a higiene bucal na prevenÇÃo de pneumonia … · tal conclusão não se configura como um achado...
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ATUALIZA CURSOS
RENATA LÍVIA AFONSO COSTA
A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA
À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Salvador
2014
RENATA LÍVIA AFONSO COSTA
A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA
À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Monografia apresentada à Atualiza Cursos como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Intensiva Neonatal e Pediátrica.
Orientadora: Profª. Me. Sandra Dutra Cabral Portella
Salvador 2014
C837h Costa, Renata Lívia Afonso
A higiene bucal na prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva /
Renata Lívia Afonso Costa. – Salvador, 2014.
61f.; 30 cm.
Orientador: Prof. Msc. Sandra Portela Monografia (pós-graduação) – Especialização em
Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica, Atualiza Cursos, 2014. 1. Enfermagem pediátrica e neonatal 2. Higiene bucal 3.
Pneumonia 4. Ventilação mecânica I. Portela, Sandra II. Atualiza Cursos III. Título.
CDU 616-083
RENATA LÍVIA AFONSO COSTA
A HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Enfermagem Intensiva Neonatal e Pediátrica.
Salvador, ______ de ______ de ______. EXAMINADOR:
Nome: ____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________
PARECER FINAL:
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AGRADECIMENTOS
À minha família, por ser sempre a minha base, meu abrigo, meu auxílio;
A Álvaro, por seu amor, carinho e companheirismo sempre presentes, por me
incentivar e nunca me deixar desistir das minhas metas;
À minha orientadora, profa. Sandra Portella, que abraçou a ideia deste trabalho e me
guiou com paciência, o meu muito obrigada;
Aos meus professores, que diariamente doaram um pouco de si para que eu
pudesse me tornar uma enfermeira intensivista;
A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para a conclusão deste
trabalho.
RESUMO
A presente pesquisa tem por objetivo conhecer, identificar e descrever as evidências científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de pacientes na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Foi conduzida através de revisão integrativa de literatura com 19 trabalhos publicados entre os anos de 2009 e 2013. Os resultados demonstram que há grande diversidade de técnicas sendo utilizadas para higiene bucal de pacientes em ventilação mecânica com diferentes combinações entre soluções e ferramentas. Além disso, há uma subvalorização deste cuidado no cotidiano da enfermagem, sendo frequentemente associado apenas ao bem-estar e estética do paciente. A partir da análise dos estudos, concluiu-se que a higiene bucal é eficaz para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo indicado o uso da clorexidina 0,12% líquida sem adição de álcool, embora sejam necessários estudos posteriores para investigar a eficiência dos instrumentos utilizados e demais soluções antissépticas. Recomenda-se a criação de protocolos operacionais, avaliação e treinamento da equipe de enfermagem, a fim de aperfeiçoar a qualidade do cuidado prestado.
Descritores: Higiene bucal. Pneumonia. Ventilação mecânica. Terapia intensiva.
ABSTRACT This work aims to research, indentify and describe the scientific evidences for the nursing care in oral hygiene of pactients to prevent ventilator associated pneumonia. It was conducted through an integrative literature review of 19 studies published between 2009 and 2013. The results show that there is a great diversity in techniques being used for oral care of patients on mechanical ventilation, with different combinations of solutions and tools. In addition, the oral hygiene is often understimated in daily nursing practice, frequently seen as aesthetics and comfort care only. From the analysis of the studies, it was concluded that oral hygiene is effective for the prevention of ventilator-associated pneumonia and liquid 0,12% chlorhexidine should be the product of choice, although further studies are necessary to investigate the efficiency of the instruments used and other antiseptic solutions. It is recommended to create protocols, periodic training and assessment of nursing staff, in order to improve the quality of provided care. Keywords: Oral hygiene. Pneumonia. Ventilator-associated. Intensive care.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AES
AMIB
ANVISA
BD
CDC
DP
FDA
LILACS
MEDLINE
PAVM
SciELO
TOT
UTI
American Epidemiological Society
Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Biofilme Dental
Centers for Disease Control and Prevention
Doença Periodontal
Food and Drug Administration
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Scientific Eletronic Library Online
Tubo Orotraqueal
Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 13
2.1 ASPECTOS GERAIS DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA ................. 13
2.2 O MICROAMBIENTE DA CAVIDADE BUCAL................................................................ 15
2.3 CONHECIMENTOS PRELIMINARES ACERCA DA HIGIENE ORAL ................................... 16
3 MATERIAIS E MÉTODOS ..................................................................................... 19
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ............................................................... 22
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................................ 37
5.1 CONHECIMENTO DO ENFERMEIRO ACERCA DA HIGIENE BUCAL EM PACIENTES EM USO
DE VENTILAÇÃO MECÂNICA ......................................................................................... 37
5.2 PROCEDIMENTOS DA HIGIENE BUCAL EM PACIENTES EM USO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
............................................................................................................................... 39
5.3 IMPORTÂNCIA DA HIGIENE BUCAL NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À
VENTILAÇÃO MECÂNICA ............................................................................................. 45
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 50
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 53
APÊNDICE ................................................................................................................ 59
11
1 INTRODUÇÃO
As unidades de terapia intensiva (UTI) são responsáveis pelo cuidado de
pacientes criticamente enfermos, que frequentemente necessitam de ventilação
mecânica por uma inabilidade respiratória resultante de traumas, patologias clínicas
ou condições cirúrgicas. Dentro deste contexto, até 52% dos pacientes intubados
desenvolvem a pneumonia associada à ventilação mecânica, com altos índices de
morbimortalidade. (SHI, 2009)
A pneumonia trata-se de uma inflamação do trato respiratório inferior
ocasionada por uma infecção do sistema, tendo como consequência diminuição de
elasticidade alveolar, infiltração do parênquima pulmonar e importante alteração na
fisiologia respiratória e oxigenação do indivíduo. (FRASNELLI; OLIVEIRA;
CANCIAN, 2011) Pode ser classificada em pneumonia adquirida em comunidade,
hospitalar ou nosocomial e pneumonia associada à ventilação mecânica,
usualmente chamada PAVM.
A PAVM é conceituada como uma inflamação pulmonar causada por agente
infeccioso que se apresenta a partir de 48 horas após a intubação do paciente,
podendo manifestar-se após esse período. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009)
Entre os fatores de risco comumente associados ao desenvolvimento desta doença,
encontramos a internação prolongada, o maior tempo de ventilação mecânica, e o
uso inespecífico de antibióticos, aumentando a resistência bacteriana e dificultando
a reversão do quadro patológico (MUNRO et al., 2009).
As bactérias colonizadoras de seios da face, nariz, placa dental e orofaringe,
sob condições normais mantém-se em equilíbrio dentro do hospedeiro, compondo
um reservatório de patógenos orais e respiratórios. Porém, condições
frequentemente encontradas em pacientes críticos como alterações de pH, uso de
antibióticos, redução de saliva, uremia e hipotensão, entre outras, alteram
significativamente a flora bacteriana, aumentando sua aderência e promovendo a
colonização de bactérias predominantemente gram-negativas. (SILVEIRA et al.,
2010)
O biofilme dentário, ou placa dental, pode ser definido como um acúmulo de
bactérias aderidas às diversas superfícies bucais. Esta proliferação de patógenos é
protegida por uma película composta de glicoprotéinas, fosfoproteínas, lipídeos e
12
fluído salivar que protegem estes organismos da ação de antissépticos tópicos e
demais condições potencialmente agressoras. (MARCO et al., 2013)
Ainda segundo Marco e colaboradores (2013), há uma relação evidente entre
a higiene bucal e a pneumonia associada à ventilação mecânica, obtendo como
resultado de seu estudo uma maior frequência de ocorrência de PAVM em pacientes
com pior grau de doença periodontal. Tal conclusão não se configura como um
achado isolado, sendo corroborada pelo estudos de Sharma e Shamsuddin (2011).
O cuidado bucal, atividade essencialmente da enfermagem dentro do
contexto da terapia intensiva, faz parte dos cuidados de higiene. Além disso, uma
maior atenção à cavidade bucal implica no estado de saúde do paciente em estado
crítico, principalmente àqueles que se encontram em uso de ventilação mecânica,
podendo ser feita através de estratégias mecânicas e farmacológicas.
Embora muitas publicações apontem para a importância da higiene bucal na
redução de PAVM, há poucos estudos na área com evidências concretas para guiar
de modo específico a atuação de enfermagem neste campo prático, além disso
pouco divulgados. Talvez por essa razão, a higiene bucal seja relegada a uma
menor prioridade dentro do contexto altamente tecnológico das unidades de terapia
intensiva. (ORLANDINI; LAZZARI, 2012) Segundo estudo desenvolvido por estes
autores, cerca de 50% dos enfermeiros entrevistados desconhecem qualquer
relação entre a higiene bucal e o desenvolvimento de infecções pulmonares.
O interesse sobre a temática do presente estudo foi despertado a partir da
percepção da autora de que o cuidado com a saúde bucal é subestimado na prática
de enfermagem, sendo predominantemente associado aos cuidados para conforto
do paciente e pouco embasado em protocolos operacionais e/ou evidências
científicas atualizadas. Diante disso, surgiu como questão norteadora da pesquisa:
Quais as evidências científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de
pacientes na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica?
Diante da importância da atuação da enfermagem na prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica, o presente estudo tem como objetivo
reunir as principais recomendações baseadas em evidências científicas para higiene
bucal dentro do contexto de terapia intensiva e assim, atualizar enfermeiros sobre
estratégias disponíveis para conduzir esta prática no cotidiano de serviço.
13
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Aspectos gerais da pneumonia associada à ventilação mecânica
A pneumonia consiste em uma condição inflamatória que é caracterizada por
retenção de fluído nos alvéolos e parênquima pulmonar. Esta patologia tem variadas
etiologias possíveis, entre elas podemos citar as infecções virais, fúngicas,
bacterianas, parasitoses, picadas de insetos e as injúrias físicas ou químicas aos
pulmões. (BERALDO; ANDRADE, 2008)
Pode ser classificada em comunitária, hospitalar ou nosocomial e pneumonia
associada à ventilação mecânica, de acordo com a origem da infecção. A
denominação de comunitária é empregada à pneumonia que apresenta seus
sintomas fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h de internamento; a
nosocomial é definida como aquela expressa em pacientes não intubados após 48h
de admissão, excluindo, desse modo, o período de incubação da patologia; já o
conceito de pneumonia associada à ventilação mecânica é empregado aos
pacientes que apresentam seus sintomas após 48 horas de ventilação invasiva,
excluindo os indivíduos intubados devido aos sintomas de uma pneumonia.
