Gambar 43-2. Skema untuk tindakan intubasi pada pasien kebidanan

Meminta bantuanVentilasi dengan mengunakan oksigen 100%

(1) Face mask dan cricoid pressure,atau(2) Laryngeal mask airway (LMN) dan

cricoid pressure

Gagal Intubasi

Menilai ventilasi dan oksigen

Tidak adekuat Adekuat

Mempertimbangkan alternatif jalan nafas tanpa pembedahan:

(1) LMA dengan krikoid pressure (jika tidak di tempat), atau

(2) Combitube, atau(3) Transtracheal jet ventilation

Menilai janin

Bebaskan jalan nafas dengan pembedahan:

(1) Cricothyrotomi, atau(2) Tracheotomy

Tidak adekuat

Gawat janin Tidak Gawat janin

Halothan atau sevofluran dalam 100% oksigen

Ventilasi spontan (jika memungkinkan)

Pasien sadar

LMA dengan crikoid pressure (jika tidak di tempat) pertimbangkan intubasi menggunakan LMA

Menilai ventilasi dan oksigen

Lahirkn bayi

Adekuat

Lahirkan bayi

Melakukan intubasi atau anestesi regional

7. Setelah neonatus dan plasenta di lahirkan, 20-30 U oksitosin ditambahkan untuk

setiap liter cairan intravena. Konsentrasi oksida nitrogen kemudian dapat

meningkat menjadi 70% dan / atau agen intravena tambahan, seperti propofol

tambahan, suatu opioid atau benzodiazepin, dapat diberikan untuk memastikan

amnesia.

8. Jika rahim tidak berkontraksi dengan segera, opioid harus diberikan, dan agen

terhalogenasi harus dihentikan. Methylergonovine (Methergine), 0,2 mg

intramuskular, juga dapat diberikan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah arteri

(lihat Bab 42). 15-Methylprostaglandin F2 (Hemabate), 0,25 mg intramuskular,

juga dapat digunakan.

9. Sebuah usaha untuk aspirasi isi lambung dapat dilakukan melalui tabung lambung

oral untuk mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi paru.

10. Pada akhir operasi, obat-obat pelumpuh otot akan berhanti masa kerjanya, jika

terpasang gastrik tube maka dilepaskan, dan pasien di bangunkan pada saat

ekstubasi untuk mengurangi resiko aspirasi.

Anestesi Kedaruratan Pada Seksio Secaria

Indikasi dilakukannya seksio sesaria pada keadaan darurat seperti adanya

perdarahan masif (plasenta previa atau akreta, lepasnya plasenta, atau ruptur uterus),

prolaps tali pusat, dan gawat janin. Tindakan pembedaan harus dilakukan untuk

mengeluarkan bayi dengan segera mungkin. Komunikasi yang erat dengan dokter

kandungan yang diperlukan untuk menentukan apakah janin, ibu, atau keduanya dalam

keadaan bahaya, yang membutuhkan anestesi umum atau tidak ada waktu untuk aman

mengelola anestesi umum . Dalam contoh pertama, bahkan jika pasien memiliki kateter

epidural di tempat, penundaan dalam membangun anestesi epidural yang memadai dapat

melarang penggunaannya. Selain itu, anestesi regional merupakan kontraindikasi pada

pasien dengan hipotensi hipovolemik atau berat. Preoxygenation yang memadai dapat

dicapai dengan cepat dengan maksimum empat oksigen pernapasan 100%, sementara

monitor diaplikasikan. Ketamin, 1 mg / kg, harus diganti untuk thiopental pada pasien

dengan hipotensi atau hipovolemik.

Tabel 43-5 daftar yang diterima secara umum tanda-tanda gawat janin, istilah ini

tidak tepat dan kurang jelas. Dalam kebanyakan kasus diagnosis terutama didasarkan pada

detak jantung janin pemantauan (lihat di bawah). Karena mengkhawatirkan jantung janin

memiliki pola tingkat kejadian yang relatif tinggi hasil positif palsu, interpretasi hati-hati

parameter lain, seperti pH kulit kepala janin atau oksimetri pulsa janin, juga mungkin

diperlukan. Selain itu, kelanjutan dari pemantauan janin di ruang operasi dapat membantu

menghindari induksi yang tidak perlu anestesi umum untuk gawat janin ketika waktu

tambahan untuk penggunaan anestesi regional adalah mungkin. Dalam kasus tertentu di

mana pengiriman segera tidak mutlak wajib, anestesi epidural (dengan chloroprocaine 3%

atau 2% lidokain alkalinized) atau anestesi spinal mungkin tepat.

Tabel 43-5. Tanda-tanda gawat janin.

Nonreassuring pola denyut jantung janin

berulang akhir deselerasi

hilangnya janin mengalahkan variabilitas yang terkait dengan deselerasi lambat janin

atau mendalam

denyut jantung janin <80 kali / menit

pH kulit kepala janin <7,20

Mekonium bercampur dengan ketuban

Oligohidramnion

pertumbuhan janin terhambat

Anestesi Untuk Kehamilan Yang Sulit

Prolaps Tali Pusat

Prolaps tali pusat dari 0,2-0,6% mempersulit kelahiran. Kompresi tali pusat berikut

prolaps cepat dapat menyebabkan asfiksia janin. Faktor predisposisi mencakup panjang tali

pusat, malpresentasi, berat badan lahir rendah, paritas besar (lebih dari lima kehamilan),

kehamilan ganda, dan pecahnya selaput ketuban. Diagnosa dicurigai setelah bradikardia

janin tiba-tiba atau deselerasi mendalam dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik.

Tehnik Trendelenburg curam langsung atau posisi lutut-dada dan secara manual

mendorong presentasi janin ke arah panggul sampai operasi caesar dengan anestesi umum

segera. Jika janin tidak layak, pengiriman vagina ini dibiarkan berlanjut.

Distosia Janin Dan Presentasi Posisi Janin Yang Abnormal

Distosia, atau persalinan yang sulit, mungkin karena kontraksi rahim tidak efektif;

letak yang tidak normal, posisi, atau presentasi, atau cephalopelvic disproporsi karena janin

yang terlalu besar dibandingkan dengan panggul ibu. Posisi janin abnormal dan presentasi

meningkatkan angka kematian ibu dan janin. Keadaan ini memungkinan diperlukannya

anestesi.

Janin letak memanjang, melintang, atau ke samping di dalam rahim. Presentasi

janin mengacu pada bagian tubuh yang besar dari ukuran panggul. Kelahiran pervagina

dapat terjadi jika letak janin memanjang, di mana salah satu bagian kepala (verteks) atau

pantat atau kaki (sungsang) turun pertama. Postur (sikap) dari janin biasanya fleksi tetapi

dapat juga dengan postur (sikap) ekstensi. Presentasi puncak kepala dalam keadaan fleksi

bersamaan dengan rotasi kepala ke posisi oksiput anterior memungkinkan untuk melewati

panggul.

Disfungsional Primer Dalam Persalinan

Kegagalan dalam proses persalinan normal (lihat Bab 42) mungkin karena

kontraksi uterus tidak adekuat atau tidak efektif, disebut sebagai persalinan disfungsional

primer. Kasus yang paling sering terjadi di akibatkan karena kontraktilitas uterus yang

tidak normal, kelainan anatomi juga dapat menjadi peran utama (lihat bagian tentang

presentasi yang abnormal Vertex).

Fase laten yang berkepanjangan dengan definisi melebihi 20 jam pada nulipara dan

14 jam pada pasien multipara. Serviks biasanya tetap di 4 cm atau kurang. Kemungkinan

penyebab terbesar karena kurang efektifnya kontaksi miometrium. Dilatasi serviks terjadi 2

jam pada fase aktif persalinan. Dilatasi serviks pada fase aktif lebih lambat dari normal,

didefinisikan sebagai <1,2 cm / jam pada pasien nulipara dan <1,5 cm / jam pada

multipara. Dilatasi serviks menjadi lambat setelah 8 cm. Leher rahim menjadi sangat

edema dan tampak mengalami penipisan. Tahap kedua berkepanjangan (gangguan

penurunan ) didefinisikan sebagai penurunan kurang dari 1 cm / jam dan 2 cm / jam pada

nulipara dan multipara. Kegagalan turunya kepala 1 cm dengan dorongan yang kuat angap

terjadi hambatan penurunan kepala.

Oksitosin (lihat Bab 42) umumnya obat pilihan untuk kelainan kontraksi uterus.

