Oleh :

Mukhammad Nursalim

Yonatha Novara. p

Batasan

KLASIFIKASI

Gangguan yang dapat terjadi pada otak akibat Cedera Kepala adalah :

1. Komosio serebri

Gangguan fungsi otak mendadak

kerusakan parenkim otak (-)

gangguan fungsi otak sementara kesadaran ↓

defisit neurologis (-)

ex: pingsan < 10”, amnesia antero dan retrograd

bila penyulit (-) tx khusus tdk perlu

04/17/235

2. Kontusio Serebri

Gangguan fungsi otak mendadak disertai perdarahan substansi otak tanpa terputusnya kotinuitas otak

kerusakan otak (+), diskontinuitas (-)

berat dan luasnya kontusio tgt dari besar, arah, kuat, luas, & tempat benturan

Jika mengenai organ vital meninggal

04/17/236

gx: - pingsan >10’ (jam-hari-minggu)

- defisit neurologis hampir selalu (+) ≈ kerusakan otak (ex: hemiparese, RP ↓/-, RP +, konvulsi,delirium)

- Reaksi cahaya pupil hilang atau melemah

- Kelumpuhan

- Kerusakan saraf otak dan gejala unilateral lainnyaa sesuai dengan kerusakan yang terjadi

- Pem. Rad: Fr. Tulang tengkorak sedang

- Pem. CT scan: Perdarahan permukaan otak dan intraserebral

04/17/237

3. Edema Serebri Traumatik

- Otak membengkak gejala peningkatan TIK

- Tekanan darah Naik

- Nadi melambat

- Muntah (+)

- Gejala menyerupai komosio serebri tetapi lebih berat

- Pingsan > lama

- Kerusakan jaringan otak (-)

- Cairan otak normal

4. Laserasi Otak

Menyerupai kontusia serebri tetapi lebih berat

kerusakan otak luas + diskontinuitas parenkim otak

umumnya desertai open fr. tengkorak

gx lbh berat krn perdarahan pada parenkin otak >>

Pprognosis mjd > buruk

04/17/2310

1. Impact Damageimmediate akibat proses mekanik2 tipe:

a.cortical contusion n laceration•dpt coup or counter coup•srg pd lobus frontalis, lobus temporalis•multipel kontusio sering bilateral, namun bkn satu2nya penyebab ↓ kesadaran•↓ kesadaran tjd bila ada perdarahan space occupying hematom

04/17/2311

b. Diffuse axonal injury pada Substansia alba

* trd gangguan & robekan akson pada fase deselerasi

* efek segera tgt keparahan lesi ↓ kesadaran ringan – koma - †

* makros srg tampak N

* mikros hematom intraserebral kecil pada korpus kalosum, pedunkulus serebri superior

04/17/2312

2. Secondary brain damageakibat dari terjadi seteleh impact damage

disebabkan oleh:

•Intracranial hematom

•Edema otak

•Herniasi otak

•Iskemia

•Infeksi

preventable and must be the aim of head injury management

04/17/2313

Jenis :

EDH

IDH - SDH

SDH+ICH ”burst lobe” (plg srg)

SAH

Kerusakan otak disebabkan oleh herniasi tentorial atau tosilar (direct or indirect)

04/17/2314

Sumber perdarahan : • Artery meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )• Sinus duramatis• Diploe

*Gejala yang sangat menonjol kesadaran menurun secara progresif. seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga dan juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga.

*Gejala yang sering tampak :• Penurunan kesadaran, bisa sampai koma• Penglihatan kabur• Nyeri kepala yang hebat• Keluar cairan darah dari hidung atau telinga• Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.• Mual• Pusing, Hemiparese kontralateral• Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar

Dengan CT-scan &MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali

Foto Polos Kepalatidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma

untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media

Computed Tomography (CT-Scan)biasanya single tetapi dapat pula bilateral,

bikonvekspaling sering di temporoparietalhiperdensberbatas tegasmidline terdorong ke sisi kontralateralTerdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma

Magnetic Resonance Imaging (MRI)massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi

duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi.

•Tekanan intra kranial meninggi :

Peninggian TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematoma intrakranial atauhidrosefalus. Untuk menurunkan TIK dapat dilakukan sbb :

1.Terapi diuretik :- Diuretik osmotik ( manitol 20 % )- Cara pemberian :

Bolus 0,5 – 1 g/ kg BB dalam 20 menit, dilanjutkan 0,25 – 0,5 g/ kg BB setiap 6 jam.

