protez kapak taşıyan kadınlarda

Protez Kapak Taşıyan Protez Kapak Taşıyan KadınlardaKadınlarda

Doç. Dr. Namık Kemal EryolDoç. Dr. Namık Kemal EryolErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi KardiyolojiErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji

Gebelik/Gebelik/Antikoagülasyon Antikoagülasyon

İkilemiİkilemi

İkilemİkilem

Mekanik Protez kapaklı kadın antikoagulasyon riskine rağmen

Gebe kalsın mı

Gebe kalmasın mı???

İkilem

Risk sadece antikoagulasyon mu?Risk sadece antikoagulasyon mu?

Annede kardiyak komplikasyonlar için… Annede kardiyak komplikasyonlar için… Aritmi, Aritmi,

kötü fonksiyonel sınıf, kötü fonksiyonel sınıf,

sol kalp obstriksiyonu,sol kalp obstriksiyonu,

sol ventrikül fonksiyon bozukluğu.sol ventrikül fonksiyon bozukluğu.

Neonatal komplikasyonlar için…Neonatal komplikasyonlar için… NYHA sınıf II ve üzeri NYHA sınıf II ve üzeri

kalbin sol taraf obstriksiyonlarıkalbin sol taraf obstriksiyonlarıAntikoagulasyon, Antikoagulasyon,

sigara sigara çok gebelikçok gebelik

Öngördürücüler

Antibiyotik profilaksisiAntibiyotik profilaksisiReoperasyonReoperasyon

Antitrombotik tedaviAntitrombotik tedavi“Follow-Up Visits”

İkilem!İkilem!


Gebe kalsın mı


Bu konuyu tartışabilmek Bu konuyu tartışabilmek için…için…

Gebelik sırasında antikoagulan etkinliği Gebelik sırasında antikoagulan etkinliği ile ilgili bilgiler eksikile ilgili bilgiler eksik

Gebe olmayan kadınlardan elde Gebe olmayan kadınlardan elde edilen verilerden yapılan çıkarımlar, edilen verilerden yapılan çıkarımlar, Gebe vaka raporları Gebe vaka raporları Gebe vaka serileri Gebe vaka serileri

Bilgi Bilgi akışıakışı

Elkayem U, J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10.Dore A, Eur heart j 1997;18:1656-62.Iturbe-Alessio I, N Engl J Med 1986;315:1390

Sbarouni E, Br heart J 1994;71:196-201.Hung L, Circulation 2003; 107:1240-6.

Protez /tromboemboli riskiProtez /tromboemboli riski

Protez kapaklı hastalarda Protez kapaklı hastalarda (gebe (gebe ØØ),),Warfarin kullanımı ile bile, tromboemboli riski Warfarin kullanımı ile bile, tromboemboli riski

her yıl için her yıl için %1-2%1-2

O’Brien MF, Ann Thorac Surg 1995;60:S65-70Vongpatanasin W, N Engl J Med 1996;335:407-16Banbury MK, Ann Thorac Surg 1998;66:S73-76Hammermeister K, J Am Coll Cardiol 2000; 36:1152-8Bloomfield P, N Engl J Med 1991;324:573-9Grunkemeier GL, Curr Probl Cardiol 2000; 25:73-154Çobanoğlu A, Ann Thorac Surg 1988;45:248-52

Protez /Tromboemboli riskiProtez /Tromboemboli riskiKapak PozisyonuKapak Pozisyonu

Aortik pozisyona göre mitral Aortik pozisyona göre mitral pozisyondaki kapaklarda, pozisyondaki kapaklarda,

Tromboemboli riskiTromboemboli riski

daha yüksek daha yüksek Vongpatanasin W, N Engl J Med 1996;335:407-16Murday AJ, Ann Thorac Surgery 2003;76:66-73Grunkemeier GL, Curr Probl Cardiol 2000; 25:73-154Cannegieter SC, Circulation 1994;89:635-41.Cannegieter SC, N Engl J Med 1995;333:11-7

Tilting-discTilting-disc (Bjork Shiley)(Bjork Shiley)Caged-ball Caged-ball (Starr-Edwards)(Starr-Edwards)

BileafletBileaflet (St. Jude)(St. Jude)

Protez /Tromboemboli riskiProtez /Tromboemboli riskiKapak TipiKapak Tipi

Behrendt P, Cardiol Rev 2002;10:349-53Berndt N, J Heart Valve Dis 2000;69:264-5

Rowan JA, Am J Obstet Gynecol 2001;185.633-7Sahnoun-Trabelsi I, Arch Mal Coeur Vaiss 2004;97:305-10

(Protezlide) gebe kalınması (Protezlide) gebe kalınması emboli riskiniemboli riskini artırır mı? artırır mı?