(HARINGER,2009)
Nas vias aéreas superiores não é raro a contaminação por microorganismos
advindos das regiões nasal, bucal e orofaringe. No indivíduo saudável porém, as
vias aéreas inferiores mantém-se estéreis, graças à uma combinação entre fatores
de imunidade do organismo e a limpeza mecânica cumprida pelo reflexo de tosse,
epitélio mucociliado e movimento ascendente de secreções e material
microaspirado. (RESTREPO; ANZUETO, 2007)
O agente etiológico causador da PAVM pode invadir o trato respiratório
através da inspiração e/ou aspiração de secreções contaminadas. Além disso
podem atingir os pulmões através da circulação sanguínea, como os staphylococcus
e outros bacilos gram-negativos. Em pacientes intubados os recursos de defesa
podem encontrar-se suprimidos devido à utilização de sedação e a própria
imunossupressão frequente nestes pacientes. Assim, o organismo invasor se
multiplica e a infecção se dissemina pelos alvéolos e parênquima pulmonar, levando
14
à morte celular (apoptose), inflamação, edema e produção de líquidos. (RESTREPO;
ANZUETO, 2007)
A pneumonia hospitalar é tida como a segunda maior causa de infecções
hospitalares nos Estados Unidos, menor apenas que as infecções do trato urinário.
A prevalência de PAVM é de difícil avaliação graças ao seu diagnóstico complexo e
comum superposição de infecções em pacientes intubados, porém estima-se que 9
a 27% dos pacientes usuários da ventilação invasiva desenvolvam PAVM e que esta
patologia seja responsável por 90% das pneumonias nosocomiais. (DIAZ, 2011)
O risco de adquirir a PAVM é de 3% ao dia nos primeiros 5 dias de intubação
e 2% em cada dia subsequente, fator que explica a evidência de que 50% dos casos
da patologia se apresentam nos 04 primeiros dias de intubação. Isto nos leva a crer
que o próprio procedimento contribui para o desenvolvimento da doença.
(HARINGER, 2009)
Entre os fatores de risco para a ocorrência de pneumonia associada à
ventilação, podemos citar os extremos de idade (idosos, recém nascidos e crianças),
desnutrição, posição supina sem elevação da cabeceira acima de 30 graus, uso
prolongado de antibioticoterapia, dieta enteral e parenteral, colonização da
orofaringe, entre outros. Os índices de mortalidade devido à pneumonia associada à
ventilação mecânica são variados. Dependem de fatores como país de estudo,
doenças de base apresentadas pelos pacientes, características das instituições
estudadas e etiologia da doença. No Brasil, a mortalidade estimada é de 38%, o que
levou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a iniciar o
desenvolvimento de padronização de medidas para aperfeiçoar sua vigilância e, em
2009, foi criado o consenso de Critérios Nacionais de Infecções do Trato
Respiratório. (DIAZ, 2011)
Além da alta taxa de mortalidade, a pneumonia associada à ventilação
mecânica é responsável por um aumento de 07 a 09 dias de internação hospitalar,
se refletindo na ampliação dos gastos em até 40 vezes, em relação aos pacientes
que não desenvolvem a doença. (VIEIRA, 2011) Nos Estados Unidos, a PAVM
subtrai anualmente 1 bilhão de dólares dos cofres públicos. Na Europa a taxa de
prevalência da PAVM atinge os 65% e gera custos de cerca de 16 milhões de libras.
(HARINGER, 2009)
15
De acordo com os fatores de risco modificáveis, uma série de orientações
foram desenvolvidas na tentativa de prevenir o desenvolvimento da PAVM.
Estratégias voltadas a esta doença tem recomendado a extubação precoce,
interrupção diária da sedação e suspensão do seu uso no menor tempo possível,
protocolos de higienização adequada das mãos, educação da equipe, proteção da
mucosa gástrica e descontaminação bucal, entre outras medidas. (VIEIRA, 2011)
2.2 O microambiente da cavidade bucal
O organismo humano é colonizado por milhões de microorganismos,
sintetizadores de compostos complexos que são necessários à manutenção da
homeostasia corporal. Se encontram espalhados entre os diversos sistemas, de
acordo com propriedades específicas de cada uma destas superfícies. Entre essas
variadas microfloras, a boca representa a mais diversa e complexa de todo o
organismo, abrigando 50% de toda a microbiota presente no corpo humano. (AAS et
al., 2005)
As bactérias predominam entre os microorganismos presentes na cavidade
bucal, classificadas entre gram-positivas e gram-negativas, conforme a coloração
obtida em seu esfregaço. Possuem diferenças estruturais e na síntese de toxinas,
onde as bactérias gram-positivas produzem exotoxina rica em ácido lipoproteico –
que confere poder de aderência – e as bactérias gram-negativas produzem
endotoxicinas específicas que aumentam sua patogenicidade. Em um indivíduo
saudável a boca possui predominantemente bactérias gram-positivas, que convivem
em equilíbrio com seu hospedeiro através de uma relação de simbiose. (MEURMAN,
2010) Esta microbiota normal compõe um sistema de defesa ativo contra
organismos externos, pois adaptados ao ambiente levam vantagem na competição
por nutrientes. Contudo, alterações locais e sistêmicas podem produzir um
desequilíbrio capaz de destruir essa relação e provocar uma modificação severa
nesta população. Enquanto no indivíduo saudável a boca é predominantemente
habitada por bactérias como a Streptococcus viridans, ao haver uma
imunossupressão orgânica, a cavidade bucal é colonizada por uma flora agressiva
de microorganismos. Entre estes, podemos citar o Streptococcus pneumoniae,
16
Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza e
Pseudomonas aeruginosa. (SCANNAPIECO, 2006)
A flora bucal de pacientes em estado crítico rapidamente se modifica em um
ambiente hostil, onde ocorrem alterações de composição química da secreção
salivar. Há uma elevação súbita na produção de protease, enzima capaz de remover
das superfícies a fibronectina – glicoproteína protetora dos tecidos da cavidade
bucal. A deficiência deste composto permite que bactérias patogênicas consigam
aderir-se às mucosas da boca, traquéia, aos dentes, gengivas e próteses. (PEAR,
2007) A colonização destas bactérias nas diversas superfícies bucais constitui o que
conhecemos como biofilme dental (BD): um sistema complexo e dinâmico de
depósitos microbianos envoltos por uma matriz composta de polímeros, saliva,
lipídeos e glicoproteínas que oferecem proteção às bacterias, inclusive contra
agentes antimicrobianos. A partir daí, pode desenvolver-se a doença periodontal
(DP) por destruição da relação de equilíbrio entre microorganismos e hospedeiro.
(CARRANZA et al., 2004)
A DP pode ser conceituada como uma infecção de sítio específico com
períodos de acentuação e remissão, resultando em resposta imuno-inflamatória do
hospedeiro contra a presença de uma flora bacteriana agressiva e seus
subprodutos. Estes microorganismos possuem como propriedade a habilidade de
invadir, colonizar e destruir a superfície dental. Assim, formam um reservatório de
patógenos com probabilidade considerável de contaminação pulmonar. (ALMEIDA et
al, 2006)
2.3 Conhecimentos preliminares acerca da higiene oral
A Lei n.º 7.498, promulgada em 25 de junho de 1986, que regulamenta o
exercício da enfermagem, estabelece que o cuidado cotidiano de higiene e conforto -
onde está incluída a higiene bucal - é uma competência da equipe de enfermagem
com capacidade técnica, sob orientação e supervisão do enfermeiro. (BRASIL,
1986)
A higiene bucal é o processo que resulta na remoção de resíduos, destruindo
biofilme na arcada dentária e em outras superfícies bucais, com o objetivo de
dificultar a colonização de microrganismos. Trata-se de um conjunto de técnicas que
17
incluem a descontaminação e proteção, a fim de evitar o estabelecimento de
doenças infecciosas como a PAVM. A descontaminação consiste em redução
expressiva da carga microbiana bucal para diminuir a probabilidade de
microaspirações pulmonares, já a proteção é feita através da aplicação de
substâncias que prolongam o efeito antisséptico e auxiliam no fortalecimento de
tecidos de partes moles e estruturas dentais. (MUNRO et al., 2006)
A fim de realizar a higiene bucal, encontram-se na literatura essencialmente
três tipos básicos de técnica a serem empregadas: as intervenções farmacológicas
ou quimioterápicas, mecânicas e combinadas.
As intervenções farmacológicas têm como objetivo a redução da carga
microbiana, destruição do biofilme dental e controle da colonização através da
aplicação tópica de substâncias antimicrobianas associadas ou não à uma
quimioterapia intravenosa. Entre os agentes utilizados neste método de higiene
podemos encontrar: os dentifrícios, que são compostos fluoretados encontrados sob
a forma de pasta ou pó com a adição de outros compostos como o monofluorfosfato
e bicarbonato de sódio para o fortalecimento da estrutura dentária. São capazes de
remover cerca de 70% da placa bacteriana, efetivos no controle da doença bucal
através da proteção das estruturas sadias e limpeza bucal por abrasão; (VIANA,
2011) os enxaguantes bucais ou colutórios são compostos líquidos capazes de
destruir a parede celular e inativar o sistema enzimático microbiano, assim são
amplamente empregados em instituições de saúde devido à praticidade de aplicação
e por não induzirem a resistência bacteriana, fazem parte deste grupo a clorexidina,
triclosam e óleo de timolol. (SCANNAPIECO, 2006)
As intervenções mecânicas visam a destruição do BD através de ação física,
promovendo a remoção da placa dentária. Atualmente existem diversas ferramentas
disponíveis, porém a mais difundida é a escova de dentes. Contudo, dentro do
ambiente de terapia intensiva, estas são pouco utilizadas para o cuidado bucal de
pacientes intubados. Neste contexto as ferramentas mais encontradas são as
espátulas e pinças envoltas com gaze ou algodão, dispositivos de esponja e swabs.
