posiciones en anestesia positions in...

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ISSN 2448-8771. Anestesia en México 2019, volumen 31, número 3, septiembre-diciembre: (40-51)

Artículo de revisión

Posiciones en anestesia

Positions in anesthesia

1Alemán-Vargas Isabel. 1Medico Anestesiólogo del colegio de Anestesiólogos del estado de Sinaloa, capítulo Culiacán. Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General Regional, Numero 1. México.

Anestesia en México 2019; 31(3):40-51

Fecha de recepción 01 de abril, 2019 Fecha de aceptación 01 de mayo, 2019 Fecha de publicación 19 de Septiembre, 2019 [email protected] Resumen. La Anestesiología es una especialidad de alta precisión que exige una vigilancia continua y decisiones inmediatas ante un evento adverso, el tiempo de actuar médico es rápido y específico, para evitar el daño colateral que nos genere una morbilidad transitoria y/o permanente, así como una demanda Médico legal por omisión, inobservancia clínica. Durante las intervenciones quirúrgicas la posición del paciente facilita el desarrollo de la cirugía, sin embargo las variaciones en la posición corporal adoptadas durante el perioperatorio, deben de respetar las funciones vitales del sistema corporal. Es competencia del Anestesiólogo para la prevención el daño de estructuras corporales, por posiciones prolongadas e inadecuadas. La Responsabilidad es compartida por el equipo quirúrgico, por lo que es primordial la instalación de líneas de acción segura a través de lista de verificación, registros especiales de posición documentada durante el perioperatorio, según el nivel de atención médico quirúrgica. El papel del

Anestesiólogo es vital, pues funge como un “monitor clínico”. Cada posición tiene su grado de implicación clínica y de complicaciones de tipo ventilatorio, hemodinámico, neurológico, circulatorio durante el acto anestésico y quirúrgico. Prevenir cualquier posición inadecuada, forzada o comprimida, lesiones nerviosas periféricas, úlceras de presión o disfunción orgánica transitoria y/o permanente son el objetivo. Palabras clave: Anestesia clínica, posiciones en anestesia quirúrgica, monitoreo en anestesia. Abstract Anesthesiology is a high-precision specialty that requires continuous vigilance and immediate decisions in the face of an adverse event, the time to act medical is quick and specific, to avoid the collateral damage that generates a transient morbidity and / or as well as a legal medical claim by default, clinical non-compliance. During surgical interventions the patient's position facilitates the development of the surgery,

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however the variations in body position adopted during the perioperative period, must respect the vital functions of the body system. It is the responsibility of the Anesthesiologist for the prevention of damage of body structures, by prolonged and inadequate positions. Responsibility is shared by the surgical team, so it is essential to install safe action lines through checklist, special records of documented position during the perioperative, depending on the level of medical care Surgical. The role of the Anesthesiologist is vital, as it serves as a "clinical monitor". Each position has its degree of clinical involvement and complications of ventilatory, hemodynamic, neurological, circulatory type during the anesthetic and surgical act. Preventing any inappropriate, forced or compressed position, peripheral nerve damage, pressure ulcers or transient and/or permanent organic dysfunction are the goal. Keywords: Clinical anesthesia, positions in surgical anesthesia, monitoring in anesthesia. Introducción La Anestesiología clínica es una de las variables del campo de la Anestesia, muy poco documentada en la literatura, la anestesia clínica se trasmite de forma tutorial y asistencial en los procesos anestésicos en las salas quirúrgicas a nivel Hospitalario en la rutina diaria, este hecho la hace poco visible y olvidada debido al gran uso de la biotecnología, en donde el binomio monitoreo vital-máquina de anestesia ha ganado terreno, dejando las prácticas básicas de la Anestesia clínica en desuso, tales como la observación y exploración del paciente en el peri-operatorio, esta realidad o circunstancia pone a la práctica anestésica actual en un sitio vulnerable y diluyente de seguridad, es preciso retomar prácticas anestésicas seguras en donde se vigile el trinomio paciente-monitoreo vital-máquina de anestesia; en este contexto se incluye el cuidado

de las posiciones del paciente para visualización y exposición del campo quirúrgico La Anestesiología es una especialidad de alta precisión que exige vigilancia continua y decisiones instantáneas (2), el tiempo para actuar y evitar daño adverso es precoz, estas decisiones se realizan en el mismo momento de la complicación. Cuando las normas y reglas se cumplen nos arrojan resultados excelentes, la OMS estableció reglas para reducir los accidentes en los quirófanos, a través del cumplimiento de una lista de chequeo que aborda la identificación del paciente, sitio quirúrgico, material necesario, monitores, máquinas de anestesia funcionando, alergias, puntos críticos y cuidados posoperatorios, se estima que un 25 % se reducen los accidentes en quirófano con estos protocolos (2).

