pneumonia associada a ventilação mecânica
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PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
JOSÉ HENRIQUE CASTRIOTO DE CUNTOPROFESSOR AUXILIAR DO DEPARTAMENTO DE DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIASDA FACULDADE DE MEDICINA DE PETROPOLISOUTUBRO - 2015
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PNEUMONIA
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA É A INFLAMAÇÃO AGUDA DO PARÊNQUIMA PULMONAR CAUSADA POR INFECÇÃO
HARRISON’S ESSENTIALS OF MEDICINE
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PNEUMONIA COMUNITÁRIA GRAVE
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA PRESENTE NO MOMENTO DA ADMISSÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL
CDC 2015
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PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48 HORAS DA ADMISSÃO DO PACIENTE NO HOSPITAL
CDC 2015
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PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
DEFINIÇÃO
PNEUMONIA QUE SE DESENVOLVE APÓS 48 HORAS DA INSTALAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECANICA
CDC 2015
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PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
NOVA DEFINIÇÃO
EVENTO ASSOCIADO A VMDETERIORAÇÃO DA OXIGENAÇÃO (AUMENTO DE 20% DA FIO2 / 3CM H2O DA PEEP)COMPLICAÇÃO INFECCIOSA RELACIONADA A VM (SEPSE)
PROVÁVEL OU POSSÍVEL VAP (EVIDÊNCIAS LABORATORIAIS)
CDC 2015
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PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (VAP)
CLASSIFICAÇÃO
PRECOCE ( ≤ 4 DIAS) PNEUMOCOCO, H. INFLUENZA
TARDIA (≥ 4 DIAS) PSEUDOMONAS, MRSA, ENTEROBACTÉRIAS (ESBL/NÃO ESBL), ACINETOBACTER
DIRETRIZES SOBRE PAV – SOCIEDADE PAULISTA DE INFECTOLOGIA 2006
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EPIDEMIOLOGIA
NATIONAL NOSOCOMIAL SURVEILLANCA SYSTEM (NNIS – CDC)
SISTEMA MULTICENTRICO DE MONITORIZAÇÃO DE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS INICIADO PELO CDC NO INÍCIO DOS ANOS 70, DIRECIONADO PARA AVALIAÇÃO DE INFECÇÕES EM TERAPIA INTENSIVA E CIRURGIA, UTILIZANDO RÍGIDOS PROTOCOLOS DE COLETA DE AMOSTRAS.
CDC 2015
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EPIDEMIOLOGIA
PNEUMONIA HOSPITALAR (HAP)
- AUMENTO DE 7 A 9 DIAS O TEMPO DE HOSPITALIZAÇÃO- TRAZENDO UM CUSTO ADICIONAL DE US$ 40.000,00 POR PACIENTE- 5 A 10 CASOS/ 1000 ADMISSÕES- 25% DE TODAS AS INFECÇÕES TRATADAS EM UTI- MAIS DE 50% DOS ANTIBIÓTICOS PRESCRITOS
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
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EPIDEMIOLOGIA
PNEUMONIA ASSOCIADA A VM (VAP)
- INCREMENTO DE 6 A 20 VEZES INCIDENCIA, CUSTO E DIAS DE HOSPITALIZAÇÃO EM RELAÇÃO A HAP- 9-27% DOS PACIENTES INTUBADOS- 90% DAS HAP DIAGNOSTICADAS EM UTI- MAIOR RISCO NO INICIO DA VM (3% D1-5, 2% D5-10, 1%>D10)- MAIS TARDIA PIOR PROGNÓSTICO (BACTÉRIAS MDR)
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
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EPIDEMIOLOGIA
HAP/VAP
- MORTALIDADE 30-70%, ASSOCIADO A OUTROS FATORES
- BACTEREMIA AUMENTA A MORTALIDADE (PSEUDOMONAS/ACINETOBACTER)
OBS: CADA UTI TEM SUA PRÓPRIA EPIDEMIOLOGIA, MICROBIOLOGIA E PERFIL DE RESISTÊNCIA (CCIH)
ATS GUIDELINES, Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
