PRESENTASI KASUSSkizofrenia

Disusun olehGALIH ARYA WIJAYA20090310130

Pembimbing: dr. Ida Rochmawati M.Kes, Sp.KJRSUD Wonosari

ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD WONOSARI2015

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judulSkizofreniaDisusun oleh :Nama: Galih Arya WijayaNo. Mahasiswa : 20090310130

Telah dipresentasikanHari/Tanggal:

Disahkan oleh:Dosen Pembimbing,

dr. Ida Rochmawati M.Kes, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITASNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 48 tahunTanggal Lahir: 13 Maret 1966Agama: IslamSuku bangsa /warga Negara : Jawa/ IndonesiaStatus Pernikahan: MenikahPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Alamat: Banaran VI 31/06, Banaran, Playen

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis :Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di rumah pasien yang beralamatkan Banaran VI 31/06, Banaran, Playen. Anamnesis dilakukan selama 1 jam dari pukul 15.00-16.00.

A. Keluhan UtamaSatu minggu ini pasien merasa lemas tak bersemangat dan tak bergairah melakukan aktivitas.B. Riwayat Gangguan Sekarang1. AutoanamnesisAnamnesis dilakukan di kediaman pasien. Pasien mengaku sudah 1 minggu ini pasien merasa mudah mengantuk dan tak bergairah untuk beraktifitas. Pasien merasa tak bertenaga dan lemas. Sehari-hari pasien hanya menghabiskan waktu di rumah dan tiduran. Meskipun pasien mengantuk, namun pasien tak bisa tidur. Pasien sering berbaring di tempat tidur tapi tetap tidak bisa tidur. Pasien terus mengulang-ulang bahwa dia merasa lemah dan tak bertenaga. Pasien terus menanyakan obat vitamin tambahan yang bisa mengurangi ngantuk dan lemah nya pasien. Perasaan sedih dan putus asa disangkal. Pasien juga menyangkal jika dia merasa was-was. Pasien terus berkata bahwa dirinya baik-baik saja karena pasien yakin bahwa dirinya memang tidak sakit. Kadang pasien keluar-keluar berinteraksi dengan tetangga, namun beberapa hari ini pasien merasa enggan untuk keluar rumah. Pasien malas memasak dan bersih-bersih rumah beberapa hari ini. Pasien tidak mendengar suara-suara aneh dan tidak melihat bayangan atau penampakan.

2. AlloanamnesisAlloanamnesis dilakukan pada suami pasien yaitu Tn. Sriman. Menurut suami pasien sudah 3 hari ini keadaan pasien memburuk pasien menjadi tak bersemangat dan tidak mau melakukan apa-apa. Padahal sudah sekitar 2 bulan keadaan pasien sudah sangat baik dan tak ada keluhan. Menurut suami pasien, pasien tiap malam tak bisa tidur dan kadang berbicara sendiri seperti mengigau. Selain itu pasien juga sering bingung jalan keliling rumah tanpa tau jelas tujuannya. Suami pasien merasa tak ada hal-hal khusus yang terjadi belakangan ini. Tak ada masalah atau kejadian spesifik. Gejala pasien memburuk secara tiba-tiba. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatri Menurut suami pasien, gejala pasien dimulai sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien tiba-tiba seperti orang kesurupan dan marah-marah. Setelah itu pasien dibawa ke klinik dan akhirnya dirujuk ke RSUD Wonosari. Gejala tersebut mendadak, pasien tidak mengurung diri terlebih dulu atau memperlihatkan tanda-tanda orang dengan depresi. Keluhan pasien membaik ketika sudah mulai diobati jalan. Dan akhirnya beberapa bulan yang lalu pasien nampak sehat dan tak menunjukkan gejala. Namun beberapa hari ini pasien mulai kambuh dan gejala-gejala yang dulu muncul mulai muncul lagi.

2. Riwayat Penyakit SistemikMenurut keterangan suami pasien, pasien tak memiliki penyakit serius. Pasien tak pernah mondok untuk suatu penyakit selain penyakit jiwa.

3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktifPasien tak mengkonsumsi obat-obat psikoaktif tanpa resep dokter. Pasien tak merokok

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIA. Riwayat prenatal dan perinatal Informasi belum dapat ditemukan B. Masa kanak kanak ( 0- 3 tahun) Informasi belum dapat ditemukanC. Masa pertengahan ( 3 -11 tahun )Informasi belum dapat ditemukanD. Masa pubertas dan remajaInformasi belum dapat ditemukanE. Masa dewasa1. Riwayat pendidikanPasien merupakan lulusan SD

2. Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai buruh pengolah tanah di tanah milik pemerintah. Sehari-hari pasien bekerja di hutan mencari kayu atau merawat tanaman..