Gebelik hiperkoagülopatiye neden olurProtein S aktivitesinde azalmaStasisVenöz hipertansiyon

Elastaz ve relaksin üzerinden etkileyerek

Damar duvarını zayıflatır ve diseksiyona eğilimi artırır.

De Boer K, Am J Obstet Gynecol 1989;160:95-100

Immer FF, Ann Thorac Surg 2003;76:309-14Bryant-Greenwood GD, Endocr rev 1994;15:5-26.

(Protezlide) gebe (Protezlide) gebe kalınması kalınması emboli riskiniemboli riskini

artırır mı?artırır mı?Koagülopati Fibrinolitik potansiyelde

Fibrinojen, faktör VII, VIII ve X,

von Willebrand faktörlerinde Protein S düzeyi

David Gl. Clin Lab Sci 2000; 13:223-228.

(Protezlide) gebe (Protezlide) gebe kalınması kalınması embolik embolik olaylarıolayları artırır mı? artırır mı? Tromboembolik olaylar Tromboembolik olaylar

%7 ile 23%7 ile 23 (ort: %13) olarak (ort: %13) olarak

saptanmış.saptanmış.

Valvular Heart Disease and PregnancyPart II: Prosthetic Valves

Uri Elkayem, MD.J Am Coll Cardiol 2005; 46:403-10.

Protezli gebede Protezli gebede antikoagulan/ emboli riskiantikoagulan/ emboli riski

Gebelik boyunca warfarin Tromboemboli riski %3.9

İlk trimestir heparin sonra warfarin

Tromboemboli riski %9.2Gebelik boyunca UHF

Tromboemboli riski %25

Chan WS Arch İntern Med2000;160:191-6.

Protez kapaklı Protez kapaklı kalp kalp

hastasındahastasındaWarfarin Warfarin kullanımıkullanımıile bile, ile bile,

tromboemboli tromboemboli riski riski

her yıl için her yıl için %1-2%1-2

Sonuç…Sonuç…

Warfarin, heparinden daha iyiWarfarin, heparinden daha iyi[tromboembolik olayları önlemede][tromboembolik olayları önlemede]

Mekanik Protez kapaklı kadın Mekanik Protez kapaklı kadın gebeliğe bağlı gelişengebeliğe bağlı gelişen ilave tromboemboli riskiniilave tromboemboli riskini antikoagulan kullanmakla ortadan kaldıramıyor.antikoagulan kullanmakla ortadan kaldıramıyor.

Antikoagulan / bebekAntikoagulan / bebek WarfarinWarfarin

Üretici firmaya göre gebelik anında Üretici firmaya göre gebelik anında

warfarin kullanımı warfarin kullanımı kontrendike.kontrendike. Embriyopati,Embriyopati, Nasal hipoplazi ve/veya “stippled” epifiz Nasal hipoplazi ve/veya “stippled” epifiz

İlk trimestir sırasında uygulanırsa İlk trimestir sırasında uygulanırsa CNS anormallikleri CNS anormallikleri

Herhangi bir trimestir sırasında uygulanırsaHerhangi bir trimestir sırasında uygulanırsaACC/AHA 2006 guideline for the management

of Patients With valvular heart disease


gebeliğingebeliğin

İlk 6 haftasında güvenli İlk 6 haftasında güvenli

6-12 haftalar arasında embriyopati riski 6-12 haftalar arasında embriyopati riski

2. ve 3. TM’de de güvenli 2. ve 3. TM’de de güvenli

Doğumdan birkaç hafta önce kesilerek heparinDoğumdan birkaç hafta önce kesilerek heparin

ACC/AHA 2006 guideline for the management of Patients With valvular heart disease


Plesantadan geçerPlesantadan geçer

Spontan düşük, prematürite ve ölü Spontan düşük, prematürite ve ölü

bebekbebek sıklığında artışla birliktesıklığında artışla birlikte

Fetusda kanamayaFetusda kanamaya yol açar yol açarACC/AHA 2006 guideline for the management



Embriyopati sıklığı Embriyopati sıklığı <%5- %67<%5- %67

Eğer warfarin dozu Eğer warfarin dozu günde günde 5 mg veya <5 mg veya < olursa olursa

embriyopati riski daha düşük embriyopati riski daha düşük

Sbaroni E, Br Heart J 1994;71:196-201Hung L, Circulation 2003;107.1240-6Wong V,Am j Med Genet 1993;45:17-21Hirsh J, J Am Coll Cardiol 2003;41:1633-52Salazar E, J Am Coll Cardiol 1996;27:1698-703

Warfarin embriyopatisiAbartılmaktadır.

