ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CIDERA MEDULA SPINALIS

Ns. Ida Djubaedah, S.Kep

TUJUAN PELATIHAN SECARA UMUM

Setelah mengikuti pelatihan ini peserta latih mampu memahami asuhan keprawatan pada pasien cedera medula spinalis

TUJUAN KHUSUS

1. Dapat menyebutkan anatomi dari tulang belakang

2. Dapat menyebutkan syaraf spinal

3. Dapat menyebutkan definisi dari cedera SCI

4. Dapat menyebutkan etiologi dari cedera SCI

5. Dapat menyebutkan tanda dan gejala otonomik disrefleksia

6. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada cedera SCI dari pengkajian s/d evaluasi

ANATOMI TULANG BELAKANG

7 Ruas vertebra servical12 Ruas vertebra toracal5 Ruas vertebra lumbal5 Ruas sakral yang telah menyatu disebut sacrum4. Ruas tulang ekor yang telah menyatu disebut xocygius

BAGIAN DARI TULANG BELAKANG DI LIHAT DARI ATAS

ANATOMI SUMSUM TULANG BELAKANG

8 Pasang Syaraf cervicl

12 Pasang Syaraf toracal

5 Pasang Saraf lumbal

5 Pasang Saraf sacrum

1 Pasang Syaraf coxygius

GAMBAR SPINAL CORD

                                                                                   

Dermatomes/Sensory Level

Myotomes/Motor Level

Akar saraf tulang belakang yang mempersarafi kelompok otot Kebanyakan otot yang dipersarafi lebih dari satu akar syaraf

• C3,4 dan 5 mensarafi otot otot diapragma

• C5 mensarafi otot shoulder dan fleksi elbow

• C6 mensarafi fleksi wrist• C7 Extensi elbow• C8 fleksi jari• T1 merentangkan jari

MyotomeMyotome

• T1-T 12 mensyarafi dinding dada dan otot abdomen

• L2 Fleksi HIP• L3 Knee ekstensi• L4 Otot betis• L5 Mengerakkan jempol kaki• S1 Plantar fleksi• S2,3,4 dan 5 mensarafi bladder , bowel dan

organ sex dan otot pelvic.

Lanjutan…….Lanjutan…….

PATO FISIOLOGI

ISKEMIA

NEKROSIS

KRUSAKAN PARENKIM

GGN NEUROLOGIS

FLEKSI - ROTASI TORSI

RUPTUR LIGKERUSAKAN PMB DRH

SUBLUKSASI / DISLOKASIFRAKTUR VERTEBRA

HIPEREKTENSI

NYERIRISTI CDRA TAMBHN

INKOMPLITKOMPLIT

TRAUMA

GGN POLA NAFAS, GGN PRTUKRAN GAS, JLN NFAS TDK EFEKTIF,NUTRISI < dr KEBUTHN TBH,GGN ELIMINASI URIN /BOWEL, GGN PMNUHN ADL,GGNMOBILITAS FISIK,DEFISIT PRWT DIRI,GGN INTGRTS KULIT

LANJUTAN PATOFIS

GGN NEUROLIGIS

KOMPLIT INKOMPLIT

FS SENSORIK & MOTORIK Ө-ANAL KONTRKSI& SENSASI Ө

FS SENSORIK & MOTORIK (+)-ANAL KONTRKSI (+) &/ SENSASI (+)

1. CENTRAL CORD SYNDROME2. ANTERIOR CORD SYNDROME3. BROWN SEQUARD SYNDROME

FASE REHAB

SPINAL SHOCK HILANG FS MOTORIK,SENSORIK& REFLEK HILANG VENOUS RETURN & HIPOTENSI

FASE AKUT

DEFINISI

CEDERA MEDULA SPINALIS ADALAH TRAUMA PD CORD & AKAR-AKAR SARAF DPT BERUPA CEDERA RINGAN FLEKSI-EKTENSI (WHIPLASH) SAMPAI TRAKSEKSI KOMPLIT,DAPAT TERJADI PADA BEBERAPA LEVEL. UMUMNYA TERJADI PADA BEBERAPA CERVICAL & TORAKAL BAWAH- VERTEBRA LUMBAL ATAS. (VERNON W. LIN, 2003)

Terjadi akibat dari gegar otak, memar, laserasi, hemorrage transeksi, atau penurunan suplai darah ke susum tulang belakang, terjadi iskemic.

