142

2 Badania diagnostyczne

➔ O p i s b a d a n i a

Badanie MR składa się z kilku–kilkunastu parominu‑towych sekwencji, w czasie których pacjent nie może się poruszać. Znaczna część sekwencji wykonywana jest przy zatrzymanym oddechu. Dąży się wprawdzie do tego, aby badanie MR serca nie trwało >60 min, ale to na leka‑rzu wysyłającym pacjenta na badanie spoczywa obowią‑zek oceny, czy nie jest to badanie zbyt obciążające dla pacjenta ze względu na jego stan kliniczny.

Do oceny budowy serca i dużych naczyń stosuje się najczęściej badanie statyczne w sekwencjach echa spino‑wego (spin echo – SE) lub szybkiego echa spinowego (fast spin echo – FSE), oceniając głównie obrazy T1‑zależne. Rekonstrukcja tych obrazów odbywa się w synchroniza‑cji z EKG. W tym badaniu krew w jamach lub naczyniach jest ciemna (brak sygnału lub słaby sygnał), podczas gdy tkanki miękkie, w tym mięsień sercowy, są szare, a tkan‑ka tłuszczowa jasna. W sekwencji SE uzyskuje się zwy‑kle 7–20 warstw o grubości 5–10 mm. Do badania tętnic wieńcowych grubość warstwy musi wynosić 2,5–5 mm (lub mniej). Rozdzielczość przestrzenna w MR przewyż‑sza PET i SPECT (4–8 mm).

W zależności od wstępnego rozpoznania badanie wyko‑nuje się bez paramagnetycznego środka cieniującego albo przed i po jego podaniu. Środki paramagnetyczne zawie‑rające gadolin są znacznie bezpieczniejsze niż jodowe środki stosowane w TK. Działania niepożądane obejmu‑ją ból głowy i uczucie gorąca (u 1–2% badanych). Poważne reakcje nadwrażliwości zdarzają się w <1/10 000 badań.

W MR obrazy przekrojów serca otrzymuje się w 3 pod‑stawowych płaszczyznach anatomicznych: osiowej, czoło‑wej i strzałkowej (ryc. 2.4‑63) oraz w projekcjach: dwu‑jamowej, czterojamowej i osi krótkiej. Często konieczne jest zastosowanie modyfikacji standardowych płaszczyzn ze względu na osobniczą zmienność budowy klatki pier‑siowej i położenia serca. Do uzyskania dobrej jakości obrazów MR konieczne jest bramkowanie EKG (rejestra‑cja ze stałym opóźnieniem w stosunku do szczytu załam‑ka R), stosowane standardowo zarówno w sekwencji FSE, jak i echa gradientowego (GE). Jakość obrazu pogarsza się znacznie w przypadku zaburzeń rytmu.

Obserwację całego cyklu pracy serca lub jego wybra‑nego fragmentu umożliwiają sekwencje GE, stosowa‑ne do badań czynnościowych serca, tzw. sekwencje kinemato graficzne (cineMR) – ryc. 2.4‑64. Sekwencje GE umoż liwiają:

MSCT jego obecność wyróżnia współczynnik osłabienia: mniejsze wzmocnienie mięśnia po podaniu środka cie‑niującego w obszarach niedokrwienia pełnościennego lub podwsierdziowego. Badanie MSCT umożliwia obserwa‑cję zjawiska późnego wzmocnienia, polegającego na prze‑dłużonym zaleganiu środka cieniującego w niedokrwio‑nym mięśniu sercowym, podczas gdy zdrowy mięsień już go nie zawiera. Niestety, obecnie MSCT nie pozwala na odróżnienie niedokrwienia ostrego od przewlekłego, dlatego CACT stosuje się do oceny niedokrwienia tylko w badaniach naukowych.

W MSCT można również zobrazować pozasercowe struktury anatomiczne, co umożliwia wykrycie patologii innych niż sercowo‑naczyniowe (płucnych, wątrobowych, nerkowych i innych).

2.4.4. Rezonans magnetyczny serca

ang. magnetic resonance (MR)

MR znajduje coraz szersze zastosowanie w nieinwazyj‑nej diagnostyce serca. Jego zakres diagnostyczny obej‑muje: ocenę zmian niedokrwiennych, żywotności mięśnia sercowego oraz kardiomiopatii, ocenę przed‑ i poopera‑cyjną wrodzonych oraz nabytych wad serca, procesów rozrostowych pierwotnych i wtórnych, zmian w osier‑dziu i w strukturach przylegających do serca oraz ocenę chorób dużych naczyń klatki piersiowej. Ze względu na dużą dokładność i powtarzalność, MR serca jest uzna‑ny za złoty standard w ocenie ilościowej objętości jam serca, czynności serca wraz z funkcją skurczową oraz w określaniu masy serca; umożliwia także ocenę ilościo‑wą prędkości i objętości krwi przepływającej w jamach serca i dużych naczyniach.

MR jest obecnie najbardziej uniwersalną nieinwazyjną metodą diagnostyki chorób serca. Jednakże w ocenie tęt‑nic wieńcowych, ze względu na gorszą rozdzielczość prze‑strzenną, MR ustępuje wielorzędowej TK. Przydatność różnych metod diagnostycznych w ocenie poszczególnych elementów serca i jego czynności – tab. 2.4‑12.

Ryc. 2.4-62. TK wielorzędowa serca: zwap­nienia na brzegach płatków zastawki aor­talnej (strzałki) w rekonstrukcji MPR (A) i angioskopii wirtualnej (B)

a b

143

Kardiologia

Tabela 2.4-12.  Miejsce MR wśród różnych metod diagnostycznych w ocenie poszczególnych elementów serca i jego czynności

Element oceny MR TK wielorzędowa Echokardiografia Procedury inwazyjne spECT/pET RTG klatki piersiowej

morfologia jam serca, osierdzia Ia Ib Ib III III III

ocena ilościowa czynności serca Ia B Ib III III IV

żywotność mięśnia sercowego Ia B IIIa III Ib IV

morfologia dużych naczyń Ia Ia III III IV III

ocena objętości i prędkości przepływu ib IV Ib Ia IV IV

perfuzja mięśnia sercowego ib B B IV Ia IV

ocena jakościowa czynności serca ib B Ia II III IV

zmiany struktury tkanek ib III IV Iab IIIc IV

ocena jakościowa czynności zastawek ii B Ia II IV IV

ocena ilościowa czynności zastawek ii B Ia III IV IV

morfologia zastawek ii Ib Ia III IV IV

morfologia tętnic wieńcowych iii Ib IV Ia IV IV

zależności ciśnień iii IV II Ia IV IV

metabolizm mięśnia sercowego b IV IV IV Ia IV

przewodzenie impulsów b B IV Ia III IV

Ia – metoda pierwszego wyboru, Ib – alternatywna metoda pierwszego wyboru, II – metoda często stosowana i przydatna, lecz dostarczająca informacji, które można uzyskać innymi metodami, III – metoda czasami stosowana, o ograniczonej przydatności, IV – metoda nieprzydatna, B – metoda w trakcie prób klinicznycha echokardiograficzna próba obciążeniowab biopsjac ograniczona przydatność PET – pozytonowa tomografia emisyjna, SPECT – tomografia emisyjna pojedynczego tonu

Ryc. 2.4-63. MR – obraz anatomiczny serca w płaszczyznach osiowej, czołowej i strzałkowej

160

2 Badania diagnostyczne

ści przepływu w czasie i pola powierzchni przepływu (ryc. 2.4-95):

V = S × VTI

V – objętość przepływającej krwi (cm3), S – pole przepływu (cm2), VTI (velocity time integral ) – całka prędkości przepływu w czasie (odpowiada drodze przepływu ze średnią prędkością – cm).

Z technicznego punktu widzenia echokardiograficz-na ocena złożonych parametrów doplerowskich wyma-ga jedynie odpowiedniego wprowadzenia wyjściowych danych. Współczesna aparatura przeprowadza dalsze obliczenia automatycznie. Wspólnym ograniczeniem wszystkich metod doplerowskich (także echokardiogra-fii tkankowej) jest zależność od kąta między kierunkiem ocenianego przepływu/ruchu i osi wysyłanej wiązki ultra-dźwiękowej – mierzona jest jedynie składowa prędkości równoległa do osi.

Gradienty ciśnień (maksymalne i średnie) określa się na podstawie uproszczonej postaci równania Bernoulliego (ryc. 2.4-94):

∆P ≈ 4v22 – 4v1

2

∆P – gradient przezzastawkowy (mm Hg), v1, v2 – prędkość liniowa przepływu krwi (m/s) w punktach, dla których liczymy gradient (różnicę) ciśnień.

W praktyce, ze względu na niskie wartości, v1 jest pomijana i równanie przyjmuje postać:

∆P ≈ 4v2

v – prędkość (odpowiednio maksymalna lub średnia).

Ocena objętości przepływającej krwi (na przykład rzutu lewej komory) wymaga pomiaru całki prędko-

Ryc. 2.4-94. Uproszczone równanie Bernoul­liego (A) i jego przykładowe wykorzystanie do obliczenia gradientu ciśnienia przez zwę­żoną zastawkę aortalną (B). Pomiar prędko­ści maksymalnej (6,1 m/s) pozwala ustalić, że zwężenie jest bardzo ciasne (gradient mak­symalny wynosi 148 mm Hg).

A

v1

v2

ΔP ≈ 4v22

B

Ryc. 2.4-95. Pomiar objętości wyrzutowej lewej komory techniką doplerowską. A – w projekcji przymostkowej w osi długiej można zmierzyć średnicę drogi odpływu DLVOT. B – zdjęcie preparatu anatomicznego – widocz­na droga odpływu lewej komory (LVOT) oraz w głębi – płatki zastawki aortalnej. Przy zało­żeniu, że ujście LVOT ma kształt koła, można wyliczyć pole jej powierzchni SLVOT. C – w pro­jekcji koniuszkowej pięcio jamowej rejestruje się prędkość krwi w drodze odpływu komory. Wyliczenie całki przepływu w czasie poprzez obrysowanie pola spektrum doplerowskiego (D) i przemnożenie wyniku przez pole przekro­ju drogi odpływu lewej komory pozwala obli­czyć objętość wyrzutową (SV). Ao asc – aorta wstępująca, LA – lewy przedsionek, LV – lewa komora, RV – prawa komora, VTILVOT – całka przepływu w LVOT

RV

RV

LV

LA

LV

Ao

Ao

DLVOT

asc

asc

A

C D

VTILVOT

SV = SLVOT × VTILVOT

SLVOT = Π × DLVOT2/4

B

SLVOT

161

Kardiologia

4. Echokardiografia tkankowaAktualnie dostępne są dwie techniki echokardiografii tkankowej, umożliwiającej regionalną ocenę mechaniki mięśnia sercowego. Starsza, tzw. tkankowa echokardio-grafia doplerowska (tissue doppler echocardiography – TDE), ocenia prędkość ruchu mięśnia sercowego z wyko-rzystaniem zjawiska Dopplera, podobnie jak w kon-wencjonalnych pomiarach przepływu krwi. Tkankowy sygnał ultradźwiękowy charakteryzuje się większym natężeniem oraz mniejszymi prędkościami w porówna-niu z obrazem przepływu wewnątrzsercowego. Ponadto w projekcjach koniuszkowych rozkład prędkości wykazu-je gradient wzdłuż osi długiej lewej komory, ze względu na większą ruchomość segmentów podstawnych, stopnio-wo zmniejszającą się w kierunku koniuszka (ryc. 2.4-96). Co istotne, rejestracja prędkości tkankowych odpowiada ruchowi, a nie kurczliwości struktur i jest między innymi zależna od czynników niedotyczących bezpośrednio bada-nego obszaru mięśnia sercowego – lokalizacji w obrębie lewej komory, pociągania przez sąsiednie segmenty czy też zmian położenia serca wewnątrz klatki piersiowej. Pomiary TDE są zależne od kierunku ruchu w stosunku do wiązki ultradźwiękowej, a więc parametry rejestro-wane w projekcjach koniuszkowych określają wyłącznie czynność podłużną (w kierunku: podstawa serca–koniu-szek), natomiast w projekcjach przymostkowych – czyn-ność poprzeczną i okrężną jedynie w obrębie segmentów odpowiednio zorientowanych przestrzennie.