Obat ini diberikan intravena pada 1-6 mU / menit dan meningkat secara bertahap 1-6 menit

mU / menit setiap 15-40, tergantung pada protokol. Melakukan amniotomi masih

kontroversial. Tindakan ini biasanya di lakukan pada ibu hamil untuk mempercepat

persalinan. Ketika pemberian oksitosin gagal atau ketika malpresentation atau disproporsi

cephalopelvic juga hadir, lakukan terminasi dengan tindakan operatif secsio cesaria.

Presentasi Sungsang

Presentasi sungsang merupakan penyulit dalam persalinan meliputi 3-4% dan

secara signifikan meningkatkan morbiditas ibu dan janin dan tingkat kematian. Penyebab

paling umum adalah prematuritas. Presentasi sungsang kematian neonatal meningkat lebih

dari 5 kali lipat. Insiden Prolapsus tali hingga 10%. Bagian kepala di bagian luar (di bagian

panggul) biasanya pada usia kehamilan 36-38 minggu dan sebelum persalinan terjadi

proses upaya untuk membalikkan posisi kepala janin ke bagian panggul. Beberapa dokter

kandungan juga memberikan tokolitik pada waktu yang sama. Di beberapa pusat, anestesi

epidural digunakan; kateter epidural kemudian dapat digunakan untuk analgesia setelah

induksi persalinan. Meskipun versi eksternal berhasil pada 75% pasien dapat menyebabkan

plasenta dan kompresi tali pusat yang mengharuskan operasi caesar segera.

Karena bahu atau kepala dapat terperangkap pada persalinan pervagina, beberapa

dokter kandungan menganjurkan operasi caesar untuk semua presentasi sungsang. Kasus

seksio sesaria untuk kelahiran sungsang sebanyak 80-100%. Manual atau dengan ekstraksi

forsep persalinan sungsang presentasi bokong parsial dapat dilakukan pervaginam.

Kebutuhan untuk ekstraksi sungsang tampaknya tidak akan meningkat ketika anestesi

epidural digunakan untuk persalinan karena kerja aktivasi epidural yang tidak di ragukan

lagi untuk menguranggi rasa sakit saat persalinan. Selain itu, anestesi epidural dapat

mengurangi kemungkinan kepala terperangkap, karena epidural membuat perineum

menjadi rileks. Namun demikian, kepala janin bisa terjebak di dalam rahim bahkan selama

operasi caesar di bawah anestesi umum; induksi anestesi umum endotrakeal yang cepat dan

pemberian zat yang mudah menguap diperlukan dalam kasus seperti itu untuk membuat

rahim menjadi rileks. Yaitu ,pemberian nitrogliserin 50-100 g intravena bisa dicoba.

Presentasi Puncak Kepala Yang Tidak Normal

Ketika janin gagal untuk memutar spontan oksiput anterior, hasil dari presentasi

posterior persisten oksiput dengan tenaga kerja lebih panjang dan menyakitkan. Manual,

vakum, atau forsep rotasi biasanya diperlukan tetapi meningkatkan kemungkinan cedera

pada ibu dan janin. Anestesi regional dapat digunakan untuk menyediakan analgesia dan

relaksasi perineum panggul, memungkinkan rotasi manual atau forsep diikuti dengan

forsep.

Sebuah presentasi wajah terjadi ketika kepala janin hyperextended dan umumnya

memerlukan operasi caesar. Wajah presentasi kelahiran vagina adalah mungkin hanya jika

dagu diarahkan anterior (anterior ligamen). Ligamentum posterior persisten membutuhkan

operasi caesar. Presentasi alis sering dikaitkan dengan tenaga kerja yang berkepanjangan

dan disfungsional. Kelahiran vagina dapat terjadi hanya jika kepala meluas ke wajah

presentasi atau fleksi yang normal vertex. Presentasi bahu terjadi dengan kebohongan

kebohongan miring atau melintang. Pengiriman vagina adalah mustahil. Hal ini biasanya

menyebabkan persalinan disfungsional dan predisposes untuk prolaps tali pusat ketika

pecah membran. Membutuhkan pengiriman operasi caesar. Sebuah presentasi senyawa

terjadi ketika ekstremitas ke panggul bersama dengan baik kepala atau bokong. Pengiriman

vagina biasanya masih mungkin sebagai ekstremitas sering ditarik keluar sebagai kemajuan

persalinan.

Impaksi dari bahu terhadap simfisis pubis, atau bahu distosia, mempersulit 0,2-2%

dari pengiriman dan merupakan salah satu penyebab utama cedera lahir. Faktor risiko yang

paling penting adalah makrosomia janin. Bahu Dystocias seringkali sulit untuk

memprediksi. Beberapa manuver kebidanan dapat digunakan untuk meringankan, tapi

keterlambatan dalam pengiriman berkepanjangan dapat menyebabkan asfiksia janin.

Induksi anestesi umum mungkin diperlukan, jika belum di tempat kateter epidural.

Kehamilan Ganda

Kehamilan multipel account untuk satu lahir pada 90 dan umumnya terkait dengan

dua komplikasi: presentasi bokong dan prematuritas. Anestesi mungkin diperlukan untuk

versi, ekstraksi, atau operasi caesar. Bayi kedua (dan setiap berikutnya) dan asfiksia sering

lebih tertekan daripada yang pertama. Anestesi regional memberikan pereda nyeri yang

efektif selama persalinan, meminimalkan kebutuhan untuk depresan sistem saraf pusat, dan

dapat memperpendek interval antara kelahiran pertama dan kedua. Beberapa studi

menunjukkan bahwa asam-basa status kembar kedua adalah lebih baik ketika anestesi

epidural digunakan. Pasien dengan kehamilan kembar, bagaimanapun, lebih rentan untuk

mengembangkan hipotensi dari kompresi aortocaval, terutama setelah anestesi regional.

Pemindahan rahim kiri lateral dan loading cairan intravena adalah wajib sebelum anestesi

regional. Entah anestesi regional atau umum dapat digunakan untuk operasi caesar;

anestesi regional dapat dikaitkan dengan depresi kurang neonatal.

Perdarahan Antepartum

Placenta Previa

Insiden plasenta previa adalah 0,5% dari kehamilan. Plasenta previa terjadi

sering pada pasien yang operasi caesar sebelumnya atau miomektomi rahim, faktor

risiko lain termasuk multiparitas, usia ibu, dan plasenta yang besar. Plasenta

sepenuhnya dapat menutupi serviks os interna (pusat atau menyelesaikan plasenta

previa), sebagian dapat menutupi os (plasenta previa parsial), atau mungkin dekat

dengan os servikal internal tanpa meluas melampaui tepi (dataran rendah atau

marjinal plasenta) . Sebuah anterior berbaring plasenta previa meningkatkan risiko

perdarahan yang berlebihan untuk operasi caesar.

Plasenta previa biasanya muncul sebagai perdarahan vagina tanpa rasa sakit.

Meskipun pendarahan sering berhenti spontan, perdarahan berat dapat terjadi setiap

saat. Ketika usia kehamilan kurang dari 37 minggu di durasi dan ringan sampai

sedang perdarahan, pasien biasanya diobati dengan istirahat dan observasi. Setelah

37 minggu kehamilan, persalinan biasanya dilakukan melalui operasi caesar. Pasien

dengan dataran rendah plasenta dapat diijinkan, meskipun jarang, untuk melahirkan

secara normal jika perdarahan ringan.

Semua parturients dengan perdarahan vagina diasumsikan memiliki

plasenta previa sampai terbukti sebaliknya. Pemeriksaan USG abdomen dapat

melokalisasi plasenta dan membentuk diagnosis. Jika pasien stabil dan resusitasi

cairan telah terjadi, anestesi regional dapat dipertimbangkan. Aktif perdarahan atau

tidak stabil pasien yang membutuhkan operasi caesar langsung di bawah anestesi

umum. Pasien harus memiliki dua kateter intravena yang besar melahirkan di

tempat, defisit volume intravaskular harus diganti penuh semangat, dan darah harus

tersedia untuk transfusi. Sebuah garis vena sentral mungkin berguna dalam

memantau dan menyediakan akses yang sangat baik untuk transfusi cepat.

Perdarahan dapat terus setelah melahirkan karena lokasi implantasi plasenta di

segmen bawah uterus sering tidak kontrak dan melakukan sisa rahim.

Sejarah plasenta previa atau operasi caesar sebelumnya meningkatkan risiko

plasenta akreta, plasenta inkreta, dan plasenta perkreta pada kehamilan berikutnya.