3. Riwayat pernikahanPasien menikah dengan Tn. Sriman yang juga bekerja sebagai buruh tani.

4. AgamaPasien merupakan seorang pemeluk agama Islam yang taat, rajin melakukan ibadah sholat 5 waktu. 5. Riwayat psikoseksualPasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu heteroseksual.

6. Aktivitas sosialSebenarnya pasien adalah orang yang suka bersosialisasi dengan tetangga. Sebelum nya pasien aktif mengikuti arisan dan pengajian. Pasien juga sering bergaul dengan tetangga. Namun, belakangan ini pasien lebih menarik diri dan malas melakukan kegiatan di luar rumah.

7. Riwayat keluargaKeluarga pasien terdiri dari suami, istri dan dua orang anak. Hubungan antar suami dan pasien baik. Anak pasien sudah bekerja di Jakarta dan di Yogyakarta. Sekarang pasien hanya hidup berdua dengan suamiGenogram

Keterangan

Laki-laki perempuan pasien

8. Situasi kehidupan sekarang Saat ini pasien tinggal hanya bersama suami. Anak-anak pasien sudah pergi bekerja di kota. Sekitar 2 minggu sekali anak terkecil pasien pulang ke rumah karena bekerja hanya di Yogyakarta.

9. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannyaPasien merasa tak sakit apa-apa. Pasien hanya terus mengeluh badan terasa lemas dan ingin diresepi obat vitamin untuk menambah tenaganya.

10. Persepsi keluarga tentang diri pasien Untuk 3 hari ini keadaan pasien memburuk. Pasien jadi tidak bisa tidur hingga larut malam dan kadang berbicara sendiri. IV . STATUS MENTALA. Deskripsi Umum :1. Penampilan :Pasien berjenis kelamin perempuan dengan rawat diri baik. Pasien nampak terbebani. Pasien memakai celana pendek dan kaos ketika diwawancarai.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Pasien kooperatif selama wawancara, pasien duduk tenang. Kontak mata dengan pemeriksa selama wawancara cukup baik.3. Sikap terhadap pemeriksa :Pasien bersikap kooperatif dan berusaha menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa selama wawancara. Namun, pasien selalu mengulangi bahwa pasien merasa lemah dan ingin diberi vitamin penambah tenaga.

B. Mood dan Afek 1. Mood : anhedoniaa. Afek : tumpul2. Keserasian: tak sesuai

C. Pembicaraan Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang, intonasi cukup, artikulasi baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan apa yang ditanya. D. Gangguan persepsi1. Halusinasi visual : disangkal . 2. Halusinasi auditorik : disangkal3. Halusinasi taktil : disangkal E. Pikiran 1. Arus pikiranKoheren pasien menjawab pertanyaan pemeriksa sesuai dengan pertanyaan yang diberikan2. Isi pikiran Waham kebesaran : tak ada Waham curiga : tak ada Waham nihilistik : tak ada Preokupasi pada keluhan tak berenergi dan ingin diberi obat vitamin

3. Bentuk pikiranRealistis

2. Sensorium dan Kognitif1. Taraf kesadaran dan kesiagaanCompos mentis, Kesiagaan baik.

2. Orientasi Waktu: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang, dan malam Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di rumah Orang : Baik, pasien dapat mengenali suami

3. Daya IngatDaya ingat jarak jauhBaik, pasien ingat nama SD, SMP, SMA dan PT.Daya ingat masa lalu yang belum lamaBaik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah sakitDaya ingat yang baru sajaBaik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukannya sebelum diwawancaraiPenyimpanan dan daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengingat 3 benda yang diucapkan oleh dokter. 4. Konsentrasi dan PerhatianBaik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurang 7 dengan sempurna sebanyak 2 kali. Mungkin kesulitan lebih karena latar belakang pendidikan pasien yang rendah.

5. Kemampuan Membaca dan MenulisBaik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

6. Kemampuan Mengendalikan ImpulsSelama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku cukup baik dan cukup sopan dalam menjawab pertanyaan yang diberikan.

7. Daya Nilai dan Tilikan1. Daya dan Nilai sosialBaik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun laki-laki.

2. Penilaian realitaDinilai dari sikap, pikiran, dan perilaku pasie, pasien masih dapat membedakan mana yang nyata dan mana yang tak nyata.3. TilikanDerajat 2, pasien tak merasa memiliki penyakit yang berhubungan dengan kejiwaan namun pasien merasa butuh untuk rutin pergi ke poliklinik kejiwaan .

8. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)Secara umum, tidak dapat dipercaya karena berdasarkan autoanamnesis bertolak belakang dengan alloanamnesa.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT1. Status Internaa. Keadaan Umum : Baikb. Kesadaran : Compos Mentisc. Status Gizi: Cukupd. Tanda tanda vital Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 84 kali/menit, reguler Nafas: 18 kali/menit Suhu: 36,5Ce. Mata : Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterikf. THT : Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)g. Mulut dan Gigi : Terdapat plaque gigi, tidak ada stomatitis, tidak palatoskisish. Jantung: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.i. Paru: Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki.j. Abdomen : membuncit, supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa teraba 2 jari dibawah coste, bising usus normal.k. Ekstrimitas: Akral hangat, tidak ada edema.

2. Status Neurologisa. GCS: 15b. Tanda Rangsang Meningeal : negatifc. Tanda-tanda efek ekstrapiramidalada, kadang-kadang timbul tremor pada ekstremitas atas.d. Motorik : 5 5 5 5e. Sensorik : Dalam batas normal

VI. FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I:Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.Pada pasien belum dapat dibuktikan tidak adanya faktor organo biologik, sehingga diagnosis gangguan mental organik belum dapat disingkirkan. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti EEG dan MRI /CT-Scan untuk menemukan adanya faktor organo biologik pada pasien. Yang paling menonjol terlihat pada pasien ini adalah afek depresi, kehilangan minat, dan kehilangan energi. Hal tersebut mengindikasikan adanya depresi yang terjadi. Selain itu, dahulu pasien pernah memiliki riwayat psiotik yaitu menjadi seperti orang kesurupan dan marah-marah sendiri. Hal tersebut juga mengindikasikan adanya penyakit psikotik yaitu skizofrenia. Dari informasi-informasi tersebut dapat kita simpulkan bahwa diagnosis axis I pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0) dengan diagnosis banding depresi pasca skizofrenia (), depresi berat (F32.2), Gangguan Mental Organik (),

Aksis II:Ditemukan ciri kepribadian cemas, dimana pasien sering gelisah dan mengkhawatirkan tentang hal-hal yang bahkan belum terjadi. Pasien juga sangat kepikiran dengan anaknya yang bekerja di luar kota.

Aksis III:Penyakit lain belum ditemukan

Aksis IV:Sebenarnya permasalahan yang mendasari terjadi nya gejala pasien belum terlalu jelas. Namun dari anamnesis didapatkan bahwa gejala-gejala pasien terjadi setelah anak-anaknya mulai meninggalkan rumah dan bekerja. Namun faktor beban ekonomi juga dapat menjadi stressor.

Aksis V:Untuk saat ini didapatkan 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIALAksis I: F20.0 Skizofrenia ParanoidDD/ F.0 Depresi pasca SkizofreniaF.31.2. Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik\F. Gangguan Mental OrganikAksis II: Terdapat ciri kepribadian cemasAksis III: belum ditemukanAksis IV: Ditinggal pergi anak dan masalah ekonomi.Aksis V: GAF skor 70-61

X. RENCANA TERAPIa. Psikofarmaka : Amitryptiline2 x mg Risperidone2 x tablet Trihexyphenidil2 x tablet Cek Darah Lengkap dan Fungsi Hepar ( SGPT, SGOT )

b. Psikoterapi : Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang dideritanya didasari oleh faktor psikologis dan dapat mencari bantuan psikiatri pada saat pasien membutuhkannya. Mengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam kehidupan, minimal pasien bisa menjalani aktivitas sehari hari dan merawat kebersihan diri dengan baik.

c. Sosioterapi :Terhadap keluarga memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung kearah penyembuhan. Keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat. Meminta keluarga untuk lebih mendengarkan dan komunikasi dengan pasien.