El principal problema es la resistencia de los médicos a realizar dicho procedimiento y la anestesiología no es la excepción y esto nos aleja a una cultura de seguridad en la práctica anestésica, como réplica es importante modificar la lista de chequeo y agregar tipo de posición del paciente y protección de los puntos de apoyos para evitar úlcera por presión y neuropatía periférica por posiciones inadecuadas

Desarrollo del tema En una intervención quirúrgica, la posición del paciente facilita el desarrollo de la operación, pero también debe respetar las funciones vitales y la integridad corporal (11), incluso la posición del paciente en la mesa quirúrgica forma parte per se de la cirugía, una negligencia por descuido de no colocar correctamente al paciente puede tener consecuencias en las funciones vitales Cada posición tiene implicaciones para la ventilación y la hemodinamia, así como expone al paciente a posibles complicaciones, como lo son las lesiones de los nervios y úlceras de presión. El anestesiólogo desempeña un papel importante minimizando los riesgos asociados a estas posiciones (4)


Es importante tener en cuenta las limitaciones del espacio y la accesibilidad del paciente, es frecuente que el paciente deba permanecer largo tiempo en una misma posición y habitualmente sobre una mesa de superficie dura, por lo que es muy importante prestar atención a la correcta colocación del paciente, usando almohadillas para proteger los sitios de presión, cuidados del cuello para protección de la vía aérea, así como la iluminación apropiada del paciente y del equipo (3).

El objetivo de una adecuada posición para cirugía es proveer el mejor acceso quirúrgico minimizando los riesgos potenciales, el problema fundamental es en los sitios de presión, que pueden ocasionar lesión de los nervios periféricos por compresión, estiramiento o isquemia. Las posturas seguras requieren un adecuado plan y buena comunicación entre el anestesiólogo y el cirujano. El conocimiento de los cambios fisiológicos asociados con la posición ayuda a predecir problemas potenciales (13)

Otro universo de pacientes, son a los que se les brinda anestesia o sedaciones fuera del área de quirófano, en estas circunstancias no existe el espacio físico adecuado equivalente a un quirófano y pueden adoptarse posiciones inadecuadas, falta de cooperación, movimiento involuntarios y sufrir golpes o caídas, dejando un reto enorme el poder lograr una posición correcta y adecuada para los pacientes generando un riesgo potencial, por lo que se deduce que la colocación del paciente es la responsabilidad importante que compromete a todo el Equipo Quirúrgico, no solamente al Anestesiólogo, pero quien debe preservar un equilibrio óptimo entre la posición quirúrgica y el bienestar del paciente es de competencia del Anestesiólogo

Abordaremos el tema en las posiciones más frecuentes, desglosando su abordaje en tres ejes principales respecto a las variaciones que producen a nivel: 1.- Cambios Pulmonares, 2.- Cambios Cardiovasculares, 3.- Alteraciones neurológicas

Tabla 1: Principales posiciones en Anestesia Posición Indicación Característica

Decúbito Supino

Más usada y común en todos los procedimientos quirúrgicos

Dorsal

Decúbito Lateral

Cirugías de Tórax, Cadera y Hombro

Contralateral al lado lesionado

Litotomía Ginecológicos, Urológicos

Supino y piernas flexionadas

Prono Cirugía Intracraneal, columna, tendón de Aquiles

Supino ventral, con rodillas flexionadas o posición de hincado

Silla de Playa o Semi-inclinado

Cirugía intracraneal, hombro, fosa posterior

Sedestación, rodillas flexionadas

Tremdelemburg Cirugías Ginecológicas laparoscópicas, prostatectomía Radical laparoscópica, Cirugía Robótica

Supino dorsal, con cabeza inclinada hacia abajo más de 15 grados

En contexto general la función respiratoria se altera de forma permanente debido al síndrome restrictivo provocado por la Anestesia General, sin embargo las consecuencias clínicas sólo se observan cuando hay factores predisponente y en el caso de algunas posiciones que restringe la expansión pulmonar como lo son la posición de Trendelemburg y litotomía (11). Las posiciones de riesgo son el decúbito prono y Trendelemburg, las lesiones corneales son producto de una mala protección ocular y se observa en cualquier posición.

