lapkas cedera medula spinalis editan 1

Laporan Kasus Cedera Medula Spinalis

1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Agama Suku bangsa Status marital Pendidikan Alamat No. Rekam Medis Tanggal masuk RS : Tn. D : Laki-laki : 28 tahun : Islam : Jawa : Belum menikah : SMA : Cianjur : 593544 : 8 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan : 9 Desember 2011

2. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Autoanamnesa : Kelumpuhan pada kedua tungkai : Tidak dapat merasakan ingin BAB dan BAK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke RS. Bhayangkara Tk. I R. S. Sukanto dengan keluhan mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan dialami pasien setelah pasien mengalami kecelakaan mobil kecepatan tinggi sekitar 170 km/jam di Arab Saudi hingga mobil terbalik beberapa kali. Pasien mengatakan sedang mengantuk. Saat terjadi kecelakaan pasien memakai sabuk pengaman dan ketika terjadi kecelakaan, tubuh terorong kedepan namun pada bagian pinggul tertahan oleh sabuk pengaman yang menimbulkan luka pada daerah perut bawah. Pasien mengatakan dapat mengingat peristiwa sebelum dan sesudahnya. Pasien mengatakan pingsan sekali selama kurang lebih 5 menit dan merasa nyeri kepala, muntah disangkal. Pasien tersadar saat dilakukan evakuasi. Saat tersadar pasien tidak dapat menggerakkan kakinya dan tidak dapat merasakan kedua kakinya mulai dari selangkangan ke bawah dan tidak dapat merasakan ingin BAB maupun

1


BAK sejak dari kejadian. Setelah kejadian pasien dapat bernapas dengan baik dan tidak mengalami sesak napas Pasien sempat dirawat di Arab Saudi sekitar 1 bulan dan menjalani operasi pada tungkai bawah karena mengalami patah tulang dan operasi pada tulang punggungnya. Setelah dirawat selama 1 bulan pasien masih tideak dapat menggerakkan kedua tungkainya. Pasien dapat merasakan sedikit rasa raba pada tungkai bawah kiri hingga mata kaki dan keluhan tidak dapat merasakan ingin BAB dan BAK masih dialami. Riwayat minum minuman keras maupun obat penenang disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat trauma pada 3 bulan yang lalu. Riwayat Hipertensi maupun diabetes mellitus disangkal. Riwayat kelemahan pada anggota gerak sebelumnya disangkal.

RIWAYAT KELUARGA Riwayat hipertensi, alergi maupun diabetes mellitus disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN/POLA HIDUP Pasien memiliki kebiasaan makan yang tidak teratur, dan sering bergadang. Pasien merokok namun tidak minum alkohol, maupun mengonsumsi obat terlarang. 3. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran / GCS Tanda tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 120/90 mmHg : 80 x / menit : 20 x / menit : 36,8 0C : Pasien tampak sakit sedang : Compos mentis / 15

2


Kepala

: Normochepal Wajah simetris, tidak tampak nyeri, tidak tampak luka Palpasi dan perkusi sinus frontalis dan maksilaris tidak menimbulkan nyeri.

Mata

: Struktur okular eksterna simestris, tidak ada lesi. Conjungtiva anemis -/-; Sklera ikterik -/-, orthoforia Pupil bulat, isokor, 3mm / 3mm Visus baik ( lebih dari 1/60 )

Hidung

: Struktur hidung externa di tengah Cavitas nasal dalam batas normal, tidak terdapat perdarahan pada hidung

Mulut

: Mukosa oral tampak basah Uvula di tengah, lidah tidak terdapat deviasi

Telinga Leher

: Struktur telinga eksterna simetris, tidak ada jejas,sekret -/: Tidak ada jejas Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran tiroid

Thoraks

: Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi Palpasi Perkusi : Taktil fremitus normal : Sonor diseluruh lapang paru

(Paru) (Jantung)

: Auskultasi: Suara nafas vesikular, Ronki -/-, Wheezing -/: Auskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur

Abdomen

: Inspeksi : abdomen datar, luka pada perut bagian bawah Auskultasi: bising usus normal Perkusi Palpasi : timpani di seluruh regio abdomen : tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba

Ekstremitas : Terdapat balutan perban bekas operasi pada tungkai kanan, Akral hangat, perfusi refill < 2 detik

3


STATUS NEUROLOGIS Kesadaran : GCS = E4 VAfasia M6 (15) Rangsang : Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kernig -

