postkovid kardiološki poremećaji
TRANSCRIPT
Postkovid kardiološki poremećaji
Klinika za kardiologiju,
Univerzitetski Klinički centar Srbije
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Branko Beleslin
- ne samo da su pacijenti sa prethodnim srčanim bolestima u
riziku od razvoja teže forme COVID-19, već je jedna od
glavnih karakteristika COVID-19 i uticaj na srce i krvne
sudove
Rizik za KV bolest i COVID-19
- uticaj virusnih infekcija na srce nije nova pojava i nije
karakteristična samo za COVID-19 – različite visusne
infekcije, počev od virisa influence, enterovirusa, HIV,
imaju sposobnost da izazovu oštećenje srčanih ćelija i
krvnih sudova
- Virus influence, kod 0.4-13% pacijenata se može ispoljiti
kao akutni miokarditis, 19% pacijenat sa HIV razvije KV
bolest, a rizik od nastanka infarkta miokarda je 6 puta veći
tokom i neposredno po završetku virusne infekcije
- akutni i hronični efekti virusne infekcije su proizvod
kombinacije kompleksnih i isprepletanih inflamatornih
puteva, koji obuhvataju sistemsku i lokalnu vaskularnu
inflamaciju, sa različitim uticajem prokoagulantskih,
mikroangiopatskih i trombotičnih efekata
Patofiziologija virusnog oštećenja srca
- patogenetski - zajednička karakateristika je različit stepen
angiopatije koja zahvata najviše endotel
Patofiziologija endotelne disfunckije: Poremećen RASS
- SARS-CoV-2 ulazi u ćeliju (vezivanjem preko virusnog spike proteina)
preko ACE2 receptora koji se nalaze u respiratornom epitelu, ali i u
mnogim drugim organima – krvni sudovi, srce, bubrezi, mozak, jetra
- u COVID-19 „downregulation“ broja ACE2 receptora koja dovodi do
RAAS disfunckije i svih negativnih efekataBernard I, et al. Viruses 2021.
Disfunkcija endotela u centru patofiziologije COVID-19
- SARS-CoV-2 izaziva endotelnu disfunkciju bilo direktnim infekcijom
endotelnih ćelija, ili indirektno infekcijom ćelija koje izazivaju
hiperinflamaciju i poremećen antivurisni odgovor. Oštećenje endotela je
odgovorno za multiorgansku imunotrombozu i inflamaciju koja doprinosi
razvoju teškog oblika COVID-19Bernard I, et al. Viruses 2021.
Heterogeni mehanizmi oštećenja srca i krvnih sudova
Kurz D, et al. Swis Med Wkly 2020;150:w20417.
Kardiovaskularne komplikacije Covid-19
Matsushita K, et al. J Clin Med 2020;9:1407.
Klinički tok KV komplikacija tokom COVID-19
-KV komplikacije se obično mogu javiti oko 2 nedelje nakon pojave
simptoma COVID-19
-čini se da mikrovaskularna oštec ́enja počinju rano u toku bolesti,
i različit stepen angiopatija koja zahvata endotel pre svega je
zajednički patogenetski mehanizam (dovelo do preporuka za
preventivnu primenu antikoagulantnih lekova)
-Tromboza može biti prisutna:
- u oko 50% kritično bolesnih pacijenata,
- sekundarna komplikacija kod pacijenata sa teškim respiratornim
simpromima,
- dominantna karakteristika kod pacijenata sa samo blagim
respiratornim simptomima,
- trombotični događaji (od pluc ́nih embolija, infarkta miokarda
do manifestacija na drugim organim) mogu biti jedina ili
dominantna kliničke manifestacije.
KV rizik?
Pokazatelji koji pacijenti su više skloni da
razviju KV komplikacije, koji mehanizmi i
klinička slika će biti dominantna, koja vrsta
oštećenja na KV sistemu će se razviti i kod
kojeg pacijenta ostaje uglavnom nepoznato.
KV komorbiditeti, kao što je hipertenzija, gojaznost,
dijabetes, i srčane bolesti, su česte kod pacijenata sa
COVID-19, i pokazale su se kao prediktori teže kliničke
slike i mortaliteta - u kohorti od 5700 COVID-19
hospitalizovanih pacijenata, 88% je imalo više od 1 ko-
morbiditeta, od koji su hipertenzija, gojaznost, KB i
dijabetes bili najčešći.
KV kliničke manifestacije/komplikacije COVID-19Entitet Prezentacija/dijagnostika Prevalenca
Akutni koronarni sindrom bol u grudima, hs-cTi, EKG promene, eho promene
oko 15% (u početklu smanjenje pPCI)
Akutno oštećenje miokarda srčani biomarkeri 8-44%
Miokarditis Povišeni biomarkeri, normalna ili smanjena EF, edem na MR, biopsija, normalna koro
...
Aritmije SVT, VT, VF, AV blok 6-60%
Srčana slabost Akutna ili dekompenzacija hronične
4-40%
Perikardna efuzija Eho ili CT nalaz; tamponada Retki slučajevi
Plućna embolija CT 10-50% (veća kod kritično obolelih)
Tromboza dubokih vena Ultrazvuk 4-25% (veća kod kritično obolelih)
Moždani udar CT ili MR 3.3-40%
Eur Heart J 2020;42:2315-2381.