- Loop diuretik ( furosemid ) ; Dosis 40 mg / hr i.v.

2.Steroid

3.Posisi tidur ; Penderita cedera kepala berat dimana TIK

tinggi, posisi tidurnya bagian kepala ditinggikan 20 –30 derajad.

a. Keseimbangan cairan elektrolit.Pada saat awal, pemasukan cairan dikurangi

untuk mencegah bertambahnya edema serebri dengan jumlah cairan 1500 – 2000 ml / hr diberikan

perentral, sebaiknya dengan cairan koloid.

Pada awalnya dapat diberikan cairan kristaloid seperti NaCl 0,9 % atau ringer laktat,

Keseimbangan cairan tercapai bila tekanan darah stabil normal, takhikardi kembali normal dan volume

urin normal > 30 ml / jam.

b.Nutrisi :

Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2 – 2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein.

Setelah 3-4 hari dengan cairan parenteral pemberian cairan nutrisi peroral dimulai sebanyak 2000-3000 kalori / hari.

g. Epilepsi / kejang.

- early epilepsy, - late epilepsy.

Early epilepsy lebih sering timbul pada anak-anak, pada orang dewasa jarang terjadi kecuali jika ada fraktur impresi, hematoma intrakranial.

Pengobatan : • Kejang pertama : fenitoin 200 mg per oral , dilanjutkan 3-4 kali 100mg / hr

• Status epileptikus : - Diazepam 10 mg i.v, dapat diulang dalam 15 mnt. Bila cenderung berulang 50 – 100 mg / 500 ml NaCl 0,9 % dengan tetesan

<40 mg/jam. - Fenitoin bolus 18 mg / kg BB i.v pelan-pelan paling cepat 50 mg / menit.; dilanjutkan dengan 200 – 500 mg / hr iv

atau oral.

Terapi Operatif Indikasi pembedahan: Volume hematom > 30 cc, tanpa melihat GCS Volume < 30 cc dan ketebalan < 15 mm dan

midline shift < 5 mm dengan GCS > 8 tanpa defisit fokal dapat dilakukan penatalaksanaan non operatif dengan CT Scan serial dan observasi neurologis secara ketat

*Selain itu, ketika terjadi cedera yang menimbulkan robeknya dura-mater dan subaraknoid-mateR timbul suatu membran / kapsul baru (neomembran) yang berisi pembuluh-pembuluh vaskuler yang rapuh dan sifatnya hemorrhagic.

*Membran ini juga bersifat osmotik dan dapat berkembang semakin membesar, sehingga dapat menekan jaringan otak. Hal ini biasa terjadi pada SDH kronis.

*Tergantung pada berat dan ringannya hematoma yang timbul dan derajad kerusakan parenkim pada otak.

 Hematoma

typeEpidural Subdural

LocationBetween the

skull andthe dura

Between thedura and

the arachnoid

Involved vesselMiddle meningeal

arteryBridging veins

SymptomsLucid intervalfollowed by

unconsciousness

Gradually increasingheadache and

confusion

Appearance onCT

Biconvex Crescent-shaped

*Angiografi Serebral

untuk melihat gambaran deviasi struktur tengah (midline shift) pembuluh vaskuler

*CT-Scan

CT-Scan wajib dilaksanakan pada kasus-kasus emergensi cedera kepala, khususnya bila dicurigai adanya perdarahan intrakranial.

*MRI

Gambaran pada pemeriksaan CT-Scan dapat diklasifikasikan secara kronologis :

*Fase Akut (1 – 3 hari post trauma) terdapat daerah hiperdens berbentuk ‘crescent moon’

*Fase Subakut (4 – 21 hari post trauma)

berupa campuran hiper, iso, atau hipodense.

*Fase Kronis (>21 hari post trauma)

berupa gambaran hipodense.