Nowszą techniką jest echokardiografia tkankowa oparta o specjalny algorytm śledzenia wybranych grup pikseli (markerów akustycznych obrazu) w skali szarości (speckle tracking echocardiography – STE), w którym zre-zygnowano zupełnie z zastosowania doplera tkankowego. Metoda ta posiada szereg zalet: w odróżnieniu od TDE pomiar jest niezależny od kierunku ruchu, może doty-czyć wszystkich segmentów lewej komory w 2 (a ostat-nio nawet 3) kierunkach, a oprogramowanie umożliwia wysoce zautomatyzowaną ocenę, obejmującą także niedo-stępne w obrazowaniu doplerowskim nowe aspekty czyn-nościowe. Z drugiej strony technika TDE posiada poten-cjalnie wyższą rozdzielczość czasową, istotną dla pomia-rów interwałów czasowych.

Ryc. 2.4-96. Pomiar prędkości miokardium techniką doplera tkankowego (TDE). Podczas skurczu i rozkurczu koniuszek lewej komory pozostaje nieruchomy, a podstawa komory przybliża się do niego i oddala. Prędkość mio­kardium jest największa w okolicy pierścienia mitralnego i zmniejsza się w miarę jak bram­ka doplerowska jest przemieszczana w stronę koniuszka. Na wykresie prędkości widoczne są typowe fazy ruchu: S’, E’, A’. LA – lewy przed­sionek, LV – lewa komora, RA – prawy przed­sionek, RV – prawa komora

S'

E' A'

RV

RALA

LV

Ryc. 2.4-97. Ocena odkształcenia (A) i tempa odkształcenia (B) w kierunku podłużnym przy zastosowaniu doplera tkankowego. W lewym górnym rogu każdego panelu widoczna jest kolorowa mapa parametryczna nałożona na obraz dwuwymiarowy, po stro­nie prawej – wykresy wartości zarejestrowane w obrębie podstaw­nego segmentu przegrody międzykomorowej (żółty znacznik). AVC – moment zamknięcia zastawki aortalnej, AVO – moment otwar­cia zastawki aortalnej.

B

skurcz rozkurcz

A

skurcz rozkurcz

Poza pomiarem prędkości, echokardiografia tkanko-wa umożliwia pomiar parametrów związanych z kurcz-liwością (ryc. 2.4-97):

264

2 Badania diagnostyczne

aktywności [VSAQ, DASI lub podobnego]), aby czas trwa-nia testu stopniowanego wynosił 6–12 min.

1. Protokoły testów na bieżniAby precyzyjnie określić wydolność oraz uzyskać w popu-lacji osób chorych liniową zależność między odpowie-dzią hemodynamiczną serca (częstotliwością rytmu serca i ciśnieniem tętniczym krwi) a obciążeniem oraz między wielkością VO2 a obciążeniem, protokół testu stopniowanego na bieżni powinien spełniać następują-ce warunki:1) pierwszy stopień obciążenia powinien mieć charakter

krótkiej rozgrzewki, w czasie której chory zapozna się z procedurą badania

2) kolejne stopnie powinny mieć równe przyrosty obcią-żenia o 1–2 MET na stopień w zależności od przewi-dywanej wydolności i ryzyka zdarzeń sercowych

3) kolejne stopnie powinny trwać 2–3 min, co umożliwia uzyskanie stanu równowagi czynnościowej. Naj popularniejszym, standardowym sposobem zada-

wania wysiłku na bieżni jest protokół Bruce’a (tab. 2.5-11), którego atutem jest rozpowszechnienie i duża liczba publi-kacji dotyczących rokowania i oceny ryzyka na podstawie tego testu. Test ten należy do „agresywnych” protokołów z dużymi, nierównymi przyrostami obciążenia pomiędzy kolejnymi etapami, nadającym się raczej do oceny wydol-ności osób o dobrej tolerancji wysiłku (7–13 MET). Wersja zmodyfikowana protokołu Bruce’a rozszerzona zosta-ła o 2 początkowe etapy o małym obciążeniu, odpowied-nio 2,3 MET (przesuw bieżni 2,7 km/h, nachylenie 0%) oraz 3,5 MET (odpowiednio 2,7 km/h i 5%), pozostawiając kolejne etapy niezmienione. W teście Cornell (tab. 2.14-10), stanowiącym dalszą modyfikację protokołu Bruce’a, skró-cone zostały czasy trwania etapów obciążenia do 2 min oraz wprowadzone obciążenia pośrednie pomiędzy stan-dardowymi stopniami. Zmiana ta dała łagodniejsze, rów-nomierne przyrosty obciążenia w zakresie 4,6–8,7 MET w pożądanym czasie 6–12 min. Zmodyfikowany protokół Naughtona po 1-minutowej rozgrzewce łagodnie zwiększa obciążenia o ~1 MET na etap trwający 2 min (tab. 2.14-11) i jest zalecany w ocenie chorych z małą wydolnością (<7 MET). W testach typu ramp obciążenie wzrasta w sposób ciągły lub umownie w krótkich interwałach 10–60 s do momentu osiągnięcia wskazań do jego przerwa-nia. Czas trwania testu powinien wynosić 8–12 min. Ten protokół pozbawiony jest dużych, nierównych przyrostów mocy, ułatwia dokładne określenie wydolności fizycznej oraz umożliwia indywidualizację obciążenia. W porówna-niu z testami stopniowanymi wykazuje wyższą wartość współczynnika VO2/WR oraz lepszą korelację wartości zmierzonej i oszacowanej VO2, zwłaszcza w porównaniu z testami o dużych przyrostach obciążenia. Ze względu na wymóg indywidualizacji obciążenia, niewiele donie-sień proponuje tego typu protokoły na bieżni. The BSU/Bruce Ramp protocol to podzielony na 20-sekundowe interwały protokół Bruce’a. W ocenie chorych po incyden-tach sercowych, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) zaleca proto-kół typu ramp o spodziewanym obciążeniu 7,0–10,6 MET w ciągu 8–12 min testu (tab. 2.14-12).

ryzykiem zdarzeń sercowo -naczyniowych lub we wczesnym okresie po ostrym epizodzie choroby.

Wysiłek w testach ergometrycznych, w warunkach klinicznych, jest zadawany za pomocą skalibrowanych ergometrów: bieżni mechanicznej lub ergometru rowerowego. Ze względu na różnice w wielkości zaan-gażowanych mięśni w czasie chodu na bieżni oraz jazdy na ergometrze rowerowym, wartość peakVO2 jest w przy-padku drugiego testu niższa o 5–20%. Cechy bieżni i ergo-metru rowerowego zestawiono w tab. 2.14-9^DVD. U cho-rych z dysfunkcją kończyn dolnych test można wyko-nać na ergometrze ręcznym ze wzrostem obciążenia o 10 W co 2 min. Wybór rodzaju próby i protokołu obcią-żania, bezpiecznie zwiększającego zapotrzebowanie tle-nowe mięśni i serca, zależy od wskazań do badania, stanu klinicznego i wydolności badanego oraz dostępności odpo-wiedniego ergometru. Zgodnie z wytycznymi ACC i AHA dotyczącymi prób wysiłkowych zaleca się dobranie takie-go protokołu testu wysiłkowego (na podstawie oszacowa-nego poziomu wydolności badanego wg kwestionariusza

Tabela 2.14-10.  Protokół Cornell

Stopień Czas etapu(min)

PrędkośćV (mph)a

PrędkośćV (km/h)

NachylenieI (%)

METb

1 2 1,7 2,7 0 2,3

2 2 1,7 2,7 5 3,5

3 2 1,7 2,7 10,0 4,6

4 2 2,1 3,4 11,0 5,8

5 2 2,5 4,0 12,0 7,1

6 2 3,0 4,8 13,0 8,7

7 2 3,4 5,5 14,0 10,2

8 2 3,8 6,1 15,0 11,8

9 2 4,2 6,8 16,0 13,5

10 2 4,6 7,4 17,0 15,3

11 2 5,0 8,0 18,0 17,2a prędkość wyrażona w milach na godzinęb wartość MET oszacowana wg ACSMUwaga: wyróżniono parametry testu w pożądanym przedziale czasu trwania wysiłku (6–12 min).

Tabela 2.14-11.  Protokół Naughtona zmodyfikowany

Stopień Czas etapu(min)

PrędkośćV (mph)a

PrędkośćV (km/h)

NachylenieI (%)

METb

1 1 1,0 1,6 0,0 1,8

2 2 2,0 3,2 0,0 2,5

3 2 2,0 3,2 3,5 3,5

4 2 2,0 3,2 7,0 4,5

5 2 2,0 3,2 10,5 5,4

6 2 2,0 3,2 14,0 6,4

7 2 2,0 3,2 17,5 7,4a prędkość wyrażona w milach na godzinęb wartość MET oszacowana wg ACSMUwaga: wyróżniono parametry testu w pożądanym przedziale czasu trwania wysiłku (6–12 min).

265

Kardiologia

pożądanego czasu trwania testu wykorzystuje się wartość VO2/WR wynoszącą dla cykloergometru ~10 ml/min/W.

Wskazania do przerwania wysiłku

Wskazania do przerwania wysiłku w czasie próby ergome-trycznej (wysiłkowej) – tab. 2.5-12 (rozdz. 2.5.2). W bada-niu CPET wskazaniem względnym jest, poza wymienio-nymi, przekroczenie wartości 1,15 dla współczynnika wymiany oddechowej (VCO2/VO2) w powietrzu wydecho-wym (respiratory exchange ratio – RER).

➔ W s k a z a N I a

Wskazania do wykonania CPET wg wytycznych ACC i AHA (2002) – tab. 2.14-14. Wskazania do ExT – rozdz. 2.5.2.