Oštećenja miokarda
- hs-cTi i NT-proBNP
- Češći kod starijih, sa ko-morbiditetima, visokim CRP
- Povišeni u 1) opterećenju (stresu) desne komore u
prisustvu oštećenja pluća, respiratornom distresu i plućnoj
hipertenziji ili 2) direktnom oštećenju srčanih ćelija u
slučaju miokardne ishemije ili miokarditisa
- Prevalenca oko 20%, obično zajedno rastu sa markerima
inflamacije (citokini, CRP) ali prag za laboratorijsku
dijagnozu nije lako postaviti
- Značajan broj sa STEMI prezentacijom nema „culprit“
leziju, dd miokarditis!
- STEMI tip 1 (klasičan) vs STEMI tip 2 (koji nastaje kao
posledica disbalansa ponude i potražnje!)
- Neophodno praćenje sa imaging metodama u slučaju
visokog rizika
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.
Ehokardiografija i oštećenje miokarda
- 305 pacijenata, hospitalizovanih zbog COVID-19 koji su imali EKG i eho
preglede
- 67% muškaraca, mediana godina 63, 190 (63%) oštećenje miokarda
definisano povišenim hs-cTi (od kojih 65% već pri prijemu, a 35% tokom
hospitalizacije)
- U grupi sa oštećenjem miokarda značajno stariji i više hipertenzije, DM,
HBI; značajno veći CRP, IL-6, D-dimer, BNP, kreatinin, LDH, AST hs-cTi + hs-cTi -
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.
Ehokardiografija i oštećenje miokarda
- U poređenju sa ovim bez oštećenja miokarda (hs-cTi), eho promene
nađene u 63% vs 22% i obuhvataju poremećaj funkcije i kinetike leve
komore, dijastolnu disfunkciju, funkciju desne komore i manje perikardnu
efuziju (oko 10%)
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2043-55.
Oštećenje miokarda i mortalitet
- Zajedno sa godinama,
respiratornim distresom,
prethodnom srčanom
slabošću, akutnim
oštećenjem bubrega,
oštećenje miokarda sa eho
poremećajima je
nezavistan prediktor
bolničkog mortaliteta!
Oštećenja miokarda i mortalitet
Giustino G, et al. JACC 2020;76:2011-23.
Oštećenja miokarda i magnetna rezonanca
Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.
- 100 pacijenata (MR 3T + LGE), 71 (64-92) dana post COVID-19, 49±14 godina
- 33% hospitalizovano, 67% kućno lečenje; hs-ThT značajno veći u 15%
- Na dan MR, 17% atipični bol u grudima, palpitacije 20%; u poređenju sa pred
Covid -19 stanjem, 36% nedostatak vazduha, od kojih 25 na mali kućni napor, a
samo 4 je bilo prethodno hospitalizovano; hsTnT u 5% veći
COVID-19 Zdravi
Oštećenje miokarda: Prikaz slučaja
Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.
- epikardno i intramiokardno pojačanje (bele strelice) sa LGE akvizicijom
- perikardna efuzija i pojačanje (žute strelice)
- ukupno oštećenje 78%; najčešći poremećaj miokardna inflamacija (60%),
praćena regionalnim ožiljkom i perikardnom zadebljanjem
-nezavisno od težine bolesti, simptoma i vremena od kraja lečenja;
postojala je korelacija izmeću hs-TnT i MR oštećenja
Oštećenje miokarda: Zabrinjavajući značaj MR nalaza?
Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol 2020;5:1265-73.
„Značajan deo pacijenata ima imaging znake
zahvaćenosti srca nezavisno od težine bolesti
koji perzistiraju posle akutne prezentacije.
Iako su dugoročni efekti nepoznati i tek ih treba
ispitati, neki opisani poremećaji su povezani sa
lošijim ishodom kod inflamatornih
miokardiopatija.“
Oštećenja miokarda i MR kod mladih i blagog Covid-19
Rajpal S, et al. JAMA Cardiol 2020.
- 26 sportista koji su imali asimptomatsku ili blagu Covid-19 sliku
- Bez EKG, eho promena i sa normalnim hs-TnT
- 4 (15%) znaci miokarditisa (povišen T2 – edem, i LGE pojačanje), od kojih
su 2 imala i malu perikardnu efuziju – klinički 2 asimptomatska i 2 blago
simptomatična
- Dodatnih 8 pacijenata (46%), ukupno 12 je imalo samo LGE bez T2 što
upućuje na moguće prethodno oštećenje miokarda (ožiljak)
Post Kovid fenomen/sindrom
Nepotpun oporavak tokom nekoliko nedelja ili
meseci od početka simptoma uzrokovanih
COVID-19.
Zamor, nedostatak vazduha, smanjena
tolerancija napora su česta pojava, ali njihov
patološki mehanizam sa održavanjem simptoma
nije razjašnjen.
- 100 pacijenata koji su bili hospitalizovani, 29-71 dan posle otpusta
Post Covid-19: prevalenca simptoma
Halpin SJ, et al. J Med Virol 2021;93:1013-22.