*Primary survey stabilisasi ABCDE

*Secondary survey anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, monitoring

*Terapi

*Simptomatis

Cairan isotonis (RL, NaCl) / D5 ½ saline 1,5 cc /kg BB / Jam

Analgesik ketorolac

Antibiotik Sefalosporin generasi III

H2 blocker Ranitidin

Anti kejang diazepam, fenitoin

Neurotropik piracetam

Manitol (bila muncul tanda penigkatan TIK)

NGT (bila perlu), DK

*Definitif ( pembedahan)

Pembedahan TrepanasiStatus neurologis

○ Penurunan status neurologis

○ Tanda-tanda herniasi

○ Tanda-tanda penekanan batang otak

○ Masih terdapat reflex batang otak

Status radiologis○ lesi > 1 cm, pergeseran midline shift > 5mm

(European Brain Injury commition, 2009)

Fase Akutmortalitas 50% dan dapat semakin meningkat sesuai dengan tambahnya usia.

Fase Kroniktergantung pada diagnosis dini, bila cepat dan dapat ditangani maka tingkat mortalitasnya bisa rendah.

* Perdarahan / hematoma terjadi dibawah duramater. Biasanya sumber perdarahan adalah bridging veins.

* Hematoma Subdural dapat memberikan gejala akut ataupun kronik. Gejala akut terjadi bila perdarahannya besar dan gambaran klinisnya menyerupai hematoma epidural

04/17/2343

……………...Perdarahan intrakranial

04/17/2344

Sering di:

*Lob. Frontal

*Lob. temporal

04/17/2345

………………...Perdarahan intrakranial

Tjd krn robeknya pembuluh darah yg berjalan di dlm rongga subarakhnoid darah terkumpul n bercampur dg cairan otak merangsang meningen sehingga timbul kaku kuduk

04/17/2346

………………...Perdarahan intrakranial

................................Edema Otak*Dpt tjd dg/tanpahematom intrakranial

*Dp tjd krn vasodilatasi pembuluh darah atau kenaikan cairan extra dan intraseluler

*TIK ↑:

- tekanan darah dapat naik,

- nadi melambat

- muntah

*Gejalanya menyerupai komosio serebri, hanya lebih berat

*Pingsan dapat terjadi lebih lama namun kerusakan jaringan otak tidak ada, cairan otak normal.

04/17/2347

04/17/2348

..............Herniasi Tentorial atau Tonsillar

Brain Damage bukan krn kenaikan tekanan

intrakranial tetapi krn herniasinya

04/17/2349

.......................................Iskemia Serebral Sering terjadi pada trauma kepala yang

berat Disebabkan oleh

Hipoksia Gangguan perfusi

Setelah terjadi trauma kepala Hipotensi Gangguan auto regulasi

Sehingga terjadi gangguan serebral perfusi

Hypotensi ↑Intracranial pressure

↓Cerebral perfusion

HipoxiaCEREBRAL ISCHAEMIA

04/17/2350

..........................................................................................................Infeksi

Robeknya dura ~ potensial untuk menimbulkan infeksi

Jarang terjadi pada 48 jam pertama; dapat setelah beberapa bulan/tahun dari trauma

Compound depressed

Dural tear

Cerebral abscess

Meningitis

Basal Fracture

Pemeriksaan

a. Anamnesa :

B. Pemeriksaan Fisik

04/17/2353

Evidence of injury:

LACERATIONS GRAZING/BRUISING

LIMB WEAKNESS

BASAL FRAKTURE SINGS EYE MOVEMENTS

Eye opening

PUPIL RESPONSE

CONSCIOUS Verbal response

Motor response

1 3

2

4

5 6

04/17/2354

1. Lacerasi dan Luka Memar1. Lacerasi dan Luka Memar Intrakranial hematoma dapat terjadi tanpa luka luar Bila terdapat di frontal ~ hati-hati tjd trauma di

columna vertebralis servical Hati-hati membedakan haematom pada kulit kepala

dan depressed fractur

04/17/2355

Fr. basis cranii:Battle sign Adanya bercak perdarahan retro aurikular Raccoon eyesperdarahan disekitar mata

Fr. basis cranii dg robekan duramater bila ada perdarahan telinga dan hidung dilihat apakah ada likuor ikut keluar

Fraktur temporal harus curiga kemungkinan perdarahan epidural.

04/17/2356

3. Tingkat kesadaran3. Tingkat kesadaran Dicatat pada waktu masuk dan selanjutnya Dicatat pada waktu masuk dan selanjutnya

dengan interval tertentudengan interval tertentu Bila memburuk ~ memerlukan pemeriksaan Bila memburuk ~ memerlukan pemeriksaan

lebih lanjut segera dan tindakan yang sesuailebih lanjut segera dan tindakan yang sesuai

04/17/2357

4. Pemeriksaan Mata 4. Pemeriksaan Mata

Refleks Pupil- Dicatat ukuran, bentuk dan reaksi pupil thd cahaya

Pupil yang responnya lambat atau dilatasi dicurigai adanya herniasi uncus (tentorium) yang menekan N III Gerak bola mata spontan. Deviasi ke satu sisi menunjukkan lesi di pusat gerak mata bersama di korteks.

