pneumonia associada À ventilaÇÃo mecÂnica diagnóstico microbiológico ricardo de amorim corrêa...

PNEUMONIA ASSOCIADA À PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA

diagnóstico microbiológicodiagnóstico microbiológico

Ricardo de Amorim CorrêaRicardo de Amorim CorrêaProf. Adjunto Prof. Adjunto

Departamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaDepartamento de Clínica Médica - Disciplina de PneumologiaFaculdade de Medicina – UFMGFaculdade de Medicina – UFMG

Belo HorizonteBelo Horizonte

VALOR DOVALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al.Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 :547-53Chest 1993;103 :547-53

Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínicoPn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologiaPn. provável: Cultura do Escovado Protegido 103 UFC/mL

32

62

33

16

0

10

20

30

40

50

60

70

Diagnóstico ProbabilidadePré-teste

Tratamentosefetivos

Tratamentosdesnecessários

%%

IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

ADEQUADOINADEQUADO

p=0.0385

ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

24,7

16,2

34,932,432,4

ALVAREZ-LERMA,ALVAREZ-LERMA, F.F. Int Care Med Int Care Med 1996;22:387-1996;22:387-394394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVMP, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM

MORTALIDADE BRUTA

MORTALIDADE ATRIBUÍDA

IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO E CULTURAS NA MORTALIDADEE CULTURAS NA MORTALIDADE

0102030405060708090

100

MORTALIDADE

SEM ATBADEQUADOINADEQUADO

P<0.001p=NS

p=NS

n - 132, P,n - 132, P,

1992-19951992-1995Antes do LBA Após LBA Após culturas

LUNALUNA et al., Chest et al., Chest 1997;111:676-851997;111:676-85

Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-164164

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

ADEQUADADEQUADOO INADEQUADINADEQUAD

OO

-média--média-InapropriadoInapropriado Início Início retardadoretardado

CPIS CPIS DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTODIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO

MORTALIDADEMORTALIDADE

DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA

MÉTODOS MINIMAMENTE MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOSINVASIVOS

• Aspirado traqueal

• Mini-LBA

• Outros

MÉTODOS BRONCOSCÓPICOSMÉTODOS BRONCOSCÓPICOS

•Lavado broncoalveolar

• Escovado protegido

• Lavado broncoalveolar protegido

• Identificar os portadores ((verdadeirosverdadeiros)) de infecção• Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas • Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz• Permitir a redução do espectro antimicrobiano• Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar

IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICAIDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA

VANTAGENSVANTAGENS

DESVANTAGENSDESVANTAGENS• Resultado tardio: 48-72 horas• Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas• Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos• Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e

equipamentos• Falta um padrão-áureo

Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativase tecido pulmonare tecido pulmonar

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

NenhumNenhum LeveLeve ModeradoModerado GraveGrave

r = 0.79r = 0.79

p < 0.0001p < 0.0001

Grau histológico de pneumoniaGrau histológico de pneumonia

Cul

tura

seg

men

tos

pulm

onar

esC

ultu

ra s

egm

ento

s pu

lmon

ares

( log

( l

og 1010

CFU

/g te

cido

) C

FU/g

teci

do )

Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-

4040

Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativasESCOVADO PROTEGIDO(PSB)ESCOVADO PROTEGIDO(PSB)

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010r = 0.67r = 0.67

p < 0.0001p < 0.0001

Cultura segmentos pulmonaresCultura segmentos pulmonares( log ( log 1010 CFU/g tecido ) CFU/g tecido )

- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Grau histológico:

Moderado-Grave

Leve

Nenhum

Cultura PSBCultura PSB( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )

Chastre et al. ARRD,1984Chastre et al. ARRD,1984

Chastre et al Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-4040

Correlação entre culturas quantitativasCorrelação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA)Lavado Broncoalveolar (LBA)

00

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010r = 0.75r = 0.75

p < 0.0001p < 0.0001




- 1- 1- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Grau histológico:

Moderado-Grave

Leve

Nenhum

Cultura LBACultura LBA( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )

Percentual de células bacteriófagas Percentual de células bacteriófagas LBA e o total de bactérias no tecidoLBA e o total de bactérias no tecido

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

4545

5050r = 0.81r = 0.81

p = 0.0004p = 0.0004


- 5- 5- 1- 1 00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Grau histológico:

20 segmentos

Moderado-Grave

Leve

Nenhum

% de células com % de células com bactérias no LBAbactérias no LBA( log ( log 1010 CFU/mL ) CFU/mL )

10 / 11 segmentos 10 / 11 segmentos com mais de 10com mais de 1044

UFC/g com mais de UFC/g com mais de 5% de células com 5% de células com bactérias no LBAbactérias no LBA



CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ?