- 120 prethodno hospitalizovanioh pacijenata, poređenje pacijenata koji
su lečeni na odeljenju i JIN (ICU), praćenje prosečno 111 dana
- Najčešći simptomi: zamor 55%, dispneja 42%, gubital memorije 34%,
koncentarcija i poremećaji spavanja 29%, gubitak kose 20% (žene)
- 30% pacijenata tolerancija napora slabija zbog dispneje pri naporu
Post Covid-19: simptomi i kvalitet života
Garrigues J, et al. J Infect 2020;81:e4-e6.
- 283 pacijenata (151 odeljenje i 32 JIN) evaluirani 6 meseci post COVID-
19, funkcionalna skala (PCFS)
- 56% pacijenata i dalje tegobe; oko 20% značajna ograničenja; i više onih
koji su bili u JIN, zajedno sa godinama i dužinom hospitalizacije
Post Covid-19 i funkcionalni status
Taboada M, et al. J Infect 2021;82:e31-e33.
- 150 post Covid pacijenata, lab markeri koagulacije i inflamacije i 6MWT
- blagi simptomi 81 (64%), hospital. 69 (46%) od kojih 16 (11%) JIN
- Praćenje 81 dan (44-155 dana), povišen D-dimer 38 (25%) - 744 (ref 500)
od kojih 12 (8%) značajno; velike varijacije; češće kod pac. preko 50
godina, kod onih sa ko-morbiditetima i koji su bili hospitalizovani
Produžen Covid-19: simptomi i D-dimer
Townsend L, et al. JTH 2021;19:1064-70.
- PT, aPTT, fibronogen povišene u malom broju pacijenata (<5-10%), kao i
markeri inflamacije CRP, Il6 (povišeni zajedno sa D-dimerom u malom
broju)
- 77/150 (51%) imalo zamor, od kojih je 43 (56%) imalo blage simptome
- Nije postojala korelacija između bilo kojih aktuelnih kliničkih simptoma
i D-dimera!
- 8 značajno simptomatskih pacijenata i sa povišenim D-dimerom urađen
CT angio i nijedan nije imao znake plućne tromboembolije, ALI 2
pacijenta koja su imala povišen D-dimer imala u daljem toku plućnu
emboliju i nonSTEMI
Produžen Covid-19: simptomi i D-dimer
Townsend L, et al. JTH 2021;19:1064-70.
- D-dimer se održava u oko 1/4 pacijenata, a simptomi i u oko ½ i pored
skoro potpuno normalnih drugih parametera koagulacije i inflamacije
- Moguće da extre-vaskualrna plućna fibrinoliza ima uticaja na povišen D-
dimer, ali pitanje profilaktičke antikoagulaicje ostaje otvoreno
- Mount Sinai praćenje 6439 pacijenata sa Covid-19, 37 (0.6%)
imalo novonastalu srčanu slabost i 422 (6.6%) postojeću
Srčana slabost i Covid-19
Alvarez-Garcia J, et al. JACC 202177:2258-62.
- Prevalenca inflamatorne bolesti miokarda post COVID-19 u 729
profesionalnih sportista (329, 42% asimptomatski, 58% blagi, niko teški)
Bavljenje profesionalnim sportom post-kovid
Martinez MW, et al. JAMA Cardiol 2021.
- 30 (3.8%) hs-Th, EKG ili eho
neki poremećaj
- 5 (0.6%) znaci inflamacije –
miokarditis ili perikarditis
Post-Kovid povratak fizičkim aktivnostima i sportu
Kim Jh, et al. JAMA Cardiol 2020
1) Težina i trajanje simptoma, plus aktuelni funkcionalni
status
2) Za sve asimptomatske do vrlo blage oblike u trajanju <10
dana nije potrebna stratifikacija rizika, ali postepen
povrtak sportu posle 10 dana
3) Za sve duže od 7-10 dana i blagi do srednje teški simptomi
EKG, hs-Tn, i eho pregled; obavezno u slučaju perzistiranja
tegoba
4) Srednje težak do težak oblik sa hospitalizacijom
stratifikacija rizika sa prvom linijom testova, i ako je bilo
šta sumnjivo MR, stres eho test, i Holter monitoring
5) Posebno visok rizik kod onih koji su u bilo kom momentu
imali sinkopu
Post-Kovid i povratak sportskim aktivnostima
1) Postoji diskrepanca između učestalosti post Covid
tegoba (često) i objektivnih pokazatelja oštećenja
srčanog mišića, posebno značajnog (retko)
2) Rehabilitacioni program i psihološka podrška izuzetno
važni, uz konsultaciju specijalista za pojedine oblasti
(kardiolog, pulmolog, radiolog)
3) Redovne laboratorijske analize (ne samo D-dimer) već
kompletni faktori koagulacije i inflamacije i znakova
srčane slabosti (NT-proBNP) i oštećenja drugih organa
(jetra, bubrezi)
4) Eho i NMR imaging po potrebi, ali posebno za MR sa
posebnim oprezom pri tumačenju
Post-Kovid komentari