Dalam kondisi ini, plasenta menjadi terikat ke permukaan, menyerang otot, atau

benar-benar menembus miometrium dan jaringan sekitarnya, masing-masing.

Plasenta menjadi sulit atau tidak mungkin untuk memisahkan dari rahim. Selain itu,

kondisi ini secara teratur menghasilkan perdarahan yang mengancam hidup ibu.

Histerektomi setelah melahirkan janin biasanya diperlukan untuk mengontrol

perdarahan parah setelah pemisahan plasenta. Koagulopati adalah umum dan

membutuhkan koreksi oleh komponen darah.

Lepasnya Plasenta

Prematur pemisahan plasenta normal mempersulit sekitar 1-2% dari

kehamilan, dikatakan menjadi penyebab paling umum kematian janin intrapartum.

Perdarahan ke dalam lapisan basal pemisahan menyebabkan desidua plasenta.

Ekspansi Progresif hematoma dapat memperpanjang pemisahan. Darah kadang-

kadang meluas ke miometrium (Couvelaire rahim). Kebanyakan Abruptions ringan

(kelas I), tetapi sampai 25% berat (III grade). Faktor risiko meliputi hipertensi,

trauma, sebuah tali pusar yang pendek, multiparitas, ketuban pecah dini

berkepanjangan membran, penyalahgunaan alkohol, penggunaan kokain, dan rahim

yang abnormal. Pasien biasanya mengalami pendarahan vagina yang menyakitkan

dengan kontraksi uterus dan kelembutan. Diagnosa dibuat dengan tidak termasuk

plasenta previa USG pada perut. Cairan ketuban adalah port berwarna anggur.

Ringan sampai sedang mungkin abruptions dikelola dengan pengiriman vagina jika

janin lebih dari 37 minggu kehamilan, tetapi operasi caesar harus dilakukan segera

setelah tanda-tanda gawat janin. Pilihan antara anestesi regional dan umum harus

menjadi faktor dalam urgensi untuk pengiriman, stabilitas hemodinamik ibu, dan

koagulopati apapun. Perdarahan mungkin tetap tersembunyi di dalam rahim dan

menyebabkan hilangnya meremehkan darah. Pelepasan plasenta dapat

menyebabkan koagulopati parah, terutama setelah kematian janin. Sebuah tingkat

fibrinogen sedikit berkurang (150-250 mg / dL) dengan abruptions moderat tetapi

biasanya kurang dari 150 mg / dL dengan kematian janin. Koagulopati dianggap

karena aktivasi plasminogen beredar (fibrinolisis) dan pelepasan thromboplastins

jaringan yang endapan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Jumlah trombosit

dan faktor V dan VIII rendah, dan peningkatan fibrin split products. Abrupsi parah

adalah keadaan darurat yang mengancam jiwa yang membutuhkan kecelakaan

darurat caesar dengan anestesi umum. Transfusi darah masif, termasuk penggantian

faktor koagulasi dan trombosit, diperlukan.

Ruptur Uterine

Pecahnya rahim relatif jarang (1:1000-3000 pengiriman) tetapi mungkin

terjadi selama melahirkan sebagai akibat dari (1) dehiscence dari bekas luka dari

bedah caesar (biasanya klasik) sebelumnya (VBAC), miomektomi ekstensif, atau

rekonstruksi rahim, (2 ) manipulasi intrauterin atau penggunaan forsep (iatrogenik),

atau (3) pecah spontan berikut persalinan lama pada pasien dengan kontraksi

hipertonik (khususnya dengan oksitosin intravena), disproporsi fetopelvic, atau

rahim sangat besar, tipis, dan melemah. Ruptur uterus dapat hadir sebagai

pendarahan ringan, gawat janin, kehilangan tonus uterus, dan / atau hipotensi

dengan perdarahan okultisme ke dalam perut. Bahkan ketika anestesi epidural

digunakan untuk tenaga kerja, ruptur uterus sering digembar-gemborkan dengan

onset mendadak sakit perut terus menerus dan hipotensi. Penggunaan konsentrasi

encer anestesi lokal untuk anestesi epidural selama persalinan dapat memfasilitasi

pengenalan awal. Pengobatan memerlukan resusitasi volume dan laparotomi

langsung di bawah anestesi umum. Ligasi arteri iliaka interna (hipogastrikus),

dengan atau tanpa histerektomi, mungkin diperlukan untuk mengendalikan

perdarahan intraoperatif.

Ketuban Pecah Dini Dan Korioamnionitis

Ketuban pecah dini (PROM) hadir ketika kebocoran cairan ketuban terjadi

sebelum onset persalinan. ID cairan ketuban menyebabkan nitrazine kertas untuk

mengubah warna dari biru menjadi kuning. PROM merumitkan 10% dari seluruh

kehamilan dan sampai 35% dari kelahiran prematur. Faktor predisposisi mencakup

leher rahim pendek, riwayat PROM atau kelahiran prematur, infeksi, kehamilan

ganda, polihidramnion, dan merokok. Persalinan spontan dimulai dalam waktu 24

jam dari pecahnya membran pada 90% pasien. Pengelolaan PROM

menyeimbangkan risiko infeksi dengan risiko prematuritas janin. Pengiriman

biasanya ditunjukkan beberapa saat setelah 34 minggu kehamilan. Pasien dengan

usia kehamilan kurang dari 34 minggu dapat dikelola penuh harap dengan

antibiotik profilaksis dan tokolitik selama 5-7 hari untuk memungkinkan beberapa

pematangan organ janin tambahan. Semakin lama interval antara pecah dan onset

kerja, kejadian yang lebih tinggi korioamnionitis. PROM juga predisposes untuk

plasenta dan endometritis postpartum.

Korioamnionitis adalah infeksi membran korionik dan amnionic, dan

mungkin melibatkan plasenta, rahim, tali pusar, dan janin. Hal ini mempersulit

hingga 1-2% dari kehamilan dan biasanya tetapi tidak selalu berhubungan dengan

ketuban pecah. Isi rongga amniotik biasanya steril, tetapi menjadi rentan terhadap

infeksi bakteri naik dari vagina saat serviks membran diperbesar atau pecah. Infeksi

intraamniotik kurang umumnya disebabkan oleh penyebaran hematogen dari

bakteri atau nursery retrograd melalui tuba falopi. Komplikasi ibu utama

korioamnionitis adalah persalinan disfungsional, yang sering menimbulkan seksio

sesaria, infeksi intraabdominal, septikemia, dan perdarahan postpartum.

Komplikasi pada fetus mencakup persalinan prematur, asidosis, hipoksia, dan

septikemia.

Diagnosis korioamnionitis memerlukan indeks kecurigaan yang tinggi.

Tanda-tanda klinis berupa demam (> 38 ° C), takikardia ibu dan janin, nyeri rahim,

dan berbau cairan ketuban atau nanah. Darah jumlah leukosit berguna hanya jika

nyata meningkat karena biasanya meningkat selama persalinan (rata-rata yang

normal 15.000 / L). C-reaktif tingkat protein biasanya meningkat (> 2 mg / dL).

Pewarnaan Gram dari cairan ketuban diperoleh dengan amniosentesis sangat

membantu dalam pengecualian infeksi.

Penggunaan anestesi regional pada pasien dengan korioamnionitis

kontroversial karena risiko teoritis mempromosikan pengembangan meningitis atau

abses epidural. Tersedia bukti menunjukkan bahwa risiko ini sangat rendah dan

bahwa kekhawatiran dibenarkan. Selain itu, terapi antibiotik antepartum muncul

untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin. Namun demikian, kekhawatiran atas

stabilitas hemodinamik simpatektomi berikut ini dibenarkan, terutama pada pasien

dengan menggigil, demam tinggi, takipnea, perubahan status mental, atau batas

hipotensi. Oleh karena itu, dengan tidak ada tanda-tanda nyata dari septikemia,

trombositopenia, atau koagulopati, dokter paling menawarkan anestesi regional

untuk pasien dengan terapi antibiotik korioamnionitis berikut. Ketika anestesi

umum sedang dipertimbangkan, risiko relatif intubasi gagal dan aspirasi harus

ditimbang terhadap mereka dari infeksi tulang belakang berikut anestesi regional.

