PRESENTASI KASUS

SPINAL ANASTESI DENGAN SEDASI PADA SECTIO SECARIA

Oleh :Fatimatuzzarah 2009 031 0171

Dosen Pembimbing : dr. Tinon Anindita, Sp. An

PENDIDIKAN PROFESI DOKTERANASTESIOLOGIRSUD KOTA SALATIGAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014iii

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkanPresentasi Kasus dengan JudulSpinal Anastesi dengan Sedasi pada Sectio Secaria

Disusun Oleh :Fatimatuzzarah 2009 031 0171

Stase AnestesiologiRSUD Kota Salatiga

Telah dipresentasikanHari / Tanggal : Kamis, 18 September 2014

MengesahkanDosen Pendidik Klinis

Dr. Tinon Anindita, Sp. AnDAFTAR ISI

PRESENTASI KASUSiHALAMAN PENGESAHANiiDAFTAR ISIiiiBAB I4LAPORAN KASUS41.IDENTITAS PASIEN42.ANAMNESIS43.PEMERIKSAAN FISIK44.PEMERIKSAAN PENUNJANG55.DIAGNOSIS56.PENATALAKSANAAN5BAB II6TINJAUAN PUSTAKA61.PENGERTIAN62.FISIOLOGI63.AGEN ANASTESI LOKAL64.INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI75.ANASTESI SPINAL & MASALAH MEDIS86.IV PRE-LOAD87.JENIS SPINAL BLOCK88.HIPOTENSI99.KOMPLIKASI910.SPINAL PADA OBSTETRIC911.KELEBIHAN ANASTESI SPINAL1012.KEKURANGAN ANASTESI SPINAL10BAB III11PEMBAHASAN11DAFTAR PUSTAKA12

BAB ILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENa. Nama: Ny Ab. Usia: 20 tahunc. Alamat: Argomulyo Salatiga2. ANAMNESISa. Keluhan UtamaKenceng kenceng sejak kemaren sore lusab. Riwayat Penyakit SekarangPasien G1P0A0 kenceng kenceng sejak kemaren lusa, ketika di bawa ke RSUD dan dilakukan pemeriksaan dalam pasien dalam pembukaan 1. Sejak tadi malam hingga pagi hari tanggal 10 pasien dalam pembukaan 7 tanpa ada kemajuan walaupun sudah diberi drip oxytocin sebelumnya. Akhirnya diputuskan untuk dilakukan persalinan dengan metode pembedahanc. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat operasi, asma dan alergi disangkal oleh pasiend. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat kelainan pada penyembuhan luka disangkal oleh pasien3. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum: sedang, b. Kesadaran: compos mentisc. Vital Sign Nadi: 98x/menit Respirasi: 22x/menit Tekanan Darah: 110/65d. Thorax:pergerakan dada simetris (+), suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-), whezing (-/-), suara jantung S1 S2 reguler, bising (-)e. Ektremitas:akral hangat (+/+), tonus otot baik, edem (-/-), CRT < 2 detik

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGTabel 1. Hasil Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 09/09/2014ParameterHasilNilai Normal