➔ P r z E C I W W s k a z a N I a

Przeciwwskazania do wykonania prób ergometrycznych – tab. 2.5-14 (rozdz. 2.5.2).

2. Protokoły testów na ergometrze rowerowym Testy stopniowane powinny rozpoczynać się od 1–2 min rozgrzewki bez obciążenia, a następnie w zależności od przewidywanej wydolności i masy ciała należy zwięk-szać obciążenie o 25 W, u badanych o małej wydolności i/lub masie ciała <75 kg, a o 50 W u bardziej wydolnych, o masie >75 kg. Czas trwania etapu badania powinien wynosić 2–3 min. Równoważniki metaboliczne na cyklo-ergometrze w zależności od obciążenia i masy ciała bada-nego przedstawia tabela 2.14-13. W testach typu ramp zwiększa się obciążenie w tempie od 5 (chorzy z ciężką nie-wydolnością aerobową) do 30 W (badani o dobrej wydol-ności) w ciągu minuty. Najczęściej stosowana dynamika wzrostu obciążenia dla chorych ze zmniejszoną wydol-nością to 10–15 W w ciągu minuty. W programowaniu

Tabela 2.14-12.  Protokół typu ramp wg AACVPR

Stopień Czas etapu(s)

PrędkośćV (mph)a

PrędkośćV (km/h)

NachylenieI (%)

METb

spoczynek 1,0

1 30 1,5 2,4 1,5 2,4

2 30 1,6 2,6 2,0 2,6

3 30 1,7 2,7 2,5 2,9

4 30 1,8 2,9 3,0 3,1

5 30 1,9 3,1 3,5 3,3

6 30 2,0 3,2 4,0 3,6

7 30 2,1 3,4 4,5 3,9

8 30 2,2 3,5 5,0 4,2

9 30 2,3 3,7 5,5 4,5

10 30 2,4 3,9 6,0 4,8

11 30 2,5 4,0 6,5 5,1

12 30 2,6 4,2 7,0 5,5

13 30 2,7 4,3 7,5 5,8

14 30 2,8 4,5 8,0 6,2

15 30 2,9 4,7 8,5 6,5

16 30 3,0 4,8 9,0 7,0

17 30 3,1 5,0 9,5 7,4

18 30 3,2 5,1 10,0 7,8

19 30 3,3 5,3 10,5 8,2

20 30 3,4 5,5 11,0 8,7

21 30 3,5 5,6 11,5 9,2

22 30 3,6 5,8 12,0 9,6

23 30 3,7 6,0 12,5 10,1

24 30 3,8 6,1 13,0 10,6

25 30 3,9 6,3 13,5 11,1

26 30 4,0 6,4 14,0 11,5

27 30 4,1 6,6 14,5 12,0

28 30 4,2 6,8 15,0 12,4

29 30 4,3 6,9 15,5 12,8a prędkość wyrażona w milach na godzinęb wartość MET oszacowana wg ACSMUwaga: wyróżniono parametry testu w pożądanym przedziale czasu trwania wysiłku (8–12 min).

Tabela 2.14-13.  Koszt energetyczny wysiłku (MET) na cykloergometrze rowerowym w zależności od masy ciała badanego i zadanego obciążenia

Masa ciała (kg)

Koszt energetyczny (MET) w zależności od obciążenia (wat)

50 W 75 W 100 W 125 W 150 W 175 W 200 W

50 5,1 6,9 8,6 10,3 12,0 13,7 15,4

60 4,3 5,7 7,1 8,6 10,0 11,4 12,9

70 3,7 4,9 6,1 7,3 8,6 9,8 11,0

80 3,2 4,3 5,4 6,4 7,5 8,6 9,6

90 2,9 3,8 4,8 5,7 6,7 7,6 8,6

100 2,6 3,4 4,3 5,1 6,0 6,9 7,7

Tabela 2.14-14.  Wskazania do wykonania spiroergo-metrycznego testu sercowo-płucnego  wg ACC i AHA

Wskazania klasa zalecenia

ocena wydolności i wyników terapii chorych z przewlekłą niewydolnością serca, rozpatrywanych jako kandydaci do przeszczepienia serca

I

pomoc w różnicowaniu „sercowej” lub „płucnej” przyczyny duszności wysiłkowej lub niskiej wydolności – przy niejasnym jej pochodzeniu

I

ocena wydolności fizycznej pacjentów ze wskazaniami medycznymi, u których jej pośrednia ocena na podstawie czasu trwania testu lub obciążenia jest niewiarygodna

IIa

ocena wyników specyficznych procedur terapeutycznych, w których poprawa tolerancji wysiłku pacjenta jest ważnym celem lub punktem końcowym

IIb

zaprogramowanie intensywności treningu fizycznego jako części kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

IIb

rutynowa ocena wydolności fizycznej III

444

10 Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia

objawów. Natomiast sVT – szczególnie gdy jest stosun-kowo szybki (>150–170/min), a lewa komora jest uszko-dzona – powoduje poważne następstwa hemodynamicz-ne w postaci hipotensji, bólu wieńcowego, niewydolności serca, omdlenia lub zatrzymania czynności serca, gdyż VT może się przekształcać w VF. VT może być również stabilny hemodynamicznie.

EKG – p. Rozpoznanie.

➔ P r z e b i e g n a t u r a l n y

Jeśli przyczyna VT nie jest przejściowa (świeży zawał serca w 1. lub 2. dobie) lub odwracalna (np. hipokalie-mia), wówczas napady VT się powtarzają i wzrasta ryzy-ko nagłego zgonu.

➔ r o z P o z n a n i e

Podstawą rozpoznania jest EKG (ryc. 10.2-6). Należy ustalić, czy przyczyną epizodu VT są zaburzenia elek-trolitowe, świeży zawał serca, ostre niedokrwienie mię-śnia sercowego czy stosowane leki.

➔ l e c z e n i e

leczenie w ostrej fazie

P. ryc. 10.1-6.

Leczenie przewlekłe

Należy zoptymalizować leczenie choroby niedokrwien-nej serca, uwzględniając możliwość rewaskularyzacji

bliznę pozawałową stanowi blok przewodzenia, jednak w jej obrębie mogą pozostawać żywe miocyty tworzące strefy wolnego przewodzenia, tzw. cieśń VT, co umożli-wia tworzenie się pętli reentry – ryc. 10.2-5. Możliwa jest obecność kilku cieśni, dlatego u jednego chorego może występować VT więcej niż jednego typu. W ~5% przy-padków mechanizm jednokształtnego VT jest ogniskowy. W ChNS stwierdza się także napadowy wielokształtny VT, który jest wynikiem niedokrwienia i nie ma związ-ku z obecnością blizny pozawałowej.

➔ o b r a z k l i n i c z n y

Większość epizodów nsVT jest krótkotrwałych i nawet u osób z dysfunkcją lewej komory nie powoduje istotnych

Ryc. 10.2-6. EKG u chorego po zawale ściany przedniej z napadowym jednokształtnym częstoskurczem komorowym. Strzałki pokazują zała-mek P – obecne rozkojarzenie przedsionkowo‑komorowe.

poza cieśnią

bliznareentry

– blok przewodzenia

cieśń częstoskurczucieśń rzekoma

wyjście

Ryc. 10.2-5. Schemat pętli reentry VT po zawale serca

445

Kardiologia

przy użyciu programowanej stymulacji serca, tolerowa-ny hemodynamicznie), to można zastosować klasyczne narzędzia elektrofizjologiczne bez użycia systemu elek-troanatomicznego. Zadaniem operatora jest lokalizacja wolnoprzewodzącej cieśni i jej ujścia do zdrowego mię-śnia sercowego (ryc. 10.2-5). W tym celu wykonuje się: rejestrację potencjałów rozkurczowych, stymulację zwią-zania (entrainment) z analizą odstępu postymulacyjne-go i odstępu od impulsu do początku lokalnego zespo-łu QRS. Skuteczne przeprowadzenie takiego zabiegu jest trudne nawet dla doświadczonego elektrofizjologa i dlatego dodatkowo używa się systemu elektroanato-micznego, który pozwala na utworzenie trójwymiarowej mapy i określenie przebiegu aktywacji w obrębie komo-ry serca.

W przypadku niemapowalnego VT, który jest częsty, ablację wykonuje się metodą anatomiczną z zastosowa-niem systemu elektroanatomicznego, np. CARTO. W trak-cie rytmu zatokowego rejestruje się elektrogramy z wielu punktów wsierdzia (co najmniej 80–100), tworząc trójwy-miarową mapę napięciową komory (ryc. 10.2-7). Obszary o amplitudzie <0,5 mV uważa się za bliznę, >1,5 mV za tkankę zdrową, natomiast strefę przejściową tworzą obszary o napięciu 0,5–1,5 mV. Miejsce wyjścia VT znaj-duje się najczęściej w obszarze granicznym. Aby je dokład-niej zlokalizować, dokonuje się stymulacji z wielu punk-tów obrzeża blizny, poszukując miejsca, gdzie morfologia wystymulowanych QRS jest bardzo zbliżona do morfolo-gii spontanicznego VT (pace‑mapping). Dlatego ważne jest, aby elektrofizjolog dysponował 12-odprowadzenio-wym EKG z zapisem częstoskurczu. Sama ablacja pole-ga na wykonaniu linijnych aplikacji przecinających cieśń VT, najlepiej jej ujście (ryc. 10.2-8).

wieńcowej (operacyjnej lub przezskórnej), leczenie dys-funkcji lewej komory lub niewydolności serca. Ważne jest, aby chory otrzymywał β-bloker, inhibitor ACE i statynę, gdyż wykazano efekty antyarytmiczne tych leków.

Nie ma dowodów, że supresja PVC i/lub nsVT popra-wia rokowanie. Jeśli epizody nsVT są częste, szybkie i objawowe, wówczas należy rozważyć zastosowanie leku antyarytmicznego (w pierwszej kolejności zaleca się β-bloker, w dalszej amiodaron, najlepiej w skojarzeniu z β-blokerem, lub sotalol; IIa/B).

U chorych po zawale serca (>48 h) z sVT niestabilnym hemodynamicznie lub po przebytym VF zazwyczaj zaleca się wszczepienie ICD – szczególnie, gdy nie można prze-prowadzić rewaskularyzacji lub gdy stwierdza się istotną dysfunkcję lewej komory (I/A). Takie postępowanie jest także uzasadnione u chorych ze stabilnym hemodyna-micznie VT bez istotnej dysfunkcji lewej komory (LVEF >40%; IIa/C) – p. także rozdz. 10.4. Jeśli chory nie wyra-ża zgody na wszczepienie ICD lub istnieją inne ograni-czenia do ICD, wówczas można zastosować leki antyaryt-miczne. U chorych niereagujących na β-blokery można dodać amiodaron (IIa/B) lub zastosować sotalol (IIa/C).