Persalinan Preterm

Dengan definisi persalinan prematur terjadi antara 20 dan 37 kehamilan minggu

dan komplikasi yang paling umum dari trimester ketiga. Sekitar 8% dari bayi yang lahir

hidup di Amerika Serikat disampaikan sebelum jangka panjang. Kontributor penting untuk

faktor ibu, termasuk usia ekstrem, perawatan sebelum melahirkan tidak memadai, habitus

tubuh yang tidak biasa, meningkatkan aktivitas fisik, infeksi, kelahiran prematur

sebelumnya, kehamilan multipel, dan penyakit medis lainnya atau komplikasi selama

kehamilan.

Karena ukurannya yang kecil dan pembangunan tidak lengkap, bayi prematur,

terutama mereka yang di bawah 30 minggu kehamilan atau berat badan kurang dari 1500

g-mengalami komplikasi lebih dari panjang bayi. Ketuban pecah dini mempersulit

sepertiga kelahiran prematur, kombinasi dari ketuban pecah dini dan kelahiran prematur

meningkatkan kemungkinan kompresi tali pusat mengakibatkan hipoksemia janin dan

asfiksia. Bayi prematur dengan presentasi bokong sangat rentan terhadap prolaps tali pusat

selama persalinan. Selain itu, produksi surfaktan paru-paru yang tidak memadai sering

menyebabkan sindrom gangguan pernafasan idiopatik (penyakit membran hialin) setelah

melahirkan. Tingkat surfaktan umumnya cukup hanya setelah minggu ke 35 kehamilan.

Akhirnya, kranium, kalsifikasi buruk lembut predisposes neonatus untuk perdarahan

intrakranial saat melahirkan vagina.

Ketika persalinan prematur terjadi sebelum 35 minggu kehamilan, istirahat dan

terapi tokolitik biasanya dimulai. Pengobatan berhasil pada 75% pasien. Buruh dihambat

sampai paru-paru matang dan cukup surfaktan paru diproduksi, sebagaimana dinilai oleh

amniosentesis. Risiko sindrom gangguan pernapasan menurun tajam ketika cairan adalah

rasio lesitin / sfingomielin membran lebih besar dari 2. Glukokortikoid (betametason)

dapat diberikan untuk mendorong produksi surfaktan paru, yang membutuhkan minimal

24-48 h. Antibiotik profilaksis (penisilin) diberikan kepada pasien sampai budaya untuk

kelompok B streptokokus bertekad untuk menjadi negatif. Para tokolitik paling sering

digunakan adalah agonis adrenergik 2 - (ritodrin atau terbutalin) dan magnesium (6 g

intravena selama 30 menit diikuti dengan 2-4 g / jam); alkohol intravena tidak lagi

digunakan. Ritodrin (diberikan secara intravena 100-350 g / menit) dan terbutaline

(diberikan secara oral sebagai mg 2,5-5 setiap 4-6 jam) juga memiliki beberapa aktivitas

reseptor 1-adrenergik, yang menyumbang beberapa efek samping mereka. Efek samping

ibu termasuk takikardia, aritmia, iskemia miokard, hipotensi ringan, hiperglikemia,

hipokalemia, dan, jarang, edema paru. Agen tokolitik lain termasuk calcium channel

blockers (nifedipin), inhibitor prostaglandin sintetase, antagonis oksitosin (atosiban), dan

oksida nitrat mungkin. Penyempitan duktal janin dapat terjadi setelah 32 minggu

kehamilan dengan obat antiinflamasi nonsteroid, seperti indometasin, tetapi biasanya

bersifat sementara dan sembuh setelah penghentian obat, gangguan ginjal pada janin juga

dapat menyebabkan oligohidramnion.

Ketika terapi tokolitik gagal untuk menghentikan persalinan, anestesi sering

menjadi perlu. Tujuan saat melahirkan vagina adalah pengiriman terkendali janin prematur

adalah lambat dengan sedikit mendorong oleh ibu. Sebuah episiotomi besar dan forsep

rendah sering digunakan. Anestesi spinal atau epidural memungkinkan relaksasi panggul

lengkap. Bedah caesar dilakukan untuk gawat janin, presentasi sungsang, retardasi

pertumbuhan intrauterin, atau kegagalan kerja untuk kemajuan. Anestesi regional atau

umum dapat digunakan, namun karena bayi prematur mungkin lebih sensitif terhadap

semua depresan sistem saraf pusat, anestesi regional dapat lebih baik. Efek sisa-adrenergik

agonis dapat mempersulit anestesi umum. Setengah hidup ritodrin mungkin selama 3 jam

halotan, pankuronium, ketamin, dan efedrin harus digunakan hati-hati (jika sama sekali).

Hipokalemia biasanya karena intraseluler serapan kalium dan jarang memerlukan

pengobatan, tetapi dapat meningkatkan sensitivitas terhadap relaksan otot. Terapi

magnesium mempotensiasi relaksan otot dan dapat mengganggu dengan hipotensi

(sekunder untuk vasodilatasi). Mengganggu sisa efek tokolitik kontraksi uterus setelah

melahirkan. Akhirnya, bayi prematur sering depresi saat lahir dan sering perlu resusitasi.

Persiapan untuk resusitasi harus diselesaikan sebelum pengiriman.

Hpertensi Dalam Kehamilan

Sindrom hipertensi dalam kehamilan (PIH), juga disebut preeclamsia (atau

toksemia), mengacu pada tiga serangkai hipertensi, proteinuria (> 500mg / d), dan edema

(tangan dan wajah) yang terjadi setelah 20 minggu kehamilan dan diselesaikan dalam 48

jam setelah melahirkan. PIH biasanya didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik lebih

besar dari 140 mm Hg atau tekanan diastolik lebih besar dari 90 mm Hg, atau, alternatif,

sebagai peningkatan yang konsisten dalam sistolik atau tekanan diastolik 30 mmHg dan 15

mmHg, masing-masing, di atas pasien \ ' yang normal mulai. PIH lebih akurat

menggambarkan salah satu dari tiga sindrom: preeklamsia, eklamsia dan sindrom HELLP.

Preeklamsia (atau toksemia) mengacu pada tiga serangkai hipertensi, proteinuria (> 500

mg / d), dan edema (tangan dan wajah) yang terjadi setelah 20 minggu kehamilan dan

diselesaikan dalam waktu 48 jam setelah lahir. Ketika kejang terjadi, sindrom ini disebut

eklampsia. Sindrom HELLP berhubungan dengan hemolisis PIH menjelaskan, peningkatan

enzim hati dan jumlah trombosit rendah. In the United States, preeclampsia complicates

approximately 7–10% of pregnancies; eclampsia is much more uncommon, occurring in

one of 10,000–15,000 pregnancies. Severe PIH causes or contributes to 20–40% of

maternal deaths and 20% of perinatal deaths. Maternal deaths are usually due to stroke,

pulmonary edema, and hepatic necrosis or rupture.

Patofisiologi Dan Manifestasi hipertensi dalam Kehamilan

PIH mempengaruhi terutama primigravidas, tetapi dapat terjadi pada wanita

multipara, terutama mereka dengan gangguan pembuluh darah. Beberapa bukti

menunjukkan bahwa mungkin memiliki dasar immunogenetic. Multisistem patofisiologi

penyakit ini masih belum jelas, tetapi tampaknya terkait dengan metabolisme prostaglandin

abnormal dan disfungsi endotel vaskular yang menyebabkan hiperreaktivitas. Pasien

dengan PIH mengalami peningkatan kadar tromboksan A2 (TXA2) produksi prostasiklin

dan penurunan (PGI2) produksi. TXA2 merupakan vasokonstriktor kuat dan promotor

agregasi trombosit, sedangkan PGI2 merupakan vasodilator kuat dan inhibitor agregasi

trombosit. Disfungsi endotel dapat mengurangi produksi oksida nitrat dan meningkatkan

produksi endotelin-1. Yang terakhir juga merupakan vasokonstriktor kuat dan aktivator

trombosit. Regulasi abnormal dari oksigen radikal bebas turunan dan peroksidasi lipid juga

dapat memainkan peran penting. Reaktivitas vaskular ditandai dan cedera endotel

mengurangi perfusi plasenta dan dapat menyebabkan manifestasi sistemik yang luas.

Manifestasi utama lainnya PIH meliputi (1) vasospasme umum, (2) volume

intravaskular berkurang, (3) penurunan filtrasi glomerulus, dan (4) edema umum (Tabel

43-6). PIH parah baik secara substansial meningkatkan morbiditas ibu dan janin dan

kematian dan didefinisikan oleh tekanan darah 160/110 mmHg lebih dari, proteinuria lebih

dari 5 g / d, oliguria (<500 ml / d), edema paru, manifestasi sistem saraf pusat ( nyeri

kepala, gangguan visual, atau kejang), kelembutan hati, atau sindrom HELLP. Hati pecah

juga dapat terjadi pada pasien dengan sindrom HELLP.