Angka Leukosit9,04,5 11,0 x 103/L

Angka Eritrosit5,24 6 x 106/L

Hemoglobin10,512 16 g/dL

Hematokrit 37,838 47 %

MCV9885 100 FL

MCH3028 31 Pg

MCHC3230 35 g/dL

Angka Trombosit223150 450 x 103/L

Gol DarahA

5. DIAGNOSISG1P0A0 dengan kala I tidak maju rencana SC menggunakan anastesi spinal

6. PENATALAKSANAANSetelah dilakukan injeksi intrathecal dengan heavy bunascan 0,5 % dan ditunggu kurang lebih 10 menit, pasien merasa kesemutan minimal dan masih mampu mengangkat ekstremotas bawahnya. Akhirnya diputuskan untuk menambahkan sedative dengan ketamine 50 mg pada pasien ini. Sebelumnya telah dilakukan pre loading dengan cairan Hes pada pasien ini.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. PENGERTIANAnastesi spinal adalah salah satu jenis dari anastesi regional yang bertujuan penghilangan sensasi tekanan dan nyeri dengan injeksi agent anastesi local ke CSF di daerah intratekal, biasanya L2 pada dewasa dan L3 pada anak-anak. Anastesi spinal umumnya digunakan untuk prosedur pembedahan umbilicus ke bawah. 2. FISIOLOGIAda 3 macam jenis saraf Saraf motorik: ketika terstimulasi akan menimbulkan kontraksi pada oto, ketika dihambat akan menimbulkan paralisis pada otot Saraf sensorik: menghantarkan sensasi sentuhan dan rasa nyeri ke korda spinal untuk kemudian diteruskan ke otak Saraf autonom: mengontrol kalibrasi pembuluh darah, denyut jantung dan kontraksi usus Pada anastesi spinal, agen anastesi local yang dimasukkan ke ruang subarachnoid akan menghambat konduksi impuls dari saraf yang berhubungan. Biasanya saraf autonom dan sensorik yang akan terlebih dahulu dihambat. Ketika saraf autonomy dihambat, akan timbul vasodilatasi pembuluh darah sehingga muncul penurunan tekanan darah. Setelah saraf sensorik, pasien masih mampu mengenali adanya tekanan dan gerakan tapi tidak dapat merasakan nyeri. 3. AGEN ANASTESI LOKALAda beberapa macam anasttesi local yang dapat digunakan untuk anastesi spinal. Ada 3 jenis agen berdasar kekuatannya terhadap CSF Hyperbaric (heavy), tekanannya lebih tinggi dibanding CSF, apabila diinjeksikan akan segera mengalir ke bawah mengikuti gaya gravitasi Hypobaric (lighter), tekanannya lebih rendah dibanding CSF, jarang digunakan Isobaric, tekanannya sam dengan CSF, dapat dijadikan sedian hyperbaric dengan penambahan dextrose Berikut agen yang biasa dipakai pada anastesi spinal: Bupivacaine: 0,5 % hyperbaric merupakan agen terbaik yang selama ini digunakan, 0,5 % plain juga cukup popular , bupivacaine memiliki efek yang lebih lama dibanding agen anastesi spinal lainnya yakni 2-3 jam Lidocaine: akan memberi hasil terbaik apabila dikombinasikan dengan 0,5 % hyperbaric bupivacaine dan memberi efek 45-90 menit, sediaan lainnya yakni Lignocaine yang memiliki durasi yang lebih pendek namun akan memanjang apabila dikombinasikan dengan adrenalin 1:1000 0,2 ml Cinchocaine: 0,5 % hyperbaric dan memiliki karakteristik yang mirip dengan bupivacaine Tetracaine: 1%, diencerkan dengan dextrose, saline atau air sebelum diinjeksikan Mepivicaine: solution yang mirip dengan lignocaine Pethidine: solution 5 % (50 mg/ml), isobaric dengan dosis 0,5-1 mg/kg Ropivicaine: obat baru yang menawarkan long acting local anaestethic effect yang belum mendapat lisensi untuk spinal4. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASIIndikasi: Prosedur pembedahan pada daerah umbilical ke bawah (hernia, gynecology, urology, daerah perineum dan genital) Secara spesifik sangat cocok untuk pasien geriatric dan pasien dengan penyakit kronik sistemik (DM, HT) Kontrindikasi Alat dan obat-obatan resusitasi yang tidak memadai Gangguan pembekuan darah: kadar platelet yang rendah, mengkonsumsi obat-obat antikoagulasi (heparin, warfarin), pasien dengan penyakit liver dan preeklamsia Kondisi hipovolemik: salah satu efek spinal dalah hipotensi sehingga sebelum dimasukkan anastesi passion harus dalam kondisi hidrasi cukup terlebih dulu Pasien menolak walaupun telah diberikan penjelasan yang cukup mengenai anastesi spinal dan anastesi general Anak-anak: sebenarnya spinal pada anak-anak pernah dilaporkan dikerjakan dengan sukses, akan tetapi lebih baik dikerjakan oleh anastesi pediatric karena pertumbuhan saraf dan anatomis pada anak masih belum sempurna sehingga akan sulit dilakukan Sepsis Kondisi septicemia: peningkatan resiko untuk terjadinya abses spinal Deformitas anatomis pada punggung: kontraindikasi relative Penyakit neurologis: anastesi spinal memiliki nilai positif dan negative jika dilakukan pada pasien ini sehingga dibutuhkan penilaian lebih lanjut

