Postmenapozal Kadınlarda Servikal Kanser Taraması İçin İlk Olarak Yüksek Riskli HPV Taraması

Gynecologic Oncology 2012(20 Şubat 2012)

•Servikal kanserlerin prevelansı 1960'ların sonundaki pap smear taramaları ile İsveçte %50 oranında azalma göstermiştir.

•Taramadaki kısıtlayıcılık, taramadaki yaşla pap smearin sensitivitesinin değişkenlik göstermesidir.

•Pap smear ile tespit edilen premalign hücre değişikliklerinin görülmesi yaş ile azalmaktadır.

•Bu tarama ile servikal kanser olarak teşhis edilmiş olan kadınların çoğu post menapozaldir.

•Taramanın kalitesini artırmak için başka alternatif bir biomarker bulunmaması nedeniyle pap smear postmenapozal kadınlarda halen etkin bir tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır.

•Yüksek riskli HPV testlerinin yapılması post menapozal kadınlarda CIN2 ve üzeri lezyonların tespitinde Pap smear alınmasından daha faydalı bulunmuştur.

•Fakat HPV testleri pek çok HPV enfeksiyonunun geçici olması nedeniyle düşük spesifisiteye sahiptir.

•Persistan HPV enfeksiyonu olan kadınlarda servikal kanser gelişme riski daha yüksektir ve HPV testinin tekrar edilmesi ile spesifisite artırılabilir.

•Servikal kanser taraması için yüksek riskli HPV testleri yapılırken HPV enfeksiyonunun genç kızlarda daha fazla görüldüğü ve yaş ilerledikçe görülme sıklığının azaldığı akılda tutulmalıdır.

•Bu nedenle postmenapozal kadınlarda HPV testlerinin yapılması Pap smear taramasından daha yüksek bir sensitiviteye ve sitolojiye benzer oranda bir spesifisiteye sahip olabilir.

•Bu çalışmada postmenapozal kadınlarda yüksek riskli HPV prevelansı araştırılmıştır.

•Çalışmanın amacı histolojik olarak CIN2 ve üzeri olarak tespit edilmiş olan postmenapozal kadınların pap smear sonuçları ve yüksek riskli HPV testlerinin karşılaştırılmasıdır.

Materyal- Method

•Çalışmada 2113 postmenapozal kadın( 55-76 yaş arasında, median yaş 61) jinekolojik taramanın bir parçası olarak 2008-2010 yılları arasında yüksek riskli HPV açısından test edilmiştir.

•Hastalar, son 6 yıl içerisinde primer bir tarama altında olmayan kadınlardan oluşmuştur.

•Yüksek risk HPV testi aile planlaması kliniğine başvuran hastalara önerilmiştir.

• Sitoloji fırçası kullanılarak iki örnek alınmıştır.

•Bir örnek Pap smear hazırlamak için alınmıştır, diğeri filtre eden FTA kağıdına uygulanarak ayrıştırılmıştır.

•DNA örnekleri FTA kartından parçalar alınarak elde edilmiştir. HPV tespiti Multiplex real-time PCR testi kullanılarak yapılmıştır, bu test HPV tiplerini belirlemektedir.

•Tipler; 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ve 59'dur.

•Testlerinde HPV pozitifliği olan kadınlar daha önceki ve HPV testi ile eş zamanlı alınan Pap smearları ile tarama öyküsü, daha önceden yapılmış servikal konizasyon sonuçları ve HPV pozitifliği belirlendikten sonraki biyopsileri ile değerlendirilmiştir.

• İstatistiksel değerlendirme için Fisher's exact test kullanılmıştır

Sonuçlar

•2113 kadından alınan örneklerin 7 tanesi HPV analizi için yeterli materyal olmadığı şeklinde raporlanmıştır, geriye kalan 2106 örnek çalışılmıştır.

•Yüksek riskli HPV prevelansı %6,2 (130/2106) olarak hesaplanmıştır

•Bu 130 hastanın 78 tanesine (%60) kolposkopik biyopsi yapıldığında %22'si (17/78) CIN2 ve üzeri lezyona sahip olarak bulunmuştur.

•Bu 17 HPV pozitif histolojik olarak biyopsi sonucunun CIN2 ve üzeri olarak raporlanan kadının %53 (n=9)'ü normal sitoloji, %47'si (n=8) sitolojisinde hücresel değişiklikler ( 3 vakada ASCUS, 1 vakada CIN1, 1 vakada CIN2, 1 vakada CIN3 ve 2 vakada squamous karsinom) görülmüştür.

•Yüksek riskli HPV pozitifliği olan 130 hastanın 123'ünün pap smear sonuçları toplanmış (%94,5) ve %9,7 (n=12)'sinde anormal sitoloji görülmüştür.