Jeśli u chorego z ICD nawracają liczne napady VT, szczególnie w postaci „burzy elektrycznej”, uzasadnione jest stosowanie leków antyarytmicznych – amiodaronu lub sotalolu, a także wykonanie ablacji przezskórnej lub ewentualnie operacji antyarytmicznej (IIa/C).

ablacja

Rozwój elektrofizjologii klinicznej umożliwił skuteczne leczenie chorych z napadowym VT za pomocą przezskór-nej ablacji serca. Jeśli u chorego występuje tzw. mapo-walny VT (możliwy do odtworzenia w trakcie zabiegu

blizna pozawałowaamplituda <0,5 mV

zdrowy mięsień sercowyamplituda >1,5 mV

strefa granicznaamplituda 0,5–1,5 mV

Ryc. 10.2-7. Trójwymiarowa mapa napięciowa lewej komory uzyskana za pomocą systemu elektroanatomicz-nego CARTO u chorego po zawale serca ściany przedniej – rejestrację przepro-wadzono w czasie rytmu zatokowego

558

11 Wady serca

zatokawieńcowa

nacięcie zatokiwieńcowej

łatkaosierdziowa

LP

kolektor żyłpłucnych

kolektor żyłpłucnych

żyła główna lewa

ASD II

A

B

C

Ryc. 11.9-7.��Nieprawidłowy�całkowity�spływ�żył�płucnych.�A�–�typ�nadsercowy,�B�–�typ�śródsercowy,�C�–�typ�podsercowy.�ASD�II�–�ubytek�prze-grody�międzyprzedsionkowej�typu�wtórnego,�LP�–�lewy�przedsionek

559

Kardiologia

krążenia pozaustrojowego zamyka się przewód tętniczy. W typie nadsercowym i podsercowym wspólna żyła płuc-na jest wyizolowywana w zależności od położenia.

W typie podsercowym po uniesieniu serca (koniusz-kiem ku górze i stronie prawej), zamknięciu wspólnej żyły od strony przepony, nacina się równolegle jej ścianę i ścianę lewego przedsionka, i wykonuje możliwie szero-kie zespolenie (ryc. 11.9-7C).

W typie nadsercowym nacina się prawy przedsionek od uszka w kierunku otworu owalnego i dalej lewy przed-sionek, wzdłuż linii wcześniej naciętej żyły płucnej wspól-nej; obie struktury (przedsionek i wspólną żyłę płucną) zespala się możliwie szeroko. Ubytek międzyprzedsion-kowy zamyka się bezpośrednio szwem lub za pomocą łatki, a połączenie systemowo-płucne żyły płucnej wspól-nej zawiązuje (ryc. 11.9-7A).

W typie śródsercowym wytwarza się połączenie pomię-dzy zatoką wieńcową a lewym przedsionkiem, przecina-jąc ścianę zatoki wieńcowej od strony lewego przedsion-ka. Spływ z żył płucnych skierowuje się poprzez miejsce nacięcia zatoki wieńcowej do lewego przedsionka, zamy-kając jednocześnie ubytek międzyprzedsionkowy łatką z własnego osierdzia dziecka (ryc. 11.9-7B).

➔ R o k o w a n i e

Śmiertelność pooperacyjna wynosi 2–15% i zależy od stanu noworodka przed operacją, typu wady (ryzyko jest największe w restrykcyjnym spływie podsercowym) i obecności wad współistniejących, głównie zwężenia żył płucnych.

11.9.9. Przełożenie pni tętniczych

ang. transposition of the great arteries (TGA)

Rys historyczny

1950 – pierwsza operacja paliatywna w TGA – wycięcie części przegrody międzyprzedsionkowej, co umożliwiało mieszanie się krwi pomiędzy lewym i prawym przedsionkiem (Blalock i Halon)1953 – leczenie korekcyjne poprzez zespolenie prawych żył płucnych z prawym przedsionkiem i żyły głównej dolnej z lewym przedsionkiem (Lillehei i Varco)1959 – korekcja fizjologiczna TGA (Senning)1964 – inna metoda korekcji fizjologicznej TGA (Mustard)1966 – przezskórna atrioseptostomia balonowa jako zabieg paliatywny w TGA (Rashkind i Miller)1975 – pierwsza, zakończona powodzeniem operacja korekcji anatomicznej (Jatene)1981 – modyfikacja operacji Jatene’a (Lecompte)

➔ D e f i n i c j a

Przełożenie wielkich pni tętniczych polega na niezgodno-ści komorowo-naczyniowej, co oznacza, że aorta odchodzi z prawej komory serca, a tętnica płucna z lewej komory (ryc. 11.9-8). Ustawienie wielkich naczyń względem sie-bie może być różne, najczęściej jednak aorta położona jest do przodu i na prawo od tętnicy płucnej.

ny jest ciężki, występuje niedotlenienie, niewydolność oddechowa i niewydolność serca, zespół małego rzutu.

U noworodków bez zwężenia w obrębie spływu żył płuc nych rozwija się prawokomorowa niewydolność serca i nad ciśnienie płucne. Cha rak terystyczne obja-wy to: tachykardia, tachypnoë, powiększenie wątroby. Stwierdza się również niedobór masy ciała i nawracają-ce infekcje dróg oddechowych.

W niewydolności krążenia występuje szmer skurczowy przy górnym lewym brzegu mostka, wynikający ze zwięk-szonego przepływu płucnego i niedomykalności zastaw-ki trójdzielnej. Buczenie żylne spowodowane jest przepły-wem w żyle płucnej wspólnej i jej połączeniach.

Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych

1. EKGDekstrogram, cechy przerostu prawej komory, z czasem też prawego przedsionka.

2. RTG klatki piersiowejU chorych z dużym przepływem płucnym serce jest powiększone, a rysunek naczyniowy płuc wzmożony. W przypadku zwężenia żył płucnych występują cechy zastoju w płucach i obrzęku płuc. W nadsercowym spły-wie do lewej żyły górnej kształt serca i dużych naczyń jest zbliżony do cyfry 8.

3. EchokardiografiaW prezentacji jednowymiarowej M – przeciążenie rozkur-czowe prawej komory (z powiększeniem jamy i ruchem paradoksalnym przegrody międzykomorowej), mały lewy przedsionek i echo wspólnej żyły płucnej za lewym przed-sionkiem. Prezentacja dwuwymiarowa pozwala na uwi-docznienie spływu żył płucnych, określenie przecieku międzyprzedsionkowego i przecieku przez przetrwały przewód tętniczy. Przepływ w żyłach płucnych o większej prędkości, zwykle w granicach 1,5–2 m/s, ciągły i jedno-fazowy wskazuje na zwężenie miejscowe.

4. Cewnikowanie serca i angiografiaW TAPVD są rzadko wykonywane, z uwagi na dużą dokładność badania echokardiograficznego. Wskazaniem jest obecność dodatkowych wad wewnątrzsercowych lub trudności w uwidocznieniu wszystkich żył płucnych, zwy-kle w postaciach podsercowej i mieszanej.

➔ L e c z e n i e

Ze względu na niewydolność serca, ciężki stan ogólny i niedotlenienie, leczenie chirurgiczne przeprowadza się w trybie pilnym, po ustabilizowaniu stanu chorego. Wyjątek stanowią chorzy, u których TAPVD przebiega podobnie jak ASD. Niekiedy konieczna jest wentylacja mechaniczna i terapia zastoinowej niewydolności serca. Zabieg Rashkinda jest wskazany w przypadku restryk-cyjnego otworu owalnego. Zastosowanie prostaglandy-ny E1 pozwala na utrzymanie drożności przewodu tętni-czego i odbarczenie układu naczyń płucnych.

Opis zabieguOperację przeprowadza się przez sternotomię pośrod-kową, w krążeniu pozaustrojowym. Po uruchomieniu

578

11 Wady serca

zastąpienie wydłużonych lub zerwanych strun ścię-gnistych sztucznymi strunami wykonanymi z poli-tetrafluoroetylenu (PTFE)

c) założenie szwu Alfieriego, czyli połączenie wypa-dającego segmentu płatka z przeciwległym, prawi-dłowym segmentem i wytworzenie zastawki dwuuj-ściowej (metoda rzadziej stosowana)

3) wypadanie przedniego płatka zastawki mitralnej:a) skorygowane przeszczepienie prawidłowej struny

ścięgnistej lub prawidłowego segmentu płatka tyl-nego wraz z prawidłowymi strunami ścięgnistymi do wolnego brzegu wypadającego segmentu

b) przemieszczenie strun ścięgnistych od strony mięśnia brodawkowatego lub repozycja mięśni brodawkowatych

4) wypadanie płatków w obrębie spoideł – nie ma ustalo-nego postępowania, można zastosować resekcję z pla-

W tym celu, po wykonaniu czworokątnej resekcji, pozostałą część płatka tylnego odcina się od pier-ścienia, a następnie ponownie do niego przyszywa (ryc. 11.10-11).

b) przeszczepienie prawidłowej struny ścięgni-stej do wolnego brzegu wypadającego płatka lub

Ryc. 11.10-9.��Wszczepianie�sztucznego�pierścienia�mitralnego.�A – pomiar�wielkości� pierścienia.�B� –� zakładanie� szwów�mocujących�na�pierścień.�C –�wszczepiony�pierścień

A

B

C

Ryc. 11.10-10.�� Czworokątna� resekcja� wypadającego� fragmentu�płatka�tylnego.�A –�fragment�wycięty,�szwy�założone�na�pozosta-łą�część�płatka�i�na�pierścień�zastawki�mitralnej.�B –�stan�po�zwią-zaniu�szwów.�C�–�płatek�naprawiony,�zakładane�szwy�na�pierścień�zastawki�mitralnej

A

B

C

579

Kardiologia

aortalno-wieńcowym. Jak się wydaje, w przewlekłej niedomykalności niedokrwiennej chorzy odnoszą więk-szą korzyść z zabiegów naprawczych niż z wymiany zastawki.

Korekcję czynnościowej niedomykalności zastaw-ki mitralnej o etiologii niedokrwiennej często uzupeł-nia się plastyką lewej komory wykonywaną różnymi technikami.

Operacje mało inwazyjne

1. Operacje pod bezpośrednią kontrolą wzroku (direct vision; nacięcie 10–12 cm)W 1996 r. grupa ze Stanford przeprowadziła pierwszą mało inwazyjną operację zastawki mitralnej. W tym samym czasie kardiochirurdzy z Uniwersytetu z Lipsku przedstawili grupę 24 pacjentów, u których wykona-no naprawę zastawki mitralnej z dostępu przez mini-torakotomię.

2. Operacje z użyciem kamer endoskopowych (video‑assisted; nacięcie 4–6 cm)W 1996 r. Carpentier wykonał pierwszą operację zastaw-ki mitralnej z zastosowaniem kamery endoskopo-wej, z dostępu przez minitorakotomię. W 1997 r. Mohr przedstawił grupę 51 chorych operowanych metodą mało inwazyjną z użyciem trójwymiarowych kamer endo-skopowych.