(MUNRO; GRAP; 2004)
As intervenções combinadas, como o próprio nome sugere, associam o
método farmacológico e mecânico de higiene bucal, a fim de aperfeiçoar seus
resultados. (VIANA, 2011) A Anvisa (2013) preconiza que durante a higiene bucal o
18
profissional deve estar atento às possibilidades de efeitos adversos de substâncias e
ferramentas, como sangramentos, lesões, irritação da mucosa e escurecimento da
arcada dentária.
A higienização da cavidade bucal deverá se processar em sentido único, da
região posterior em direção à anterior, a fim de evitar o deslocamento de resíduos
para a área próxima à orofaringe e translocação bacteriana para as vias aéreas
inferiores. (AMIB, 2013)
É importante que enfermeiros avaliem a cavidade bucal dos pacientes no
momento da admissão, avaliando as condições específicas de cada paciente. Esta
prática fornece subsídio para o planejamento do cuidado com a saúde bucal e serve
de parâmetro para comparações nos dias subsequentes, permitindo avaliar a
evolução das condições de saúde bucal do paciente. (ILLSLEY, 2012)
19
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Este trabalho se propõe a atingir seus objetivos através de uma revisão
integrativa de literatura. Segundo Mendes, Silveira e Galvão (2008), esta
metodologia consiste na análise de pesquisas relevantes, sintetizando o
conhecimento sobre determinado tema e mantendo profissionais atualizados, com
impacto positivo na prática clínica.
Para Souza, Silva e Carvalho (2010; p. 103)
A revisão integrativa é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular.
O método de revisão integrativa de literatura se utiliza de pesquisas anteriores
para estabelecimento de novas conclusões e identificação de lacunas do
conhecimento em relação ao tema pesquisado. Para isso, utiliza-se de um processo
de análise rigoroso para que seja conduzida uma pesquisa de qualidade, o qual
compreende basicamente seis etapas: 1) estabelecimento do problema de pesquisa;
2) busca de dados; 3) coleta de dados; 4) análise crítica dos achados incluídos; 5)
discussão dos resultados e 6) conclusão sobre as evidências encontradas.
(CROSSETTI, 2012)
Considerando-se a escassez na divulgação de protocolos clínicos baseados
em evidência científicas para a prática da higiene bucal em terapia intensiva,
estabeleceu-se como questão norteadora da pesquisa: quais as evidências
científicas para o cuidado de enfermagem na higiene bucal de pacientes na
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica?
A estratégia de identificação e seleção dos estudos foi a busca, através de
conexão à internet, nas bases de dados online Google Acadêmico, SciELO
(Scientific Eletronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde) e MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online) no período de abril a junho de 2014. Foram utilizados os seguintes
descritores de saúde em língua portuguesa: higiene bucal, pneumonia, ventilação
mecânica, terapia intensiva; assim como suas diversas combinações e
20
correspondentes em língua inglesa: oral hygiene, pneumonia, ventilator-associated,
intensive care.
De acordo com Mendes, Silveira e Galvão (2008), os critérios para busca de
dados devem garantir a representatividade da amostra, servindo para permitir que
se atinjam os objetivos do estudo, além disso são indicadores importantes da
confiabilidade da pesquisa, onde os critérios de inclusão e exclusão devem ser
descritos de modo explícito.
A partir da questão norteadora do estudo e seus objetivos, foram
determinados como critérios de inclusão: trabalhos de quaisquer modalidade
metodológica (original, revisão, estudo de caso, relato de experiência e etc.), com
textos completos disponíveis para leitura, publicados nos idiomas português ou
inglês, nos anos de 2009 à 2013 com a presença dos descritores supracitados em
seu título ou resumo e que contribuíssem para os objetivos da pesquisa. Foram
excluídas produções encontradas que não atendessem aos critérios de inclusão
utilizados.
A busca através das bases de dados eletrônicas teve como retorno um total
de 193 trabalhos. Foram excluídas 35 produções anteriores à 2009 e descartaram-
se 22 trabalhos que não foram escritos em língua portuguesa ou inglesa. Dos
estudos restantes, apenas 41 estavam disponíveis completos para consulta gratuita.
Assim, foram examinados consoante os objetivos propostos e descartadas
produções que não estivessem de acordo com o foco da pesquisa. Da amostra
obtida, 19 publicações, procedeu-se a leitura flutuante das mesmas para
conhecimento das informações abordadas em cada estudo e, em seguida, análise
interpretativa, crítica e sistemática do material obtido, o que se faz indispensável
para uma pesquisa aprofundada.
Para registrar as informações coletadas, foi feito um fichamento bibliográfico
de todo o material, utilizando instrumento previamente elaborado (APÊNDICE A), a
fim de minimizar riscos de erro de transcrição e garantir que informações relevantes
não se perdessem ao longo do estudo.
Segundo Jacobini (2004, p.17): “O fichamento designa o processo de registrar
elementos de um discurso em meio material [...] O fichamento no âmbito da
atividade de estudo e pesquisa visa à documentação e a classificação de um
conteúdo”. O fichamento bibliográfico pode ser feito através de trechos ou obras
21
inteiras, sintetizando as ideias do autor com citações fielmente reproduzidas dos
segmentos mais importantes da obra (LAKATOS; MARCONDI, 1992).
Com base no problema de pesquisa e para facilitar o alcance do objetivo
proposto pelo presente trabalho, os dados selecionados foram agrupados e seus
resultados relacionados e descritos de acordo com três eixos estabelecidos:
Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em pacientes em uso de
ventilação mecânica; Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de
ventilação mecânica; Importância da higiene bucal na prevenção de pneumonia
associada à ventilação mecânica. Estas categorias de análise foram definidas a
partir da decomposição dos estudos em esferas de informações similares, as quais
foram agrupadas, debatidas e articuladas, a fim de responder à questão norteadora.
Os achados foram expostos através de texto dissertativo e discursivo.
O presente estudo não foi submetido à aprovação de um Comitê de Ética em
Pesquisa, pois se trata de pesquisa bibliográfica. Foi mantida a autenticidade de
ideias dos trabalhos utilizados e todos os seus autores devidamente citados, sem
ameaça aos seus direitos, conforme preconizado pela Lei de Direitos Autorais
9.610/98. Esta afirma que não confere ameaça ao direito autoral “a citação em livros,
jornais, revistas ou qualquer outro meio de comunicação, de passagens de qualquer
obra, para fins de estudo, crítica ou polêmica, na medida justificada para o fim a
atingir, indicando-se o nome do autor e a origem da obra.” (BRASIL, 1998)
22
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
O presente trabalho, enquanto revisão integrativa de literatura, apresenta
diversas fontes de estudo sobre o tema abordado, não apenas meramente
reproduzindo conceitos, e sim reunindo-os para que se possa lançar um novo olhar
sobre os mesmos. Assim, caracteriza-se como uma fonte heterogênea de
informações, sendo necessário destrinchar suas origens para que se proceda a
leitura dos dados apresentados com base no perfil de referências.
Os estudos selecionados foram caracterizados de acordo com 05 categorias,
assim distribuídas: tipo de produção, país de origem, idioma, ano de publicação,
análise metodológica. Neste intento, foram calculadas as porcentagens de cada
componente da categoria com base na amostragem total dos estudos incluídos.
De acordo com a classificação de produção, as referências pesquisadas
apresentaram a seguinte composição: 11 (57,9%) revisões de literatura, 07 (36,84%)
artigos originais e 01 (5,26%) relato de experiência.
Em relação aos países de produção dos 19 estudos analisados, obteve-se o
seguinte resultado: 08 (42,1%) trabalhos produzidos no Brasil, 02 (10,53%) na
China, 01 (5,26%) nos Estados Unidos, 01 (5,26%) no Japão, 01 (5,26%) na
Austrália, 01 (5,26%) na Escócia, 01 (5,26%) na Inglaterra, 01 (5,26%) no Canadá,
01 (5,26%) na Malasya, 01 (5,26%) na Índia e 01 (5,26%) no Irã.
Foram incluídos na pesquisa apenas trabalhos publicados na língua
portuguesa ou inglesa, entre esses idiomas os estudos se encontram assim
arranjados: 07 (36,84%) estudos em português e 12 (63,16%) em inglês.
Quanto ao ano de publicação dos trabalhos, de acordo com o período
adotado como critério de inclusão (2009 à 2013), as obras coletadas apresentaram a
seguinte distribuição: 03 (15,8%) obras foram publicadas no ano de 2009, 01 (5,3%)
no ano de 2010 e 05 (26,3%) obras em cada um dos anos posteriores incluídos
(2011 à 2013). O gráfico a seguir ilustra a distribuição dos estudos utilizados na
pesquisa de acordo com os anos de publicação.
23
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, 2014.
De acordo com o paradigma de análise metodológica, os estudos estão
classificados em: 11 (57,9%) trabalhos realizados através de análise qualtitativa, 05
(26,3%) utilizaram análise quantitativa e 03 (15,8%) quanti-qualitativa.
A categoria Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em
pacientes em uso de ventilação mecânica discute os achados referentes ao domínio
da higiene bucal de paciente intubados, pelos enfermeiros e as dificuldades
encontradas para a execução desse procedimento. Além disso, apresenta propostas
de melhoria desta prática no cotidiano de enfermagem.
A categoria Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de
ventilação mecânica reuniu os resultados e discussões acerca das principais
substâncias que podem ser utilizadas para o cuidado da cavidade bucal em
pacientes intubados internados em unidades de terapia intensiva. Além disso, foram
abordados os métodos de aplicação, ferramentas utilizadas, frequência de aplicação
e condutas essenciais que cercam a assepsia bucal, com o objetivo de redução das
taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica.