Gebelik boyunca oral antikoagulanlar kullanılmalıdır.

63 gebe, 21’i mekanik kalp kapaklı

Grup I: gebelik boyunca oral antikoagulan

Grup II: ilk trimestir heparin, sonra oral

antikoagulan

Her iki grup da doğum anında heparin

SONUÇ

Antikoagulan / bebekAntikoagulan / bebek UFHUFH

UFH veya DMAH tedavisi fetus için güvenli UFH veya DMAH tedavisi fetus için güvenli

Plasantaya geçmez, fetal kanama ve Plasantaya geçmez, fetal kanama ve teratojenite potansiyeli teratojenite potansiyeli ØØ

Embriyopati açısından warfarinden daha Embriyopati açısından warfarinden daha güvenligüvenli

Iturbe-Alessio I, N Engl J Med 1986;315:1390-3Sbarouni E, Br Heart J 1994;71:196-201

Hung L, Circulation 2003;107:1240-6Wong V, am J Med genet 1993,45:17-21

Hirsh J, J Am Coll cardiol 2003;41:1633-52

Antikoagulan / Antikoagulan / AnneAnne UFHUFH

UFH veya DMAH ile tedavi edilen UFH veya DMAH ile tedavi edilen

yüksek riskli gebe kadınlarda, yüksek riskli gebe kadınlarda, Fatal Fatal kapak trombuslarıkapak trombusları ve yüksek ve yüksek

tromboembolik olaytromboembolik olay (%12-24) (%12-24)

Hirsh J, circulation 1994;89:1469-80Turpie AG, N Eng J med 1993;329:524-9Oakley CM, Lancet 1994;344:1643-4Elkayem UR, J Am Coll Cardiol 1996;27:1704-6

UFHUFH ile ilgili ile ilgili son sözson söz

Heparinin etkinliğini Heparinin etkinliğini

gösteren kabul edilebilir nitelik ve gösteren kabul edilebilir nitelik ve düzeyde data yokdüzeyde data yok


Anne için kötü

Antikoagulan / Antikoagulan / Anne Anne DMAHDMAH

Gebe kadınlarda derin ven trombozunu Gebe kadınlarda derin ven trombozunu tedavi etmek için başarılı, tedavi etmek için başarılı,

fakat protez kapaklı hastaların fakat protez kapaklı hastaların tedavisinde… tedavisinde…

Antikoagulan / Antikoagulan / Anne ve bebek Anne ve bebek DMAHDMAH

Enoksoparin (1 mg /kg, günde 2 kez, Enoksoparin (1 mg /kg, günde 2 kez, sc) ile yapılan bir klinik çalışmada,sc) ile yapılan bir klinik çalışmada,

8 kadının 2’de maternal ve fetal 8 kadının 2’de maternal ve fetal ölüme yol açan kapak trombozu ölüme yol açan kapak trombozu

Son SözSon Söz DMAHDMAH

Protez kapaklı gebelerde, Protez kapaklı gebelerde, 2001 Temmuz ve 2004’de FDA :2001 Temmuz ve 2004’de FDA : mekanik prostetik kapaklı gebe mekanik prostetik kapaklı gebe

kadınlarda tromboprofilaksi için DMAH kadınlarda tromboprofilaksi için DMAH kullanımı ile ilgili yeterli veri yok kullanımı ile ilgili yeterli veri yok

ACC/AHA 2006 guideline for the management


KılavuzKılavuz

Sınıf ISınıf II.I. Mekanik protezli her gebe kadın sürekli Mekanik protezli her gebe kadın sürekli

antikoagulasyon almalıdır… antikoagulasyon almalıdır… (level of (level of evidence B)evidence B)

II.II. Gebeliği planlayan ve warfarin tedavisi Gebeliği planlayan ve warfarin tedavisi almak zorunda olan kadınlar, gebelik almak zorunda olan kadınlar, gebelik sırasında uygulanacak antikoagulan sırasında uygulanacak antikoagulan tedavisi hakkında bilgilendirilmeli, tedavisi hakkında bilgilendirilmeli,

antikoagulasyona ara vermemek için, antikoagulasyona ara vermemek için, gebelik testleri ile yakından izlenmelidir gebelik testleri ile yakından izlenmelidir