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FISIOPATOLOGIATROCA DA FLORA
BACTERIANA NORMAL PELA
FLORA HOSPITALAR
DISSEMINAÇÃO
HEMATOGÊNICA
ASPIRAÇÃO DE CONTEÚDO DE
CAVIDADE ORAL – VAS - ESTÔMAGO
QUEBRA DA BARREIRA PROTETORA PELA IOT
NEBULIZADORES – CIRCUITOS
– UMIDIFICADOR
ES CONTAMINADO
S
DIMINUIÇÃO DO REFLEXO
DE TOSSE PELA SEDAÇÃO
INVASÃO DO PARÊNQUIMA PULMONAR
ESTÉRILATS 2004
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FATORES DE RISCO
NÃO MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO PACIENTE)
- SEXO MASCULINO- DOENÇA PULMONAR PREEXISTENTE- FALÊNCIA MULTIPLA DE ORGÃOS
ATS 2004
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FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO TRATAMENTO)
- INTUBAÇÃO (EXTUBAÇÃO, RE-INTUBAÇÃO, TRANSPORTE E MANUSEIO DO PACIENTE)
ATS 2004
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FATORES DE RISCO
MODIFICÁVEIS (RELACIONADOS AO TRATAMENTO)
- ASPIRAÇÃO (SALIVA, POSICIONAMENTO NO LEITO, ALIMENTAÇÃO ENTERAL)
- COLONIZAÇÃO (BIOFILME - TRAQUEOBRONQUITE)
- LESÃO AGUDA DE MUCOSA GASTRICA- HEMOTRANSFUSÕES- HIPERGLICEMIA
ATS 2004
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DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (CLÍNICOS-RADIOLÓGICOS-LABORATORIAIS)ADULTOS
- ESTAR ACOPLADO A VM POR MAIS DE 48 H- MUDANÇA DO ASPECTO DA SECREÇÃO TRAQUEAL- PIORA VENTILATÓRIA (PaO2/FIO2)- FEBRE/HIPOTERMIA- AUSCUTA PULMONAR COMPATÍVEL COM CONSOLIDAÇÃO- APARECIMENTO DE INFILTRADO RADIOLOGICO NOVO, PROGRESSIVO OU PERSISTENTE- CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ???
ATS2004/CDC 2015
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DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)
HEMOCULTURAS (SEMPRE)
AVALIAR TORACOCENTESE (NA PRESENÇA DE DERRAME PLEURAL)
AVALIAR COLETA DE SOROLOGIAS/ANTÍGENOS URINÁRIOS
COLETA DE SECREÇÃO RESPIRATÓRIA
*COLETA DE CULTURAS SEMPRE ANTES DE INICIAR ANTIBIÓTICOATS 2004/CDC 2015
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DIAGNÓSTICO
CRITÉRIOS (MICROBIOLÓGICOS)
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIACULTURA QUANTITATIVA
- PERMITE O RE-DIRECIONAMENTO DE ANTIBIÓTICOS EM MAIS DE 70% DOS CASOS
- ESTUDOS SUGEREM REDUÇÃO DA MORTALIDADE ATS 2004/CDC 2015/SPI 2006
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DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIALAVADO BRONCO-ALVEOLAR AS CEGAS - 10⁵ UFC/ml(ASPIRADO TRAQUEAL – MINI BAL)
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DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIALAVADO BRONCO-ALVEOLAR - 10⁴ UFC/ml
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DIAGNÓSTICO
COLETA DA SECREÇÃO RESPIRATÓRIAESCOVADO PROTEGIDO - 10³ UFC/ml
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DIAGNÓSTICO
NEJM 355;25 www.nejm.org december 21, 2006
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TRATAMENTO
- ANTIBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA IMEDIATAMENTE
- ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO DEVE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO O USO PRÉVIO DE ANTIBIÓTICOS PELO PACIENTE E A MICROBIOLOGIA LOCAL
- O REGIME ANTIBIOTICO DEVE SER MODIFICADO DE ACORDO COM OS ACHADOS MICROBIOLÓGICOS
- TERAPIA ANTI-FÚNGICA INICIAL NÃO É NECESSÁRIA
- PROLONGAR O TEMPO DE TRATAMENTO NÃO PREVINE RECORRÊNCIAS