5. ANASTESI SPINAL & MASALAH MEDIS Penyakit Respirasi: low spinal block tidak memilik masalah apabila dikerjakan pada pasien dengan gagguan pernapasan karena tidak ada penekanan terhadap pusat pernapasan. Namun apabila pasien mengalami batuk terus-menerus, GA dapat menjadi pilihan karena kondisi tersubut tidak cukup ideal bagi ahli bedah. Pada high spinal block di mana terjadi paralisis pada otot intercostal juga masih dapat dilakukan, akan tetapi apabila pasien tidak dapat berada dalam posisi supine (distress pernapasan berat) maka anastesi high block ini merupakan kontraindikasi HT tidak terkontrol, penyakit valvular berat: kontraindikasi, Karena penurunan tekanan darah yang tiba-tiba dapat menyebabkan intractable cardiac arrest. Prosedur spinal masih dapat dilakukan pada pasien stenosis aorta asal memiliki tekanan darah yang stabil (sustained after-load) Sickle cell disease/trait: anastesi spinal dapat sangat bermanfaat bagi pasien dengan sickle cell disesase asal sebelumnya telah dipastikan bahwa pasien dalam kondisi oksigenasi dan hidrasi yang baik6. IV PRE-LOAD Harus memiliki abocath besar Jumlah cairan yang dibutuhkan: pada pasien laki-laki muda yang sehat: 500 ml, pada geriatric 1000 ml, pada wanita hamil sebelum SC minimal 1500 ml, pasien dengan rencana high block 1000 ml (pada semua golongan) Cairan kristaloid: 0,9% normal saline, HES D5%: hindari pemakaian cairan ini karena tidak memiliki efektifitas untuk maintenance tekanan darah7. JENIS SPINAL BLOCKTipe BlokHyperbaric BupivacainePlain bupivacaineHyperbaric LidocainePethidine

Saddle block (daerah perineum dan genital)2 ml3 ml1 ml0,5 mg/kg

Lumbar block (daerah kaki, groin dan hernia)3-3,5 ml3-3,5 ml2 ml0,5 mg/kg

Mid thoracic block (hysterectomy)3-4 ml3-4 ml2 ml1 mg/kg

8. HIPOTENSI Akibat vasodilatasi dan penurunan fungsional dari volume darah yang beredar secara efektif Tujuan terapinya adalah untuk mengembalikan vasodilatasi dengan agen vasopressor dan meningkatkan efektifitas volume darah dengan penambahan cairan Cara yang simple dan efektif: menaikkan kaiki sehingga akan terjadi peningkatan vanous return ke jantung Agen vasopressor: efedrin (drug of choice), methoxamine, phenylephrine, metaraminol, epinefrin, norepinefrin

9. KOMPLIKASI Headache: disebabkan oleh continuing loss of CSF, memburuk apabila berdiri dan berkurang ketika tiduran, obat sakit kepala seperti ergometrin dan paracetamol dapat mengurangi ketidaknyamanan ini Retensi urin: saraf autonomy pada sacral adalah saraf yang paling akhir untuk recovery sehingga apabila sangat mengganggu (nyeri akibat distensi) dapat dipasang kateter Permanent neurological complication: sangat jarang, biasanya akibat injeksi obat yang tidak tepat atau agen kimia

10. SPINAL PADA OBSTETRIC Kelebihan: bayi lebih alert dan less sedative, penurunan resiko aspirasi dan pneumonitis kimia Kekurangan: lebih sulit dilakukan karena uterus akan menghlangi flexi lumbar, resiko tinggi headache post-operative Pada prosedur SC blockade spinal diperlus hingga T6 (bagian bawah sternum) dengan dosis anastesi sebagai berikutAgen Dosis

0,5% hyperbaric bupivicaine2-2,5 ml

0,5% isobaric bupivicaine2-2,5 ml

5% hyperbaric lignocaine1,4-1,6 ml

2% isobaric lignocaine2-2,5 ml

11. KELEBIHAN ANASTESI SPINAL Lebih murah Kepuasan pasien: recovery lebih cepat, efek samping minimal Good respiration outcome Patent airway Baik untuk pasien dengan diabetes, pada GA resiko hi[oglikemi yang tidak terdeteksi lebih besar Relaksasi otot yang baik untuk prosedur abdomen dan ekstrimitas bawah Resiko perdarahan lebih kecil karena penurunan tekanan darah Aliran darah splanchanic yang baik Fungsi bowel lebih cepat kembali Resiko post-op DVT dan emboli paru lebih sedikit

12. KEKURANGAN ANASTESI SPINAL Cukup sulit untuk menemukan ruang duramater Resiko hipotensi, semakin tinggi level bloknya, semakin sulit mengontrol hipotensinya Kejiwaan pasien: pasien dalam kondisi sadar Tidak bermanfaat apabila durasi operasi > 2 jam, apabila ternyata operasi berlangsung lebih lama, kita bisa pindah ke GA ringan atau memberikan sedasi dengan ketamine IV Resiko infeksi (lumbar puncture) Postural headache

12

BAB IIIPEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien direncanakan SC karena partus tidak maju dengan rencana anastesi spinal (mid thoracic block). Pasien adalah ASA I dengan CRI I. Karena setelah penilaian 10 menit, diputuskan bahwa anastesi spinal yang diberikan tidak adekuat untuk memunculkan efek anastesi dan analgesi, akhirnya diputuskan pasien diberi sedasi dengan pemberian Ketamin IV 30 mg pada initial dosenya. Untuk pemeliharaan selanjutnya ditambahkan 25 mg lagi selama operasi berlangsung sehingga total pasien mendapatkan 50 mg Ketamin.GA pada SC dikatakan memberikan nilai APGAR yang lebih buruk dibanding anastesi regional serta meningkatkan komplikasi maternal walaupun akan mempercepat waktu insisi. Epidural dikatakan akan memperlama waktu insisi dan menurunkan kualitas anastesi walaupun tidak dikatakan akan meningkatkan komplikasi maternal. Untuk anastesi spinal akan mempercepat waktu induksi-persalinan. Keputusan untuk jenis anastesi yang akan digunakan dipengaruhi oleh banyak factor dan tidak dapat digeneralisasikan karena sangat tergantung dengan factor obstetric, pilihan pasien, resiko pada janin dan penilaian oleh anestasiologist. Sedasi merupakan bagian dari manajemen general terhadap pasien dengan anastesi regional dengan tujuan memberikan kenyamanan pada pasien dan membebaskan pasien dari rasa nyeri. Meskipun demikian, seperti prosedur medis lainnya sedasi juga memiliki kemungkinan efek samping antara lain: depresi pernapasan, ketidakstabilan hemodinamik dan gerakan tidak terkontrol. Keputusan untuk penambahan sedasi pada anastesi spinal dapat dilakukan apabila efek yang diinginkan tidak adekuat atau apabila operasi berlangsung lebih lama dari perkiraan.

DAFTAR PUSTAKA

Carey, W. F. 2001. Spinal Anaethesiology a Practical Guide. World Federation of Society of Anaethesiologist

Practice Guideline for Obstetric Anesthesia. 2007. American Society of Anesthesiologist. Lippincot William and Wilkin

Hohener, D., Blumenthal, S., Borgeat, A. 2008. Sedation and Regional Anaesthesia in Adult Patient. British Journal of Anaesthasia