SCI disebabkan oleh tabrakan kendaraan, jatuh, dan tindakan kekerasan atau kejadian olahraga terkait (47% )

75-82% adalah laki-laki antara 15 - 35 tahun Mortalitas paling sering adalah karena infeksi .

Cedera medulla spinalis

Cedera medulla spinalis

KLASIFIKASI CEDERA MEDULA SPINALIS cedera lengkap / Komplit

yaitu tidak adanya semua fungsinya, motor , sensorik dan vasomotor di bawah tingkat cedera. Cedera tidak lengkap (In komplit) Masih dipatkan vasomotor dan sensorik di bawah tingkat cedera

Cedera pada daerah thoracal 10 keatas dan cervical

Gangguan jalur saraf simpatik Kardiovaskular tidak stabil

Penurunan vaso konstriksi pada pembuluh darah vena, terjadi pooling di kaki. aliran darah ke jantung penurunan menyebabkan out put jantung menurun, terjadi bradi kardi dan hipotensi

Neurogenik shock

Spinal syokSampai dengan 48 Jam dengan

tandanya :Sensorik dan motorik absen Flacid paralysisHipotensi dan bradikardiRefleks menurun/hilang ,ini dapat menyebabkan retensio urine , paralisis usus dan ileus.

Kehilangan kontrol suhu , vasodilatasi dan ketidak mampuan untuk menggigil,sulit untuk mengubah panas dalam lingkungan dingin dan ketidak mampuan untuk berkeringat.

CEDERA TULANG BELAKANG

CEDERA TULANG BELAKANG

1. TRAUMA :

KLL, jatuh dari ketinggian, kecelakaan sport, luka tembak dan luka tusuk (hampir 70%)

2. NON TRAUMA : a.Malformasi vaskuler : Anurisma pembuluh

darahb.Infeksi : Myelitis transversa, spondilitis, GBS.c.Tumor : Primer (meningioma, glioma,

multiple myeloma), Sekunder (paru,

prostat,mammae, tiroid)d.Lain2 : Stenosis canal spinal

ETIOLOGIETIOLOGI

GEJALA KLINIS

1. Cedera Cervical

Lesi C1 –C4 Otot diapragma dan otot inter costae

mengalami paralisis dan tidak ada gerakan volunter.

Kehilangan sensasi pada oksipital, telinga dan daerah wajah.

Pasien cedera C1 – C3 ini sangat ketergantungan ventilator mekanis.

Sangat ketergantungan ADL nya. Cedera C4 ketegantungan ventilator dan

mungkin dapat dilepas secara imtermiten. Mobilisasi ; wheelchair, Hoyer lift

LESI C5 Kerusakan fungsi diafragma Paralisis intestinal dan dilatasi lambung Depresi pernafasan Ekstermitas atas mengalami rotasi ke arah luar Setelah fase akut terjadi spastisitas. Sensasi ada pada derah leher dan lengan atas. Pasien ini mengalami ketergantungan terhadap

aktifitas mandi, menyisir rambut dan mencukur. Pasien ini mempunyai koordinasi tangan dan

mulut, biasanya pasien ini dapat makan dan menulis dengan bantuan alat dan mekanis.

LESI C6

Distres pernafasan akibat paralisis intestinal dan asenden dari medula spinalis.

Bahu biasanya naik dengan lengan atas abduksi dan lengan bawah fleksi.

Mandiri dalam higiene dan kadang kadang berhasil dalam memakai dan melepas pakaian , mandiri dalam makan dengan atau tanpa bantuan alat

Pasien mampu mengemudikan mobil dengan kontrol tangan.

Mobilisasi Transfer :Independent dengan sliding board, manual wheelechair

LESI C7

Ekstermitas atas mengalami abduksi dan lengan bawah fleksi

Otot diafragma dan asesoris untuk mengkompensasi otot abdomen dan intercotae.

Fleksi jari tangan berlebihan pada saat spastik Pasien ini mempunyai potensi hidup mandiri

tanpa perhatian husus. Dapat berpakaian dan melepas pakaian sendiri

dan dapat melakukan pekerjaan rumah yang ringan dan memasak.

