremidades sin alteración, con valoración pendiente para inicio de dieta líquida por la vía oral. Laboratorios de control:Glucosa de 237 mgBUN de 16, Cr de 1, Na 149, K 4.4, colesterol total de 554, calcio de 7, proteínas totales de 4.7, albumina de 2.4, bilirrubina total 1.5, indirecta 1.3.Bh : leucocitos de 6.6, Hb. 15, plaquetas 155.Criterios de Ranson a su ingreso: cumple con dos criterios, con una mortalidad del 0.9%.Por el momento paciente hemodinámicamente estable. Evolución : 27/julio/2010

Paciente masculino de 45años, con diagnostico de pancreatitis aguda, con hipertrigliceridemia de 500.Refiriéndose asintomático, se inicia la vía oral, tolerando hasta el momento, mucosas hidratadas, continua con abdomen globoso, blando y depresible, canalizando gases, y con peristaltismo presente, extremidades sin alteración.Signos vitales: T/A: 130/80, FR: 20, Temp. 36.5 grados centígrados.Cuenta con reporte de TAC del día de hoy con los siguientes hallazgos: describe datos de pancreatitis edematosa con clasificación tomográfica de Baltazar C, con derrame pleural derecho leve, vesícula biliar distendida, páncreas aumentado de tamaño con bordes irregulares con edema de la grasa peri pancreática y

presencia de liquido libre escaso.

ANTECEDENTES

1.- Hereditarios y familiares:

Padre: Finado desconoce las causas ( nunca vivió con el )Abuelo paterno: desconoce causa de su muerte.Abuela paterna: viva, hipertensa controlada.Madre: con DM controlada, diagnosticada hace 14 años.Abuelo materno: desconoce causa de su muerte.Abuela materna: fallece por complicaciones propias de la DM.Hermanos: 1 hombre y una mujer vivos; aparentemente sanos.

2.- Personales no patológicos:

Vivienda: de cemento tres habitaciones, sala comedor, baño completo, cuarto de lavar, todos los servicios públicos, patio de cemento.Recolección de basura cada tercer día.Fauna nociva: tienen una mascota dentro de la casa (perro chihuahua).Alimentación: tres veces al día, mala en calidad y cantidad, siempre come fuera de casa, dieta rica en grasas y poco nutritivas.Hábitos higiénicos: baño diario, cambio de ropa diario, cepillado dental de 1 a 2 veces por día.Descanso: de seis a ocho horas diarias.Esparcimiento: ir al cine e invitar a su casa a algunos amigos el fin de semana.

3.- Personales patológicos:

DM diagnosticada hace cinco años descontroladaEtilismo: positivo 3 caguamas por día desde los 16 años.Toxicomanías: marihuana, cristal, cocaína, cemento, durante 3 años, actualmente tiene 5 años que no hace uso de los mismos.

4.- Intervenciones quirúrgicas: cirugía por parte de traumatología por fractura de codo brazo izquierdo.

5.- Transfunsionales y traumáticos: a la edad de 11 años se fracturo codo brazo izquierdo.

6.- Ginecológicos y obstétricos: no aplica

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

En el interrogatorio por aparatos y sistemas debemos tener en cuenta la sistematización y el orden en que vamos a interrogar cada uno de los aparatos. El orden indicado es:

APARATO DIGESTIVOHalitosis No Nausea si Cólico Si

Glosodinia No Vomito ocasional Melena NoHambre Si Regurgitación no Hematoquezia No

Apetito Incrementado Hematemesis no Acolia NoAnorexia No Disfagia no Pujo NoHiperorexia No Pirosis no Tenesmo No

Polifagia Si Hipo no Diarrea No

Parorexia No Aerofagia No Esteatorrea No

Bulimia No Flatulencia No Constipación No

Sed No Meteorismo Si Escibalos NoPolidipsia Si Borborigmos No Prurito anal No

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIOObstrucción nasal No Tos No