Tabel 43-6. komplikasi dari hipertensi dalam kehamilan

Neorologi

sakit kepala

gangguan visual

hyperexcitability

seizures

perdarahan intrakranial

edema cerebral

Paru

edema saluran napas atas

edema paru

Jantung

Volume intravaskuler menurun

peningkatan resistensi arteriol

hipertensi

gagal jantung

Hati

gangguan fungsi

peningkatan enzim

hematom

ruptur

Ginjal

proteinuria

retensi sodium

penurunan filtrasi glomerulus

gagal ginjal

Hematologi

coagulopati

trombositopenia

disfungsi trombosit

lama waktu thromboplastin parsial

mikroangiopati hemolisis

Perawatan Pada Hipertensi Dalam Kehamilan

Pengobatan terdiri dari istirahat di tempat tidur, obat penenang, obat antihipertensi

(biasanya 5-10 mg intravena dari labetalol, hydralazine 5 mg intravena, atau oral metildopa

250-500 mg) dan magnesium sulfat (4 g intravena pemuatan, diikuti oleh 1-3 g / jam )

untuk mengobati dan mencegah hyperreflexia kejang. Terapi tingkat magnesium 4-6 mEq /

L. Berbeda labetalol, esmolol dapat memiliki signifikan, efek berpotensi merugikan janin.

Kalsium channel blockers umumnya tidak digunakan sebagai tindakan tokolitik dan

potensiasi dari magnesium-induced depresi sirkulasi.

Invasif arteri, vena sentral, dan pemantauan arteri paru-paru mungkin dapat

diindikasikan pada pasien dengan hipertensi berat, edema paru, atau oliguria refraktori,

sebuah vasodilator intravena (nitrogliserin atau nitroprusside) sering diperlukan.

Nitroprusside dalam dosis besar (> 10 g / kg / menit) atau untuk waktu yang lama

meningkatkan risiko toksisitas sianida pada janin. Pengobatan definitif dari PIH adalah

pengiriman janin dan plasenta.

Manajemen Anestesi Pada Pasien Hipertensi Dalam Kehamilan

Pasien dengan PIH ringan umumnya hanya memerlukan ekstra hati-hati selama

anestesi, standar praktek anestesi dapat digunakan. Anestesi spinal dan epidural

berhubungan dengan penurunan serupa dalam tekanan darah arteri pada pasien ini. Pasien

dengan penyakit parah, bagaimanapun, kritis dan memerlukan stabilisasi sebelum

pemberian obat. Hipertensi harus dikontrol dan hipovolemia dikoreksi sebelum anestesi.

Dengan tidak adanya koagulopati, anestesi epidural terus menerus adalah pilihan pertama

untuk kebanyakan pasien dengan PIH selama persalinan, persalinan vagina, dan operasi

caesar. Selain itu, anestesi epidural terus menerus menghindari peningkatan risiko intubasi

gagal karena edema parah dari saluran napas atas.

Jumlah trombosit dan profil koagulasi harus diperiksa sebelum lembaga anestesi

regional pada pasien dengan PIH parah. Telah direkomendasikan bahwa anestesi regional

dihindari jika jumlah trombosit kurang dari 100.000 / L, tetapi jumlah platelet serendah

70.000 / L adalah diterima. Meskipun beberapa pasien memiliki cacat trombosit kualitatif,

mempertanyakan kegunaan dari waktu perdarahan. Anestesi epidural terus menerus telah

terbukti menurunkan sekresi katekolamin dan meningkatkan perfusi uteroplasenta hingga

75% pada pasien, hipotensi disediakan dihindari. Bijaksana bolus cairan koloid (250-500

ml) sebelum aktivasi epidural mungkin lebih efektif daripada kristaloid dalam

memperbaiki hipovolemia dan hipotensi mencegah mendalam. Sebuah garis vena sentral

dapat digunakan untuk memandu penggantian volume, bagaimanapun, kateter arteri paru-

paru harus digunakan pada kasus yang berat (seperti hipertensi ditandai, oliguria tahan api,

hipoksemia, atau edema paru jujur). Penggunaan epinefrin mengandung dosis uji untuk

anestesi epidural adalah kontroversial karena pertanyaan tentang keandalan (lihat bagian di

atas tentang Pencegahan injeksi intravaskular dan intratekal disengaja) dan risiko

memburuknya hipertensi. Hipotensi harus diobati dengan dosis kecil vasopressor (efedrin,

5 mg) karena pasien cenderung sangat sensitif terhadap agen ini.

Pemantauan tekanan darah Intraarterial diindikasikan pada pasien dengan hipertensi

berat selama kedua anestesi umum dan regional. Intravena nitroprusside, trimethaphan,

atau nitrogliserin biasanya diperlukan untuk mengontrol tekanan darah selama anestesi

umum. Intravena labetalol (penambahan 5-10 mg) juga efektif dalam mengendalikan

respon hipertensi untuk intubasi dan tampaknya tidak mengubah aliran darah plasenta.

Karena magnesium potentiates relaksan otot, otot nondepolarizing relaksan dosis harus

dikurangi pada pasien yang menerima terapi magnesium dan dipandu oleh stimulator saraf

perifer.

Kelainan Jantung

Perubahan kardiovaskular ditandai terkait dengan kehamilan, persalinan, dan

pengiriman sering mengakibatkan pasien hamil dengan penyakit jantung (2% dari

parturients) untuk decompensate selama periode ini. Meskipun kebanyakan pasien

memiliki penyakit jantung rematik, peningkatan jumlah parturients sedang melakukan

presentasi dengan lesi jantung bawaan. Anestesi manajemen diarahkan untuk

menggunakan teknik yang meminimalkan stres tambahan tenaga kerja dan pengiriman.

Manajemen khusus lesi berbagai dibahas di tempat lain. Kebanyakan pasien dapat dibagi

menjadi dua kelompok. Pasien dalam kelompok pertama termasuk orang dengan penyakit

katup mitral, insufisiensi aorta, atau lesi kongenital dengan kiri-ke-kanan shunting. Pasien-

pasien manfaat dari teknik, anestesi epidural terus menerus khususnya. Para simpatektomi

diinduksi mengurangi preload dan afterload baik, mengurangi kongesti paru, dan dalam

beberapa kasus meningkat maju aliran (cardiac output).

Pasien pada kedua kelompok ini termasuk dengan stenosis aorta, lesi kongenital

dengan kanan-ke-kiri atau bidirectional shunting, atau hipertensi paru primer. Anestesi

regional umumnya merugikan dalam kelompok ini. Penurunan aliran balik vena (preload)

atau afterload biasanya buruk ditoleransi. Pasien-pasien ini lebih baik dikelola dengan

opioid intraspinal saja, obat sistemik, blok saraf pudenda, dan, jika perlu, anestesi umum.

Emboli Cairan Ketuban

Emboli cairan ketuban adalah komplikasi yang jarang terjadi (1:20.000 pengiriman)

tetapi berpotensi mematikan (86% kematian pada beberapa seri) yang dapat terjadi selama

persalinan, melahirkan, operasi caesar, atau setelah melahirkan. Angka kematian melebihi

50% pada jam pertama. Masuknya cairan ketuban ke dalam sirkulasi maternal dapat terjadi

melalui istirahat di membran uteroplasenta. Istirahat dapat terjadi selama persalinan normal

atau operasi caesar atau setelah pecahnya plasenta, plasenta previa, atau rahim. Selain

puing-puing desquamated janin, cairan ketuban mengandung berbagai prostaglandin dan

leukotrien, yang tampaknya memainkan peran penting dalam asal-usul sindrom ini.

Alternatif Istilah \ "sindrom anaphylactoid kehamilan \" telah disarankan untuk

menekankan peran mediator kimia dalam sindrom ini.

Pasien biasanya datang dengan tiba-tiba takipnea, sianosis, syok, dan pendarahan

publik. Tiga utama manifestasi dari patofisiologi yang bertanggung jawab untuk: (1)

emboli paru akut, (2) LPS, dan (3) atonia uteri. Kejang dan edema paru dapat

mengembangkan, kedua memiliki kedua komponen kardiogenik dan noncardiogenic.