La ceguera puede ser producto de una compresión directa ocular o la asociación de factores desencadenantes como lo son la anemia e hipotensión arterial que causen hipoperfusión. Es cirugía de columna vertebral en posición prono se debe evitar las periodos de hipotensión, con


colocación de la cabeza en posición neutra, al mismo nivel del corazón o un poco más alta, revisiones frecuentes de los ojos para asegurarse que no reciban presión excesiva y evitar cirugías de columna extensa en tiempo de realización y la clave clínica es que los pacientes sometidos a cirugía de columna vertebral prolongada en decúbito prono, con gran pérdida de sangre esperada, están en mayor riesgo de ceguera post-operatoria, por lo que hay que considerar informar al paciente sobre el riesgo de pérdida de la visión en su visita pre-operatoria, considerar la vigilancia de la presión venosa central con el reemplazo de líquidos coloides y cristaloides balanceados y un dato importante es documentar la posición y las revisiones oculares en el registro anestésico, la ceguera peri-operatorio es poco frecuente, de modo que resulta difícil estudiarla (12).

Un punto a considerar es que la Neuropatía periférica de origen postural se confirma en un 30%, la causalidad de las lesiones posturales puede ser multifactorial, por donde el modo de prevención de estas complicaciones requieren una análisis integral del paciente, por ende las verdaderas lesiones articulares son raras, es importante tomar en cuenta en la valoración pre-anestésica indagar lesiones por traumatismo antiguo a nivel del sistemas musculo-esquelético, neuropatía periférica por diabetes Mellitus, Reumatológico, alcoholismo, citotoxicidad, enfermedad arterial periférica, rigidez articular en ancianos; en cada posición se debe respetar las angulaciones articulares en reposo de extremidades y columna vertebral (11)

En la diabetes Melllitus la neuropatía sensitivo-motora son lesiones periféricas mono o poli-neuríticas, se observan en alrededor del 50 % de los pacientes diabéticos de más de 15 años de evolución, son lesiones asintomáticas y se descubren en un examen sistemático. La neuropatía diabética predomina en los miembros inferiores, puede provocar dolores nocturnos invalidantes, atrofia muscular y lesión cutánea en el pie. Las úlceras del pie exponen a un riesgo

considerable de amputaciones, sobre todo si además el paciente sufre de enfermedad arterial periférica

El origen de las mayorías de las neuropatías post-quirúrgicas son iatrogénicas. Sin embargo existe una condición clínica llamada Neuritis Braquial idiopática, es un síndrome raro, de buen pronóstico, cuya aparición es espontáneamente en el periodo post-operatorio que es independiente al tipo de cirugía y técnica anestésica (6)

En la mayoría de las Valoraciones pre-anestésicas no se documenta ni se registra en el expediente clínico las lesiones pre-existentes, de igual manera no existe una lista de verificación que documente esta acción de cuidados anestésicos durante el peri-operatorio de forma sistemática (7), en descuido y ausencia de cuidado en los puntos de presión durante el periodo anestésico es un riesgo latente que puede ser prevenible con almohadillas y evitar posiciones forzadas de las extremidades.

Cambios respiratorios

Posición supina Durante la ventilación espontánea en posición de pie, la fuerza principal de la inspiración es el desplazamiento en sentido caudal del diafragma, en el decúbito supino, el diafragma se desplaza hacia arriba y hacia afuera y aporta sólo dos tercios de la fuerza ventilatoria., en posición de pie el contenido abdominal y diafragma se desplazan hacia abajo, permitiendo el aumento de la capacidad funcional residual y de la capacidad pulmonar total, en decúbito supino el contenido abdominal se desplaza hacia la cabeza, distendiendo la parte posterior del diafragma, aumentando la ventilación de las regiones inferiores del pulmón, la capacidad pulmonar total y capacidad residual funcional disminuyen en la posición de decúbito supino, en el paciente supino anestesiado, ventilado mecánicamente la


posición del diafragma y su función varían ligeramente (4) En la posición supina a 0 grados la CVF se redujo, esto se debe a la disminución dela distensibilidad pulmonar dinámica y al aumento de la resistencia al flujo pulmonar, proveniente de la reducción de la capacidad residual funcional (CRF), en esta posición supina hay alteraciones anatómicas de la faringe, en las cuales el diámetro se reduce, lo que aumenta la resistencia de las vías aéreas superiores, reducción del área alveolar y la frecuencia de atelectasias, en cambio en la posición sentada la CVF se eleva en un 4-26 %, esta postura favorece a las inspiraciones más profundas y se supera la tendencia al cierre de las vías aéreas relacionadas con la distensibilidad pulmonar y con menor presión de los órganos abdominales con relación al diafragma (5)