A definição da categoria Importância da higiene bucal na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica procurou agrupar informações sobre a
24
eficácia do cuidado bucal enquanto ação preventiva dessa patologia, seus métodos
e ferramentas sobre a diminuição da incidência de PAVM, dialogando resultados de
diferentes trabalhos.
No quadro 1, apresentado a seguir, são expostos os títulos utilizados como
fonte de dados para a presente pesquisa, organizados por ordem alfabética dos
autores, ano de publicação, país de origem, idioma, perspectiva de análise e
objetivos, a fim de auxiliar o delineamento do estudo.
25
Quadro 1 – Apresentação dos estudos utilizados como fonte de dados para a pesquisa distribuídos por autor, título, ano de publicação, país
de origem, perspectiva de análise e objetivo
Autor (es)
Título
Ano de Publicação
País de Origem
Idioma Perspectiva de
Análise Objetivo
AMARAL, S.M; CORTÊS, A.Q;
PIRES, F.R.
Pneumonia Nosocomial: importância do
microambiente oral
2009 Brasil Português Revisão de Literatura
Revisar a literatura sobre
a importância do microambiente oral para o desenvolvimento de
pneumonia.
DALE, C. et al.
Mouth Care for Orally Intubated Patients: a critical ethnographic review of the nursing
literature
2012 Canadá Inglês Revisão de Literatura
Explorar a evolução da escrita de enfermagem sobre a higiene oral em
pacientes intubados.
FRASNELLI,
S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.;
CANCIAN, D.C.J.
O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices de Infecções Pulmonares
Nosocomiais
2011 Brasil Português Revisão de Literatura
Avaliar o impacto que os
tratamentos de intervenção causam na redução dos índices de infecções pulmonares
nosocomiais.
26
Autor (es)
Título
Ano de Publicação
País de Origem
Idioma Perspectiva de
Análise Objetivo
GU, W.J. et al.
Impact of Oral Care With Versus Without
Toothbrushing on Prevention of Ventilator-
Associated Pneumonia: a sistematic review and
meta-analysis of randomized controled
trials
2012 China Inglês Revisão de Literatura
Avaliar a eficácia do uso da escova de dentes na
prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica.
HAJBAGHERY, M.A.; ANSARI, A.;
FINI, I.A.
Intensive Care Nurses Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically
Ventilated Patients
2013 Irã Inglês Estudo quanti-qualitativo
Avaliar o conhecimento e
prática de enfermeiras intensivistas no cuidado bucal de pacientes em ventilação mecânica.
HILLIER, B. et al.
Preventing Ventilator-
Associated Pneumonia Through Oral Care,
Product Selection and Application Method
2013 Austrália Inglês Revisão de Literatura
Identificar o método mais eficiente de higiene bucal
para a prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica.
MARCO, A.C. et al
Oral Condition of Critical
Patients and Its Correlation With
Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study
2013 Brasil Inglês Estudo Quanti-qualitativo
Avaliar as condições orais de pacientes
críticos e correlacionar com a presença de
pneumonia associada à ventilação mecânica.
27
Autor (es)
Título
Ano de Publicação
País de Origem
Idioma Perspectiva de
Análise Objetivo
MEINBERG, M.C.A. et al.
Uso de Clorexidina 2%
Gel e Escovação Mecânica na Higiene
Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica: efeitos na pneumonia associada à ventilador
2012 Brasil Português Estudo Quantitativo
Avaliar os efeitos da higiene bucal com
clorexidina 2% e gel e escovação mecânica
sobre as taxas de pneumonia associada à
ventilação mecânica.
MUNRO, C.L. et al.
Chlorhexidine,
Toothbrushing, and Preventing Ventilator-
Associated Pneumonia in Critically Ill Adults
2009 Estados Unidos
Inglês Estudo Quantitativo
Examinar os efeitos da escovação mecânica,
aplicação de clorexidina na prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica.
NEUMANN, I.
Soluções Utilizadas para Higiene Oral em Pacientes de Terapia Intensiva: uma
revisão integrativa de literatura
2011 Brasil Português Revisão de Literatura
Identificar nas
publicações científicas as soluções utilizadas para realizar a higiene oral em pacientes internados em
unidades de terapia intensiva.
NJOROGE, N.; PAUL, F.
The Importance of Oral Care in Mechanically Ventilated Patients
2011 Escócia Inglês Revisão de Literatura
Identificar a importância e obstáculos para um
cuidado bucal eficiente.
28
Autor (es)
Título
Ano de Publicação
País de Origem
Idioma Perspectiva de
Análise Objetivo
ORLANDINI, G.M.; LAZZARI, C.M.
Conhecimento da Equipe
de Enfermagem Sobre Higiene Oral em Pacientes
Criticamente Enfermos
2012 Brasil Português Estudo Quantitativo
Avaliar o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre a
higiene bucal em pacientes criticamente
enfermos.
SATO, L.Y.M.
Higiene Bucal com Clorexidina na Prevenção de Pneumonia Associada
à Ventilação Mecânica
2009 Brasil Português Revisão de Literatura
Buscar dados na
literatura científica atual que mostrem evidências
da descontaminação bucal com clorexidina e o impacto dessa ação na
prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica.
SHARMA, S.K.; KAUR, J.
Randomized Control Trial
on Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of Ventilator
Associated Pneumonia
2012 Índia Inglês Estudo Quantitativo
Determinar a eficácia do cuidado bucal com
clorexidina 0,12% na prevenção da pneumonia
associada à ventilação mecânica
SHI, Z. et al.
Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to
Prevent Ventilator Associated Pneumonia
2013 China Inglês Estudo Quantitativo
Avaliar a eficácia da
higiene bucal na prevenção de pneumonia
associada à ventilação mecânica.
29
Autor (es)
Título
Ano de Publicação
País de Origem
Idioma Perspectiva de
Análise Objetivo
SILVEIRA, I.R. et
al.
Higiene Bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em
pacientes em estado crítico
2010 Brasil Português Revisão de Literatura
Atualizar o conhecimento a respeito dos aspectos
microbiológicos da cavidade oral e sua
relação com a higiene bucal na prevenção da pneumonia associada à
ventilação mecânica.
SOH, K.L. et al.
Oral Care Practice for the Ventilated Patients in
Intensive Care Units: a pilot survey
2012 Malásia Inglês Estudo quanti-qualitativo
Descrever métodos de higiene bucal utilizados
por enfermeiras no cuidado à pacientes em
ventilação mecânica.
UEDA, K. Preventing Aspiration
Pneumonia Through Oral Care
2011 Japão Inglês Relato de
Experiência
Examinar as
características da cavidade bucal e técnicas de higiene a fim evitar o
desenvolvimento da pneumonia aspirativa.
WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W.
Oral Care and Pulmonary Infection- The Importance
of Plaque Scoring 2013 Inglaterra Inglês
Revisão de Literatura
Relacionar o diagnóstico de saúde bucal à eficácia da higiene na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica.
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, 2014.
30
Entre o total de estudos incluídos na pesquisa (19), as substâncias utilizadas
para higienização bucal apareceram de acordo com as seguintes porcentagens em
ordem decrescente: 89,47% dos trabalhos abordaram o uso da clorexidina; 31,58%
o iodo-povidine; 26,32% o soro fisiológico 0,9%; 21,1% o peróxido de hidrogênio e
cloreto de cetilpiridínio; 15,8% o permaganato de potássio e o monofluorfosfato de
sódio; 10,5% o bicarbonato de sódio, lauril sulfato de sódio e o triclosan; 5,3% o óleo
de timol, água fervida, sistema enzimático de lactoperoxidase e chá verde. O quadro
abaixo apresenta a distribuição das substâncias referidas entre os trabalhos
incluídos nesta pesquisa.
Quadro 2 – Distribuição das substâncias abordadas entre os estudos incluídos na pesquisa,
classificadas de acordo com o título e autor da obra
Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas
AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R.
Pneumonia Nosocomial:
importância do microambiente oral
Clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,
iodo-povidine e monofluorfosfato de sódio
DALE, C. et al.
Mouth Care for Orally
Intubated Patients: a critical ethnographic review of the
nursing literature
Não há referências sobre substâncias utilizadas
FRASNELLI, S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.;
CANCIAN, D.C.J.
O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices
de Infecções Pulmonares Nosocomiais – Revisão de
Literatura
Iodo-povidine, clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina
0,12%, e soro fisiológico 0,9%
GU, W.J. et al
Impact of Oral Care With
Versus Without Toothbrushing on Prevention
of Ventilator-Associated Pneumonia: a sistematic
review and meta-analysis of randomized controled trials
Clorexidina 0,12%, monofluorfosfato de sódio
31
Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas
HAJBAGHERY, M.A; ANSARI, A.; FINI, I.A.
Intensive Care Nurses
Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically
Ventilated Patientes
Clorexidina
HILLIER, B. et al.
Preventing Ventilator-Associated Pneumonia
Through Oral Care, Product Selection and Application
Method
Bicarbonato de Sódio,
clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,
iodo-povidine, monofluorfosfato de sódio,
peróxido de hidrogênio e soro fisiológico 0,9%
MARCO, A.C. et al.
Oral Condition of Critical
Patients and Its Correlation With Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study
Clorexidina 2% e clorexidina 0,2%
MEINBERG, M.C.A. et al.
Uso de Clorexidina 2% Gel e
Escovação Mecânica na Higiene Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica:
efeitos na pneumonia associada à ventilador
Clorexidina 2%, clorexidina 0,2% e clorexidina 0,12%
MUNRO, C.L. et al.
Chlorhexidine, Toothbrushing,
and Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in
Critically Ill Adults
Clorexidina 0,12%
NEUMANN, I.
Soluções Utilizadas para Higiene Oral em Pacientes de
Terapia Intensiva: uma revisão integrativa de
literatura
Água fervida, chá verde, cloreto de cetilpiridínio,
clorexidina 0,12%, permaganato de potássio, peróxido de hidrogênio,
sistema enzimático à base de lactoperoxidase, soro
fisiológico 0,9%
NJOROGE, N.; PAUL, F.
The Importance of Oral Care
in Mechanically Ventilated Patients
Clorexidina
32
Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas
ORLANDINI, G.M; LAZZARI, C.M.