Disfungsi ventrikel kiri akut tampaknya menjadi fitur umum. Meskipun diagnosis dapat

tegas didirikan hanya dengan menunjukkan elemen janin dalam sirkulasi ibu (biasanya

pada otopsi atau kurang umum oleh aspirating cairan ketuban dari kateter vena sentral),

emboli cairan ketuban harus selalu disarankan oleh pernapasan mendadak dan sirkulasi

darah . Presentasi awal bisa meniru tromboemboli paru akut, emboli udara vena,

septikemia pecah, atau perdarahan yang berlebihan hati atau otak pada pasien dengan

toksemia.

Pengobatan terdiri dari resusitasi cardiopulmonary agresif, stabilisasi, dan

perawatan suportif. Ketika serangan jantung terjadi sebelum pengiriman janin, efektivitas

kompresi dada tertutup tampaknya marjinal di terbaik. Kompresi Aortocaval kerusakan

resusitasi dalam posisi telentang, sedangkan kompresi dada kurang efektif dalam posisi

miring lateral. Selain itu, pengiriman cepat muncul untuk meningkatkan hasil ibu dan

janin; langsung (sesar) pengiriman karenanya harus dilaksanakan. Setelah pasien merasa

dihidupkan kembali, stabilisasi dengan ventilasi mekanik, cairan, dan inotropik yang

terbaik adalah dilakukan dengan pemantauan hemodinamik invasif penuh. Atonia uteri

diobati dengan oksitosin, methylergonovine, dan F2 prostaglandin, sementara koagulopati

signifikan diobati dengan platelet dan faktor koagulasi berdasarkan temuan laboratorium.

Perdarahan Postpartum

Komplikasi ini biasanya dianggap hadir ketika kehilangan darah melebihi 500 ml

setelah melahirkan. Sampai dengan 4% dari parturients mungkin mengalami perdarahan

postpartum, sering dikaitkan dengan tahap ketiga berkepanjangan kerja, preeklamsia,

kehamilan ganda, tang, dan episiotomi mediolateral. Penyebab umum termasuk atonia

uteri, plasenta dipertahankan, laserasi obstetrik, inversi uterus, dan penggunaan agen

tokolitik sebelum pengiriman. Atonia sering dikaitkan dengan overdistention rahim

(kehamilan ganda dan polihidramnion). Kurang umum, cacat pembekuan mungkin

bertanggung jawab.

Dokter anestesi dapat berkonsultasi untuk membantu dalam akses vena atau cairan

(dan darah) resusitasi, dan untuk memberikan anestesi untuk pemeriksaan menyeluruh

pada vagina, leher rahim, dan rahim. Laserasi perineum biasanya dapat diperbaiki dengan

infiltrasi anestesi lokal atau blok saraf pudenda. Anestesi sisa institusi sebelum anestesi

epidural atau tulang belakang untuk memudahkan pemeriksaan pasien, bagaimanapun,

suplementasi dengan oksida, oksida opioid, atau keduanya mungkin diperlukan. Induksi

anestesi spinal atau epidural dengan adanya hipovolemia merupakan kontraindikasi.

Anestesi umum biasanya diperlukan untuk pijat rahim bimanual, ekstraksi manual plasenta

dipertahankan, kembalinya rahim terbalik, atau perbaikan dari robekan besar. Atonia

uterus harus ditangani dengan oksitosin (20-30 U / L cairan intravena), methylergonovine

(0,2 mg intramuskuler), dan carboprost (0,25 mg intramuskuler). Darurat laparotomi dan

histerektomi mungkin diperlukan dalam kasus yang jarang. Ligasi arteri iliaka Awal

internal (hipogastrikus) dapat membantu menghindari histerektomi atau mengurangi

kehilangan darah.

Resusitasi Janin Dan Neonatal

Resusitasi Janin

Resusitasi neonatal dimulai saat melahirkan. Setiap kompromi dari sirkulasi

uteroplasenta mudah mengakibatkan asfiksia janin. Asfiksia intrauterin selama

persalinan merupakan penyebab paling umum dari depresi neonatal. Pemantauan

janin selama persalinan sangat membantu dalam mengidentifikasi bayi yang

mungkin beresiko, mendeteksi gawat janin, dan mengevaluasi dampak intervensi

akut. Ini termasuk mengoreksi hipotensi dengan cairan atau vasopressor, oksigen

tambahan, dan mengurangi kontraksi uterus (menghentikan oksitosin atau

tokolitik). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa janin normal dapat

mengkompensasi hingga 45 menit hipoksia janin, yang disebut \ "stres janin \";

yang terakhir dikaitkan dengan redistribusi ditandai aliran darah terutama ke

jantung, otak, dan kelenjar adrenal . Dengan waktu, bagaimanapun, asidosis laktat

progresif dan gawat janin asfiksia menghasilkan peningkatan yang membutuhkan

pengiriman segera.

1. Tingkat pemantauan jantung janin

jantung janin pemantauan tingkat, pengambilan sampel darah dilengkapi

dengan kulit kepala janin, saat ini technique.Correct penafsiran yang paling

berguna dari pola denyut jantung sangat penting. Tiga parameter dievaluasi:

denyut jantung dasar, variabilitas dasar, dan hubungan dengan kontraksi uterus

(pola deselerasi). Pemantauan denyut jantung yang paling akurat ketika

elektroda kulit kepala janin digunakan, tetapi ini mungkin memerlukan

pecahnya membran dan tidak tanpa komplikasi (misalnya, cedera amnionitis

atau janin).

Denyut Jantung

Janin dewasa biasanya memiliki tingkat dasar denyut jantung 110-160 /

min. Tingkat dasar mungkin disebabkan prematuritas jantung meningkat,

hipoksia janin ringan, korioamnionitis, demam pada ibu, obat-obatan diberikan

ibu (antikolinergik atau-agonis), atau, jarang, hipertiroidisme. Tingkat dasar

mungkin karena jantung menurun melalui bulan kehamilan, blok jantung janin,

atau asfiksia janin.

Variabilitas Dasar

Janin dewasa sehat biasanya menampilkan mengalahkan awal untuk

mengalahkan (gelombang R dengan gelombang R) variabilitas 3-6 kali / menit.

baseline, variabilitas jangka pendek, yang terbaik dinilai dengan elektroda kulit

kepala, telah menjadi menyanyi penting juga janin / akan mewakili sistem

otonom berfungsi normal. Dasar penurunan berkelanjutan variabilitas adalah

tanda menonjol dari asfiksia janin. Nevous depresan pusat sistem (opioid,

barbiturat, benzodiazepin, atau magnesium sulfat) dan parasympatholytics

(atropin) juga menurunkan variabilitas dasar, seperti prematuritas, janin

disritmia, dan anencephaly. Sebuah pola sinusoidal yang menyerupai gelombang

sinus halus dikaitkan dengan depresi janin (hipoksia, obat-obatan, dan anemia

sekunder untuk isoimmunization Rh).

Variabilitas jangka panjang percepatan periodik biasanya terkait dengan

gerakan janin dan respon tekanan rahim. Percepatan umumnya dianggap

meyakinkan. Dengan 32 minggu, janin menampilkan peningkatan progresif di

tingkat dasar hati assosiated dengan gerakan fetak. Janin normal memiliki

akselerasi 15-40 per jam. Mekanisme ini dianggap untuk meningkatkan

secration katekolamin dengan nada vagal menurun. Akselerasi menurun dengan

tidur janin, beberapa obat (opioid, magnesium dan, atropin), dan hipoksia janin.

Percepatan kulit kepala janin atau stimulasi vibroacoustic dianggap sebagai

tanda janin baik terjamin. Tidak adanya kedua baseline dan variabilitas jangka

panjang dapat menjadi penting untuk bernyanyi gawat janin.

Gambaran decelerasi

a. Deselerasi Dini (tipe I)

Jenis deselerasi (biasanya 10-40 denyut / menit) dianggap respon

vagal untuk kompresi kepala janin atau peregangan leher selama kontraksi

rahim. Detak jantung membentuk bayangan cermin dari kontraksi halus.

Deselerasi dini umumnya tidak berhubungan dengan gawat janin.

b. Deselerasi Akhir (tipe II)

Akhir deselerasi janin yang terkait dengan kompromi dan ditandai

oleh penurunan denyut jantung pada atau setelah puncak kontraksi uterus.

Deselerasi dapat sesedikit 5 denyut / menit dan dianggap sebagai efek dari

tekanan oksigen arteri menurun pada kemoreseptor atau node sinoarterial.