La atelectasia aparece en el 90 % de los pacientes con anestesia general, estas atelectasias aparecen en el territorio de las regiones dependientes, los mecanismos causantes de esta anormalidad en pacientes sin patología pulmonar se debe a las disminución en la producción de surfactante y la comprensión externa. La función del factor del surfactante es la de disminuir la tensión superficial de los alveolos, estabilizándolos y previniendo su colapso, esta función se ve deprimida por la ventilación mecánica como por la presencia de anestésicos, sin embargo el mecanismo de compresión externar parece el más importante y se ha implicado al abdomen y al diafragma como la causa principal, se desarrolla tanto en anestesia intravenosa e inhalatoria independientemente de si la respiración es espontánea o mecánica con aplicación o no de relajante muscular, en el paciente anestesiado en posición supina, la mayorías de las atelectasias aparecen cerca del diafragma y menos en ápex. La desaparición de las mismas con la aplicación de presión positiva al final de la espiración indica que es secundaria a la compresión del tejido pulmonar y que a su vez, la

pérdida del tono del diafragma que permite que la mayor presión abdominal sea fácilmente transmitida a la cavidad torácica, es la causa.

Los procedimientos quirúrgicos abdominales superiores son responsables de un gran número de complicaciones pulmonares post-operatorias. Esto sucede porque el procedimiento interfiere directamente en la mecánica pulmonar y tiende a inducir trastornos ventilatorios restrictivos, como también inhibición refleja del nervio frénico y la consecuente disfunción diafragmática. Durante el periodo post-operatorio inmediato el paciente podrá presentar hipoventilación, relacionada con el proceso anestésico, y también alteraciones ventilatorias limitantes a causa del dolor en la incisión quirúrgica, la tasa de las complicaciones pulmonares postoperatorias en las cirugías de abdomen superior varía entre un 17 al 88 %.

Durante la valoración pre-anestésica es importante los test de función pulmonar, la medición de la capacidad vital forzada (CVF), la cual se define como el máximo volumen de aire espirado a partir del punto de inspiración máxima, incluye la evaluación espirométrica.

Esta disfunción pulmonar es transitoria y la mayoría de las atelectasias se resuelven alrededor de 24 horas después de la cirugía, sin embargo es una causa de hipoxemia de leve a moderada durante la cirugía (9).

Posición Lateral En la posición lateral el paciente anestesiado presenta el pulmón dependiente con baja ventilación y sobre perfusión (pulmón inferior), mientras el pulmón no dependiente es sobre ventilado y con baja perfusión (pulmón superior). Esto lleva a un aumento o desajuste en la relación ventilación/perfusión (V/Q) que generalmente es bien tolerado pero puede causar hipoxemia en determinados pacientes (13), específicamente en pacientes con obesidad mórbida, neumopatías, traumatismo torácico-pulmonar.


En el paciente despierto con respiración espontanea la diferencia en la relación de perfusión y ventilación son mayores en el pulmón inferior.

Posición de litotomía Los volúmenes respiratorios se modifican con muy poca variabilidad debido a que la mayoría de los procedimientos son con técnicas anestésicas regionales, son alterados solamente cuando se combina con la posición de trendelemburg en las cirugías ginecológicas por laparoscopia, en donde la insuflación del dióxido de carbono aumenta la presión intra-abdominal con la consecuente disminución de los volúmenes pulmonares. Posición prono. En cambio en la posición prona los cambios pulmonares se deben aún aumento de la presión trans-diafragmática que disminuyen la compliance torácica. En la cirugía posterior de columna la posición prono comprime el abdomen, desplazando el diafragma hacia la cavidad torácica, restringiendo el movimiento fisiológico pulmonar y promoviendo la aparición de zonas atelectásicas, para resolver este problema se propone el uso de mesas quirúrgicas con espacio adecuado para dejar libre el abdomen, además de la posibilidad de adoptar la posición de hincado ara disminuir aún más la presión abdominal sobre el tórax una mesa prototipo es la mesa quirúrgica Andrews que da apoyo geno-pectoral la cual reduce la presión intra-abdominal (9).