Tanda Meningeal

Pemeriksaan Cranialis

Nervi

1. N I. Olfaktorius o ND: DBN o NS: DBN Kesan Tidak tampak kelainan

2. N II. Optikus o Pemeriksaan visus DBN o Pemeriksaan buta warna (tidak dilakukan) o Pemeriksaan lapang pandang DBN o Pemeriksaan Funduscopy (tidak dilakukan) Kesan Tidak tampak kelainan

3. N III. Okulomotorius o Inspeksi kelopak untuk ptosis : tidak terdapat ptosis di kedua mata o Inspeksi pupil OD: 4 mm OS: 4 mm o Pemeriksaan Refleks Cahaya OD RC langsung +/+

RC konsensual +/+4


OS RC langsung RC konsensual

+/+ +/+

o Gerak bola mata ke segala arah OD: DBN OS: DBN Kesan Tidak tampak kelainan

4. N IV. Trokealis OD: DBN OS: DBN Kesan Tidak tampak kelainan

5. N V. Trigeminal o Sensorik V1 (opthalmik) V2 (maksilar) V3 (mandibular) o Motorik Menggigit Membuka Rahang : DBN : DBN : DBN + Refleks kornea DBN : DBN : DBN

Kesan Tidak tampak kelainan

6. N VI. Abdusen o OD: DBN o OS: DBN Kesan Tidak tampak kelainan

7. N VII. Fasialis o Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior lidah : DBN o Motorik Mengangkat alis Mengernyitkan alis : DBN : DBN5


Memejamkan mata Meringis

: DBN : DBN

Menggembungkan pipi : DBN Mencucu : DBN

Kesan Parese N.VII Dextra Central

8. N VIII. Vestibulokoklear o Vestibule Nystagmus Tes Romberg Tandem Post-pointing : DBN : tidak dilakukan : tidak dilakukan : DBN

o Koklear Gesekan jari (AS/AD) Rinne Weber : +/+ : +/+ : tidak ada lateralisasi


9. N IX. Glosofaringeal o Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah (tidak dilakukan) o Motorik Tidak ada disfonia atau afonia Refleks menelan: DBN


10. N X. Vagus o Inspeksi uvula : DBN o Refleks muntah (tidak dilakukan) Kesan Tidak tampak kelainan

11. N XI. Asesorius Inspeksi, palpasi, dan kekuatan otot Sternocleidomastoid dan

6


Trapezius: DBN Kesan Tidak tampak kelainan

12. N XII. Hipoglosus o Lidah saat di dalam rongga mulut o Lidah saat menjulur Kesan Parese N XII Dextra : DBN : DBN

Pemeriksaan Motorik Massa otot D Eutrophy Atrophy Tonus D Normotonus hipertoni Kekuatan D 5555 0000 S 5555 0000 S Normotonus Hipertoni S Eutrophy Atrophy

Refleks fisiologis D BPR TPR PTR ACR +2 +2 -1 -1 S +2 +2 -1 -1

7


Refleks patologis D Hofman Trommer Babinsky Chaddok Oppenheim S -

Klonus D Patella Achiles S -

Pemeriksaan Sensorik

: Rangsang raba

:

Anestesi tungkai kanan mulai dari inguinal, hipestesi tungkai kiri mulai dari inguinal

Rangsang nyeri Rangsang suhu Propioseptif Diskriminasi 2 titik

: : : :

Analgesi / hipalgesi -/-/-/-

Pemeriksaan Sistem : BAK Saraf Otonom BAB Berkeringat Pemeriksaan Fungsi : Memori Luhur Kognitif Bahasa Visuospasial Pemeriksaan Koordinasi : Disdiadokokinesia Tes tunjuk hidung

: Inkontinensia uri : Inkontinensia alvi : normal : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

8


4. RESUME Seorang laki-laki 28 tahun datang dengan keluhan mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai setelah mengalami kecelakaan lalulintas 3 bulan lalu. Terdapat pingsan 1 kali selama kurang dari 5 menit tanpa muntah maupun penurunan kesadaran, tidak terdapat hilang ingatan. Pasien telah menjalani operasi karena mengalami patah pada tungkai bawah dan tulang punggung. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kelumpuhan pada kedua tungkai beserta penurunan rasa raba pada kedua tungkai mulai dari inguinal hingga telapak kaki dan tidak terdapat rangsang meningeal pada tungkai kiri. 5. DIAGNOSIS Diagnosis Kerja Klinis Topis Etiologi : Paraplegia, hipestesi : Medula Spinalis LIV-LV lesi setinggi vertebra Th X : Trauma

6. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah lengkap untuk mengevaluasi perjalanan terapi Foto Rontgen torako-lumbal AP-Lateral MRI tulang belakang (torako-lumbal) untuk melihat letak lesi secara akurat.