Deselerasi lambat dengan variabilitas normal dapat diamati berikut

penghinaan akut (hipotensi ibu atau hipoksemia) dan biasanya reversibel

dengan pengobatan. Deselerasi lambat dengan penurunan variabilitas yang

assosiated dengan asfiksia berkepanjangan dan indikasi untuk pengambilan

sampel kulit kepala janin (lihat di bawah dalam sampling bood janin).

Penghapusan lengkap dari variabilitas dalam pengaturan ini menyenangkan

untuk menyanyikan menandakan dekompensasi parah dan kebutuhan untuk

pengiriman segera.

c. Deselerasi Variabel (tipe III)

Perlambatan ini adalah variabel dalam onset, durasi dan besarnya

(sering> 30 denyut / menit). Mereka mendadak dalam oncet dan diduga

terkait dengan aliran pusar darah. Deselerasi variabel biasanya berhubungan

dengan asfiksia janin ketika mereka lebih besar dari 70 denyut / menit, yang

berlangsung lebih dari 60 detik, atau terjadi dalam pola yang bertahan lebih

dari 30 menit.

2. Pengambilan Sampel Darah Janin

Darah janin dapat diperoleh dan dianalisis melalui tusukan kulit kepala

kecil sekali membran yang pecah. Sebuah pH lebih tinggi dari 7,20 biasanya

assosiated dengan kuat neonatus, sementara pH kurang dari 7,20 sering tapi

tidak selalu terkait dengan depresi neonatal. Karena tumpang tindih yang luas,

pengambilan sampel darah janin dapat ditafsirkan dengan tepat hanya dalam

hubungannya dengan pemantauan denyut jantung. Pengalaman dengan oksimetri

pulsa janin terbatas namun menjanjikan.

3. Pengobatan Janin

Pengobatan agresif asfiksia janin intrauterin diperlukan untuk mencegah

kematian janin atau kerusakan neurologis permanen. Semua intervensi yang

bertujuan untuk mengembalikan sebuah sirkulasi uteroplasenta memadai.

Kompresi Aortocaval, hipoksemia ibu atau hipotensi, atau aktivitas uterus yang

berlebihan (selama infus oksitosin) harus diperbaiki. Perubahan posisi ibu,

oksigen tambahan, cairan intravena dan efedrin, atau penyesuaian dalam infus

oksitosin sering memperbaiki masalah. Kegagalan untuk meredakan stres janin

serta asidosis yang progresif dan asfiksia membutuhkan pengiriman segera.

Resusitasi Neonatus

1. Perawatan Umum Neonatus

Satu orang adalah tanggung jawab untuk merawat neonatus dan mampu

memberikan resusitasi harus menghadiri setiap pengiriman. Sebagai kepala

disampaikan, hidung, mulut, dan faring yang disedot dengan jarum suntik bohlam.

Setelah menyampaikan seluruh tubuh, kulit kering dengan handuk steril. Setelah

tali pusat berhenti berdenyut atau pernapasan dimulai, kabel ini kemudian dijepit

dan neonatus ditempatkan dalam cahaya yang hangat untuk tidur di sisi mereka

dalam posisi Trendelenburg sedikit. Evaluasi dan pengobatan dilakukan secara

bersamaan (Gambar 43-6). Jika neonatus jelas depresi, kabel dijepit awal dan mulai

resusitasi segera. Pernapasan biasanya dimulai dalam waktu 30 detik dan

berkelanjutan dalam waktu 90 s. Respirasi harus 30-60 napas / menit dan denyut

jantung 120-160 kali / menit. Respirasi dinilai oleh auskultasi di dada, sedangkan

detak jantung ditentukan dengan meraba denyut nadi di dasar tali pusar atau

auskultasi prekordium tersebut. Hal ini penting untuk menjaga bayi yang baru lahir

hangat.

Selain pernapasan dan denyut jantung, warna, nada, dan lekas marah refleks

harus dievaluasi. Apgar skor (Tabel 43-7), mencatat 1 menit dan lagi pada 5 menit

setelah kelahiran, tetap penilaian yang paling berharga dari neonatus. Skor 1-mnt

berkorelasi dengan kelangsungan hidup, sedangkan skor 5-min adalah berhubungan

dengan hasil neurologis.

Neonatus dengan nilai Apgar 8-10 adalah kuat dan mungkin hanya

membutuhkan stimulasi lembut (menjentikkan kaki, gosok punggungnya, dan

pengeringan tambahan). Sebuah kateter pertama harus lembut melalui lubang

hidung masing-masing untuk menyingkirkan atresia choanal, dan kemudian melalui

mulut untuk hisap perut dan menyingkirkan atresia esofagus.

2. Meconium Stained Neonates

Kehadiran atau tidak adanya mekonium dalam cairan ketuban (sekitar 10-

12% dari pengiriman) untuk menentukan manajemen langsung dari neonatus pada

saat kelahiran. Gawat janin, terutama setelah 42 minggu kehamilan, sering

dikaitkan dengan pelepasan mekonium kental dalam cairan. Janin terengah-engah

selama hasil stress dalam masuknya sejumlah besar cairan ketuban yang

terkontaminasi mekonium ke dalam paru-paru. Ketika para inisiat respirasi

neonatus saat lahir, bergerak mekonium dari saluran udara trakea dan besar ke

pinggiran paru-paru. Tebal atau partikulat mekonium menghalangi saluran udara

kecil dan menyebabkan masalah pernapasan yang berat pada 15% dari mekonium

bernoda neonatus. Selain itu, bayi dapat mengembangkan sirkulasi janin persisten

(lihat Bab 42). Amnioinfusion sebelum pengiriman dapat mengurangi keparahan

sindrom aspirasi mekonium.

Tebal atau partikulat mekonium menghalangi saluran udara kecil dan

menyebabkan masalah pernapasan yang berat pada 15% dari mekonium bernoda

neonatus. Selain itu, bayi dapat mengembangkan sirkulasi janin persisten (lihat Bab

42). Amnioinfusion sebelum pengiriman dapat mengurangi keparahan sindrom

aspirasi mekonium. Penyedotan trakea dari mekonium kental dicapai dengan alat

penghisap khusus yang melekat ke tabung endotrakeal sebagai tabung ditarik. Jika

mekonium disedot dari trakea, prosedur harus diulang sampai ada mekonium

diperoleh-tapi tidak lebih dari tiga kali, setelah itu biasanya tidak ada manfaat lebih

lanjut. Bayi kemudian harus diberikan tambahan oksigen melalui masker wajah dan

diperhatikan dengan seksama. Perut juga harus disedot untuk mencegah regurgitasi

pasif mekonium apapun. Bayi yang baru lahir dengan aspirasi mekonium memiliki

resiko peningkatan insiden pneumotoraks (10% dibandingkan dengan 1% untuk

semua persalinan pervagina).

Tabel 43-7. Apgar score

Tanda Nilai

0 1 2

Laju

jantung(kali/menit

)

Tidak ada <100 >100

Usaha bernafas Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi

sedikit

Gerakan aktif

Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan

Warna kulit Seluruh tubuh Biru

atau pucat

Tubuh kemerahan,

ekstremitas biru

Seluruh tubuh

kemerahan

Lahir

Iya

Bernafas

HR > 100 dan

kulit warna merah muda

apnu atau HR <100 ventilasi

HR>100 dan

Kulit warna merah muda

HR <60 HR>60

Bersihkan meconium ?Bernafas atau menangis?Tonus otot baik?Kulit berwarna merah muda?Terminasi kehamilan?

Perawatan rutin- Berikan penghangat- Bebaskan jalan nafas- keringkan

Berikan penghangatPosisi, bersihkan jalan nafas* (jika dibutuhkan)Keringkan, berirangsangan, reposisiBerikan o2 (jika dibutuhkan)

Berikan ventilasi yang adekuat*

Evaluasi pernafasan, denyut jantung, dan warna kulit

Berikan ventilasi yang adekuat*Lakukan kompresi dada

Perawatan penunjang

Perawatan lebih lanjut

HR <60

*Penggunaan intubasi endotrakeal dapat di pertimbangkan

Gambar 43-4. Algoritma untuk resusitasi pada bayi baru lahir (disadur dengan

izin dari american heart association)

3. Perawatan Depresi Pada Neonatus

Sekitar 6% bayi baru lahir, yang paling berat kurang dari 1500 g,

memerlukan beberapa bentuk mendukung kehidupan maju. Resusitasi neonatal

depresi membutuhkan dua atau lebih orang untuk mengelola jalan napas dan

ventilasi dan yang lainnya untuk melakukan penekanan dada, jika perlu. Orang

ketiga sangat memudahkan penempatan kateter intravaskular dan infus cairan atau

obat-obatan. Anestesi merawat ibu dapat membuat hanya bantuan singkat dan

hanya jika itu tidak merugikan ibu, personil lainnya, oleh karena itu, umumnya

bertanggung jawab untuk resusitasi neonatal.