Cianosis No

EpistaxisNo Expectoración No

Diaforesis Si

Acufenos No Hemoptisis Fiebre No

Disfonía No Algias torácica No Edema No

Fosfenos No Palpitaciones No Anasarca No

APARATO URINARIODiuresis Presente Disuria No Piuria No

Anuria No Nicturia No Retención de orina

No

Oliguria No Acoluria No Coluria No

Polaquiuria Si Hematuria No Incontinencia No

APARATO GENITAL FEMENINOMenarquia No aplica Oligomenorrea No aplica Sinusorragia No aplica

Amenorrea No aplica Metrorragia No aplica Libido No aplica

Ciclo menstrual

No aplica Tensión premenstrual

No aplica Abortos No aplica

Eumenorrea No aplica Leucorrea No aplica Embarazos a termino

No aplica

Dismenorrea No aplica Para mujeres casadas

No aplica Menopausia No aplica

Menorragia No aplica Dispareunia No aplica

APARATO GENITAL MASCULINOPubertad 14 años Onanismo No

Potencia sexual No hay alteración Eyaculación precoz No

SENSIBILIDAD PERIFÉRICAAnestesia No Órganos de

los sentidosSin alteración aparentemente.

Paresia No

Hipoestesia No Esfera motoraPaciencia

Sin alteraciones.

Parálisis No

Hiperestesia No Nistagmus No

Parestesia Si, MsPs. Clonus No

SISTEMA HEMATICO Y LINFÁTICO

Petequias No Adenitis No Hemolisis No

Equimosis No Anemia No Linfangitis No

SISTEMA ENDOCRINO

Pérdida de peso

No Hipotrofia genital

No Bocio No

Caquexia No Obesidad Si Acné No

Hipoplasia genital

No Diabetes Si

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

Marcha Sin alteraciones Fuerza muscular

Adecuada Tendencias a fracturas

No

Limitación de movimiento

No Inflamaciones No Deformidades óseas

No

TEGUMENTOS

Mucosas Rosadas, hidratadas, actualmente.

Uñas Sin alteraciones Erupciones No

Piel Reseca. Prurito No Infecciones No

Pelo Bien implantado Cambio de color

No Micosis No

Valoración: 29/ julio/ 2010

Paciente con edad aparente igual a la cronológica, no refiere molestia alguna,

cooperador, tranquilo, orientado en las tres esferas, consciente de su estado de salud

sin aparentes signos de depresión, ansiedad o alguna alteración del estado de la

conciencia, de pre alta.

Exploración física

Signos Vitales

T.A. brazo derecho: 130/60

T.A. brazo izquierdo: 130/70

F.C. 91xmin

Frecuencia respiratoria: 18 por minuto

Temperatura: 36.2 grados centígrados

Glicemia capilar de 140 mg

Peso: 84 kg

Talla: 1.60 mts

VALORACIÓN CEFALOCAUDAL

Neurológico y estado mental: alerta, consciente, con pares craneales íntegros. Sin

datos aparentes de depresión o ansiedad, cooperador y atento.

Cabeza y cuello: sin datos patológicos.

Ojos, oídos y cavidad oral: fondo de ojo sin aparentes datos de neovascularización, ni

daño macular, oídos y cavidad oral sin alteraciones.

Tórax: tórax de aspecto normal, con respiración rítmica sin tiros intercostales con ciclo

respiratorio normal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos pulmonares sin matidez

ni hiperrresonancia a la percusión, a la auscultación no presenta sibilancias ni

estertores.

Abdomen: globoso, con dolor a la palpación; se auscultan ruidos peristálticos y se

encuentra canalizando gases.

Genitales: genotípicos masculinos, sin ninguna alteración, no refiere molestias al

orinar; orina de color ambar, en cantidad adecuada.

Extremidades: sin datos patológicos

Piel y anexos: piel a nivel del tronco reseca, cara y miembros superiores de aspecto y

coloración normal.

Tratamiento:

Dieta líquida a tolerancia.

Catéter obturado

Nalbufina 10 mg I.V. C/6 hs.

Ketorolaco 30 mg I.V. C/8 hs.

Omeprazol 40 mg I.V.C/24 hs.

Clexane 40 mg S.C. C/24 hs.

Pravastatina 80 mg V.O. C/ 24hs (Dar a las 22hs.)