Se ha demostrado que en la posición prona por sí misma altera la dinámica pulmonar mediante la disminución de la adaptabilidad pulmonar, la cual puede exigir la aplicación de presiones de vías aéreas elevadas para mantener una adecuada ventilación del paciente, lo cual a su vez puede disminuir significativamente el retorno venoso por compresión de la vena cava inferior (VCI), disminuir el gasto cardiaco.

La adaptabilidad pulmonar, que ve afectada importantemente en la posición de decúbito prono con una disminución notable de cerca del 50%, mejora ostensiblemente en el momento de colocar al paciente en posición de hincado y se recuperó en 30 % de los valores basales (9).

Las alteraciones en el posicionamiento corporal pueden ocasionar cambios en la función respiratoria, específicamente en la cirugía abdominal superior en el periodo post-operatorio, el verificar la capacidad vital varía en las posiciones de decúbito dorsal con la cabeza a 0 y 45 grados, sentado.

La extubación accidental en decúbito prono, es una de las situaciones más críticas con las que se puede encontrar el anestesiólogo, cuando ocurre la extubación la conducta a seguir dependerá básicamente de sí el paciente es fácil de intubar y ventilar o no. Si el paciente cumple criterios de VAD y ventilación fácil podría hacerse un intento de colocar una LMA. Si se trata de una VAD y ventilación difícil es razonable colocar al paciente en decúbito supino y seguir las guías de VAD, si por el contrario no cumple criterios de VAD, la opción más razonable y la que describen diferentes estudios en la literatura es la colocación de ML en decúbito prono e IOT a través de ella, en todo intento se cubrirá el campo quirúrgico con gasas o campos estériles (8).

Posición en silla de playa o semi-inclinada. La utilización de la posición de la “Silla de playa” o posición semi-inclinada se usa para las intervenciones quirúrgicas de hombro, esta posición proporciona acceso a la parte anterior y posterior del hombro, con el miembro superior libre y móvil, con la rotación extrema de la cabeza en dirección opuesta al lado operatorio puede ocasionar una distensión del plexo braquial durante la manipulación quirúrgica, un elemento a cuidar es que no exista extubación accidental de la vía aérea por manipulación, así como edema de cuello por extravasación de líquido empleado


durante la artroscopia de hombro, lo cual genera obstrucción de la vía aérea. Como medida preventiva es la importancia de la correcta fijación y colocación del tubo oro-traqueal o dispositivo de la vía aérea desde un inicio.

Posición de trendelemburg En esta posición se aumenta la Capacidad Residual funcional (CRF) debido a la dirección cefálica del diafragma, genera atelectasias y disminuyen la distensibilidad respiratoria, por lo que es útil la aplicación de presión positiva de la vía aérea, teniendo el cuidado de evitar un baro-trauma por presión excesiva en la vía aérea (4). Esta posición provoca un aumento de la presión venosa central, de la presión intracraneal e intraocular, del trabajo miocárdico y de la presión venosa pulmonar y de la capacidad residual funcional.

Se ha observado la presencia de inflamación de la cara, párpados y conjuntiva y de la lengua, junto con un color pletórico de estasis venosa en la cabeza y cuello, se pueden desarrollar neuropatías linguales y bucales, en pacientes con inflamación importante, puede ser prudente retrasar la extracción del tubo endo-traqueal hasta que la inflamación haya mejorado.

Reflejos cardiovasculares Es ampliamente conocido que cuando pasamos de la posición de pie a decúbito supino, se producen modificaciones en el volumen sanguíneo. Existe sistema complejo de reflejos de los árboles venosos y arteriales que mantienen la presión arterial durante los cambios de posición. Los reflejos actúan al unísono, la anestesia puede amortiguar la repuesta de determinadas ramas del sistema, alterando la repuesta final, los reflejos auriculares venosos son respuesta a la distensión de la pared auricular y a la influencia del sistema nervioso autónomo. Los reflejos presores arteriales se relacionan más

directamente con la respuesta autonómica de los barorreceptores del cayado aórtico y del seno carotideo. Los cambios de posición por sí solos no alteran la capacidad de respuesta de estos reflejos, pero otros factores, como los fármacos y la edad, son importantes en esta alteración de la respuesta, durante la posición de decúbito supino se aumenta el gasto cardiaco, la sangre venosa de la parte inferior del cuerpo retrocede hacia el corazón, distendiendo la pared auricular, con lo que le volumen asistólico aumenta