KılavuzKılavuz

Sınıf ISınıf I

III.III. Gebeliğin 6 ile 12.haftaları Gebeliğin 6 ile 12.haftaları

arasında warfarin kesilmeli, arasında warfarin kesilmeli,

UFH veya DMAH başlanmalı UFH veya DMAH başlanmalı

KılavuzKılavuz

IV.IV. Gebeliğin 36 haftasına kadar, UFH, DMAH, Gebeliğin 36 haftasına kadar, UFH, DMAH,

veya warfarin tedavi seçenekleri tam olarak veya warfarin tedavi seçenekleri tam olarak

tartışılmalıdır tartışılmalıdır

Sürekli UFH kullanılırsa, fetal risk daha azdır, Sürekli UFH kullanılırsa, fetal risk daha azdır,

fakat anneye yönelik risk göreceli olarak fakat anneye yönelik risk göreceli olarak

daha yüksektir.daha yüksektir.

(protez kapak trombusu, sistemik (protez kapak trombusu, sistemik

embolizasyon, infeksiyon, osteoporoz, ve embolizasyon, infeksiyon, osteoporoz, ve

heparin nedenli trombositopeni) heparin nedenli trombositopeni)

KılavuzKılavuz

V.V. DMAH, kullanımdan 4 saat DMAH, kullanımdan 4 saat

sonra,anti-Xa düzeyini 0.7 ile 1.2 U/ml sonra,anti-Xa düzeyini 0.7 ile 1.2 U/ml

arasında sürdürecek şekilde günde iki arasında sürdürecek şekilde günde iki

kez SC olarak kez SC olarak

KılavuzKılavuz

VI.VI. UFH alan hastalarda, aPTT en UFH alan hastalarda, aPTT en azından kontrolün iki katı değerde azından kontrolün iki katı değerde

olmalıdır olmalıdır VII.VII.Warfarin alan hastalarda, INR hedefi Warfarin alan hastalarda, INR hedefi

3 olmalıdır (2.5-3.5) 3 olmalıdır (2.5-3.5)

VIII.VIII.Protez kapaklı gebe hastalarda, Protez kapaklı gebe hastalarda, doğumdan 2 ile 3 hafta önce doğumdan 2 ile 3 hafta önce

warfarin kesilmeli ve sürekli IV UFHwarfarin kesilmeli ve sürekli IV UFH başlanmalıbaşlanmalı

KılavuzKılavuz

Sınıf IISınıf III.I. Protez kapaklı hastalarda, yüksek Protez kapaklı hastalarda, yüksek

fetal defekt riski nedeniyle gebeliğin fetal defekt riski nedeniyle gebeliğin 6 ile 12 haftaları arasında 6 ile 12 haftaları arasında warfarinden sakınmak…warfarinden sakınmak…

II.II. Protez kapaklı hastalarda, Protez kapaklı hastalarda, doğumdan 4 ile 6 saat sonra UFH’nin doğumdan 4 ile 6 saat sonra UFH’nin

yeniden başlanması ve önemli yeniden başlanması ve önemli kanama yokluğunda warfarinin oral kanama yokluğunda warfarinin oral

olarak başlanması…olarak başlanması…

KılavuzKılavuz

Sınıf IISınıf II

III.III. Protez kapaklı hastalarda, warfarin Protez kapaklı hastalarda, warfarin veya heparin ile antikoagulasyona veya heparin ile antikoagulasyona

ilaveten, ilaveten, gebeliğin ikinci ve üçüncü gebeliğin ikinci ve üçüncü

trimestirinde, trimestirinde, düşük doz aspirin (75-100 mg) düşük doz aspirin (75-100 mg)

vermek… vermek…

The American College of Chest The American College of Chest Physicians Conference Physicians Conference

on Antithrombotic and Thrombolytic on Antithrombotic and Thrombolytic TherapyTherapy

Aşağıdaki 3 rejimden biri kullanılmalıAşağıdaki 3 rejimden biri kullanılmalı1.1. 6-12 haftalar arasında ve terme 6-12 haftalar arasında ve terme

yakın zamanda ya DMAH veya yakın zamanda ya DMAH veya UFH, diğer vakitlerde warfarinUFH, diğer vakitlerde warfarin