Benzafibrato 200 mg V.O. C/12 hs.

Control estricto de líquidos.

Dxt. Preprandial, con esquema de IAR.

0-110 = 0U.

111-129= 2U.

130-149= 4U.

150-199 = 8U.

200-249= 12U

250-300= 14U

> De 300= 16U.

PROCESO ENFERMERO

PROCESO ENFERMERO

Diagnostico enfermero NANDA Relacionado con: Manifestado por:

Déficit del volumen de líquidos:

disminución del liquido

intravascular, intersticial o

intracelular. Se refiere a la

deshidratación o perdida solo

de agua, sin cambio en el nivel

de sodio.

Código: 00027

Pág.253

-Pérdida activa de volumen de

líquidos.

-Fallo en los mecanismos

reguladores.

-Sequedad de piel y mucosas

-Disminución de la diuresis

-Disminución de la tensión arterial

-Aumento de la frecuencia del pulso.

Dominio:3 Clase: 1 y 2 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7. Pág.265.

1.- Déficit de volumen de líquidos

2.- Individuo

3.- Alterado

4.- Disminuido

5.- 45 años

6.- Agudo

7.- Real

Objetivo:

Mantener un estado óptimo de hidratación.NIC: Campo 2. Fisiológico

complejo.

Clase:(G), control de

electrolitos y acido base.

NIC :Intervenciones

2.1 1910 Manejo de acido base

2.2 2000 Manejo de electrolitos

2.3 2020 Monitorización de electrolitos

MANEJO DE LIQUIDOS (4120) mantener el equilibrio de líquidos y

prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos

anormales.

•ACTIVIDADES:

-Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo

intravenoso prescrito.

-Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos.

-Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogástrico,

vómitos.

-Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas,

turgencia de la piel y sed.

-Vigilar la zona de punción IV durante la infusión.

-Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo

-mantener las precauciones universales.

MONITORIZACION SE SIGNOS VITALES: (6680)

Actividades: controlar periódicamente, T/A, FC, FR,

TEMPERATURA.

Fundamentos NIC:

Reponer los electrolitos según se indique ya que la reducción de

la ingesta oral y las perdidas excesivas afectan en gran medida al

equilibrio electrolítico y acido básico, que es necesario para

mantener una función celular óptima.

Fluidoterapia según se indique: la elección de la solución de la

fluidoterapia puede tener menos importancia que la rapidez y la

cantidad de volumen de reposición. Se pueden utilizar soluciones

salinas o albumina para favorecer la movilización del liquido de

nuevo al espacio vascular.

Registro de ingresos, egresos y control de fluidoterapia: son

indicadores de necesidad de reposición y de la eficacia del

tratamiento.

Proporciona información sobre el estado hídrico/ volumen

circulante y necesidades de reposición.

El vomito prolongado, la aspiración gástrica y la restricción de la

ingesta bucal puede causar deficiencia de sodio, potasio y

cloruros.

Vigilar el estado de hidratación mediante la observación de las

mucosas, turgencia de la piel y sed: son indicadores fisiológicos

de deshidratación.

NOC: resultados esperadosNivel : Hidratación (0602)

Indicadores:

-Membranas mucosas húmedas

-Diuresis dentro de los límites normales

-TA dentro de los límites normales

-FC dentro de los límites normales

Escala: escala en la que medimos el estado de hidratación del

paciente con los indicadores anteriores, desde el

PROCESO ENFERMERO

extremadamente comprometido(1) al no comprometido(5)

Resultados obtenidos: mejoro

su hidratación, sus mucosas

se observan húmedas, sus

signos vitales están dentro de

parámetros normales y su

diuresis está presente con

adecuada cantidad. Por lo

tanto esta en una escala de 5.


Desequilibrio nutricional por

defecto: ingesta de nutrientes

insuficientes para satisfacer

las necesidades metabólicas.

Código: 00002

Pág. 185

-Incapacidad para digerir los

alimentos.

-Informe de ingesta inferior a

las cantidades recomendadas.

-Dolor abdominal con o sin

patología.

-Aversión a comer.