3. Operacje z użyciem kierowanych kamer endo-skopowych (video‑directed)W 1997 r. Mohr jako pierwszy użył kamery kierowanej głosem do operacji zastawki mitralnej.

4. Operacje za pomocą robota medycznego (com‑puter telemanipulation)W 1998 r. Carpentier i Mohr przeprowadzili pierwszą operację zastawki mitralnej za pomocą robota medycz-nego Da Vinci. Zastosowanie robota umożliwia chirurgo-wi wykonanie operacji wyłącznie za pomocą specjalnych manipulatorów, które dokładnie przekazują każdy ruch operatora. Po operacji pacjent ma tylko kilka 1-centy-metrowych blizn.

Operacje mało inwazyjne wymagają specjalnego spo-sobu podłączenia krążenia pozaustrojowego (tj. bezpo-średnia kaniulacja tętnicy i żyły udowej i ew. dodatkowo kaniulacja naczyń szyjnych). Zakleszczenie aorty na czas otwarcia jam serca można wykonać albo za pomocą spe-cjalnego klemu zakładanego przezklatkowo albo balo-nem wprowadzonym wewnątrznaczyniowo. W zależno-ści od sposobu dostępu do serca, można uzyskać dostęp do zastawki mitralnej przez lewy przedsionek albo przez prawy przedsionek i przegrodę międzyprzedsionkową.

➔ W s k A z A n i A

Wskazania ESC do chirurgicznego leczenia zwężenia zastawki mitralnej – rozdz. 11.2, a do chirurgicznego leczenia niedomykalności tej zastawki – rozdz. 11.4.

Wg wytycznych ESC decyzję o sposobie i optymalnym czasie wykonania zabiegu przezskornego lub operacyjne-go należy podjąć na podstawie charakterystyki klinicznej chorego (w tym wydolności układu krążenia i czynników

styką ślizgową, repozycję mięśni brodawkowatych lub wszczepić nowe struny ścięgniste

5) perforacja płatka – łatka z osierdzia6) czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej –

plastyka pierścienia zastawki mitralnej w celu jego zmniejszenia oraz uzyskania koaptacji na długości 8–10 mm

7) niedomykalność zastawki mitralnej na tle reuma-tycznym – wykorzystuje się wszystkie opisane wyżej techniki.

Operacje u chorych z niedokrwienną niedomykalnością zastawki mitralnej

W przypadku świeżego zawału serca ostra niedomykal-ność zastawki mitralnej może się pojawić wskutek pęknię-cia mięśnia brodawkowatego. W takiej sytuacji koniecz-ne jest pilne leczenie chirurgiczne. W większości przy-padków operacja polega na wymianie zastawki mitralnej (chociaż korzystniejsze byłoby skuteczne przyszycie mięś-ni brodawkowatych) oraz – w razie konieczności – dodat-kowo na wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych.

Przewlekła niedomykalność niedokrwienna po zawa-le serca może być także wynikiem niedokrwienia mięś-nia brodawkowatego bez jego pęknięcia lub pozawałowej przebudowy lewej komory (rozwija się wówczas niedomy-kalność czynnościowa). W przypadku ciężkiej przewle-kłej niedomykalności zastawki mitralnej zabieg kory-gujący wykonuje się jednocześnie z pomostowaniem

Ryc. 11.10-11.�Plastyka�ślizgowa.�A�–�część�płatka�tylnego�jest�odci-nana�od�pierścienia.�B –�ostatni�element�naprawy�–�szwy�na�pier-ścień�mitralny

A

B

706

17 Niewydolność serca

co chory ma umieć robić, a nie tylko, co ma wiedzieć. W procesie edukacji pacjentów z HF należy wziąć pod uwagę elementy, które mogą upośledzać zdolność uczenia się, np. zaburzone czynności poznawcze, czynniki środo‑wiskowe, wykształcenie, czynniki emocjonalne, ewentu‑alnie współistniejącą depresję.

Edukacja chorych z HF oraz ich rodzin i opiekunów powinna obejmować:1) informacje ogólne dotyczące choroby serca (czym jest

HF, jakie są jej przyczyny, jak powstają dolegliwości, jak rozpoznać objawy dekompensacji i jakie czynności podjąć, gdy się pojawią, jak kontrolować masę ciała, ciśnienie tętnicze, tętno, dlaczego ważne jest stoso‑wanie się do zaleceń personelu medycznego i modyfi‑kacja czynników ryzyka, jak przeprowadzić reanima‑cję, jak opiekować się pacjentem w terminalnej fazie choroby)

2) informacje dotyczące leczenia (cele i efekty działa‑nia grup leków, możliwe objawy uboczne i niepożąda‑ne, objawy zatrucia, dawki i godziny przyjmowania, konieczność systematycznego stosowania, możliwość modyfikacji dawkowania diuretyków przez chorego)

3) informacje dotyczące codziennego życia (aktywność fizyczna, aktywność seksualna, ciąża, praca zawodo‑wa, podróże)

4) informacje dotyczące optymalnej diety i sposobu odży‑wiania, podaży płynów (monitorowanie masy ciała i prostych objawów wskazujących na przewodnienie, zaprzestanie palenia papierosów i spożywania alkoho‑lu, kontrola podaży sodu w diecie, racjonalne planowa‑nie diety zwalczającej nadwagę lub przeciw działającej wyniszczeniu)

5) możliwość poradnictwa psychologicznego i udziału w grupach wsparcia.Istnieje (obecnie w językach angielskim, niemieckim,

hiszpańskim i francuskim) strona internetowa przygoto‑wana przez Heart Failure Association (http://www.heart‑matters.org), prezentująca w przystępnej formie chorym z HF i ich rodzinom teoretyczne i praktyczne informacje dotyczące HF.

8. Zapewnienie choremu stałej i regularnej opie-ki medycznej

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne przewlekłej HF z dysfunkcją skurczową lewej komory – ryc. 17.1‑3. Podstawą leczenia HF są leki blokujące układ neurohormonalny:1) inhibitory ACE2) β‑blokery3) antagoniści aldosteronu4) ARB.

Leki te zmniejszają ryzyko zgonu i hospitalizacji u chorych z HF z upośledzoną LVEF oraz mają działa‑nie objawowe.

Dodatkowo ważnym elementem farmakoterapii HF jest leczenie objawowe z zastosowaniem:1) diuretyków2) digoksyny3) dihydralazyny z diazotanem izosorbidu.

kardiomiopatii alkoholowej – całkowicie zaprzestać picia alkoholu (I/C).

U chorych z HF z upośledzoną LVEF należy (jeśli to możliwe) unikać następujących leków:1) NSLPZ i wybiórczych inhibitorów cyklooksygenazy 2

(nasilają zatrzymywanie wody w organizmie, zwięk‑szają ryzyko działań niepożądanych inhibitorów ACE, ARB i antagonistów aldosteronu)

2) leków antyarytmicznych klasy I (działanie proaryt‑miczne)

3) werapamilu, diltiazemu oraz krótko działających pochodnych dihydropirydyny

4) glikokortykosteroidów (zatrzymywanie wody, ryzyko hipokaliemii)

5) trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i soli litu (działanie proarytmiczne)

6) α1‑blokerów7) pochodnych tiazolidynodionu – rozyglitazonu i pio‑

glitazonu (nasilają zatrzymanie wody w organizmie)8) efedryny i jej metabolitów (zwiększenie ryzyka de ‑

kompensacji i zgonu).4. Szczepienia przeciwko grypie (coroczne)

i przeciwko zakażeniom pneumokokowym5. Unikanie podróży do miejsc położonych

na dużych wysokościach (>1500 m n.p.m.) lub bar-dzo gorących i wilgotnych

6. Odpowiednie zasady współżycia seksualnegoZaburzenia życia seksualnego często występują u cho‑rych z HF. W przypadku utrzymującego się nadmier‑nego lęku przed współżyciem należy chorego i partnera skierować do specjalisty seksuologa. Przeciętnie aktyw‑ność seksualna związana jest z wysiłkiem ~5 MET, co odpowiada pokonaniu 20 schodów w 10 s. W przypadku chorych w II klasie NYHA aktywność seksua lna wiąże się z umiarkowanym ryzykiem dekompensacji krążenia, natomiast w przypadku chorych w III–IV klasie NYHA z dużym ryzykiem. Zaleca się podejmowanie aktywności seksualnej tylko w stabilnej HF, po odpoczynku, ze sta‑łym partnerem, dostosowując pozycje do aktualnego poziomu wydolności. Stosowanie inhibitorów fosfodie‑sterazy typu 5 (np. sildenafilu) można rozważyć u cho‑rych ze stabilną łagodną i umiarkowaną HF, którzy nie przyjmują azotanów. W zaawansowanej HF nie potwier‑dzono dotąd bezpieczeństwa ich stosowania, dlatego obec‑nie nie są zalecane.

7. Edukacja pacjenta i rodzinyZasadniczym elementem pełnej i świadomej współpra‑cy chorego z HF i jego rodziny lub opiekunów z zespo‑łem leczącym jest wszechstronna edukacja. Tylko 20–60% chorych z HF stosuje się do farmakologicz‑nych i niefarmakologicznych zaleceń personelu medycz‑nego. Samodzielne monitorowanie przez chorego pro‑stych parametrów klinicznych HF, oparte na zrozumie‑niu mechanizmów powstawania objawów i wpływu leków, ułatwia choremu codzienne życie, zmniejsza potrzebę kontroli lekarskich i hospitalizacji. Obecnie stosuje się model edukacji dorosłych oparty na zasadach andrago‑giki, czyli pedagogiki zajmującej się kształceniem doro‑słych. Podstawową różnicą między edukowaniem cho‑rych a edukacją szkolną jest skupienie uwagi na tym,

707

Kardiologia

Ryc. 17.1‑3. Postępowanie w przewlekłej niewydolności serca (na podstawie wytycznych ESC 2008, zmodyfikowane)

a U chorych z migotaniem przedsionków z szybkim rytmem komór konieczna jest kontrola częstotliwości rytmu – digoksyna w razie niestabilności hemodynamicznej lub digoksyna + β-bloker.

b w przypadku uporczywego kaszlu lub obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE c w przypadku nietolerancji zarówno inhibitora ACE, jak i ARB – podanie dihydralazyny z azotanem d u chorych otrzymujących optymalną dawkę β-blokera i inhibitora ACE (albo ARB), jeśli stężenie potasu w surowicy wynosi <5 mmol/l,

a kreatyniny <220 µmol/l (2,5 mg/dl) e chorzy bez istotnych objawów przewodnienia, objawowej hipotensji i hipoperfuzji, niewymagający nienaparstnicowych leków inotropowododatnich w ciągu

96 hACE – konwertaza angiotensyny, ARB – bloker receptora angiotensynowego, CRT-D – terapia resynchronizacyjna z funkcją defibrylatora, CRT-P – terapia resynchronizacyjna z funkcją stymulacji, ICD – wszczepialny kardiowerter-defibrylator, LVAD – urządzenie wspomagające czynność lewej komory, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, SCD – nagła śmierć sercowa, VF – migotanie komór, VT – częstoskurcz komorowy

nietak

taknie

nietak

nietak

nietak

nietak

nietak

LVEF ≤40%

objawy przewodnienialeczenie przyczynowe(jeśli możliwe)

diuretyk + inhibitor ACE (lub ARBb)c

postępowanie w ostrej niewydolności serca

inhibitor ACE (lub ARBb)c

stan kliniczny stabilny?e

β-bloker objawy się utrzymują?

przebyty VF lub VT z utratąprzytomności lub niestabilnością

hemodynamiczną

kontynuacja stosowanego leczenia

kontynuacja stosowanego leczenia LVAD, przeszczepienie serca

LVEF ≤35%

ICD(prewencja wtórna SCD)

CRT-P lub CRT-D

dołączenie dihydralazyny z azotanem

dołączenie digoksyny

ICD do rozważenia (prewencja pierwotna SCD)

czas trwania zespołu QRS ≥120 ms

objawy się utrzymują?dodanie antagonisty aldosteronud lub ARB

– inhibitor ACE (lub ARBb)c

– β-bloker u chorych po zawale serca– antagonista aldosteronud u chorych po zawale serca z cukrzycą

objawy podmiotowe lub przedmiotowe niewydolności sercaa

objawy się utrzymują?

objawy się utrzymują?

nietak

nietak

nietak

768

18 Nadciśnienie tętnicze

Tabela 18.2‑7. – cd.