7. TATALAKSANA Umum Penatalaksanaan TTV Keseimbangan cairan, elektrolit, gizi Mobilisasi, miring kanan dan kiri, fleksi ekstensi kedua tungkai bawah Konsultasi ahli bedah syaraf Konsultasi ahli bedah ortopedi

Khusus Non-farmakologis: Rehabilitasi. Meningkatkan kemandirian dan rehabilitasi sosial9


Edukasi o Agar terus dilakukan mobilisasi agar tidak terjadi kekakuan sendi

Farmakologis: Obat-obatan Neurotropik Obat-obatan analgetik o As.Mefenamat 3 x 500 mg selama 3 hari, setelah makan

8. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

PEMBAHASAN Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami kelumpuhan pada kedua tungkai setelah mengalami kecelakaan sejak 3 bulan lalu dan tidak ada perbaikan hingga sekarang disertai tidak dapat merasakan keinginan untuk BAB maupun BAK. Dari hasil pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan pada syaraf kranial namun pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan pada kedua tungkai adalah 0 0 0 0 disertai penurunan sensoris serta propioseptif pada kedua tungkai mulai dari selangkangan hingga ujung jari kaki. Tidak ditemukan refleks fisiologis maupun patologis pada kedua tungkai. Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan maka pada pasien ini mengarah kepada diagnosis paraplegi akibat cedera medula spinalis komplet.

1. Definisi Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma. Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal Cord Injury Data Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan diperkirakan 20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraplegia 200.000 per tahunnya. Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis.10


Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi. Pembagian ini penting untuk meramalkan prognosis dan penanganan selanjutnya. Teknik yang paling sering digunakan adalah pemeriksaan sacral sparing. Data di Amerika Serikat menunjukkan urutan frekuensi disabilitas neurologis karena cedera medula spinalis traumatika sbb : (1) tetraplegi inkomplet (29,5%), (2) paraplegi komplet (27,3%), (3) paraplegi inkomplet (21,3%), dan (4) tetraplegi komplet (18,5%).

Anatomi Medula Spinalis

Medula spinalis terletak di canalis vertebralis columna vertebralis dan dibungkus oleh tiga meningen, duramater, arachnoid dan piamater. Perlindungan dilakukan oleh cairan serebrospinal yang mengelilingi medula spinalis dalam ruang subarachnoid. Bagian superior dimulai dari foramen magnum pada tengkorak, tempat bergabungnya dengan medulla oblongata otak. Medula spinalis berakhir di inferior regio lumbar. Di bawah, medula spinalis menipis menjadi conus medularis dari ujungnya yang merupakan lanjutan piamater yaitu filum terminale yang berjalan kebawah dan melekat di bagia belakang os coccygeus. Di sepanjang medula spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melali radix anterior (radix motorik) dan radix posterior (radix sensorik). Masing-masing radix melekat pada11


medula spinalis melalui fila radikularia yang membentang di sepanjang segmen-segmen medula spinalis yang sesuai. Mesing-masing radix saraf memiliki sebuah ganglion radix posterior yaitu sel-sel yang membentuk serabut saraf pusat dan tepi. Struktur medula spinalis terdiri dari substansia grisea yang dikelilingioleh substansia alba. Pada potongan melintang, substansia grisea tampak seperti huruf H dengan kolumna atau kornu anterior dan posterior substansia grisea yang dihubungkan dengan commisura grisea yang tipis. Didalamnya terdapat canalis sentralis yang kecil. Dermatom

Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda.Sepanjang lengan dan kaki, pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Meskipun pola umum sama pada semua orang, daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari. Manfaat Klinik Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan12


penyebab dari dari masalah yang mendasari, operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf. 2. Klasifikasi Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association(2)yaitu : (1) Central Cord Syndrome, (2) Anterior Cord Syndrome, (3) Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome, dan (5) Conus Medullaris syndrome. Lee(6)menambahkan lagi sebuah sindrom inkomplet yang sangat jarang terjadi yaitu Posterior Cord Syndrome

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinalis

13


Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dikerjakan meliputi pemeriksaan

laboratorium darah dan pemeriksaan radiologis. Dianjurkan melakukan pemeriksaan 3 posisi standar (anteroposterior, lateral, odontoid) untuk vertebra servikal, dan posisi AP dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis, pemeriksaan lanjutan dengan CT Scan dan MRI sangat dianjurkan. Magnetic Resonance Imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma.

Tatalaksana Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50% Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika Serikat(11). Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi. Kajian oleh Brakendalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis14


tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika. Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada. Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin. Penggunaan alat bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien. Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis.

Prognosis Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan ratarata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal.

15

lapkas cedera medula spinalis editan 1

Documents