LESI C 8

Tangan pasien posisi mencengkerm Tidak terjadi malposisi pada ekstermitas atas. Otot latisimus dorsi dan trapesium cukup kuat menyokong

posisi duduk. Hipotensi postural dapat terjadi pada posisi duduk karena

kehilangan kontrol vasomotor. ADL mandiri.

2. CEDERA TORAKAL

Lesi T1- T5

Pernafasan diafragma Funsi inspirasi paru meningkat Biasanya muncul hipotensi postural Paralisis otot abduktor polici , interosius, an otot lubrikan

tangan Kehilangan sensori sentuhan nyeri dan suhu. T5 keatas dapat menyebabkan penurunan motilitas motorik

gastro intestinal paralitik illus setres ulcer

2. CEDERA TORAKALLesi T1- T5

Pernafasan diafragma Funsi inspirasi paru meningkat Biasanya muncul hipotensi postural Paralisis otot abduktor polici , interosius, an otot

lubrikan tangan Kehilangan sensori sentuhan nyeri dan suhu. T5 keatas dapat menyebabkan penurunan

motilitas motorik gastro intestinal paralitik illus setres ulcer

LESI T6 – T 10 Kerusakan T6 dapat menyebabkan penurunan

sistem saraf simpati dapat menyebabkan vasodilatasi terjadi hipotensi dan bradikardi.

Refleks abdomen hilang dari T 6 ke bawah Terdapat paralisi dan spastik pada anggota

bawah ADL pasien mandiri.

LESI T11 - L2

Kehilangan control bowel dan kontrol kandung kemih, tetapi

pasien akan memiliki refleks pengosongan usus.

Pria mungkin mengalami kesulitan untuk mencapai dan mempertahankan ereksi dan mungkin

telah berkurang emisi mani.

3. CEDERA LUMBAL

L1 – L5 Kehilangan sensasi L1. : semua area ekstermitas bawah

sampai lipat paha dan bagian belakang dari bokong.

L2 : sepertiga bagian paha depan L3 : Ekstermitas bagian bawah daerah

sadel L4. : Bagian medial kaki dan betis L5 : Bagian lateral kaki dan ibu jari kaki

4. CEDERA SAKRAL

S1 daerah telapak kaki, jari kaki posisi lateral dan heel

S2 daerah paha belakang dan 1/3 tibia posterior.

S3 dan S5 terdapat paralisis dari otot kaki, kehilangan sensasi area sadel , sakrum,

glens penis , perineum area anal

ASSESSMENT

Spinal shokflaccid, ( sensorik motorik absen ) Refleks tendon dalam tidak ada Retensi urin dan fekal Tidak adanya keringat dibawah cedera

NEUROGENIK SHOCK

Vasodilatasi Bradikardia Hipotensi.

TAHAP PEMULIHAN SPINAL SHOCK

1. kejang fleksor ditimbulkan oleh stimulasi kulit

2. Refleks pengosongan kandung kemih dan usus

3. Fleksor ekstensor atau kekakuan

4. Hyperreflexic

5. Ejakulasi pada pria, yang ditimbulkan oleh stimulasi kulit

KOMPLIKASI

Atelektasis Ulkus stres Disrefleksia otonomik kontraktur

ATELEKTASIS

DEFINISIAtelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau akibat pernafasan yang sangat dangkal.

FAKTOR RESIKO

Pembiusan (anestesia)/pembedahan

Tirah baring lama Pernafasan dangkal Penyakit paru-paru.

PENCEGAHAN

1. Perkusi (menepuk-nepuk) dada untuk mengencerkan dahak

2. Postural drainase

3. Setelah menjalani pembedahan, penderita harus didorong

untuk bernafas dalam, batuk efektif dan kembali melakukan aktivitas secepat mungkin.

4. Seseorang dengan kelainan dada atau keadaan neurologis yang menyebabkan pernafasan dangkal dalam jangka lama, mungkin akan lebih baik bila menggunakan alat bantu mekanis untuk membantu pernafasannya

ULKUS DEKUBITUS

Pengertian

Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

OTONOMIK DISREFLEKSIA

Adalah reflek yang berlebih dari saraf otonom akibat cedera vertebra pada torakal 6 keatas.