Conhecimento da Equipe de Enfermagem sobre Higiene
Oral em Pacientes Criticamente Enfermos
Clorexidina 0,12%, cloreto de cetilpiridínio
SATO, L.Y.M.
Higiene Bucal com
Clorexidina na Prevenção da Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica
Clorexidina 2%, clorexidina 0,2% e clorexidina 0,12%,
cloreto de cetilpiridínio, solução salina
SHARMA, S.K.; KAUR, J.
Randomized Control Trial on
Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of
Ventilator Associated Pneumonia
Clorexidina 2%, clorexidina 0,12%, iodo-povidine,
permaganato de potássio, peróxido de hidrogênio, soro
fisiológico 0,9%
SHI, Z. et al.
Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to
Prevent Ventilator Associated Pneumonia
Bicarbonato de sódio,
clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,
cloreto de cetilpiridínio, iodo-povidine, lauril sulfato de sódio, permaganato de potássio, peróxido de
hidrogênio, soro fisiológico 0,9%, triclosan
SILVEIRA, I.R. et al.
Higiene Bucal: prática
relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em
pacientes em estado crítico
Clorexidina, iodo-povidine
SOH, K.L. et al.
Oral Care Practice for the
Ventilated Patients in Intensive Care Units: a pilot
survey
Clorexidina, óleo de timolol
UEDA, K.
Preventing Aspiration
Pneumonia Through Oral Care
Não há referências sobre substâncias utilizadas
33
Autor(es) Título da Obra Substâncias Abordadas
WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W
Oral Care and Pulmonary
Infection- The Importance of Plaque Scoring
Clorexidina 2%, clorexidina 0,2%, clorexidina 0,12%,
lauril sulfato de sódio, triclosan
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, 2014.
Como pôde ser observado no quadro 2, os estudos incluídos na pesquisa,
abordaram o uso de clorexidina em diferentes concentrações com apresentação em
0,12%; 0,2% e 2%. A clorexidina 0,12% apresenta o maior número de referências
estando presente em 63,2% dos estudos, a clorexidina 2% aparece em 47,3%, já a
clorexidina 0,2% é citada em 42,1% dos trabalhos; 21% dos estudos fazem
referência a clorexidina, porém não especificam a concentração utilizada.
Além do uso de soluções para higienização das superfícies bucais, os
estudos abordam também a utilização de ferramentas, entre elas a escova de
dentes, o algodão, gaze, espátulas, bastões com esponjas, pinças em diferentes
combinações. O quadro abaixo relaciona os instrumentos e suas combinações
citadas em cada um dos estudos incluídos na pesquisa.
Quadro 3 – Distribuição dos instrumentos abordados entre os estudos incluídos na
pesquisa, classificados de acordo com o título e autor da obra
Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados
AMARAL, S.M.; CORTÊS, A.Q.; PIRES, F.R.
Pneumonia Nosocomial: importância do
microambiente oral
Escova de dentes e swab
DALE, C. et al.
Mouth Care for Orally
Intubated Patients: a critical ethnographic review of the
nursing literature
Escova de dentes e swab
FRASNELLI, S.C.T.; OLIVEIRA, G.J.P.L.;
CANCIAN, D.C.J.
O Efeito da Descontaminação Oral na Redução dos Índices
de Infecções Pulmonares Nosocomiais – Revisão de
Literatura
Escova de dentes
34
Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados
GU, W.J. et al
Impact of Oral Care With
Versus Without Toothbrushing on Prevention
of Ventilator-Associated Pneumonia: a sistematic
review and meta-analysis of randomized controled trials
Escova de dentes e swab
HAJBAGHERY, M.A; ANSARI, A.; FINI, I.A.
Intensive Care Nurses
Opinions and Practices for Oral Care of Mechanically
Ventilated Patientes
Escova de dentes
HILLIER, B. et al.
Preventing Ventilator-
Associated Pneumonia Through Oral Care, Product Selection and Application
Method
Escova de dentes elétrica com sistema de sucção,
escova de dentes convencional, swab e bastão
com esponja
MARCO, A.C. et al.
Oral Condition of Critical
Patients and Its Correlation With Ventilator-Associated Pneumonia: a pilot study
Não há referências sobre instrumentos utilizados
MEINBERG, M.C.A. et al.
Uso de Clorexidina 2% Gel e
Escovação Mecânica na Higiene Bucal de Pacientes sob Ventilação Mecânica:
efeitos na pneumonia associada à ventilador
Escova de dentes
MUNRO, C.L. et al.
Chlorhexidine, Toothbrushing,
and Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in
Critically Ill Adults
Escova de dentes convencional, escova de dentes pediátrica e swab
NEUMANN, I.
Soluções Utilizadas para
Higiene Oral em Pacientes de Terapia Intensiva: uma revisão integrativa de
literatura
Escova de dentes, espátula envolta em gaze e bastão
com esponja
35
Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados
NJOROGE, N.; PAUL, F.
The Importance of Oral Care
in Mechanically Ventilated Patients
Escova de dentes convencional, escova de
dentes pediátrica e bastão com esponja
ORLANDINI, G.M; LAZZARI, C.M.
Conhecimento da Equipe de Enfermagem sobre Higiene
Oral em Pacientes Criticamente Enfermos
Escova de dentes e espátula envolta em gaze
SATO, L.Y.M.
Higiene Bucal com
Clorexidina na Prevenção da Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica
Escova de dentes e swab
SHARMA, S.K.; KAUR, J.
Randomized Control Trial on
Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in Prevention of
Ventilator Associated Pneumonia
Escova de dentes e swab
SHI, Z. et al.
Oral Hygiene Care for Critically Ill Patients to
Prevent Ventilator Associated Pneumonia
Escova de dentes
convencional, escova de dentes elétrica e swab
SILVEIRA, I.R. et al.
Higiene Bucal: prática
relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em
pacientes em estado crítico
Não há referências sobre instrumentos utilizados
SOH, K.L. et al.
Oral Care Practice for the
Ventilated Patients in Intensive Care Units: a pilot
survey
Escova de dentes
convencional e pediátrica, swabs, bastões com esponja,
pinça envolta em algodão,pinça envolta em
gaze e espátula envolta em gaze
UEDA, K.
Preventing Aspiration
Pneumonia Through Oral Care
Espátula envolta em algodão, espátula envolta em gaze e
swab
36
Autor(es) Título da Obra Instrumentos Abordados
WISE, M.P.; WILLIAMS, D.W
Oral Care and Pulmonary
Infection- The Importance of Plaque Scoring
Escova de dentes convencional, escova de dentes elétrica e swab
Fonte: Elaborado pela autora com base nos dados bibliográficos, 2014.
Como pode ser observado no quadro 3, 10,5% dos estudos não fizeram
qualquer referência a instrumentos de higiene bucal; 84,2% mencionaram a escova
de dentes como ferramenta, porém apenas 31,6% especificaram o tipo de escova de
dentes utilizadas (convencional, elétrica, suctora ou pediátrica); 57,8% referiram o
uso de swab; 21,05% abordaram o uso da espátula envolta em gaze e bastões com
esponja; 5,3% se referiram ao uso de pinça envolta em algodão, pinça envolta em
gaze e espátula envolta em algodão.
37
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Conhecimento do enfermeiro acerca da higiene bucal em pacientes
em uso de ventilação mecânica
A enfermagem, dentro das unidades de terapia intensiva, é a profissão
responsável pela higiene da cavidade bucal dos pacientes internados, atuando na
execução desta tarefa ou delegando à mesma aos técnicos de enfermagem sob sua
supervisão. Segundo Orlandini e Lazzari (2012), esta atribuição é frequentemente
associada pelos profissionais à noção de cuidados para o bem-estar do paciente e
desvalorizada enquanto ferramenta ativa para a manutenção do equilíbrio saúde-
doença. Ainda nesta pesquisa, cerca de 50% dos enfermeiros entrevistados
desconhecem qualquer relação entre a higiene bucal e prevenção de infecções em
geral.
Apesar da existência de grande número de trabalhos que estudam a relação
entre a higiene bucal e diminuição dos índices de PAVM, não há consenso sobre
quais seriam os melhores métodos para conduzir esta prática dentro do ambiente
hospitalar, sendo, por este motivo, conduzida de variados modos nas diferentes
instituições. (MEINBERG et al., 2012)
De acordo com Silveira e colaboradores (2010) órgãos internacionais de
referência no cuidado à saúde como a American Epidemiological Society (AES) e o
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) preconizam o uso de agente
antisséptico na higiene bucal como ferramenta para a prevenção da pneumonia
associada à ventilação mecânica - principalmente em pacientes de alto risco –
porém, nenhuma dessas instituições especifica qual solução deve ser utilizada ou
através de qual método.
Além da falta de instruções detalhadas para higiene bucal por parte das
agências nacionais e internacionais de referência nos cuidados à saúde, e talvez por
esse mesmo motivo, existe uma escassez de protocolos operacionais hospitalares
sobre esse tema. Tendo sido estudados 62 hospitais da rede pública e privada do
Rio de Janeiro, apenas 15% possuíam um protocolo regular de higiene bucal para
pacientes internados. (SATO, 2009 apud KAHN et al., 2008)
38
Há uma carência de informação sobre o tópico também durante a graduação
e educação continuada, onde o tema raramente é mencionado ou apenas abordado
de modo superficial (SATO, 2009; ORLANDINI; LAZZARI, 2012). Corroborando
estes resultados, Hillier e colaboradores (2013) se estendem no assunto afirmando
que o ensino sobre as práticas de higiene bucal geralmente não é feito de modo
formal, e a transmissão de informações se dá na prática cotidiana, abordando de
modo insuficiente a sua importância.
O trabalho desenvolvido por Hajbaghery, Ansari e Pini (2013) se propôs a
estudar a lacuna entre a teoria e prática cotidiana da enfermagem na prestação do
cuidado bucal à pacientes intubados. Para isso foi conduzido um estudo transversal
com 130 enfermeiros de seis diferentes UTIs. Verificou-se nesta população que: a
higienização bucal estaria em sétima posição entre 10 prioridades; 83% afirma que o
cuidado bucal se restringe apenas à aspiração desta cavidade; apenas 16% utilizam
um protocolo para a prestação deste cuidado; mais de 33% dos enfermeiros
afirmaram que nunca receberam nenhum treinamento sobre higiene bucal. Os
autores concluíram que a desvalorização da higiene bucal se deve tanto à
sobrecarga de trabalho quanto à falta de conhecimento sobre sua importância.