El reflejo de Bezold. Jarisch es considerado la etiología de la hipotensión y la bradicardia abrupta que se observa en 13-28% de los pacientes sometidos a cirugía de Hombro en posición sentada; en un periodo de 12 a 24 minutos de adoptar la posición se refleja una caída del 15-31 milímetros de mercurio de la presión arterial media y el descenso de 24 latidos por minutos, el tratamiento para a cambios fisiológicos son la fluido-terapia para restablecer el flujo sanguíneo y aumentar el volumen diastólico y la presión sanguínea, así como la aplicación de un anticolinérgico profiláctico, bloquea la vía aferente parasimpática del reflejo, otra medida profiláctica es el uso de botas de compresión neumática secuencial, la cual evita la acumulación venosa en miembros inferiores y de forma básica es la elevación de las piernas para aumentar el retorno venoso (10).

Posición supina La posición supina tiene importantes consecuencias hemodinámicas en las pacientes embarazadas, principalmente en gestación por arriba de 20 semanas, se ha descrito que hasta desde las 16 semanas, puede aparecer el síndrome aorto-cava. El útero grávido comprime la vena cava inferior y la aorta, disminuyendo el retorno venoso al corazón y por lo tanto el gasto cardiaco y menoscabando la perfusión útero-placentaria, para evitarlo, se debe desplazar el útero e inclinando la mesa quirúrgica de lado


izquierdo, además de colocar una cuña bajo la cadera derecha (4).

Posición lateral En esta posición disminuye ligeramente las variables cardiovasculares de forma poco significativa. Posición de litotomía En esta posición disminuye el volumen sanguíneo en las venas de las piernas y se redistribuye este volumen de sangre a nivel central, con el consecuente aumento del retorno venoso al corazón y por lo tanto el gasto cardiaco, en pacientes susceptibles puede generar edema pulmonar. Al volver las piernas a la posición supina al final del procedimiento, la sangre de nuevo llena el sistema venoso de las piernas y disminuye el retorno venoso, así como disminución de la función cardiaca de eyección ocurriendo hipotensión y hasta que se activen los reflejos barorreceptores puede minimizarse el efecto hipotensivo (4), como una respuesta orgánica de autorregulación, por lo que se recomienda la monitorización continua de la presión sanguínea arterial intensivamente en esta fase del peri-operatorio. Posición prono Los cambios en la variantes cardiovasculares durante la posición prono se debe evitar la presión del abdomen que puede llevar a la compresión de la vena cava y disminución del retorno venoso, esta disminución del retorno venoso significativamente por compresión de la vena cava inferior (VCI), disminuir el gasto cardiaco e incrementar la presión venosa sistémica y la distensibilidad del ventrículo izquierdo. La compresión de la VCI provoca que la sangre que disminuye hacia el corazón se derive a los plexos venosos espinales de la columna. Este incremento se puede reflejar en un sangrado profuso trans-operatorio en el campo quirúrgico

por ingurgitación de los plexos epidurales y a su vez puede comprometer la irrigación de la médula espinal.

Posición semi-inclinada o de playa. En la posición de sedestación ofrece ventajas quirúrgicas debido a que muestra mejor exposición quirúrgica para la laminectomía cervical y la exploración de la fosa posterior, las ventajas es que da menor retracción y lesión de los tejidos, menor hemorragia, menor lesión de los pares craneales, resección más completa de la lesión, fácil acceso a la vía aérea, tórax y extremidades, su mayor complicación es la embolia gaseosa venosa, pero en la actualidad la monitorización moderna advierte rápidamente de la embolia gaseosa venosa, la frecuencia de la EGV en pacientes monitorizados con ecografía Doppler fue significativamente mayor en la posición de sedestación en un 45 % que en la posición horizontal o decúbito supino. Es frecuente la aparición de la Hipotensión en paciente en sedestación. En el paciente despierto el sistema nervioso simpático activa los barorrecepetores al sentarse y provoca aumento de las resistencias vasculares sistémicas, lo cual mantiene la presión sanguínea, en cambio en el paciente anestesiado los reflejos están menos activos, por lo que aparece la hipotensión, la acción de estos receptores se incorporan lentamente, el tratamiento es la fluidoterapia vasopresores; es importante recordar que la presión del cerebro es de 15-20 mm hg inferior a la detectada en el brazo. La Presión arterial media debe ser mayor de 70 mm hg o dentro del 23 % de la presión sanguínea basal después de que se haya tenido en cuenta el gradiente hidrostático.