Lek Dawkowanie

inhibitory ACE

benazepryl 5–20 mg 1–2 × dz.

chinapryl 5–40 mg 1–2 × dz.

cilazapryl 2,5–5 mg 1 × dz.

enalapryl 2,5–20 mg 1–2 × dz.

fozynopryl 10–40 mg 1 × dz. (ew. 2 × dz.)

imidapryl 5–20 mg 1 × dz.

kaptopryl 25–50 mg 2–3 × dz.

lizynopryl 10–40 mg 1 × dz.

meksypryl 7,5–15 mg 1–2 × dz.

peryndopryl 4 (5)–8 (10) mg 1 × dz.

ramipryl 2,5–5 mg 1 × dz. (maks. 10 mg)

trandolapryl 2–4 mg 1 × dz.

blokery receptora angiotensynowego

eprosartan 600 mg 1 × dz.

irbesartan 150–300 mg 1 × dz.

kandesartan 8–32 mg 1 × dz.

losartan 25–100 mg 1 × dz. lub w 2 dawkach podzielonych

telmisartan 20–80 mg 1 × dz.

walsartan 80–320 mg 1 × dz.

preparaty złożone

benazepryl + hydrochlorotiazyd [5+6,25 mg] [10+12,5 mg][20+25 mg] 1 × dz.

cilazapryl + hydrochlorotiazyd [5+12,5 mg] 1 × dz.

chinapryl + hydrochlorotiazyd [10+12,5 mg] [20+12,5 mg] 1 × dz.

enalapryl + hydrochlorotiazyd [10+25 mg] [10+12,5 mg]1–2 tabl. 1 × dz.

fozynopryl + hydrochlorotiazyd [20+12,5 mg] 1–2 tabl. 1 × dz.

lizynopryl + amlodypina [10+5 mg] 1 × dz.

lizynopryl + hydrochlorotiazyd [10+12,5 mg] 1–2 tabl. 1 × dz.[20+25 mg] 1 × dz.

losartan + hydrochlorotiazyd [50+12,5 mg] 1–2 tabl. 1 × dz.[100+25 mg] 1 × dz.

peryndopryl + amlodypina [5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × dz.

peryndopryl + indapamid [2,5+0,625 mg] [2+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] 1 × dz.

ramipryl + hydrochlorotiazyd [2,5+12,5 mg] [5+25 mg] 1–2 tabl. 1 × dz.

telmisartan + hydrochlorotiazyd [40+12,5 mg] [80+12,5 mg] 1 × dz.

trandolapryl + werapamil [2+180 mg] 1 × dz.

walsartan + amlodypina [80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × dz.

walsartan + hydrochlorotiazyd [160+25 mg] 1 × dz.

walsartan + amlodypina + hydrochlorotiazyd

[160+10+25 mg] 1 × dz.

3) zwiększyć dawkę dotychczas stosowanego leku (co zwiększa ryzyko działań niepożądanych).Jeśli stosowanie 2 leków w małych dawkach (od począt‑

ku lub w kolejnym etapie) nie jest skuteczne, należy:1) zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków2) dodać trzeci lek w małej dawce.

Zwykle stosuje się 2 lub 3 leki hipotensyjne, rzad‑ko więcej. Korzyść z leczenia skojarzonego, wynikają‑ca głównie z różnych mechanizmów działania leków, to przede wszystkim większa skuteczność przy mniejszych działaniach niepożądanych (w połączeniach leki można stosować w mniejszych dawkach niż w monoterapii).

Połączenia leków hipotensyjnych o udokumento‑wanej skuteczności i dobrej tolerancji:1) połączenia preferowane

a) diuretyk tiazydowy + inhibitor ACEb) diuretyk tiazydowy + ARBc) bloker kanału wapniowego + inhibitor ACEd) bloker kanału wapniowego + ARB

2) inne połączeniaa) bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowyb) bloker kanału wapniowego (dihydropirydynowy) +

β‑bloker3) najbardziej racjonalne połączenie 3 leków hipoten‑

syjnych to lek hamujący układ renina–angiotensyna (inhibitor ACE lub ARB) + bloker kanału wapniowego + diuretyk tiazydowy

4) inne leki, takie jak β‑blokery i α‑blokery, również można włączyć do schematu wielolekowego w zależ‑ności od wskazań klinicznych.

➔ M o n i t o r o w a n i e

Częstość wizyt kontrolnych zależy od całkowitego ryzy‑ka sercowo‑naczyniowego i wysokości ciśnienia tętni‑czego u danego chorego, a także od współpracy chore‑go (np. samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). Po osiągnięciu pożądanego ciśnienia tętnicze‑go i opanowaniu innych czynników ryzyka częstość wizyt można znacznie zmniejszyć.

Wizyty kontrolne u chorych z nadciśnieniem tętniczym należy planować:1) 2–4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego2) 2 tygodnie po zmianie schematu leczenia3) po uzyskaniu docelowych wartości ciśnienia tętniczego

co 3 miesiące u chorych z grupy dużego i bardzo dużego ryzyka oraz u chorych z grupy małego ryzyka leczonych niefarmakologicznie, a co 6 miesięcy u chorych z grupy małego ryzyka otrzymujących leki hipotensyjne.

➔ P o w i k ł a n i a

Nadciśnienie tętnicze może doprowadzić do:1) przerostu lewej komory serca2) niewydolności serca3) przyśpieszonego rozwoju miażdżycy w tętnicach szyj‑

nych, wieńcowych, nerkowych i tętnicach kończyn dolnych

4) zwiększenia sztywności naczyń

769

Kardiologia

leczenia przeciwnadciśnieniowego. Zwiększone zagroże‑nie stwarza również pojawienie się subklinicznych uszko‑dzeń na rządowych.

Subkliniczne uszkodzenia narządowe

1. Przerost lewej komory sercaJest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo‑‑naczyniowych. Występuje u ~30% chorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym i u >90% cho‑rych z nadciśnieniem ciężkim, a zwłaszcza złośliwym.

5) zawału serca6) udaru mózgu7) upośledzenia czynności nerek i ich niewydolności8) rozwarstwienia aorty9) zmian w naczyniach siatkówki.

Powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego oraz choroby sercowo‑naczyniowe i nerek o znaczeniu rokow‑niczym przedstawiono w tabeli 18.2‑5.

Obecność którejkolwiek z chorób sercowo‑naczynio‑wych i nerek wiąże się z bardzo dużym ryzykiem sercowo‑‑naczyniowym i wymaga niezwłocznego intensywnego

Tabela 18.2‑8. Inne leki przeciwnadciśnieniowe

Lek Dawkowanie Szczególne wskazania Przeciwwskazania

aliskiren 150–300 mg 1 × dz. ciąża, hiperkaliemia

doksazosyna 2–4 mg 1 × dz. rozrost gruczołu krokowego hipotensja ortostatyczna, niewydolność serca

prazosyna 2–20 mg w 2–3 dawkach podzielonych

terazosyna 1–20 mg 1 × dz.

metylodopa 0,25–1 g 2 × dz. nadciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnych, należy stosować w skojarzeniu z diuretykiem

niewydolność wątroby, guz chromochłonny, niedokrwistość hemolityczna, depresja, zaburzenia seksualne

klonidyna 0,075–0,15 mg 2–3 × dz. należy stosować w skojarzeniu z diuretykiem

niewydolność nerek lub wątroby, depresja, choroba węzła zatokowego, ciężkie bradyarytmie

moksonidyna 0,2–0,6 mg/d nadciśnienie łagodne i umiarkowane, szczególnie u młodych chorych z objawami zwiększonej aktywności układu współczulnego

ciężka depresja, ciężka niewydolność nerek

rylmenidyna 1 mg 1–2 × dz.

dihydralazyna 75–200 mg/d w 3–4 dawkach podzielonych należy stosować wyjątkowo, razem z diuretykiem i β‑blokerem

tachykardia, zaburzenia krążenia mózgowego, zwężenie zastawki mitralnej, tętniak aorty, kardiomiopatia przerostowa, choroba niedokrwienna serca, uszkodzenie wątroby i nerek, porfiria

todralazyna 60–180 mg/d

uwzględnić:– wysokość ciśnienia tętniczego bez leczenia – obecność powikłań narządowych i czynników ryzyka– wartości docelowe ciśnienia tętniczego

3 leki w skutecznych dawkach

2 leki w małych dawkach

– ciśnienie tętnicze nieznacznie podwyższone – małe lub umiarkowane ryzyko sercowo-naczyniowe – typowe wartości docelowe ciśnienia tętniczego

– ciśnienie tętnicze znacznie podwyższone, lub – duże lub bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe, lub – niższe wartości docelowe ciśnienia tętniczego

dotychczas stosowane lekiw pełnych dawkach

dodać trzeci lekw małej dawce

jeśli docelowe ciśnienie tętniczenieosiągnięte

jeśli docelowe ciśnienie tętniczenieosiągnięte

1 lek w małej dawce

dotychczas stosowanylek w pełnej dawce

2 lub 3 leki w pełnych dawkach

zmienić na inny lekw małej dawce

2 leki w małych dawkach

1 lek w pełnej dawce

Ryc. 18.2‑4. Wybór między monoterapią a leczeniem skojarzonym nadciśnienia tętniczego (na podstawie wytycznych ESH i ESC 2007 oraz ESH 2009, zmodyfikowane)

1126

41 Leki kardiologiczne

szybkością – leki ulegają wiązaniu i odłączaniu od kana‑łu wolniej niż leki klasy Ib, a szybciej niż leki klasy Ic, w związku z czym ich wpływ na prędkość przewodzenia jest pośredni. Efekty elektrofizjologiczne dotyczą zarówno przedsionków, jak i komór. Do klasy Ia zalicza się chinidy‑nę, prokainamid i dizopiramid – tab. 41.3‑1 i tab. 41.3‑2.