Estes resultados coincidem com aqueles apresentandos por Orlandini e
Lazzari (2012), onde 60% dos enfermeiros entrevistados afirmaram não ter recebido
orientações sobre a manutenção da saúde bucal ao procurarem cursos de
reciclagem de conhecimento. Além disso, 66,6% dos enfermeiros afirmaram que a
prestação da higiene bucal é igualmente importante para todos os pacientes,
independente de seu estado clínico ou utilização de suporte invasivo e somente
12,8% dos enfermeiros citaram a aspiração de secreção contaminada como
mecanismo causador de PAVM.
Apesar de haver desconhecimento sobre a ampla variedade e efetividade dos
métodos de higiene bucal, de acordo com Soh e colaboradores (2012), grande parte
(84%) dos enfermeiros apresenta uma visão positiva sobre a prática dos cuidados
bucais. Entretanto, uma taxa significativa (16%) destes profissionais ainda declaram-
se inseguros na execução deste procedimento. Entre os motivos citados neste
trabalho, há o difícil acesso à cavidade bucal devido à presença do tubo orotraqueal
(TOT) e outros dispositivos (como sondas oroenterais e orogástricas), temor em
deslocar ou exteriorizar o TOT e a falta de domínio sobre essa prática.
39
Estudos como o de Hajbaghery, Assam e Fini (2013) demonstraram que uma
grande quantidade de enfermeiros relata insegurança quanto aos métodos e prática
da higiene bucal, requerendo criação de protocolos que guiem o procedimento. Por
outro lado, o estudo de Hillier e colaboradores (2013) verificou que a criação de
protocolos não assegura que haverá adesão aos mesmos, enfatizando a importância
de divulgá-los periodicamente e avaliar a assistência prestada.
Hillier e colaboradores (2013) concluíram que para a o aperfeiçoamento da
higiene bucal atualmente prestada são necessários 4 eixos de ação: elaboração de
protocolo baseado em evidências; educação continuada eficiente; avaliações da
qualidade da assistência prestada com retorno aos sujeitos observados; repetição
periódica tanto das estratégias de educação quanto das avaliações. Segundo os
estudos avaliados, há uma difícil adesão de protocolos e educação continuada sem
avaliação da equipe e esse resultado volta a se repetir depois de períodos sem
auditorias de qualidade.
5.2 Procedimentos da higiene bucal em pacientes em uso de ventilação
mecânica
A pesquisa de Hillier e colaboradores (2013), traz estudos importantes quanto
às diferentes estratégias de cuidado bucal e sua relação com a prevenção de
pneumonia associada à ventilação mecânica, tópico que será abordado adiante. É
importante salientar neste momento a conclusão dos autores de que ainda que a
higiene bucal seja praticada com soluções não reconhecidas por sua eficácia, ou até
mesmo com água estéril, ela é capaz de diminuir os índices de PAVM em relação à
abstenção deste procedimento. Entretanto, com a importância da enfermagem na
assistência à pacientes em estado crítico, é desejável que tais profissionais tenham
a oportunidade de conhecer as principais estratégias à sua disposição.
Uma das abordagens empregadas para a contenção da infecção de
patógenos orais para os tecidos pulmonares é a descontaminação seletiva. Trata-se
da administração de um antibiótico sistêmico associado ou não à aplicação de
agentes tópicos não absorvíveis na orofaringe. Algumas pesquisas mostraram
resultados significativos na redução da PAVM com a utilização do método, porém
40
seu uso é limitado devido à agressividade, potencial alérgico e aumento da
resistência bacteriana. (FRASNELLI; OLIVEIRA; CANCIAN, 2011; SOH et al., 2012;
AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009) Confrontando estes achados, Meinberg e
colaboradores (2012) apud Koeman (2006) demonstram através de estudo
rândomico controlado uma diferença percentual de 10% na queda dos índices de
pneumonia associada à ventilação mecânica, onde o grupo que fez uso apenas da
clorexidina 2% (A) obteve maior redução de PAVM em relação ao grupo que
associou a clorexidina 2% ao antibiótico sistêmico (B).
Atualmente, tem sido adotado como método de escolha a utilização de
antissépticos tópicos para a higienização bucal, pois não induzem a resistência
bacteriana. Além disso, não alteram a microflora bucal e possuem maior
substantividade em relação aos antibióticos tópicos, ou seja, possuem efeito mais
duradouro nas superfícies bucais devido à uma liberação do princípio ativo que se
estende além do momento da aplicação do produto. (SATO, 2009)
O uso de antisséptico tópico faz parte de uma gama de intervenções
farmacológicas para limpeza da cavidade bucal, existindo ainda as intervenções
mecânicas e combinadas que, como o próprio nome sugere, associam os métodos
quimioterápicos e mecânicos de higiene bucal. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009;
NEUMANN, 2011)
Segundo Shi e colaboradores (2013), a higiene bucal ideal deve incluir o uso
de enxaguantes bucais (água, solução salina ou antissépticos) aplicados através de
spray, líquidos, com um swab, com ou sem escova de dente e pasta de dente para
remover placas e detritos da cavidade bucal. Também envolve sucção do líquido em
excesso e pode ser seguida da aplicação de um antisséptico em gel. essas
atividades tem o objetivo de higienizar superfícies bucais e substituir funções da
saliva como a limpeza e hidratação da língua.
Os trabalhos selecionados apresentam diversas opções de agentes
antissépticos e outras soluções empregadas para a realização de higiene bucal nas
unidades de cuidados intensivos. Predominantemente, a clorexidina é a substância
mais investigadas pelos pesquisadores utilizados. Além desta, encontramos ainda o
iodo-povidine, cloreto de cetilpiridínio, soro fisiológico 0,9%, lauril sulfato de sódio,
triclosan, óleo de timol, bicarbonato de sódio, peróxido de hidrogênio,
41
monofluorfosfato de sódio, permaganato de potássio, sistema enzimático à base de
lactoperoxidase, chá verde e água fervida.
No total, foram encontradas referências à 14 diferentes agentes para a
remoção de resíduos das superfícies bucais nos estudos incluídos nesta pesquisa.
Com exceção daqueles que não citaram nenhum agente de higiene bucal (02), todos
os outros fizeram menção ao uso da clorexidina, o que demonstra a abrangência de
sua aplicação dentro da terapia intensiva. Talvez isso se deva ao fato de que esta
substância tem apresentado os melhores resultados na prevenção da pneumonia
associada à ventilação mecânica.
A maior aplicação da clorexidina 0,12% nos estudos utilizados pode ser dever
ao fato de que esta é a apresentação recomendada por órgãos de fiscalização de
insumos como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil e a
Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, que possui papel análogo
à ANVISA. (ORLANDINI; LAZZARI, 2012; MUNRO et al., 2009)
É importante salientar que componentes sem evidências científicas de ação
antisséptica como a água fervida, soro fisiológico 0,9%, chá verde e o
monofluorfosfato de sódio foram aplicados nos estudos selecionados enquanto
substâncias placebo, estando associadas à intervenções mecânicas, ou seja, não
podem ser incluídas no método farmacêutico de higiene bucal. Segundo Neumann
(2011), esta estratégia tem o objetivo de remover microorganismos por meio de
agentes antimicrobianos e/ou antibactericidas e controlar a colonização.
No entanto, a amostra de trabalhos para a confecção da presente pesquisa
parece refletir a realidade atual dentro da terapia intensiva de centralização do
cuidado bucal à ações antimicrobianas, colocando em segundo plano outras
condições que parecem interferir no aumento do biofilme dental, como por exemplo,
a hiposalivação. Para Marco e colaboradores (2013), a diminuição da produção
salivar não só afeta diretamente o acúmulo de microorganismos – reduzindo a
remoção de detritos - como tem ação indireta, através de desidratação das
superfícies bucais que facilitam a agregação de impurezas e dificultam a remoção
das mesmas durante a higiene bucal.
Dentre todos os trabalhos incluídos na pesquisa, apenas o estudo de UEDA
(2011) aborda a importância da hidratação das estruturas bucais a fim de prevenir a
pneumonia associada à ventilação mecânica. O autor afirma que em casos onde há
42
um grande acúmulo de resíduos (mais comumente depositados sobre língua e
palato), conforme a figura 1, é preferível iniciar a higiene bucal umectando as áreas
com maior concentração de sedimentos. Isto porque as tentativas de remoção
mecânica dos resíduos sem tal cuidado geralmente provocam sangramentos, o que
poderia facilitar a translocação bacteriana. O trabalho afirma ainda que nos demais
casos esta etapa deve estar presente ao menos na finalização da higiene bucal, a
fim de estender o seu efeito.
Figura 1 - Resíduos acumulados no dorso da língua e palato
Fonte: UEDA, 2011.
Embora o trabalho de UEDA (2011) não foque em quais seriam os princípios
ativos hidratantes a serem utilizados, é dada ênfase às diferentes apresentações
dos mesmos. Traz a possibilidade de usá-los em três consistências: creme, gel e
líquido, onde cada um possui um foco específico de atuação. Os agentes em creme
possuem substâncias que promovem a cicatrização com extratos de proteínas do
leite, antimicrobianos e imunoglobulina; em gel estariam voltados a reter a umidade
e suavizar as superfícies bucais; enquanto isso, os líquidos, principalmente os que
contêm ácido hialurônico, se espalham mais facilmente pelas superfícies bucais
melhorando a troca de fluídos entre os tecidos e vasos e aumentando a
permeabilidade aos ingredientes antissépticos. Outra possibilidade seria utilizar a
combinação de mais de uma apresentação da substância, a fim de reter a
hidratação por maior período de tempo.