La aparición de Embolia Venosa gaseosa en estos pacientes es de las más temidas. En el sitio quirúrgico puede darse la presión venosa negativa y las venas se mantienen abiertas por la duramadre y hueso. Los efectos de la EVG


dependen del tamaño, por lo que existe la siguiente clasificación.

Tabla 2: Clasificación de embolia venosa gaseosa Monitoreo Clínicamente

< 10 mL Ecocardiografía Transesofágica

asintomático

10 a 15 mL C02

Telespiratorio ETCO2

Aumento FC Aumento PA por respuesta simpática Aumento PA Pulmonar

> 50 mL ECG

Taquicardia Arritmias Hipotensión Arterial Insuficiencia Ventricular Derecha, Paro Cardiaco

Las medidas terapéuticas es colocar al paciente en trendelemburg lateral izquierdo, así como recurrir en el campo operatorio, que le cirujano aplique fluido y ver la fuente, también intentar el aspirar aire a través de un catéter venosos central, no se tendrá éxito en muchas casos pero puede ser tratado, el administrar oxígeno al 100%, el uso de vasopresores, antiarrítmicos e iniciar el RCP avanzado (4).

Trendelemburg En esta posición las vísceras se desplazan hacia la cabeza y se emplea para mejorar la visión de la cirugía abdominal inferior, para aumentar el retorno venoso después de la anestesia raquídea o para incrementar el volumen sanguíneo central a fin de facilitar la canalización yugular o subclavia, así como para reducir la aspiración durante la regurgitación, facilitando el material presente en la faringe, esta posición provoca un aumento de la presión venosa central, de la presión intracraneal e intraocular, del trabajo miocárdico (14). Complicaciones neurológicas

Posición supina Las lesiones de tipo neurológico con esta posición son en las áreas de presión, si existe una reducción en la perfusión conlleva a isquemia tisular y a la descomposición posterior del tejido.

Las zonas de cuidado son el occipucio, sacro y talones. Los mecanismos que contribuyen a las lesiones nerviosas, incluyen la compresión, estiramiento excesivo o isquemia. La afección más común es la Neuropatía del nervio Cubital, el cual es vulnerable pues su trayecto es superficial cerca del epicóndilo medial del húmero, para poder minimizar esta lesión es importante que el antebrazo se coloque en supinación y ligeramente flexionado, se comprime con la maesa si se deja en pronación y extendido. Otro mecanismo es cuando ocurre la flexión extrema sobre el pecho por la compresión de los ligamentos que lo rodean.

La colocación de almohadillas ayuda a la prevención de estas lesiones.

La lesión del plexo braquial debido a la separación de los brazos, debe estar limitada a menos de 90 grados para evitar el estiramiento del plexo, la rotación externa del brazo y desplazamiento posterior también deber ser evitada, la cabeza debe colocarse en posición neutra, si es posible o girada al lado del brazo separado (4).

Posición lateral En esta posición se lesionan frecuentemente y peroneo común. El nervio radial se lesiona cuando se suspende el brazo y el hombro esta abducido a mayor de 90 grados, es importante apoyar el antebrazo con soportes. El nervio peroneo su mecanismo de lesión es por compresión, en cambio en nervio safeno es por flexión excesiva y compresión por lo que es importante colocar rellenos entre piernas.

La lesión del plexo braquial es por estiramiento y se evita con la colocación de un rodillo axilar, para el apoyo del tórax evitando la compresión del brazo inferior, colocando a nivel caudal en dirección de la axila en la caja torácica, cuando se coloca en la axila aumenta la presión del nervio axilar provocando la neuropatía.


Derecho de autor: Alemán-Vargas I. Grado de riesgo

Riesgo bajo 0-3

Riesgo moderado 4-7

Riesgo alto 7-10

Otro punto a cuidar es el posicionamiento de la cabeza en neutral, con apoyo de rodillo circular para evitar la lesión de la oreja doblamiento.

Posición de litotomía Las lesiones más frecuentes son el nervio ciático, peroneo común y safeno. El peroneo común corre superficialmente sobre la cabeza del peroné y la presión de los soportes de las piernas lo lesiona, la simple colocación de almohadilla en esta zona evita la presión y el daño ulterior. El safeno se daña por presión de la pierna apoyada, este nervio pasa sobre el cóndilo medial de la tibia, ambas piernas deben colocadas en los estribos simultáneamente para evitar lesiones musculo-esqueléticas inadvertidas.