Penyebabnya adalah ; Blader distensi Bowel distensi Luka tekan Abdominal distensi Infeksi sakuran kemih

TANDA AD

Triad Classic

1. Sakit kepala berdenyut,

2. Vasodilatasi kulit,( Kulit merah)

3. Berkeringat, di atas tingkat lesi.

Tanda lainnya Hipertensi (BP> 250 - 300 / 150 mmHg). hidung tersumbat, kulit memerah (di atas tingkat lesi). penglihatan kabur, mual, bradikardia, dan nyeri dada. di bawah tingkat lesi akan ada ereksi pilomotor (merinding), muka pucat, menggigil, dan vasocontriction.

TINDAKAN YANG HARUS DILAKUKAN

Pasien didudukan dengan kaki terjuntai Cari penyebabnya Kolaborasi untuk pemberian nevidipin ¼-1/2 tab.

ASSESSMENT

Spinal shok flaccid, ( sensorik motorik absen ) Refleks tendon dalam tidak ada Retensi urin dan fekal Tidak adanya keringat dibawah cedera

NEUROGENIK SHOCK

• Vasodilatasi • Bradikardia• Hipotensi.

MANAJEMEN KOLABORATIVE

• Imobilisasi • Cedera cervical : Hard collar, traksi

leher , halo. traksi

MANAJEMEN PERNAPASAN

• Ventilasi mecanical• Trakeostomi• Physioterapy dada• Intubasi,

MANAGEMENT CAIRAN

Pada pasien dengan shoch nerogenic, volume darah normal, tetapi ruang vaskuler diperbesar, menyebabkan , menurun kembali venous, dan penurunan cardiac output.

Cairan kristaloid

MENCEGAH ASPIRASI & ILIUS PARALITIK

• Dekompresi lambung ( pasang NGT )

MANAGEMENT BLADDER

Pasang D/C

Setelah fase spinal shock hilang timbul reflex pada cedera diatas vertebra

toracal 12 di sebut refleksic bladder (yang mengisi dan mengosongkan secara otomatis )

IncontinensiaCrade/ tapping

Lesi di bawah vertebrae T12 umumnya akan memiliki kandung kemih lemah areflexic bladder ( Retensio Urine) distending kandung kemih dan menyebabkan inkontinensia overflow.

kateterisasi intermitten mungkin

diperlukan.

FARMAKOTERAPI

• MethylprednisoloneDosis loading (30 mg / kg) ini diberikan per bolus ( IV )selama 15 menit. 45 menit kemudian 5,4 mg / kg / jam kemudian dilanjutkan dalam infus selama 23 jam

• Antasida: untuk mencegah ulkus lambung• Cimetidine atau ranitidin: untuk menekan sekresi asam

lambung dan mencegah mengobati ulkus lambung • Pelunak tinja• Analgesik untuk mengurangi nyeri • Antihipertensi (methyldopa), untuk mengobati hipertensi berat

yang terjadi pada AD• Anti koagulan: untuk mencegah tromboflebitis, DVT dan emboli

paru

MENCEGAH KERUSAKAN NEUROLOGIS > LANJUT1. Proteksi alignment tlg Vertebra yang cedera

- log rolling- Jaw thrust

PENATALAKSANAAN MOBILISASI DINI / POSTURING TIAP 2 JAM

PASEN DIPUASAKAN UNTUK CEDERA CERVIKAL

PASANG NGT

SETELAH BU POSITIF BERIKAN PELUNAK FAISES RINGAN

UKUR I/O

SETELAH SPINAL SYOK TERATASI D/C AF UNTUK MENCEGAH INFEKSI

LAKUKAN ICP

HIPOTERMI GUNAKAN SELIMUT TEBAL,BOTOL BOTOL AIR PANAS.