Porém, considerando a existência da grande variedade de soluções
antimicrobianas com diferentes princípios ativos, deve ser avaliada a possibilidade
de interação entre os fármacos e modificação de seus efeitos terapêuticos. O
conhecimento das propriedades das substâncias utilizadas e sua ação é
43
fundamental. Alguns elementos contidos em diferentes soluções antissépticas e
hidratantes podem ser contraprodutivos como por exemplo, o lauril sulfato de sódio e
a clorexidina que, ao interagirem, promovem a inativação das substâncias. Além da
diminuição ou anulação dos efeitos das substâncias, há a probabilidade de
intensificação dos efeitos, inclusive com a exacerbação da toxicidade dos agentes
utilizados. (WISE; WILLIAMS, 2013)
Os estudos incluídos na pesquisa voltam-se predominantemente à uma
preocupação sobre as substâncias antissépticas e seus efeitos na prevenção da
PAVM, enquanto isso há uma subvalorização dos diferentes instrumentos
empregados e a possível influência destes na prevenção da patologia. Os trabalhos
selecionados que se aventuram neste tópico tratam apenas sobre a utilização ou
não das escovas de dente na higiene bucal dos pacientes.
Entre os trabalhos selecionados, além das escovas de dentes convencionais,
estas ferramentas são citadas em modelos pediátricos, elétricos e elétricos com
sistema de sucção. As convencionais são amplamente utilizadas devido à fácil
disponibilidade e menor custo; já as pediátricas são indicadas pelo menor tamanho,
o que facilita a escovação em áreas de difícil acesso, principalmente em pacientes
intubados; as elétricas são menos utilizadas devido ao custo elevado, dificuldade de
manuseio e necessidade de manutenção, do mesmo modo que as escovas elétricas
com sistema suctor, que parecem diminuir a probabilidade de microaspiração de
patógenos. (MUNRO et al., 2009)
Apesar dos estudos que possuem enfoque no instrumento de higiene bucal
enfatizarem o uso das escovas de dentes, pesquisas indicam que o swab ainda é o
instrumento mais utilizado pela enfermagem nas unidades de cuidados intensivos.
(SATO, 2009; SOH et al., 2012) Em sua pesquisa, Soh e colaboradores (2012)
evidenciam que 9 entre 10 enfermeiras preferem os swabs em relação às escovas
de dentes, os autores acreditam que há uma preferência pelo instrumento mais
conveniente e mais rápido. Contudo, esta inclinação poderia estar ligada à uma
questão cultural, pois não se repete em estudos desenvolvidos no Brasil, como por
exemplo, na pesquisa de Orlandinni e Lazzari (2012).
Apesar da grande variedade de dispositivos, a maior parte dos estudos se
refere ao uso combinado de ferramentas, onde as ferramentas rígidas não são
utilizadas para abordar as partes moles da boca como a língua, gengiva, lábios e
44
mucosas e para estas superfícies são adotadas os outros instrumentos
supracitados. Isto pode ser justificado pelo fato de que deve ser evitado ao máximo
a injúria de tecidos bucais, agravamento de lesões já existentes e sangramentos,
que aumentam a probabilidade de microaspiração dos patógenos. (GU et al., 2012)
Para UEDA (2011), os microorganismos se situam em duas principais áreas:
a língua e o palato. Entretanto, Amaral, Cortês e Pires (2009) confrontam essa
pesquisa trazendo em sua revisão sistemática estudo com o resultado de que 78%
das bactérias que usualmente causam a PAVM se encontram na superfície do tubo
orotraqueal, ou seja, esta superfície pode não abrigar a maior quantidade de
bactérias, mas a maior variedade delas. Este resultado deve ser encarado
cautelosamente, pois se trata de uma pequena amostra de pacientes de apenas
uma instituição, sendo necessário estudos posteriores para uma conclusão sobre o
assunto. Porém, desfechos como este servem para evidenciar a necessidade de
uma maior atenção às superfícies bucais onde devem ser aplicados os agentes de
higienização.
Enquanto as substâncias hidratantes devem ser usadas nos lábios superiores
e inferiores, língua, palato, gengivas e demais mucosas, os agentes antimicrobianos,
além destas áreas, devem ser utilizados nos dentes, orofaringe e tubo orotraqueal.
Hillier e colaboradores (2013) afirmam que o dispositivo é uma superfície fixa onde
os patógenos aderem, colonizam e formam biofilmes, sendo então broncoaspirados.
A higiene bucal deve constar na prescrição de enfermagem, sendo voltada às
particularidades de cada paciente. Além da cavidade bucal, deve ser avaliada a
condição clínica do paciente, risco de sangramento, grau de sedação, analgesia,
utilização de cânulas e sondas. Esta individualização pode garantir não só uma
maior eficácia do procedimento, como também maior segurança ao paciente.
(SILVEIRA et al., 2010)
É necessário salientar que a higiene bucal deve ser acompanhada de
cuidados essenciais, sem os quais o procedimento poderia aumentar o risco de
desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica. Podemos citar a
utilização de um sistema fechado e estéril de aspiração, a fim de evitar a
contaminação das vias aéreas; assegurar uma elevação maior que 30 graus da
cabeceira da cama, o que reduziria o risco de microaspirações; ajuste de pressão
adequada do balonete do tubo orotraqueal (cuff) e aspiração do líquido em excesso
45
durante a higienização bucal, evitando broncoaspiração das secreções e acúmulo
das mesmas no espaço subglótico. Meinberg et al. (2012) apud Vieira et al. (2009)
trazem a evidência de que realizar a higiene bucal sem a monitorização da pressão
do Cuff poderia aumentar o risco de PAVM em 60%.
As referências quanto à indicação de frequência da higiene bucal não se
mostram claras entre os estudos selecionados. Não há consenso sobre qual o uso
mínimo diário dos agentes antissépticos para a prevenção de pneumonia associada
à ventilação mecânica, embora a maior parte dos estudos incluídos se refira a duas
a três aplicações ao dia.
Apesar da diversidade de produtos disponíveis ao cuidado bucal e
complexidade deste procedimento, o treinamento da equipe de enfermagem pode
tornar o processo ágil e rápido, se adequando ao contexto dinâmico das unidades de
terapia intensiva.
5.3 Importância da higiene bucal na prevenção de pneumonia associada
à ventilação mecânica
Os pacientes das unidades de terapia intensiva frequentemente necessitam
de ventilação mecânica devido à uma debilidade causada por traumas, condições
clínicas ou pós-operatório cirúrgico. Devido à própria patologia, apresentam uma
deficiência no autocuidado, estando impossibilitados de atender à necessidades
como a higiene bucal. Além disso, o reflexo de tosse e tônus muscular laríngeo
geralmente estão diminuídos, prejudicando a limpeza mecânica da boca e vias
aéreas. (FRASNELLI; OLIVEIRA; CANCIAN, 2011; SHI et al., 2013)
A consequência dessa série de eventos é o rápido acúmulo e proliferação de
biofilme dental, que serve de reservatório aos diferentes patógenos, podendo
inclusive, protegê-los da ação de substâncias agressoras como os produtos
antissépticos (SATO, 2009). Comparações feitas entre microorganismos do biofilme
dental e causadores da pneumonia associada à ventilação mecânica mostraram
compatibilidade entre ambos, o que demonstra uma provável migração dos
microorganismos da boca aos pulmões através da microaspiração de secreções
contaminadas e do próprio tubo orotraqueal. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009)
46
Pesquisadores tem estudado a relação entre uma higiene bucal precária e o
desenvolvimento de pneumonia associada à ventilação mecânica, entre os estudos
incluídos está o trabalho de Marco e colaboradores (2013) que falhou em associar a
ausência de doença periodontal aos pacientes sadios e presença de doença
periodontal à portadores de PAVM. Contudo, o estudo analisou a cavidade bucal
destes indivíduos e percebeu que o estado de higiene bucal era pior em pacientes
com a patologia. O autor explica esse achado através da conclusão de que grande
parte dos sujeitos dão entrada nas UTIs já portando condições inadequadas de
cuidado bucal, que pioram ao longo do internamento e geram maior probabilidade de
infecção pulmonar.
Embora ainda não haja consenso sobre a exata influência da higiene bucal
sobre a prevenção de PAVM, ela é fortemente recomendada por agências nacionais
e internacionais de referência à saúde como a ANVISA, FDA, CDC, AES. (SILVEIRA
et al., 2010; ORLANDINI; LAZZARI, 2012) Inúmeras pesquisas foram desenvolvidas
a fim de determinar a eficácia da descontaminação bucal na prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica e quais seriam as substâncias mais
efetivas.
Sharma e Kaur (2012) conduziram uma pesquisa com o objetivo de avaliar a
efetividade da clorexidina 0,12% na prevenção de pneumonia associada à ventilação
mecânica. Trata-se de estudo randomizado duplo-cego com 260 pacientes
intubados de terapia intensiva, igualmente distribuídos entre dois grupos. O grupo
controle recebeu higiene bucal com solução salina placebo e no grupo experimental
foi feita higienização da cavidade bucal com clorexidina 0,12%, obteve-se como
resultado que houveram 35,4% de casos de PAVM no primeiro grupo enquanto a
incidência da doença no segundo grupo foi de 5,7%. Portanto, o autor concluiu que o
uso da clorexidina 0,12% é recomendado aos pacientes em ventilação mecânica.
Sato (2009) revisou 14 estudos para verificar a eficácia da higiene bucal com
clorexidina na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica, os
resultados encontrados foram que em 10 (71,4%) das pesquisas houve redução
significativa dos índices de PAVM com a utilização de clorexidina, 04 (28,6%) dos
estudos não apresentaram diferenças com o tratamento com a substância.
A revisão de Frasnelli, Oliveira e Cancian (2011) abordou o efeito da
descontaminação bucal sobre os índices de PAVM, onde dos 08 estudos
47
randomizados incluídos, 07 deles (87,5%) alcançaram uma diminuição dos índices
da doença através da higiene bucal. Entre os estudos incluídos, 02 deles testaram o
efeito do iodo-povidine com significativa redução dos índices de PAVM, os demais
avaliaram a influência da clorexidina em diferentes concentrações. Os autores
concluíram que a utilização de ambas as substâncias pode prevenir as infecções
respiratórias.