Dominio: II Clase: 1, 2,3. Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

1.- Desequilibrio nutricional por

defecto.

2.- Individuo

Objetivo:

Mantener el estado nutricional en condiciones óptimas.

NIC: campo: fisiológico básico. Clase: (D) Apoyo nutricional 3.- Desequilibrado

4.- Gastrointestinal

5.- 45 años

6.- Agudo

7.- Real

NIC :Intervenciones

1100 Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta

equilibrada de sólidos y de líquidos.

•ACTIVIDADES:

-Instaurar la dieta prescrita progresivamente

-Determinar en colaboración con el dietista si procede el número

de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las

necesidades de la alimentación.

Fundamentos NIC:

Reiniciar lentamente la ingesta oral con dieta líquida absoluta

rica en proteínas y carbohidratos, cuando se indique ya que una

alimentación oral precoz en el curso de la enfermedad puede

agravar los síntomas. La perdida de la función pancreática pude

requerir iniciar una dieta para diabético.

El instaurar la dieta prescrita ya que los hábitos previos del

paciente pueden no ser los adecuados para las necesidades

actuales de regeneración hística y curación.

El colaborar con la dietista es útil para definir las necesidades

nutricionales individuales y la vía de administración ms

adecuada.

NOC: resultados esperadosNivel :

PROCESO ENFERMERO

ESTADO NUTRICIONAL Y DE LIQUIDOS(1008)

Indicadores:

-Ingestión alimentaria oral

-Ingestión de líquidos orales

Escala: de no adecuada (1) a completamente adecuada (5),

valorando tras cada ingesta la cantidad y tolerancia respecto a la

alimentación.

Resultados obtenidos: tolera el

inicio de dieta líquida, no

refiere molestia alguna a su

ingesta, por lo tanto esta en

una escala de 5.


Dolor agudo: experiencia Agentes lesivos biológicos. - Posición para evitar el dolor

sensitiva y emocional

desagradable ocasionada por

una lesión tisular real o

potencial, inicio súbito o lento

de cualquier intensidad de leve

a grave con un final anticipado

o previsible y una duración

menor de seis meses.

Código: 00132

Pág.96

- Informe verbal del dolor

Dominio: 5 Clase: 3 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

1.- Dolor agudo

2.- Individuo

3.- Alterado

4.- Gastrointestinal

5.- 45 años

6.- Agudo

Objetivo: reconocer la presencia e intensidad del dolor del

paciente y controlarlo.

NIC: campo: 1 Clase: (E)

NIC :Intervenciones

1400 manejo del dolor: alivio del dolor o disminución del dolor

aun nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la

localización, características, aparición, duración, frecuencia,

calidad, intensidad o severidad del dolor y factores

desencadenantes.

- Proporcionar al paciente un alivio del dolor mediante los

analgésicos prescritos.

- Comprobar la respuesta a la medicación y comunicar al

facultativo si el dolor no se alivia.

- Mantener el reposo en cama durante las crisis agudas,

proporcionar un entorno tranquilo y reposado.

Fundamentos:

El dolor suele ser difuso e implacable en la pancreatitis aguda o

hemorrágica, el dolor intenso suele ser el principal síntoma de

pancreatitis crónica. Un dolor aislado en el cuadrante superior

derecho es indicativo de afección de la cabeza del páncreas.

Dolor en el cuadrante superior izquierdo es indicativo de la cola

del páncreas. Un dolor localizado puede indicar el desarrollo de

seudoquistes o abscesos.

PROCESO ENFERMERO

Un dolor intenso que no se alivia con las medidas tradicionales

puede indicar las manifestaciones de las complicaciones/

necesidad de otra intervención.

Administrar analgésicos IV de forma programada, con dosis más

pequeñas pero más frecuentes durante la crisis aguda, ya que un

dolor intenso y prolongado puede agravar el choque, es más

difícil de aliviar y requiere mayores dosis de de medicación que

pueden enmascarar complicaciones subyacentes y contribuir a

una depresión respiratoria

El reposo, el entorno tranquilo, reduce la tasa metabólica y la

estimulación digestiva, reduciendo así la actividad pancreática.