XI. DISKUSIPada pasien dapat ditemukan adanya kriteria diagnostik Gangguan Skizoafektif tipe Manik karena berdasarkan PPDGJ-III untuk kriteria Gangguan Skizoafektif adanya gejala skizofrenia berupa halusinasi ataupun waham harus menonjol disertai peningkatan afek secara bersamaan. Pasien memiliki waham kebesaran berupa kalau dia merasa seorang dokter, profesor, dan kolonel serta merupakan orang yang berpengaruh pada perekonomian di Indonesia, pada saat pertama kali datang dengan perasaan bangga pasien tidak berhenti menceritakan mengenai waham kebesaran yang dimilikinya. Pada pasien ini terdapat afek yang hipertim dan selama diwawancara pasien selalu terlihat gembira sehingga memenuhi diagnosis Skizoafektif tipe Manik, yaitu adanya gejala khas skizofrenia ditambah dengan gangguan afektif (manik) yang sama-sama menonjol pada saat bersamaan.Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan umum pasien sesuai dengan umur, perawatan diri baik, selama wawancara pasien cukup tenang. Psikomotor normal tidak ada gangguan. Dan selama pemeriksaan pasien terlihat cukup kooperatif. Terdapat mood yang hipertim, afek yang luas. Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang, intonasi cukup, artikulasi baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan apa yang ditanya, namun terkadang pasien berhenti bebicara ditengah-tengah pembicaraan. Gangguan persepsi disangkal oleh pasien. Pada gangguan isi pikiran berupa waham kebesaran. Pasien mempunyai bentuk pikiran yang tidak logis. Pada pemeriksaan sensorium pasien mempunyai kesadaran, orientasi, daya ingat, kemampuan membaca dan menulis, serta kemampuan visuospasial yang baik.Stresor psikososial yang diduga turut berpengaruh terhadap kejiwaan pasien ini adalah faktor masalah dengan orang tua dimana ayah pasien menyangkal bahwa anaknya sakit, penyakit hepatitis B yang diderita pasien, kepatuhan dalam kontrol dan minum obat, faktor pekerjaan dimana pasien sangat terobsesi untuk menjadi dokter, kekambuhan gangguan kejiwaan yang sudah lebih dari 10x, dan masalah ekonomi.Terapi yang diberikan adalah antipsikotik untuk menghilangkan/ mengurangi gejala psikosis dominan gejala positif seperti waham yang menonjol. juga gangguan perasaan yang tidak sesuai situasi dan perilaku yang tidak terkendali dapat juga dikurangi oleh obat ini. Dalam memilih obat antipsikotik harus dipertimbangkan gejala psikotik yang dominan dan efek sampingnya. Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang merupakan golongan antipsikotik atipikal. Risperidone dipilih karena efektif dalam menghilangkan gejala positif seperti waham, namun memiliki efek sedatif yang tidak terlalu kuat. Risperidone juga memiliki efek samping ekstrapiramidal yang rendah. Pada pasien pertimbangan pemberian Clozaryl yang mengandung Clozapine adalah untuk mengambil efek sedasi yang kuat karena pada pasien ini ditemukan banyak gaduh gelisah, sulit tidur serta disorganisasi pikiran dan perasaan sehingga sebaiknya diberikan pada malam hari. Clozapine juga tidak mempunyai efek samping ekstrapiramidal. Juga pertimbangkan pemberian Trihexyphenidyl untuk mengobati adanya gejala ekstrapiramidal (distonia akut , sindrom parkinson, akathisia).Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis awal, dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif, dinaikkan secara gradual sampai mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu sambil disediakan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapinya, maka dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti (tappering obat). Pada pasien ini dipertimbangkan memberikan 2 obat antipsikotik dengan pertimbangan agar gejala dapat dengan cepat dikontrol. Prinsip pemberian antipsikotik seharusnya dengan memberikan dahulu terapi tunggal baru kemudian jika setelah 1-2mg belum ada perbaikan baru pergantian obat dan kemudian kombinasi.Pada pasien ini juga diberikan Lithium Carbonate yang merupakan pilihan utama untuk meredakan gejala mania. Efek anti-mania dari Lithium Carbonate disebabkan kemampuannya mengurangi dopamine receptor supesensitivity dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity dan menghambat AMP siklik. Karena mania sendiri disebabkan oleh tingginya kadar serotinin dalam celah sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap dopamine receptor supesensitivity.Perlu diperhatikan bahwa selain psikofarmaka, juga dibutuhkan psikoterapi berupa penjelasan yang komunikatif, edukatif, dan informatif tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien punya bekal yang mantap untuk menghadapi penyakitnya, juga keluarga diharapkan dapat mendukung usaha pengobatan pasien, terutama dalam hal kepatuhan minum obat dan keluarga lebih supportif mengenai masalah kehidupan pribadi pasien ( membantu mengatasi atau memberi nasehat ), sehingga pasien sebagai individu dapat berfungsi secara optimal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.Rujukan ringkasan dari PPDGJ III.1997. Jakarta2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara, 2010: 699-7423. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.2007.Jakarta