En cambio la flexión externa y extrema de la cadera estira el nervio ciático, como ocurre en la cirugía de prótesis de cadera.

Se ha descrito el síndrome compartimental en alguna de las piernas, es poco frecuente, pero se asocia a disminución en la perfusión arterial de las piernas por la elevación de extremidades y obstrucción del drenaje venoso, contribuye

también la compresión del compartimento, presentando isquemia y reperfusión, lo cual puede condicionar edema con un nuevo aumento de la presión del compartimento, este síndrome de compresión compartimental se presenta en cirugías que duran más de 4 horas, los factores que contribuyen a este síndrome es la hipotensión, hipovolemia y el grado de elevación de las piernas, la sintomatología es la parestesia, dolor atípico independiente a la operación, dolor a la extensión del dedo y de la pantorrilla, para evitar la aparición de este síndrome es bajar las piernas intermitentemente en cirugías prolongadas (4).

La obstrucción del drenaje venoso predispone al desarrollo de la trombosis venosa, la profilaxis a través de medias o dispositivos de compresión secuencial deben ser usados.

La protección de las manos se realiza al colocarlas al lado del paciente para evitar ser golpeadas o lesionadas cuando se bajan las tablas o pierneras

Posición prono. En esta posición es importante colocar los brazos los lados o por encima de la cabeza del paciente, con el hombro separado a menos de 90 grados, evitar poner la línea de venopunción en antebrazo pues los codos están flexionados con manos en pronación y elevadas a la cabeza, estas medidas disminuyen la lesión del plexo braquial, también es importante evitar la presión de los ojos, nariz, senos, genitales y puntos óseos como son clavícula y pelvis.

Posición de playa En esta posición es importante el relleno en todos los puntos de presión como lo son en talones, tobillos, codos, brazos centrados, evitar la flexión excesiva del cuello, pues existe reporte de tetraplejía por este mecanismo (4), el cuello flexionado puedo producir la obstrucción de la vía

Tabla 3: Riesgo de lesión neurológica periférica y central.

Condición clínica existente (neuropatía periférica)

Puntaje

Polineuropatía Diabética 1 Exposición a citotóxicos por quimioterapia 1

Alcoholismo 1 Toxicomanías 1 Tabaquismo 1

Enfermedad reumatológica 1 Fibrosis quirúrgica de columna lumbo-sacra o

extremidades 1

Enfermedad mielodegenerativa crónica 1 Enfermedad arterial periférica 1

Enfermedad carotidea 1


área el uso de tubos orotraqueales flexibles, anillados ayudan a la prevención de esta circunstancia. Puede presentarse lesión de isquemia cerebral por hipotensión, por lo que debe evitarse la hipocapnia pues provoca vasoconstricción y altera la perfusión cerebral, esto es de suma importancia de prevenir en pacientes sometidos a cirugía de hombro con enfermedad arterial carotidea alterna, ya que esta posición es usada en este procedimiento, se deberá evaluar el daño-beneficio en conjunto con el cirujano ortopédico. Tremdelemburg Otra posición que puede derivar en complicación es la posición de Trendelemburg que es el decúbito supino donde se sitúa la cabeza hacia abajo, frecuentemente con las rodillas dobladas, para que le paciente no se deslice en sentido craneal sobre la mesa, para limitar el movimiento del paciente se puede utilizar hombreras, aunque el peso del tronco puede ejercer una tensión y fuerza considerable sobre el plexo braquial, con su lesión consiguiente. Las Neuropatías en las diferentes posiciones descritas son prevenibles y corresponde un cuidado peri-operatorio de competencia clínica para el Anestesiólogo, por lo que desde la valoración pre-anestésica debe indagar la presencia de patologías de tipo neurológico, vascular, reumatológico, metabólico, toxicomanías así como traumatismos que generen neuropatías periféricas, se muestra la siguiente tabla que expresa los factores de riesgo y su puntaje para dar una estimación de riesgo en posiciones de riesgo en estos pacientes y como de una forma antelada y evaluada prevenir estas lesiones que limitan la actividad motora-sensitiva de los pacientes y ser un fundamento para una

futura demanda médico-legal por mala praxis médica.


Referencias.

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