Bola mata di tengah tak bergerak menunjukkan lesi batang otak setinggi Pons- Mesensefalon.

04/17/2358

5. Kelemahan Extremitas5. Kelemahan Extremitas

Membangkitkan response extremitas dengan Membangkitkan response extremitas dengan rangsang nyeri yang kuatrangsang nyeri yang kuat

Sikap fleksor menunjukkan kerusakan pada hemisfer otak dan diensefalon

Sikap ekstensor menunjukkan lesi batang otak setinggi mesensefalon dan pons

Flaksid menunjukkan lesi setinggi pons – medulla oblongata

04/17/2359

04/17/2360

Untuk menentukan prognosisUntuk menentukan prognosis Dapat spontan atau ditimbulkanDapat spontan atau ditimbulkan

6. Gerakan Bola Mata6. Gerakan Bola Mata

b. Pemeriksaan fisik kepala :

1. Tingkat kesadaran

Untuk memudahkan observasi kesadaran yang bernilai objektif digunakan GCS.

I. Reaksi membuka mata ( E )

II. Reaksi bicara ( V )

III. Reaksi motorik ( M )

2. Pemeriksaan mata :

- Pupil ukuran, bentuk dan reaksi pupil terhadap cahaya.

- Pupil yang responnya lambat atau dilatasi dicurigai adanya herniasi uncus (tentorium) yang menekan N

III - Gerak bola mata spontan Deviasi ke satu sisi

menunjukkan lesi di pusat gerak mata bersama di korteks. - Bola mata di tengah tak bergerak menunjukkan lesi batang otak setinggi Pons- Mesensefalon.

3. Fungsi motorik :

Bila kesadaran menurun, fungsi motorik dapat dilihat dengan memberi rangsangan nyeri mencubit dada atau ekstremitas bagian distal ( kuku ) dan dicatat respon yang terbaik.

Sikap fleksor kerusakan pada hemisfer otak dan diensefalon,

Sikap ekstensor lesi batang otak setinggi mesensefalon dan pons.

Sikap flaksid lesi setinggi pons–medulla oblongata.

4. Pola Pernafasan :

Dapat menunjukkan level kerusakan otak.

• Cheyne – Stokes menunjukkan lesi setinggi diensefalon

• Hiperventilasi menunjukkan lesi setinggi mesensefalon

• Apnestik menunjukkan lesi setinggi pons• Ataksik menunjukkan lesi setinggi medula

oblongata• Apneu menunjukkan telah terjadi brain death.

Pemeriksaan Tambahan : - X foto tengkorak- CT Scan kepala.

AnatomiAnatomiMedula spinalis merupakan kolum silindris setebal

pensil yang berada di dalam kolum vertebra dengan diameter sebesar kira-kira jari telunjuk.

Medula spinalis tersusun dari 31 pasang saraf spinalis :

www.themegallery.com

www.themegallery.com

www.themegallery.com

www.themegallery.com

Kerusakan medulla spinalis secara garis besar memberikan gejala sbb :*1. Gangguan motorik ;

*Setinggi segmen, ditemukan kelumpuhan flaksid dan atrofi

*Di bawah segmen, ditemukan kelumpuhan spastic

*Kerusakan segmen servikal, menyebabkan tetraparese / plegi

*Kerusakan segmen torakal sampai lumbal, menyebabkan paraparese / plegi

*Kerusakan segmen sakral, menyebabkan gangguan miksi, defekasi tanpa paraparese / plegi

*2. Gangguan sensorik ; Ditemukan gangguan hipo / anestesia mulai

setinggi segmen yang terganggu di bawah

*3. Gangguan otonom; berupa retensi urin dan inkontinensia alvi.www.themegallery.com

www.themegallery.com

TumorTumor

CederaCedera

Gg. Medula Spinalis

Infeksi danPeradangan

Permanent• Memar ( kontusio ) / kompresi ( fraktur, dislokasi, luksasi, hematom

)