BONDÍ M. et al, Therapy of ventilator-associated pneumonia: The Tarragona strategy. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33
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TRATAMENTO
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanni
MRSA
MSSA
OUTROS
RELLO J. et al. Determinants of prescription and choice ofempirical therapy for hospital-acquired andventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339
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TRATAMENTO
INICIO EMPÍRICO:- CARBAPENEMICOS- PIPERACILINA/TAZOBACTAM- CEFALOSPORINAS 3°/4° GERAÇÃO- FLUORQUINOLONAS- GLICOPEPTÍDEOS
TEMPO DE TRATAMENTO: 7-14 DIAS
EXCETO:PSEUDOMONAS, ACINETOBACTER: 14-21 DIAS
ATS 2004
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PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASELEVAÇÃO DA CABECEIRA 30-45°
EVIDÊNCIAS:- PREVINE REFLUXO/ASPIRAÇÃO- REDUZ EM 3 VEZES O RISCO DE VAP
EXCEÇÕES: NEONATO, PROCEDIMENTOS
Torres A, et al. Ann Intern Med. 1992;116:540.Kollef M, et al. JAMA. 1993;270:1965.
Drakulovic M, et al. Lancet. 1999;354:1851.
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PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASHIGIENE ORAL – CLOREXEDINA 0,12% BID + ESCOVAÇÃO DENTAL
EVIDÊNCIAS:- COLONIZAÇÃO DENTAL E GENGIVAL AUMENTA RAPIDAMENTE NOS PACIENTES SOB IOT- HIGIENE ORAL REDUZ A CARGA MICROBIANA DAS VAS- PROCEDIMENTO SEGURO E FACTÍVEL EM UTI- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 44% NA INCIDÊNCIA DE VAP DeRiso A, et al. Chest. 1996;109:1556.
Chan E, et al. BMJ. 2007;10:1136. Chlebicki M, et al. 2007. 35:595.
![Page 28: Pneumonia associada a ventilação mecânica](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022021507/58d16f201a28abed798b4937/html5/thumbnails/28.jpg)
PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASSUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA (SEMPRE QUE SE ESPERAR VM >72 HRS)
EVIDÊNCIAS:- DIMINUI O RISCO DE ASPIRAÇÃO- ESTUDOS DEMONSTRAM REDUÇÃO DE MAIS DE 45% DO RISCO DE VAP E DIMINUIÇÃO DA DURAÇÃO DA VM
EXCEÇÃO: UNIDADES QUE USAM TOT SEM CUFFKollef M, et al. Chest. 1999;116:1339.Smulders K, et al. Chest 2002;121:858.
Valles J, et al. Ann Intern Med. 1995;122:179. Muscedere J, et al. Crit Care Med. 2011;39:1985.
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PREVENÇÃO
SUCÇÃO SUBGLÓTICA CONTÍNUA
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PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICASINTERRUPÇÃO DA SEDAÇÃO “FÉRIAS”EVIDÊNCIAS:- DIMINUIÇÃO/INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO
PERMITEAVALIAR CRITÉROS DE EXTUBAÇÃO (PELO MENOS UMA VEZ AO DIA ATÉ DESPERTAR OU FICAR DESCONFORTÁVEL)
- FACILITA O DESMAME VENTILATÓRIO- ESTUDOS MOSTRAM QUE ESTA ESTRATÉGIA DIMINUI A DURAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA, DIMINUI EM 10 % O RISCO DE VAPATENÇÃO: RISCO DE EXTUBAÇÃOEXCEÇÃO: CONTRA-INDICAÇÃO MÉDICASchewickert W, et al. Crit Care Med. 2004;32;1272.
Curtis N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338.Dries D, et al. J Trauma. 2004;56:943.
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PREVENÇÃO
BOAS PRÁTICAS CLÍNICAS
AVALIAÇÃO DA APTIDÃO PARA A EXTUBAÇÃO
QUANTO MENOR O TEMPO NO VENTILADOR MENOR O RISCO DE VAP
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OBRIGADO!
12 de novembro