NOC: resultados esperadosNivel del dolor (2102)

Indicadores:

- Frecuencia del dolor

- Dolor referido

- Duración de los episodios de dolor

- Posiciones corporales protectoras

Escala: desde (1) intenso al (5) ninguno

Resultados obtenidos: el dolor

disminuye a una escala de 4,

posterior a las medidas

tomadas para evitarle.


Ansiedad: vaga sensación de

malestar o amenaza

Amenaza en el estado de salud. - Inquietud

acompañada de una respuesta

autonómica; sentimiento de

aprensión causado por la

anticipación de un peligro.

Código: 00146

Pág. 22

- Preocupación

Dominio: 11 Clase: 2 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6,7.

1.- Ansiedad

2.- Individuo

3.- Anticipado, comprometido

Objetivo: el paciente controla los síntomas relacionados con la

ansiedad.

NIC: campo: 4 Clase: (U) 4.-

5.- 45 años

6.- Agudo

7.- Real

NIC :Intervenciones

(6160) intervención en casos de crisis

(5820) minimizar la aprensión, temor, presagios, relacionados con

una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

-Explicar el proceso de la enfermedad

-Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles

sensaciones que se han de experimentar durante el

procedimiento.

Fundamentos:

El explicar al paciente el proceso de su enfermedad, reduce la

ansiedad causadas por la expectativas desconocidas/futuras y

ofrece motivos para tomar decisiones fundamentales para el

tratamiento.

Saber lo que se espera reduce, normalmente, el temor y la

ansiedad, aclara conceptos erróneos y favorece la cooperación.

NOC: resultados esperadosNivel : (1402) control de la ansiedad

Indicadores:

- Busca información para reducir la ansiedad.

Escala: (1) nunca manifestado, (5) constantemente manifestado

Resultados obtenidos: la

ansiedad disminuye en una

escala de 4; el paciente se

PROCESO ENFERMERO

observa más tranquilo.


Riesgo de infección: aumento

del riesgo de ser invadido por

microorganismos patógenos.

Código: 00004

Pág. 142

Factores de riesgo :

procedimientos invasivos ( vía

venosa)

Dominio: 5 Clase: 1 Ejes: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.

1.- Riesgo de infección

2.- Individuo

3.- Desequilibrado

4.- cutáneo

Objetivo: detectar y evitar la infección relacionada con los

procedimientos invasivos.

NIC: campo 2 Clase: (L) 5.- 45 años

6.- Agudo

7.- RiesgoNIC :Intervenciones

(3590) vigilancia de la piel.

(6550) Protección contra infecciones.

Actividades:

- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y/o

localizada.

- Aplicar el protocolo de detección de riesgo de infección por vía

periférica implantado en la institución.

Fundamentos:

La identificación precoz del desarrollo de una infección permite

intervenir rápidamente y evitar futuras complicaciones.

La elevación de la temperatura/taquicardia puede reflejar el

desarrollo de una septicemia.

NOC: resultados esperadosNivel : (0703) Estado infeccioso.

Indicadores:

- Fiebre

Signos/síntomas relacionados con flebitis: dolor, rubor, calor, y

tumor.

Escala: (fiebre): temperatura corporal medida en grados

centígrados.

Escala: (signos y síntomas de flebitis) intenso: (1) a ninguno (5)

Resultados obtenidos: el

paciente no ha presentado

picos febriles.

Su sitio de inserción de la vía

venosa esta sin datos de

infección, por lo tanto lo

clasifico en una escala de 5.

BIBLIOGRAFÍAS

NANDA 1.Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificación. Elsevier.2007-2008

M. E. Doenges. M. F. Moorhouse. A. C. Murr. Planes de cuidados de Enfermeria.

Séptima edición. Mc. Graw Hill.2008

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000287.htm.Consultado:20

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Med. UC. 1992; 21:196-201.

http://nasajpg.jimdo.com/publicaciones/criterios-de-ranson-como-predictor-de

severidad-en-pancreatitis-aguda-pdf/.Consultado: 2 agosto 2010.7:00 pm.

proceso enfermero

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