41.3.1.1. Chinidyna

➔ M e c h a n i z M d z i a ł a n i a

Chinidyna była pierwszym lekiem antyarytmicznym. Lek ten oprócz typowych dla klasy Ia właściwości elektro‑fizjologicznych może blokować receptory adrenergiczne α (efekt minimalny przy stosowaniu doustnym). Wywiera też działanie wagolityczne, co może poprawiać przewo‑dzenie AV i zwiększać częstotliwość rytmu komór w przy‑padku AF lub AFl.

➔ F a r m a k o k i n e t y k a

Chinidyna wchłania się z przewodu pokarmowego w 80–90%, osiągając szczyt w ciągu 1,5–2 h (siarczan chinidyny) lub po 3–4 h (glukonian chinidyny). Lek jest wydalany przez wątrobę (z udziałem cytochromu P450) i nerki. Okres biologicznego półtrwania (t1/2) wynosi 5–8 h.

➔ W s k a z a n i a

Chinidyna wykazuje umiarkowaną skuteczność w przy‑wracaniu rytmu zatokowego i jego utrzymywaniu u cho‑rych z napadowym AF (skuteczność ta jest jeszcze mniej‑sza w przypadku AFl). Przed podaniem chinidyny (szcze‑gólnie u chorych z AFl) powinno się zwolnić częstotliwość

kliniczne. Podział ten nie znalazł jednak szerszego zasto‑sowania praktycznego.

Leki antyarytmiczne mogą wykazywać działanie pro‑arytmiczne, które polega na nasileniu leczonej arytmii lub pojawieniu się nowej, zagrażającej życiu. Efekt pro‑arytmiczny może się wyrażać:1) nadkomorowymi zaburzeniami rytmu (przejście migo‑

tania przedsionków [AF] w trzepotanie [AFl] – leki klasy Ic)

2) komorowymi zaburzeniami rytmu (częstoskurcz komo‑rowy [VT] typu torsade de pointes – leki klasy Ia i III, trwały częstoskurcz komorowy [sVT] – leki klasy Ic)

3) zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia (dysfunk‑cja węzła zatokowego, bloki AV – prawie wszystkie leki).Poznanie efektu proarytmicznego leków oraz rozwój

niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeń rytmu (wszczepialne urządzenia, ablacja) spowodowały ograni‑czenie roli leków antyarytmicznych.

41.3.1. Leki antyarytmiczne klasy Ia

➔ M e c h a n i z M d z i a ł a n i a

Podstawową cechą leków klasy I jest blokowanie szyb‑kiego kanału sodowego. Ze względu na odmienny wpływ poszczególnych leków na kanał sodowy i potasowy wyróż‑nia się klasę Ia, Ib i Ic. Leki klasy Ia blokują kanał sodo‑wy (zwalniając przebieg fazy 0 potencjału czyn nościowego i zmniejszając szybkość przewodzenia) i potasowy (wydłu‑żając czas trwania potencjału czyn nościowego i wydłuża‑jąc okres refrakcji – znaczne wydłużenie QT jest uwarun‑kowane predyspozycją genetyczną). Rozpoczęcie i zakoń‑czenie blokowania kanału sodowego przebiega z pośrednią

Tabela 41.3‑2.  Wpływ leków antyarytmicznych klasy I na EKG, parametry elektrofizjologiczne, czynność lewej komory oraz ryzyko proarytmii

Lek Wpływ na eKG Parametry elektrofizjologiczne czynność lewej komory

Proarytmia komorowaczęstotliwość

rytmu zatokowego

PQ Qrs Qt aH HV erP‑a erP‑aVn erP‑V

klasa ia

chinidyna 0↑ ↓0↑ ↑ ↑ 0↓ ↑ ↑ 0↑ ↑ ↓0 TdP

prokainamid ↓0 ↑ ↑ ↑ 0↑ ↑ ↑ 0↑ ↑ ↓ TdP

dizopiramid 0↑ ↓0↑ ↑ ↑ ↓0 ↑ ↑ ↑0 ↑ ↓↓ TdP

klasa ib

lidokaina ↓0 0 0 0↓ 0↓ 0↑ 0 0↓ 0 ↓0 rzadko

meksyletyna ↓0 0 0 0↓ 0↑ 0↑ 0 0↑ 0 ↓0 rzadko

klasa ic

propafenon ↓0 ↑ ↑ 0↑ ↑ ↑ 0↑ 0↑ ↑ ↓ VT

flekainid ↓0 ↑ ↑ 0↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓/↓↓ VT

0 – bez wpływu, ↓ zmniejszenie, ↑ zwiększenieA – przedsionek, AH – odstęp przedsionek–pęczek Hisa, AVN – węzeł przedsionkowo‑komorowy, ERP – okres efektywnej refrakcji, HV – odstęp pęczek Hisa–komora, TdP – torsade de pointes, V – komora, VT – częstoskurcz komorowy

1127

Kardiologia

➔ i n t e r a k c j e L e k o W e

Chinidyna może nasilać działanie leków antycholiner‑gicznych, doustnych antykoagulantów i glikozydów naparstnicy.

➔ d z i a ł a n i a n i e P o ż ą d a n e

Działania niepożądane są częste i mogą dotyczyć nawet 30–50% leczonych. Poważne objawy w postaci wysypki, gorączki, agranulocytozy mogą wystąpić po pierwszej, próbnej dawce leku (idiosynkrazja). Najczęstsze objawy związane ze stosowaniem chinidyny dotyczą przewodu pokarmowego (biegunki), rzadsze są zawroty i ból głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia i słuchu, wysyp‑ka, niedokrwistość hemolityczna i mało płytkowość. Chinidyna może powodować dysfunkcję węzła zatoko‑wego lub blok AV. Najpoważniejszym powikłaniem jest proarytmia komorowa w postaci VT typu torsade de pointes. Metaanaliza kilku badań klinicznych wykaza‑ła, że śmiertelność w grupie osób leczonych chinidyną była istotnie większa niż wśród osób otrzymujących pla‑cebo. Wystąpienie częstoskurczu typu torsade de poin-tes wymaga odstawienia chinidyny, podawania siarczanu magnezu i soli potasu i.v., czasem stymulacji serca.

41.3.1.2. ProkainamidW Polsce preparaty prokainamidu i.v. i p.o. są obecnie niedostępne.

➔ M e c h a n i z M d z i a ł a n i a

Działanie elektrofizjologiczne prokainamidu jest podob‑ne do chinidyny, lecz w mniejszym stopniu wydłuża on odstęp QT. Lek powoduje też rozszerzenie tętnic, co obserwuje się niemal wyłącznie po podaniu dożylnym. Działanie antycholinergiczne jest słabsze niż w przypad‑ku chinidyny (tab. 41.3‑2).

➔ F a r m a k o k i n e t y k a

Wchłanianie dawki doustnej wynosi 70–90%. Połowa dawki leku jest usuwana z moczem, a zmienne ilości leku (zależnie od czynności wątroby i fenotypu acetylacji) ule‑gają w wątrobie przemianie do N‑acetyloprokainamidu (NAPA). Jest to czynny metabolit, który ma dodatkowo właściwości elektrofizjologiczne klasy III. Jego t1/2 wyno‑si 3–6 h.

➔ W s k a z a n i a

Lek stosuje się coraz rzadziej. W postaci i.v. znajduje zastosowanie w leczeniu doraźnym częstoskurczów nad‑komorowych i komorowych. Doustnie stosuje się go wyjąt‑kowo – w terapii krótkoterminowej.

rytmu komór (podając β‑bloker, werapamil lub glikozyd naparstnicy), ponieważ wywołane działaniem chinidy‑ny zmniejszenie częstotliwości pobudzeń przedsionków i działanie wagolityczne na węzeł AV mogą spowodować wystąpienie szybkiego rytmu komór. Chinidyna może być przydatna w leczeniu burzy elektrycznej u chorych z zespołem Brugadów. Ze względu na objawy niepożąda‑ne chinidyna jest obecnie lekiem dalszego wyboru, zale‑canym bardzo rzadko.

➔ D a W k o W a n i e

P. tab. 41.3‑3.

➔ P r z e c i W W s k a z a n i a

1) choroba organiczna serca (szczególnie niewydolność serca)

2) wydłużenie odstępu QT3) dysfunkcja węzła zatokowego4) blok AV II° lub III° (jeśli nie wszczepiono układu

stymulującego)5) uszkodzenie wątroby6) miastenia7) choroby jelit

Tabela 41.3‑3.  Dawkowanie leków antyarytmicznych klasy I

Lek dawkowanie

doraźne długotrwałe

chinidyna co 1 h 200 mg p.o. do dawki umiarawiającej, powodującej objawy niepożądane lub do 2,0 g; kontrola EKG (ważne monitorowanie QTc), ciśnienia tętniczego i stężenia potasu

200–400 mg co 6–8 h

prokainamid 50–100 mg i.v. w ciągu 5 min do łącznej dawki maks. 1,0 g; kontrola ciśnienia tętniczego i EKG

250–500 mg co 4–6 h (maks. 6,0 g/d)

dizopiramid – 100–200 mg co 8 h

lidokaina 50 mg i.v. w ciągu 2 min, można powtarzać co 5 min do dawki 200 mg, potem wlew 1–4 mg/min, dawka stopniowo malejąca; kontrola EKG i ciśnienia tętniczego

–

meksyletyna 100–500 mg i.v. w ciągu 5–10 min; kontrola EKG

150–300 mg co 8–12 h

propafenon 1–2 mg/kg mc. i.v. w ciągu 5 min; kontrola ciśnienia tętniczego i EKG

150–300 mg co 8–12 h

flekainid 2 mg/kg mc. i.v. w ciągu 10–30 min; kontrola EKG i ciśnienia tętniczego

50–200 mg co 12 h

1244

44 Wybrane badania kliniczne

ExTRACT‑TIMI 25

Enoksaparyna w porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną u chorych ze świeżym zawałem serca z uniesieniem ST leczonych fibrynolitycznie

na  podstawie: Antman E.M. i wsp.: Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST‑elevation myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2006; 354: 1477–1488

Metody: badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT; okres obserwacji 30 dni.Populacja: 20 479 chorych w wieku ≥18 lat (śr. wiek

60 lat; odsetek mężczyzn 77%), u których do 6 h przed randomizacją wystąpiły objawy niedokrwienia mięśnia sercowego w spoczynku trwające ≥20 min, uniesienie odcinka ST o ≥0,1 mV w 2 odprowadzeniach kończyno‑wych lub o ≥0,2 mV w ≥2 sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych, lub LBBB i u których planowano lecze‑nie fibrynolityczne.