BERIKAN STOKING ANTI EMBOLIK UNTUK MENCEGAH DVT

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan neurologik.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektifb/d kelemahan neurologik

3. Penurunan CO b/d venous return

4. Pengaturan suhu tidak efektif b/d disfungsi autonomik

5. Resti gangguan integritas kulit b/d immobilisasi

6. Resiko konstipasi b/d atoni usus, imobilisasi.

7. Gangguan eliminasi urine / bowel b/d kelemahan neurologik

INTERVENSI DASAR

• Menjaga ventilasi yang adekwat tiap 4 jam• Lakukan pengeluaran secret• Support untuk curah jantung• Jaga suhu tubuh agar tetap stabil• Cegah komplikasi• Lakukan pengeluaran urine secara teratur• Lakukan pengeluaran fekal secara teratur• Suport masalah keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b/d berubahan suplai oksigen terkait dengan hipoventilasi sekunder terhadap paresis otot-otot respirasi (diagphragma, interkostalis) yang terjadi pada pasien

cedera cervical dan thoracal letak tinggi Tujuan kriteria hasildalam waktu 24 jam selama perawatan , pasien dapat menunjukkan dengan tepat : orientasi waktu, tempat dan orangKriteria hasil PaO2> 80 mmHg dan PCO2 <45 mmHg, RR 12-20 napas / menit dengan kedalaman normal dan pola (eupnea).

HR 60-100, BP stabil dan dalam batas normal .  

INTERVENSI

Monitor AGD, kelainan laporkan. Waspada khususnya untuk PaO2 <60 mm hg.PcO2> 50 mmHg dan penurunan pH, karena temuan ini

menunjukkan perlunya bantuan ventilator Monitor status pernafasan pasien tiap 1-2

jam untuk 24 pertama - 48 jam dan kemudian tiap 4 jam jika kondisi pasien stabil.

Monitor suara napas tidak ada atau adventif, dan periksa gerakan dada

2. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN ATAU TIDA ADA REFLEX BATUK SEKUNDER DARI CEDERA CERVICAL DAN THORACAL LETAK TINGGI. 

Tujuan & Kriteria hasil

dalam waktu 24 - 48 jam , pasien tidak menunjukkan suara nafas normal

IntervensiMonitor suara nafas ; crackles, rhonchi, penurunan suara nafas atau tidak ada suara nafas Pantau dan laporkan nilai abnormal AGD (Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2 ) Suction sekresi jika diperlukanAuskulta dan berikan oksigen sebelum suction.Tempatkan pasien pada posisi semi fowler kecuali kontra indikasi (pasien terpasang halo tracsi pada servical)

• Balik pasien tiap 2 jam

• Pertahankan kelembaban kamar

• Jika tidak ada kontra indikasi beri Cairan 2 -3 liter / hari

• Ajarkan batuk efektif dan latihan nafas dalam, dilakukan minimal tiap 2 jam

3. Penurunan cardiac output berhubungan dengan hipovolemia relatif sekunder dari pelebaran pembuluh darah yang terjadi karena shock neurogenic

TujuanDalam 24jam , pasien memiliki cardiac output yang

memadai yang dibuktikan dengan : Orientasi waktu, tempat, dan orang Bp sistolik> 90mm Hg (atau dalam batas normal

pasien); HR 60-100 x/ mt output urine > 0.5ml/kg/jam dan irama sinus normal pada EKG

INTERVENSI

Monitor indikasi penurunan cardiac out put penurunan sistolik 20mmHg> , BP sistolik <90mmHg. atau

setetes kontinu 5-10 mm HgHR > 100 x/ mt, nadi tidak teraturSakit kepala berat, ringan, pingsan, kebingungan, pusing, kulit

memerah: amplitudo berkurang pada nadi periferPerubahan di BP, HR status mentalMonitor I / O dan waspada terhadap keluaran urine 0,5 ml / kg /

bb / jam selama 2 jam berturut-turut. juga pantau pengukuran hemodinamik. Pada pasien dengan shock neurogenik,

Kaji perubahan irama jantung dan denyut jantung Monitor cairan untuk mengontrol hipotensi ringan Memonitor efek terapi dari vasopressors

SUMBER

1. Judith M. Wilkinson. Nancy R. Ahern, Diagnosisi Keperawatan , edisi 9 . Tahun 2002. Buku kedokteran ,EGC.

2. Pamela L. Swearingen Janet Hicks Keen. Critical care Nursing Nursing intervensi and Colaborative Management, 2002. edisi 4. M. Mosby

3. http.www.Apparelyzed.com

4. Shirley P.hoeman, Rehabilitation Nursing Process and Application, 1996. M Mosby

5. www.spinalcord.org. National Spinal Cord Injury Association

6. www.aaxcipsw.org. American Association of Spinal Cord Injury Psychologists and Social Workers (