Hillier e colaboradores (2013) produziram uma revisão sistemática de
literatura a fim de determinar a eficácia da higiene bucal, seus métodos e aplicações
na redução de PAVM. Entre os 14 estudos incluídos, em 12 (85,7%) deles se obteve
uma redução dos índices de pneumonia. Os autores afirmaram que a
descontaminação bucal é eficaz na redução da patologia, embora sejam necessários
estudos posteriores a fim de determinar quais substâncias trariam melhor resultado.
Na pesquisa realizada por Meinberg e colaboradores (2012), foi avaliada a
influência da utilização de clorexidina 2% em gel e escovação mecânica sobre os
índices de pneumonia associada à ventilação mecânica. Obteve-se como resposta
um aumento de cerca de 18,5% na incidência da patologia. Os autores não
consideraram o resultado como válido, pois o estudo foi interrompido por futilidade.
A metanálise desenvolvida por Shi e colaboradores (2013) envolveu 35
estudos randomizados controlados com o total de 5374 pacientes inclusos.
Determinou-se como objetivo investigação das substâncias e métodos de higiene
bucal. Foram analisados quatro principais temas: uso de clorexidina versus placebo;
cuidado bucal com e sem escova de dentes; utilização de escova de dentes manual
e elétrica; comparação entre diferentes substâncias antissépticas. Os autores
obtiveram como resultado diminuição significativa dos índices de PAVM com a
utilização de clorexidina e iodo-povidine, embora não tenha sido possível determinar
qual destas substâncias é mais eficaz. Não foi percebida prevenção significativa de
pneumonia utilizando-se a escova de dentes manual e os resultados com a escova
de dentes elétrica não foram diferentes.
Munro e colaboradores (2009) desenvolveram estudo com o objetivo de
avaliar a eficácia do uso de clorexidina 0,12% e escova de dentes convencional
sobre a redução dos índices de PAVM. Conduziram experimento duplo-cego
randomizado controlado em que dividiram 547 pacientes em 4 grupos: o grupo A
recebeu aplicação com swab de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia; no grupo B
48
realizou-se escovação dental três vezes ao dia sem qualquer substância
antimicrobiana; o grupo C recebeu tanto as aplicações de clorexidina 0,12% com o
swab quanto a escovação dental; o grupo D recebeu a higiene bucal usual nas
instituições hospitalares incluídas. Houve redução significativa nos índices de
pneumonia associada à ventilação mecânica no grupo A; nos grupos B e C o índice
de PAVM não foi reduzido. Os autores concluíram que a clorexidina 0,12% é eficaz
para redução da patologia, ao contrário da escovação dental. O autor explica esse
resultado devido ao deslocamento da placa dental causado pela escovação, o que
poderia levar à translocação bacteriana.
O grande número de pesquisas apontando diminuição dos índices de PAVM
através da higiene bucal indica que esta é uma prática positiva e deve ser valorizada
pela enfermagem enquanto ação ativa para a prevenção de doenças. Entretanto, a
heterogeneidade dos estudos e suas conclusões não nos permite afirmar quais
seriam as substâncias, concentrações, consistências e métodos de aplicação mais
eficazes, permanecendo como questão indefinida.
A clorexidina foi a substância mais empregada nas pesquisas e obteve a
melhor resposta dentre os agentes testados. É necessário um maior número de
pesquisas práticas randomizadas a fim de determinar a concentração e
apresentação ideal de clorexidina a ser utilizada, embora a aplicação da substância
líquida à 0,12% seja a mais popular entre os trabalhos incluídos na pesquisa. O uso
de iodo-povidine também se mostrou válido para a redução dos índices de
pneumonia associada à ventilação mecânica, apesar de ter sido discutido em
poucos estudos. Demais substâncias encontradas nas pesquisas não foram
testadas quanto à sua eficácia contra a PAVM.
Os resultados desencorajadores com a utilização de escovas de dentes
devem ser interpretados de modo cauteloso, pois a quantidade de estudos sobre o
tema é relativamente pequena e houve indicação de risco de vieses de moderado a
alto nas próprias pesquisas, fator que deve ser considerado para a validade de seus
resultados. Além disso, não foram encontrados estudos que avaliassem a eficácia
da escova de dentes elétrica suctora, que poderia diminuir a microaspiração de
resíduos contaminados e, assim, obter melhores resultados na prevenção de PAVM.
Entre os estudos incluídos também não há enfoque em outras ferramentas como o
49
algodão, gaze e swabs quanto à eficácia para a prevenção de pneumonia, o que
sugere uma necessidade de maior quantidade de estudos na área.
50
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos estudos incluídos na pesquisa indica que a falta de
conhecimento sobre a extensão dos benefícios da higiene bucal é o que mantém
este procedimento vinculado à esfera de ações para estética e o bem-estar do
paciente e, assim, amplamente subvalorizado. A formação na graduação de
enfermeiros e a educação continuada têm se mostrado ineficientes em prover
informações sobre a importância da higiene bucal e sua relação com a prevenção da
pneumonia associada à ventilação mecânica.
Além da escassez de informação sobre o cuidado com a saúde bucal de
pacientes intubados, verificou-se que a desvalorização do mesmo também se dá
pela sobrecarga profissional. A organização do processo de trabalho possui carga
horária extenuante, ritmo intenso, cobrança rigorosa e alta densidade de aparato
tecnológico. Os pacientes geralmente se encontram em estado grave e os
enfermeiros muitas vezes se vêem obrigados a priorizar cuidados médicos de
emergência.
É necessário que enfermeiros, enquanto líderes na enfermagem busquem
informações atualizadas para conduzir a higiene bucal e sejam capazes de
sensibilizar e envolver sua equipe a superar os obstáculos para a melhoria da
prestação deste cuidado, avaliando a consistência das práticas existentes e criando
protocolos baseados em evidências. Além disso, aconselha-se que estas sejam
práticas periódicas e adaptadas à cada instituição, a fim de obter maior adesão dos
profissionais.
A cavidade bucal e suas superfícies fornecem ambiente ideal para a
aderência e colonização de microorganismos, responsáveis pela formação do
biofilme dental. Num indivíduo saudável o BD é composto predominantemente por
bactérias gram-positivas com alta aderência, porém baixa toxicidade ao corpo
humano, mantendo relação de simbiose com o hospedeiro. No entanto, esta relação
se altera em um paciente crítico devido à mudanças de pH e composição química da
saliva que eliminam bactérias gram-positivas, dando lugar às bactérias gram-
negativas com alta patogenicidade e afinidade aos tecidos pulmonares, causadoras
de infecções como a pneumonia associada à ventilação mecânica. As pesquisas
realizadas sugerem que a higiene bucal é eficaz na prevenção da PAVM, ainda que
não sejam empregados agentes antissépticos.
51
Deve-se evitar a utilização de substâncias antibióticas tópicas para
higienização da cavidade bucal, a fim de conter a indução de resistência bacteriana.
Recomenda-se o uso de clorexidina líquida à 0,12% sem adição de álcool por ser o
antisséptico com os melhores resultados na prevenção de PAVM, dentre as
pesquisas. Além disso, apresenta baixos índices de alergias e efeitos colaterais
relatados.
É indicado que seja adotado o uso de agentes hidratantes nas superfícies
bucais antes da higiene – quando houver acúmulo de resíduos – e depois do
procedimento. Esse cuidado adicional pode evitar a lesão de partes moles e uma
possível translocação bacteriana, além disso previne o acúmulo de resíduos que é
comum em superfícies desidratadas.
Há uma grande variedade de ferramentas disponíveis: pinças, espátulas,
gaze, dispositivo de esponja, escovas de dentes em diferentes combinações. Porém,
poucos estudos encontrados abordam eficácia dos instrumentos na prevenção da
PAVM e restringem-se ao uso das escovas de dentes convencionais e elétricas, com
resultados desfavoráveis à sua utilização, provavelmente por deslocamento da placa
dental e disseminação das bactérias para as vias aéreas inferiores.
Entretanto, para conclusões mais concretas são necessários estudos
posteriores com o uso das escovas de dentes com baixo índice de viéses e
abordagem da eficácia das demais ferramentas, incluindo estudo comparativo de
instrumentos. Por ora, em caso de adoção das escovas de dentes, recomenda-se
cautela e sucção simultânea dos resíduos ou a utilização de escovas de dentes
elétrica com sistema acoplado de sucção. Não é indicada a utilização deste
dispositivo em tecidos moles, devido à probabilidade de lesões e sangramentos que
facilitam a propagação de patógenos.
De acordo com a heterogeneidade dos trabalhos e a falta de consenso entre
eles sobre quais seriam as diretrizes adequadas, há uma indicação de que além de
materiais e métodos, devemos nos preocupar com a efetividade com que está sendo
prestada a higiene bucal. Devem ser tomadas precauções para que os cuidados
com a saúde bucal não incorram em aumento do risco de adquirir a PAVM, entre
elas podemos citar o ajuste da pressão do balonete do TOT, manutenção da
cabeceira elevada acima de 30 graus e aspiração das secreções residuais.
52
Há uma prevalência significativa da doença periodontal na população em
geral, segundo estudos incluídos na pesquisa. Isto sugere que, ao serem admitidos
nas unidades de terapia intensiva, os pacientes já se apresentam portadores de uma
colonização de cepas de bactérias na região bucal que podem ser conduzidas
diretamente às vias aéreas inferiores no momento da intubação. Por este motivo,
recomenda-se que, se possível, seja iniciada a descontaminação bucal já no
momento imediatamente anterior à intubação, assim como é feita a antissepsia
cutânea para passagem de cateteres centrais.
53
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APÊNDICE A – Instrumento para coleta de dados
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
Título:
Autor(es):
Local de publicação:
Ano:
Idioma:
País de Origem:
Classificação de Produção:
□Original □ Revisão □Relato de Experiência □Outros:_____________
Tipo de Produção:
□Artigo □Monografia □Dissertação □Outros: ____________
Limitações do estudo:
Objetivos:
Resultados:
Conclusões:
Informações Relevantes: