CASE REPORTREGIONAL ANESTESI PADA PASIEN PEREMPUAN USIA 35 TAHUN G3P2A1 HAMIL ATERM 39 MINGGU DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DAN RIWAYAT SECTIO CESAREA (SC)

Oley :Winda Purwaningsih, Sked

J5101450080

PEMBIMBING :dr. Damai S, Sp An

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

CASE REPORTREGIONAL ANESTESI PADA PASIEN PEREMPUAN USIA 35 TAHUN G3P2A1 HAMIL ATERM 39 MINGGU DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DAN RIWAYAT SECTIO CESAREA (SC)

Yang Diajukan Oleh :

Winda Purwaningsih, S.Ked

J510145080

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada haritanggal, 2015

Pembimbing :

dr.Damai S, Sp.An()

Kabag. Profesi Dokter

dr.Dona Dewi Nirlawati(......................................)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

DAFTAR ISI

Halaman Judul ..1

Halaman Persetujuan 2

Daftar Isi ..3

Daftar Gambar .........................4

Bab IPendahuluan..5

Bab II Laporan Kasus......Bab III Tinjauan PustakaA. Ketuban pecah Dini...........................................................B. Sectio Caesaria .........C. Anastesi Spinal .....

612121626

Bab IV Pembahasan .35

Bab V Penutup......Daftar Pustaka ...........................................................................3940

DAFTAR GAMBAR & TABELGambar 1. Lokasi anatomi spinal anastesi

Gambar 2. Posisi duduk spinal anastesi

BAB IPENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi ataupun analgesi, pengawasan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan atau tindakan lainnya, pemberian bantuan hidup dasar, perawatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.Anesthesia diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Kata anestesi berasal dari bahasa Yunani a = tanpa dan aesthesis = rasa, sensasi yang berarti keadaan tanpa rasa sakit. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada hari operasi. Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi. Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu : (1) anestesi regional, yaitu hilangnya sensibilitas setempat tanpa disertai hilangnya kesadaran dan (2) anestesi umum yaitu hilangnya segala modalitas rasa disertai hilangnya kesadaran. Anestesi yang ideal adalah tercapainya anestesi yang meliputi hipnotik, analgesi dan relaksasi otot. Indikasi penggunaan anestesi spinal (regional) salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi.Sectio caesareaadalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram.Secara normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8 10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini.

BAB IILAPORAN KASUS

I. Identitas PasienNama : Ny. SJenis kelamin: Perempuan Umur: 35 tahunAlamat: Jati mulyo, karang jeruk, Karang AnyarDiagnosis Pre Op: G3P2A1 hamil aterm 39 minggu dengan KPD dan riwayat SCTindakan Op: Sectio CesareaTanggal Masuk : 30 Juni 2015Tanggal Operasi: 30 Juni 2015

II. Anamnesisi. Keluhan UtamaKeluar cairan jernih dari jalan lahir

ii. Riwayat Penyakit SekarangTujuh jam SMRS pasien dengan keluahan keluar cairan jernih dari vagina, cairan diakui banyak dan sulit untuk berhenti. Keluhan tersebut disertai dengan rasa mulas pada perutnya dengan frekuensi yang jarang. Sebelum datang ke RSUD Karanganyar pasien memeriksakan diri ke bidan, namun oleh bidan pasien di rujuk ke RSUD Karanganyar. Pasien juga mengaku pernah SC tiga tahun lalu. Keluhan nyeri pada perut (+), pusing (-), mual dan muntah (-), serta BAB & BAK dbn. Keluhan yang lain disangkal.

iii. Riwayat penyakit dahulu Riwayat operasi cesar : diakui Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat Alergi Obat: disangkal

iv. Riwayat keluarga Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat DM: disangkal Riwayat Alergi Obat: disangkalv. Riwayat KebiasaanPasien mengaku sering olah raga jalan-jalan pagi selama hamil, makan biasanya masak sendiri.III. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan Fisika). Status GeneralisKeadaan Umum: Compos MentisVital Sign : - Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nafas : 20 x/ menit Frekuensi Nadi : 80x/ menit Suhu : 36,5o C Kepala: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Leher : Retraksi supra sterna (-) deviasi trachea (-) peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-)Thorax: - Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis terabaPerkusi : Redup Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, regular, bising jantung (-).