Sementara• Edema temporer ( komosio ) yang dapat pulih kembali

Cedera Unilateral :– Gangguan motorik ipsilateral dan gangguan sensasi nyeri, suhu

kontralateral– Gangguan Kolumna posterior meninmbulkan gangguan sensasi

getar ipsilateral– Cedera kuadran anterior ( karena pergesarn discus

intervertebralis fragmen, fraktur corpus vertebrae ) : gangguan sensasi nyeri dan suhu dibawah tingkat

– lesi disertai gangguan motorik. Sensasi getar dan posisi biasanya tetap utuh.

www.themegallery.com

Pergeseran fragmen discus intervertebralis atau fragmen fraktur korpus vertebra dapat mencederai kuadran anterior medulla spinalis; dalam hal ini sensasi nyeri dan suhu dibawah tingkat lesi akan terganggu bilateral dan disertai gangguan motorik.

Sensasi getar dan posisi biasanya tetap utuh.

KLL (50%), jatuh (20%), gun shot(15%)

Mekanisme :

Perlukaan dapat mengenai dan berupa :

a. Radix Saraf

Gx bervariasi

Nyeri & parestesi sesuai dermatom s/d fasikulasi dan hilang sensibilitas total

b. Kompresi spinal

Flaccid paralisis & hilang sensibilitas di bawah lesi ( spinal shock ) menghilang (hari/mgg) nyeri radikuler & paraparese spastic di bawah lesi

Hematomyelia

Hemoragis akut dari gray matter cerebri ke spinal cord sebagai komplikasi trauma langsung/ tidak langsung

- Nyeri mendadak pada tempat lesi diikuti paralisis

- Hilang rasa nyeri dan suhu pada dermatom yang terkena

*GRADE A: complete, fungsi motorik / sensorik (-)s/d segmen S4-S5

*GRADE B:incomplete, fungsi sensorik(-), fungsi motorik masih (+) dibawah level udara spinal s/d segmen S4-S5

*GRADE C:incomplete , fungsi sensorik (+), fungsi motorik masih (+)di bawah level cedera spinal dan sebagian besar 10 otot ekstremitas di bawah level cedera spinal punya kekuatan motorik <3

*GRADE D:incomplete, fungsi sensorik (+), fungsi motorik masih (+)di bawah level cedera spinal dan sebagian besar 10 otot ekstremitas di bawah level cedera spinal punya kekuatan motorik >3

*GRADE E:normal , motorik dan sensorik normal

Karakteristik Klinik

Central Cord Syndrome

Anterior Cord Syndrome

Brown Squard Syndrome

Posterior Cord Syndrome

biomekanika hiperekstensi hiperfleksi penetrasi hiperekstensi

motorik Gangguan bervariasi : jarang paralisis komplet

Sering paralisis komplet (ggn tractus desenden): biasanya bilateral

Kelemahan anggota gerak ipsilateral pada lesi

Gangguan bervariasi, ggn tractus desenden ringan

Protopatik Gangguan bervariasi , tidak khas

Sering hilang total (ggn tractus ascenden bilateral)

Sering hilang total (ggn tractus ascenden) kontralateral

Ganguan bervariasi, biasanya ringan

Propioseptik Jarang sekali terganggu

Biasanya utuh Hilang total ipsilateral : ggn tractus ascenden

terganggu

perbaikan Sering nyata dan cepat, khas kelemahan tangan dan jari menetap

Paling buruk diantara lainnya

Fungsi buruk, namum independensi paling baik

NA

PENATALAKSANAANPRINSIP DASAR1. Lesi tidak stabil resiko kerusakan lebih jauh

operasi fiksasi imobilisasi (skull, traction, halo/plester jacket)

2. Tidak ada bukti bahwa dekompresi lesi (ant./post) memperbaiki keluaran neurologis

3. Bila terdapat px dengan fungsi saraf spinal (N) atau lesi saraf spinal tidak komplit deteorisasi progresif butuh Operasi dekompresi

ACUTE TREATMENTUntuk a. Fraktur cervical & upper thoracic spine

- gerakan seminimal mungkin- posisi transport px : cervical collar, supine- analgetik adekuat- cek distensi VU (pasang cateter k/p)

b. Fraktur dislokasi lower thoracic & lumbal spine- pertahankan tetap extensi dengan memberi gulungan handuk/bantalan di daerah lumbal- transport px dalam prone position (pertahankan extensi ringan spinal)

Terima Kasih