Karena penyebab paling umum dari depresi neonatal adalah asfiksia

intrauterin, penekanan dalam resusitasi pada respirasi. Hipovolemia juga

merupakan faktor dalam jumlah besar neonatus. Faktor yang terkait dengan

hipovolemia termasuk awal penjepitan dari tali pusar, memegang diatas introitus

sebelum penjepitan neonatus, prematuritas, perdarahan ibu, lintang dari plasenta

selama operasi caesar, sepsis, dan transfusi kembar kembar.

Kegagalan untuk cepat merespon pernapasan neonatus akses upaya

resusitasi mandat untuk pembuluh darah dan analisis gas darah; pneumotoraks (1%

insiden) dan anomali kongenital saluran napas, termasuk fistula trakeo (1:3000-

5000 kelahiran hidup), dan hernia diafragma kongenital () 1 : 2000-4000 juga harus

dipertimbangkan.

Pengelompokan dengan 1-mnt skor Apgar sangat memudahkan resusitasi:

(1) sesak napas sedikit neonatus (Apgar skor 5-7) biasanya membutuhkan stimulasi

hanya ketika oksigen 100% ditiupkan di wajah, (2) neonatus cukup sesak napas

(Apgar skor 3 - 4) membutuhkan sementara dibantu ventilasi tekanan positif

Berikan epineprin*

dengan masker dan tas, dan (3) neonatus mengalami depresi berat (skor apgar 0-2)

harus segera diintubasi, dan kompresi dada mungkin diperlukan.

Pedoman untuk Ventilasi

Indikasi untuk ventilasi tekanan positif meliputi (1) apnea, (2) respirasi terengah-

engah, (3) sianosis sentral terus-menerus dengan oksigen 100%, dan (4) denyut jantung

kurang dari 100 detak / menit. Fleksi atau ekstensi yang berlebihan dari leher dapat

menyebabkan obstruksi jalan napas. Sebuah 1-di-handuk di bawah ketinggian bahu dapat

membantu dalam mempertahankan posisi kepala yang tepat. Ventilasi dibantu oleh

kantong dan masker harus di 30-60 napas / menit dengan oksigen 100%. Napas awal

mungkin memerlukan tekanan puncak hingga 40 cm H2O, tetapi tekanan tersebut tidak

boleh melebihi 30 cm H2O berikutnya. Kecukupan ventilasi harus diperiksa dengan

mengunjungi dan dada auskultasi. Dekompresi lambung dengan selang 8F sering

memfasilitasi ventilasi. Jika setelah 30 detik denyut jantung lebih dari 100 denyut / menit

ventilasi spontan dan memadai, ventilasi dibantu tidak lagi diperlukan. Jika denyut jantung

kurang dari 60 denyut / menit atau 60-80 denyut / menit dan tidak naik, neonatus diintubasi

dan penekanan dada dimulai. Jika denyut jantung 60-80 kali / menit dan meningkat,

ventilasi dibantu dilanjutkan dan neonatus diamati. Kegagalan denyut jantung meningkat

di atas 80 denyut / menit merupakan indikasi untuk penekanan dada. Indikasi untuk

intubasi endotrakeal termasuk ventilasi tidak efektif, ventilasi masker berkepanjangan, dan

kebutuhan untuk memberikan obat.

Intubasi (Gambar 43-7) dilakukan dengan, Miller 00 0, atau 1 pisau laringoskop,

menggunakan 2,5 -, 3 -, atau 3,5 mm tabung endotrakeal (untuk neonatus <1 kg, 1-2 kg,

dan> 2 kg, masing-masing ). Ukuran tabung endotrakeal yang benar ditunjukkan oleh

kebocoran kecil dengan tekanan 20 cm H2O. Intubasi endobronchial kanan harus

dikecualikan oleh auskultasi dada. Kedalaman sejati tabung endotrakeal (\ "ujung ke ujung

bibir \") biasanya 6 cm ditambah berat badan dalam kilogram. Saturasi oksigen biasanya

dapat diukur dengan probe oksimeter pulsa diterapkan pada telapak tangan. Kapnografi

juga sangat berguna dalam mengkonfirmasi intubasi endotrakeal. Sensor oksigen

transkutan berguna untuk mengukur oksigenasi jaringan tapi sayangnya butuh waktu untuk

ekuilibrium awal. Penggunaan masker laring saluran udara (LMA # 1) telah dilaporkan

pada neonatus> 2,5 kg dan dapat berguna jika intubasi endotrakeal sulit (misalnya, Pierre

Robin syndrome).

Pedoman Untuk Penekanan Dada

Indikasi untuk penekanan dada adalah denyut jantung kurang dari 60 denyut / menit

atau 60-80 denyut / menit dan tidak meningkat setelah 30 detik ventilasi yang memadai

dengan oksigen 100%.

Kompresi jantung harus disediakan pada tingkat 120/min. Dua jempol tangan-

melingkari (Gambar 43-8) teknik umumnya lebih disukai karena tampaknya untuk

menghasilkan puncak yang lebih tinggi sistolik dan tekanan perfusi koroner. Atau, dua-jari

teknik dapat digunakan (Gambar 43-9). Kedalaman kompresi harus kira-kira sepertiga dari

diameter anterior-posterior dada dan cukup untuk menghasilkan pulsa teraba.

Kompresi harus dimasukkan dengan ventilasi dengan rasio 3:1, sehingga kompresi

90 dan ventilasi disediakan 30 per menit. Denyut jantung harus diperiksa secara berkala.

Penekanan dada harus berhenti ketika denyut jantung spontan melebihi 80 denyut / menit.

Akses Vaskular

Kanulasi dari vena umbilikalis dengan kateter umbilikalis 3.5F atau 5F adalah

teknik sederhana dan disukai. Ujung kateter harus tepat di bawah tingkat kulit dan

memungkinkan aliran darah di belakang meja; kemajuan lebih lanjut dapat menyebabkan

infus larutan hipertonik langsung ke hati.

Kanulasi salah satu dari dua arteri umbilikalis memungkinkan pengukuran tekanan

darah dan pengukuran darah memfasilitasi gas tetapi mungkin lebih sulit. Kateter arteri

umbilikalis dirancang khusus memungkinkan PaO2 terus menerus atau pemantauan

saturasi oksigen dan tekanan darah. Perawatan harus diambil untuk tidak memperkenalkan

udara apapun menjadi baik arteri atau vena.

Volume Resusitasi

Beberapa neonatus panjang dan hampir dua-pertiga dari bayi prematur yang

membutuhkan resusitasi di hipovolemik lahir. Diagnosa didasarkan pada pemeriksaan fisik

(tekanan darah rendah dan pucat) dan respon miskin untuk resusitasi. Tekanan darah

neonatal umumnya berkorelasi dengan volume intravaskular, dan karenanya harus rutin

diukur. Tekanan darah normal tergantung pada berat lahir dan bervariasi dari 50/25 mmHg

untuk neonatus dengan berat 1-2 kg sampai 70/40 mm Hg untuk orang dengan berat lebih

dari 3 kg. Sebuah tekanan darah rendah menunjukkan hipovolemia. Ekspansi volume dapat

dicapai dengan 10 ml / kg injeksi baik RL \ 's, salin normal, atau golongan darah O-negatif

darah lintas-cocok dengan ibu. Penyebab kurang umum dari hipotensi termasuk

hipokalsemia, hypermagnesemia, dan hipoglikemia.

Terapi Obat - Obatan

a. Epineprin

Epinephrine, 0.01–0.03 mg/kg (0.1–0.3 mL/kg of a 1:10,000 solution),

should be given for asystole or a spontaneous heart rate of less than 60 beats/min in

spite of adequate ventilation and chest compressions. It may be repeated every 3–5

min. Epinephrine may be given in 1 mL of saline down the endotracheal tube if

venous access is not available.

b. Nalakson

Nalokson, 0,1 mg / kg intravena atau 0,2 mg / kg secara intramuskuler,

diberikan untuk membalikkan efek depresan pernafasan opioid diberikan kepada

ibu dalam 4 jam terakhir kerja. Gejala penarikan dapat diendapkan pada bayi

pecandu opioid.