Paru Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak terdapat luka bekas operasiPalpasi : nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : sonor kanan kiriAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

- Abdomen: Inspeksi : tampak perut besar dengan posisi perut sisi kanan lebih menonjol. Palpasi : His (+)Tinggi fundus uteri 3 jari di bawah procesus xipoideus, letak punggung bayi di sisi kanan, bagian bawa bayi yaitu kepala, letak kepala sudah masuk panggul

- Ekstremitas : Clubbing finger (-), Edema tungkai (-), akral hangat (+/+), capillary refiil time < 2 detik.

b). Status Lokalis Status ObstetriHari Perkiraan Lahir : 3-07-2015Umur Kehamilan : 39 minggua. InspeksiPerut tampak membuncit membujur, tidak mengkilat, venetasi (-), tampak striae gravidarum.b. PalpasiTFU : 3 jari di bawah prosesus xipoideus(28 cm)Leopold I : Pada fundus uteri teraba bagian lunak janinLeopold II : janin memanjang, teaba bagian keras panjang janin di bagian kanan ibu dan bagian kecil-kecil di sebelah kiri ibu.Leopold III : teraba bagian keras dan bulat dari janinLeopold IV : sejajarHis (+) ringanc. Perkusi : pekak alih (-)d. Auskultasi : DJJ (+) 140 x/menite. Vaginal Toucher (-), KK (-), portio mecucu, Hodge I-II, STLD (-), lakmus (+)2. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Rutin (30-06-2015)Hasil lab Hb: 11 g/dl Leukosit: 10,63 /ul Hematokrit : 36,8 % Trombosit: 180.000/ul Eritrosit: 3,94000/ul HBs Ag: non reaktif

IV. KESIMPULAN KONSUL ANESTESI- Status fisik ASA IIV. LAPORAN ANESTESI PASIENa) Diagnosis pra-bedah: G3P2A1 hamil Aterm 39 minggu dengan KPD dan riwayat SC b) Diagnosis post-bedah: post operasi sectio caesariac) Jenis pembedahan: mayor khususStatus Anestesi Persiapan Anestesi1. informed concent2. Puasa 8 jam sebelum Operasi Penatalaksanaan Anestesi- Jenis anestesi:Regional Anestesi (RA)

- Premedikasi:Ondansetron 1 ampRanitidin 1 ampOxtercid 1 vial

- Medikasi

:Bucain amp O2 2 liter/menitEfedrin HCL 50 mg/ml (bila tensi systole < 100)

- Teknik anestesi:* Pasien dalam posisi duduk dan kepala menunduk.* Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio vertebra lumbal 3-4.* Dilakukan Sub Arakhnoid Blok dengan jarum spinal no.25 pada regio vertebra Lumbal 3-4.* LCS keluar (+) jernih.* Barbotage (+).

- Respirasi:Spontan

- Posisi :Supine

- Jumlah cairan yang masuk:Koloid = 500 cc ( HES)

Kristaloid : 400 cc (RL)

- Perdarahan selama operasi: 200 cc di tabung suction

Pemantauan selama anestesi :- mulai anestesi:10.40

- mulai operasi:10.50

-selesai anestesi: 10.45

-selesai operasi:11.30

Durasi Operasi:40 Menit

VI. Pelaksanaan Anestesia. Jam 10.35 pasien masuk kamar operasi, ditidurkan telentang di atas meja operasi, manset dan monitor dipasang.b. Jam 10.40 dilakukan Anestesi Regional Spinal c. Pemeliharaan dengan mengalirkan O2 2 liter/menitd. Jam 10.50 ahli bedah memulai operasi, selama operasi tanda vital, perdarahan dan saturasi O2 dimonitor tiap 15 menit.e. Jam 11.30 operasi selesaif. Jam 11.35 penderita dipindahkan ke ruang pulih sadar.Monitoring selama operasi.WaktuTensi NadiSpO2Keterangan

10.35120/607099Terpasang infuse RL

10.40120/606098Anestesi Regional dilakukan

10.45120/708098Selesai Anastesi

10.5090/506099Pelaksanaan Operasi

11.00110/706097

11.15120/716399

11.30121/706199Operasi selesai

1. Di Ruang Pemulihan Jam 11.35 : pasien dipindahkan ke recovery room dalam keadaan sadar, posisi terlentang. Jam 11.45: pasien stabil & baik, dipindahkan ke Bangsal Kenanga ruang no 8.Monitoring Pasca AnestesiWaktuTekanan DarahNadiRRKeterangan

11.35110/607020O2 2L/mnt, Monitoring tanda Vital

11.45120/706020Monitoring tanda Vital

2. Instruksi Pasca Anestesia. Rawat pasien posisi terlentang, kontrol vital sign. Bila tensi turun di bawah 90/60 mmHg, infus dipercepat. Bila muntah, berikan Ondansetron 4 mg. Bila kesakitan. Berikan asam traneksamat untuk mencegah perdarahan. - Lain-lain : Kontrol balance cairan, monitor vital sign.BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. KETUBAN PECAH DINI1. DEFINISIKetuban Pecah Dini adalah rupturnya membrane ketuban sebelum persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan setelah ditunggu satu jam belum memulainya tanda persalinan(ilmu kebidanan,penyakit kandungan, dan KB 2010).2. ETIOLOGIKetuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut :1. Inkompetensi serviks (leher rahim)Inkompetensia serviks adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar.2. Peninggian tekanan intra uterinTekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Misalnya :3. Trauma : Hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis4. GemeliKehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih. Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban ) relative kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.5. MakrosomiaMakrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, manyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah.6. HidramnionHidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningaktan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja.Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang.7. KorioamnionitisAdalah infeksi selaput ketuban. Biasanya disebabkan oleh penyebaran organisme vagina ke atas. Dua factor predisposisi terpenting adalah pecahnyaselaput ketuban > 24 jam dan persalinan lama.

3. DIAGNOSISUntuk menentukan pecahnya selaput ketuban dapat dilihat adanya cairan ketuban dari vagina baik menyembur atau merembes. Jika tidak ada dapat dicoba dengan sedikit menggerakan bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Untuk memastikan cairan ketuban dapat digunakan tes lakmus (nitrazin test) yang akan berubah warna dari merah menjadi biru.4. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan lab darah rutinLeukosit/ WBC, bila >15.000/mm3 kemungkinan telah terjadi infeksib. Ultrasonografi (USG)Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan usia kehamilan, letak dan presentasi janin, berat janin dan gradasi plasenta serta jumlah air ketuban.c. Monitoring bunyi DJJ5. KOMPLIKASIa. Persalinan prematurKetuban pecah dini biasanya segera disusul oleh persalinan. Jarak antara pecahnya ketuban dan dimulainya persalinan tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% persalinan terjadi kurang dari 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan terjadi dalam 24 jam dan pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam satu minggu.b. InfeksiResiko terjadinya infeksi pada ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu dapat terjadi korioamniositis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia dan omfalitis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur lebih besar resiko infeksinya dibandingkan dengan kehamilan aterm.c. Hipoksia dan asfiksiaPecahnya ketuban secara dini menyebabkan terjadinya oligohidramnion yang dapat menekan tali pusat sehingga dapat terjadi hipoksia atau asfiksia. Semakin tinggi derajat oligohidramnion maka semakin tinggi pula resiko terjadinya gawat janin.d. Sindroma deformitas janinKetuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin menjadi terhambat. Hal tersebut disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonar.6. PENATALAKSANAANa. KPD pada kehamilan aterm (>37 minggu)Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode laten (L.P/ Lag period). Makin muda umur kehamilan akan makin memanjang L.P-nya. Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD.Kejadian infeksi pada KPD dapat diturunkan dengan pemberian antibiotik profilaksis. Meskipun pemberian antibiotik ini tidak berfaedah terhadap janin dalam rahim namun pencegahan chorioamnitis lebih penting daripada pengobatannya sehingga pemberian antibiotik perlu dilakukan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan. Apabila lebih dari 6 jam, kemungkinan infeksi telah terjadi, sedangkan proses persalinan sendiri pada umumnya berlangsung lebih dari 6 jam.Beberapa penulis menyarankan untuk bersikap aktif dengan melakukan induksi persalinan segera atau setelah 6-8 jam dengan alasan penderita akan inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat proses persalinan, periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi.Pelaksanaan induksi persalinan memerlukan pengawasan ketat terhadap kondisi ibu, janin serta jalannya proses persalinan itu sendiri. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi maupun ibunya seperti his yang terlalu kuat atau proses persalinan yang memanjang (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan memperhatikan Bishop score, apabila >5 induksi dilakukan dengan oksitosin, sebaliknya