pneumonia associada a ventilação mecanica
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Rafaela Boaventura MartinsMR2 Clínica Médica
Julho 2012
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Mulher admitida por quadro de piora da diarréia e dor abdominal após 1 ano da realização de transplante de células tronco para malignidade hematológica (complicada por doença enxertoXhospedeiro, infecção por C. difficile e reativação de infecção por CMV). Em 24 horas, evoluiu com dor e distensão abdominal, taquipnéia e taquicardia. TC tóraco-abdominal evidenciou infiltrado pulmonar bilateral e dilatação do cólon transverso.
CASO CLÍNICO
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Admitida na UTI, submetida à IOT e iniciado empiricamente Vancomicina, Meropenem, Levofloxacino e Anidulafungin. LBA foi negativo. Permaneceu intubada por mais 8 dias, melhorou e foi extubada. Reintubada no 10º dia por não obter ventilação adequada, com RX e TC evidenciando piora do infiltrado. O esquema antimicrobiando foi ampliado.
Novo LBA não evidenciou patógenos. No dia seguinte no aspirado traqueal cresceu Acinetobacter baumanii MDR. Evoluiu com choque séptico e piora da hipóxia e foi à óbito. Na autópsia a patologia evidenciou pneumonia bacteriana, com crescimento de Acinetobacter baumanii MDR, com mesmo perfil de antibiograma do aspirado traqueal.
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Dificuldade de diagnóstico.
É uma das infecções mais comuns em pacientes que necessitam de IOT e VM.
• Aumento do custo hospitalar• Maior número de dias em UTI• Maior duração da VM• Maior mortalidade
Pneumonia associada à VM
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A despeito das recomendações amplamente aceitas para redução das taxas de PAV, poucos estudos avaliaram a capacidade das intervenções em modificar o desfecho dos pacientes.
Revisão da incidência, importância clínica e patogênese; papel da flora oral e estratégias recomendadas pela ATS e IDSA.
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Incidência – sobreposição de infecções.
Principal causa de infecção nosocomial em IOT.
Isolamento de microorganismos mais resistentes.
Significância clínica
9 - 27%
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• Doença pulmonar crônica• > 70 anos• Rebaixamento do nível de consciência• Aspiração• pH gástrico elevado• Exposição prévia à ATB
Indicadores de pior prognóstico
Fatores de risco
ATB inapropriadaGravidade da doença subjacenteBacteremiaPAV tardia (>5 dias IOT)
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Ausência de critérios diagnósticos padronizados.
• População estudada• Duração da hospitalização e VM• Exposição prévia à ATB• Critérios diagnósticos
Microbiologia
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A PAV está diretamente associada à colonização da cavidade oral com potenciais patógenos respiratórios que são aspirados.
Biofilme – rota para as vias aéreas inferiores.
• Colonização gástrica e de seios• Inalação de bactérias de dispositivos aerossóis• Bacteremia com disseminação hematogênica
Patogênese
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Swab oral e LBA: mesmas bactérias da cavidade oral.
Flora oral – fonte.
PAV x flora oral
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Bundles : medidas em conjunto (melhor resultado que isoladamente).
5 elementos: 3 PAV + úlcera de estresse e doença
tromboembólica
Estratégias de prevenção
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Elevação da cabeceira
• 30-45º - prevenção do refluxo e aspiração do conteúdo gástrico.
• Redução em quase 3X.
• 45º – melhor que a posição supina. • Risco de instabilidade hemodinâmica e
tromboemblismo; não favorece a ação da gravidade.
• 45º X 10º?
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Interrupção diária da sedação
• Avalia se o paciente está apto para extubação.• Desmame mais rápido do ventilador• Menor permanência em UTI• Internações mais curtas
• Risco: dor, ansiedade e auto-extubação.
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Clorexidine oral
• Trauma e cirurgia cardíaca*• Curtos períodos de IOT
• Sem benefício em mortalidade, redução do número de dias de VM ou permanência na UTI.
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Posicionamento• Posição da cabeça; decúbito lateral.
Aspiração subglótica- Vazamento de secreções acumuladas acima
do cuff.• Redução da incidência.• Sem associação: mortalidade, permanência
UTI ou duração VM.• Risco: lesão orofaringe e via aérea proximal.
Novas estratégias
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Prevenção da formação de biofilme• Redução da incidência e atraso no
desenvolvimento da PAV.
Mucus shaver• Cateter para remoção de muco no interior
do TOT.
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“A despeito da ampla implementação do pacote para prevenção de efeitos adversos associados à VM, sua
habilidade em prevenir PAV não tem sido bem avaliada em estudos de alta qualidade”.
1. Elevar a cabeceira pode ser razoável.2. Clorexidine – direcionado para pacientes com
benefício comprovado.3. Interrupção diária da sedação deve ser usada
em pacientes que possar tolerá-la.
Conclusão