Kryteria wykluczające: wstrząs kardiogenny, zapa‑lenie osierdzia, objawy rozwarstwienia aorty, przyjęcie HDCz w ciągu ostatnich 8 h, niewydolność nerek (stę‑żenie kreatyniny w surowicy >220 µmol/l u mężczyzn i >175 µmol/l u kobiet).Interwencja: enoksaparyna.U chorych <75. rż. enoksaparynę podawano początko‑

wo w bolusie w dawce 30 mg i.v., następnie po 15 min, a potem co 12 h 1,0 mg/kg mc. s.c. Dawka enoksaparyny w 2 pierwszych wstrzyknięciach podskórnych nie mogła przekraczać 100 mg. Chorym, którzy otrzymali w ciągu 3 h przed randomizacją HNF w dawce ≥4000 j.m., nie poda‑wano enoksaparyny w bolusie. U chorych ≥75. rż. nie sto‑sowano enoksaparyny w bolusie i.v., a podawano ją tylko s.c. w dawce 0,75 mg/kg mc. co 12 h. Dawka enoksapa‑ryny w 2 pierwszych wstrzyknięciach nie mogła przekra‑czać 75 mg. U chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min

enoksaparynę podawano w dawce 1,0 mg/kg mc. co 24 h. Enoksaparynę stosowano do wypisu ze szpitala, ale maksy‑malnie przez 8 dni (ostatecznie przeciętnie przez 7 dni).

Wszystkim chorym, którzy nie otrzymywali w ciągu ostatnich 24 h ASA w dawce ≥325 mg, początkowo podawa‑no 150–325 mg p.o. lub 500 mg i.v. Po 24 h stosowano ASA w dawce podtrzymującej 75–325 mg/d p.o. przez ≥30 dni. U osób z nadwrażliwością na ASA stosowano klopidogrel. Dozwolone było również dodanie klopidogrelu do ASA.

PCI była dozwolona ze wskazań klinicznych (w trybie pilnym), ale odradzana jako interwencja w trybie plano‑wym przez pierwsze 48 h po randomizacji.Kontrola: HNF.Jej podawanie rozpoczynano w okresie 15 min przed

podaniem leku fibrynolitycznego do 30 min po rozpoczę‑ciu leczenia fibrynolitycznego. HNF stosowano początko‑wo w bolusie 60 j.m./kg i.v. (maks. 4000 j.m.), następnie w ciągu 15 min roz poczynano wlew 12 j.m./kg i.v. (maks. 1000 j.m./h), tak aby APTT był zwiększony 1,5–2,0 razy. Wlew zalecano przez ≥48 h, ale dłuższe stosowanie HNF zależało od decyzji lekarza prowadzącego (ostatecznie HNF stosowano przez 2 dni [mediana]; 10% chorych otrzymywało lek przez >3,2 dnia).Wyniki: tabela.Wnioski: U chorych ze STEMI otrzymujących lecze‑

nie fibrynolityczne i ASA dodanie enoksaparyny przez okres hospitalizacji (do 8 dni), w porównaniu z dodaniem HNF przez okres nie krótszy niż 2 dni, zmniejszyło ryzy‑ko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny lub ponownego zawału serca niezakończonego zgonem, ale wiązało się ze zwięk‑szeniem ryzyka poważnego krwawienia w ciągu 30 dni obserwacji. Autorzy badania szacują, że na każdych 1000 chorych dzięki leczeniu enoksaparyną, w porównaniu z krótszym stosowaniem HNF, uniknie się 15 ponow‑nych zawałów, 7 pilnych zabiegów rewaskularyzacyjnych i 6 zgonów kosztem 4 dodatkowych poważnych krwawień niezakończonych zgonem (bez zwiększenia ryzyka krwa‑wień wewnątrzczaszkowych niezakończonych zgonem).

Wg autorów badania korzyści te mogą być związane z większą skutecznością enoksaparyny, z dłuższym sto‑sowaniem enoksaparyny niż HNF lub ze zwiększeniem ryzyka incydentów zakrzepowych po zakończeniu wlewu HNF.

Tabela.� Enoksaparyna w porównaniu z HNF w leczeniu świeżego STEMI w okresie 30 dni

Punkt końcowy badania Efekt interwencji HNF (%) Enoksaparyna (%) RR (95% CI) NNT (95% CI)a

zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub MI ↓ 12 9,9 0,83 (0,77–0,9) 49 (35–84)

zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub ponowne niedokrwienie mięśnia sercowego wymagające pilnej rewaskularyzacji

↓ 14,5 11,7 0,81 (0,75–0,87) 37 (28–54)

zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub niezakończony zgonem udar mózgu powodujący niesprawność

↓ 12,3 10,1 0,82 (0,76–0,89) 46 (33–75)

zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub poważne krwawienie niezakończone zgonem

↓ 12,8 11,0 0,86 (0,8–0,93) 57 (38–114)

zgon z jakiejkolwiek przyczyny, MI lub krwotok wewnątrzczaszkowy niezakończony zgonem

↓ 12,2 10,1 0,83 (0,77–0,9) 48 (34–82)

RR (95% CI) NNH (95% CI)a

poważne krwawienie ↑ 1,4 2,1 1,53 (1,23–1,89) 141 (93–279)a obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule; MI – zawał serca niezakończony zgonem

1245

Kardiologia

FIELD

Wpływ fenofibratu na ryzyko incydentów sercowo‑naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2

na podstawie: The FIELD study investigators. Effects of long‑term fenofibrate therapy on cardiovas‑cular events in 9795 people with type 2 diabetes mel‑litus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet, 2005; 366: 1849–1861

Metody: badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba; analiza ITT; mediana okresu obserwacji 5 lat.

Populacja: 9795 chorych na cukrzycę typu 2, wiek 50–75 lat (śr. wiek 62 lata; ≥65 lat 40%, odsetek męż‑czyzn 63%), stężenie TC w surowicy 3,0–6,5 mmol/l i albo stosunek stężeń TC i HDL‑C ≥4, albo stężenie TG 1–5 mmol/l.

Kryteria wykluczające: m.in. wskazania do stosowa‑nia innych leków modyfikujących stężenia lipidów, kre‑atyninemia >130 µmol/l, przewlekła choroba wątroby, objawowa choroba pęcherzyka żółciowego, incydent ser‑cowo‑naczyniowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Interwencja: okres wstępny: 4 tyg. – modyfikacja diety, 6 tyg. – placebo, 6 tyg. – fenofibrat. Następnie: feno‑fibrat mikronizowany p.o. 200 mg/d. W trakcie badania

chorzy mogli otrzymywać leki hipolipemizujące inne niż fibraty.

Kontrola: placebo.Inne leki hipolipemizujące stosowano częściej niż w gru‑

pie fenofibratu (17 vs 8%, p <0,0001), głównie statyny.Wyniki: tabela 1 i tabela 2.Ponadto w grupie fenofibratu w porównaniu z grupą

placebo stwierdzono: mniejsze ryzyko rozwoju lub postę‑pu albuminurii lub większe prawdopodobieństwo zmniej‑szenia albuminurii (10 vs 11%; 9 vs 8%; różnica: 2,6%); mniejsze ryzyko konieczności laseroterapii z powodu reti‑nopatii cukrzycowej (3,6 vs 5,2%; różnica: 1,6%); większe ryzyko zapalenia trzustki (0,8 vs 0,5%); większe ryzyko zatorowości płucnej (1,1 vs 0,7%); podobne ryzyko innych objawów niepożądanych, poważnych zdarzeń niepożąda‑nych prawdopodobnie związanych z przyjmowanym lecze‑niem (0,8 vs 0,5%) i podobną średnią częstość przerwa‑nia leczenia (11 vs 10%).

Wnioski: U chorych na cukrzycę typu 2 fenofibrat przyjmowany przez 5 lat, w porównaniu z placebo, nie zmniejszył ryzyka głównego, złożonego punktu końcowe‑go (zgonu z powodu choroby wieńcowej lub zawału serca niezakończonego zgonem), zmniejszył natomiast ryzyko zawału serca niezakończonego zgonem, jakichkolwiek incydentów sercowo‑naczyniowych oraz rewaskularyza‑cji, przy zwiększonym ryzyku zapalenia trzustki i zatoro‑wości płucnej. Autorzy badania zwracają uwagę na fakt, że na wyniki badania istotny wpływ mogło mieć częstsze stosowanie statyn w grupie placebo.

Tabela 1.�  Różnicaa stężeń lipidów osocza między grupą fenofibratu i grupą placebo w badaniu FIELD

Lipidy osocza Po 4 miesiącach                          Na końcu badania

wszyscy badani badani przyjmujący dodatkowo inne leki hipolipemizujące

TC –0,58 mmol/l (11,4%) –0,33 mmol/l (6,9%) –0,08 mmol/l (1,6%)

LDL‑C –0,39 mmol/l (12,0%) –0,17 mmol/l (5,8%) 0,02 mmol/l (0,7%)

HDL‑C 0,05 mmol/l (5,1%) 0,01 mmol/l (1,2%) –0,01 mmol/l (0,5%)

TG –0,56 mmol/l (28,6%) –0,41 mmol/l (21,9%) –0,24 mmol/l (10,9%)a bezwzględna i odsetkowa

Tabela 2.�  Fenofibrat vs placebo w zapobieganiu incydentom sercowo‑naczyniowym u chorych na cukrzycę typu 2 w okresie 5 lat

Punkt końcowy badania Efekt interwencji Placebo (%) Fenofibrat (%) HR (95% CI) NNT (95% CI)a

zgon z powodu choroby wieńcowej lub zawał serca niezakończony zgonem łącznie

↔ 5,9 5,2 0,89 (0,75–1,05) –

zawał serca niezakończony zgonem ↓ 4,2 3,2 0,76 (0,62–0,94) 101 (64–405)

jakikolwiek incydent sercowo‑naczyniowyb ↓ 13,9 12,5 0,89 (0,80–0,99) 70 (39–776)

udar mózgu ↔ 3,6 3,2 0,90 (0,73–1,12) –

niedokrwienny udar mózgu ↔ 3,2 2,9 0,91 (0,73–1,14) –

rewaskularyzacja wieńcowa ↓ 7,4 5,9 0,79 (0,68–0,93) 67 (44–201)

jakakolwiek rewaskularyzacja ↓ 9,6 7,8 0,80 (0,70–0,92) 55 (36–137)

HR (95% CI) NNH (95% CI)

zgon z powodu choroby wieńcowej ↔ 1,9 2,2 1,19 (0,90–1,57) –

zgon z powodu choroby sercowo‑naczyniowej ↔ 2,6 2,9 1,11 (0,87–1,41) –

zgon z jakiejkolwiek przyczyny ↔ 6,6 7,3 1,11 (0,95–1,29) –a obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule; b zgon z powodu choroby sercowo‑naczyniowej, zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu, rewaskularyzacja wieńcowa lub rewaskularyzacja tętnicy szyjnej