2.2. Tüm gebelik boyunca UFH, Tüm gebelik boyunca UFH, 3.3. Tüm gebelik boyunca DMAH Tüm gebelik boyunca DMAH

Bates SM,et al. Use of antithrombotic agents during pregnancy the Seventh ACCP Conference on antithrombotik and thrombolytic therapy.Chest 2004,126:627S-44S

Yüksek riskYüksek riskBirinci kuşak protez kapak Birinci kuşak protez kapak

(Starr-Edwards, Bjork Shiley), (Starr-Edwards, Bjork Shiley), mitral pozisyonda,mitral pozisyonda, atriyal fibrilasyon, atriyal fibrilasyon,

Tromboemboli öyküsüTromboemboli öyküsü

Warfarin 35 haftaWarfarin 35 hafta (INR 2.5-3.5); (INR 2.5-3.5); sonra DMAH (anti Xa-0.7) veya UFH (aPTT>2.5)sonra DMAH (anti Xa-0.7) veya UFH (aPTT>2.5)

+ ASA 80-100 mg/gün+ ASA 80-100 mg/günVeyaVeya

13. haftaya kadar13. haftaya kadar DMAH (anti Xa-0.7)veya UFH (aPTT 2.5-3.5); DMAH (anti Xa-0.7)veya UFH (aPTT 2.5-3.5);

3. trimestir ortasına kadar3. trimestir ortasına kadar warfarin warfarin

(INR 2.5-3.5); (INR 2.5-3.5); 3. trimestir ortasından itibaren doğum sonuna 3. trimestir ortasından itibaren doğum sonuna

kadarkadar DMAH (anti Xa-0.7)veya UFH (aPTT>2.5) DMAH (anti Xa-0.7)veya UFH (aPTT>2.5)

+ ASA 80-100 mg/gün+ ASA 80-100 mg/gün

Düşük riskDüşük risk İkinci kuşak protez kapakİkinci kuşak protez kapak

(St. Jude Medical, Medtronic Hall) (St. Jude Medical, Medtronic Hall) ve aort pozisyonunda kapakve aort pozisyonunda kapak

13. haftaya kadar sc UFH (aPTT 2.0-3.0) veya 13. haftaya kadar sc UFH (aPTT 2.0-3.0) veya DMAH (anti Xa-0.6); DMAH (anti Xa-0.6);

3. trimestir ortasına kadar warfarin (INR 2.5-3. trimestir ortasına kadar warfarin (INR 2.5-3.0); 3.0);

3. trimestir ortasından itibaren UFH (aPTT 2.0-3. trimestir ortasından itibaren UFH (aPTT 2.0-3.0) veya DMAH (anti Xa-0.6) 3.0) veya DMAH (anti Xa-0.6)

veyaveyaGebelik süresince UFH (aPTT 2.0-3.0) veya Gebelik süresince UFH (aPTT 2.0-3.0) veya

DMAH (anti Xa-0.6) DMAH (anti Xa-0.6)

Son sözSon söz

Kullanılan antikoagulana rağmen,Kullanılan antikoagulana rağmen,gebelik esnasında,gebelik esnasında,

Annede tromboemboli riski yüksekAnnede tromboemboli riski yüksekFetal kayıp oranı yüksekFetal kayıp oranı yüksek

((ölü doğumdan, spontan düşükten ve prematur ölü doğumdan, spontan düşükten ve prematur doğumdan dolayı)doğumdan dolayı)


Bana Göre…Bana Göre… Gebe ve protez kapağı olan Gebe ve protez kapağı olan

kadınlarda;kadınlarda; Optimal antitrombotik tedavi hakkında Optimal antitrombotik tedavi hakkında

kesin tavsiyede bulunabilmek için, hala kesin tavsiyede bulunabilmek için, hala veriler yetersiz ve güvenilir değil. veriler yetersiz ve güvenilir değil.

Dolayısıyla… Dolayısıyla…

Warfarin bebek için yeterince güvenli mi? Warfarin bebek için yeterince güvenli mi?

Heparin tromboemboliyi önlemede Heparin tromboemboliyi önlemede yeterli mi? yeterli mi?

Endişe sürüyor!Endişe sürüyor!

İkilem devam ediyor!İkilem devam ediyor!


Gebe kalsın mı


Verilecek en güzel cevap: Bildiklerimizi hastayla paylaşıp,

Birlikte karar vermek.

protez kapak taşıyan kadınlarda

Documents