• ( 4 vakada ASCUS, 2 vakada CIN1, 2 vakada CIN2, 2 vakada CIN3 ve 2 vakada squamous karsinom) HPV pozitifliği ve beraberinde anormal pap smear sonucu olanlarda CIN2 ve üzeri lezyon saptanma oranı %67 (n=8) normal pap smear ve HPV pozitifliği olan hastalarda CIN2 ve üzeri lezyon saptama oranı %14 (n=9) olarak saptanmıştır.

•HPV 16 en sık karşılaşılan yüksek riskli HPV türü idi. Bunu HPV tip 18 ve 45 izledi sonrasında da tip 33/52 ve 56 en sık görülen tiplerdi.

•4 kadında multiple HPV tipleri tespit edildi. HPV tipleri kadınlar arasında benign servikal lezyon görülmesi ve biyopsilerinde CIN2 ve üzeri lezyon varlığının prevelansını değiştirmemiştir.

Tartışma

•İsviçrede Pap smear taraması 25 ile 60 yaşları arasındaki kadınları kapsar ve her 3 yılda bir kadınlar aile planlaması kliniklerine çağırılırlar.

•Pap smear sonuçları, normal, ASCUS, CIN1, CIN2, CIN3 ve squamous karsinom olarak sınıflandırılır.

•HPV tiplemesi ise daha önceden anormal smear bulgusu olan kadınlarda istenirken( ASCUS’tan CIN1’e kadar ki lezyonlarda), CIN2ve 3 olanlarda kolposkopi yahut servikal biyopsiye yönlendirilmişlerdir.

•Bu çalışmada post menapozal servikal kanser için taramaya alınan kadınlarn %6,2’sinde yüksek riskli HPV tespit edilmiştir.

•Kolposkopi kliniğine başvuran, yüksek riskli HPV pozitifliği olan kadınlar arasında histolojik olarak %22’sinde lezyonlarda CIN2 gösterilmiştir.

•Bu kadınların Pap Smear’leri %50’den daha fazlasında normal olarak gelmiştir.

•Bu da sonuç olarak Pap smear’leri normal olarak gelen hastaların servikal kanser açısından risk altında olmadıkları düşüncesi nedeni ile taramadan çıkmalarına sebep olabilmektedir.

•Bu çalışmada, CIN2 ve üzeri lezyon varlığı olan kadınlarda taramadaki hem ilk testte hem de takiplerinde HPV pozitif olanlardan %49’u 30-39 yaş arası, %24’ü 50-65 yaş arasındadır ki bu da post menapozal kadınlarda HPV prevelansının azaldığını göstermektedir.

•Tek başına HPV testinden ziyade HPV testi ve beraberinde smear taraması olan hastalarda taramanın spesifisitesi artmaktadır.

•Bu çalışmada her iki testi de yaptıran hastaların %67’sinde CIN2 ve üzeri lezyon görülmektedir.

•Fakat sadece HPV testi yaptıran hastaların sadece %14’ünde görülmüştür. Hem HPV’si negatif hem smear’i normal olan hastalar taramadan çıkarılmışlardır.

•HPV testi negatif olup, anormal smear sonucu olan hastalar tekrarlayan smearler ile kontrol altında tutulmuşlardır çünkü HPV testinin negatif olması daha güçlü prediktif değere sahiptir.

•Pek çok postmenapozal kadınlarda pap smear değişiklikleri görülürken hastaların HPV’leri negatif olarak gelmektedir ve servikal kanser için riskli grupta yer almazlar.

•HPV tip 16 (%29) post menapozal kadınlarda en fazla görülen tiptir, bunu HPV tip 18 takip eder (%20).

•İlginç olarak histolojik olarak CIN2 ve üzeri olarak tespit edilen vakalarda HPV tip 16 enfeksiyon prevelansı yüksek değildir.

•Servikal lezyonlarda HPV tip 16 görülme oranı yaşla beraber azalma göstermektedir.

•Pek çok ülkede yapılan çalışmalarda coğu servikal kanser vakası postmenapozal dönemde ortaya çıkmaktadır ve bunlarda pre-menapozal hastalara göre daha düşük oranda HPV tip 16 görülmektedir.

•Bu da şu anki güncel aşılardaki HPV tiplerinin postpenapozal kadınlardaki koruyuculuğunun yeterli olmadığını göstermektedir.Bu çalışmanın sonucuna göre postmenapozal kadınlardaki yüksek riski HPV prevelansının ve servikal kanser prevelansının azaltılması için daha fazla çalışma yapılması gerekliliğini ortaya koymaktadır.

•Aşılardaki formüllerin daha geniş HPV tiplerini de içermesi gerekliliği özellikle postmenapozal kadınların servikal kanserden korunmaları için gerekli olduğu düşünülmektedir.

•Teşekkür ederim..•Ast.Dr. Sümeyra Okur