Obter secreção do Trato Resp. InferiorObter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & MicroscopiaCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia

Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICOComeçar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa)

INÍCIO TARDIO ouINÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ?

LIMITAR ESPECTRO DO LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICOANTIBIÓTICO

ANTIBIOTICOTERAPIA ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES PARA GERMES RESISTENTESRESISTENTES

SIMSIMNÃONÃO

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

ESTRATÉGIA “ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO

CULTURA QUANTITATIVACULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Menor sensibilidadeMenor sensibilidade Maior especificidadeMaior especificidade Diagnóstico Diagnóstico diferencialdiferencial

Menos Falso-positivos

22oo. e 3. e 3oo. Dias. DiasVerificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA

TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICAALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA

SIMNÃO

MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS?

CULTURAS (-) CULTURAS (+)

CULTURAS (-)

CULTURAS (+)

- Outro Germe?- Complicações?-Outro diagnóstico ou sítio de infecção?

Ajustar Ajustar tratamentotratamento- - Outro Germe?- Complicações? - Outro diagnóstico ou sítio de infecção?

Considerar interromper tratamento

De-escalonar ATBSe possível:-Tratar 7 – 8 dias e reavaliar

ATS. Am J Respir Crit Care Med ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416;171:388-416AJUSTE TERAPÊUTICOAJUSTE TERAPÊUTICO

CULTURAS QUANTITATIVASCULTURAS QUANTITATIVAS

LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL

ESCOVADO PROTEGIDO 103 UFC/mL

ASPIRADO TRAQUEAL 105-6 UFC/Ml

MINI-LBA 103 UFC/mL

Estudo/ano Pacientes (episódio)

Qualidade da amostra

Padrão áureo Sensib. %

Espec. %

Villers et al. 1985 17 (17) Bact.presente/ausente

EBP,cult.LP,Biópsia

100 0

Lambert et al.,1989 22(22) Bact.presente/ausente

EBP,necrópsia,melhora clínica

100 38

Torres et al.,1989 34(34) Bact.presente/ausente

Necrópsia e melhora clínica

94 14

El-Ebiary et al.,1993 102(102) 105 UFC/mL Clínico 70 72Marquete et al.,1993 52(52) 106 UFC/mL Clínico 82 83Sauaia et al.,1993 18(18) Semi quant.

106 UFC/mLClínico 38 100

Torres et al.,1993 27(27) 106 UFC/mL Ausência clínica de PAVM

- 89

Marquete et al.,1995 28(28) 106 UFC/mL Necrópsia 53 67

Freire de Carvalho et al., 2004

25(25) 106 UFC/mL LBA 104 UFC/mL 71 72

Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal

Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM

Referência Ano No. Amostras

Sensibilidade %

Especificidade %

Khan e Jones 1987 75 100 100Johanson et al. 1988 35 74 100Torres et al. 1989 25 72 71Gaussorgues et al.

1989 13 93 89

Rouby et al. 1992 69 70 69Torres et al. 1994 30 50 45Marquete et al.

1995 28 47 100

Chastre et al. 1995 20 91 78Kirtland et al. 1997 39 63 96Balthazar et al.

2001 37 90 94

AUTOR / ANO PACIENTES

LIMIAR

SENS. %

ESPEC. %

Chastre,1988 21(8) 25% 100 100

Meduri,1991 25(9) 2% 85 100Solé-Violán,1994

33(16) 4% 62 100

Timsit,1995 161(19) 5% 59 98Marquete, 1995

28(19) > 1% 37 100

Papazian,1997

28(13) 4 a 10% 57 a 60 54 a 57

Meduri,1998 94(40) 2% 46 93

Prekates, 2000

75(22) > 1 % 77 87

Estudos que avaliaram a presença de Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)bactéria intra celular (fagocitose)

IMPACTO EM ALGUNS IMPACTO EM ALGUNS DESFECHOSDESFECHOS

segundo a metodologia de segundo a metodologia de investigaçãoinvestigação

METANÁLISEMETANÁLISE

Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

ODDS PARA MORTALIDADEODDS PARA MORTALIDADE

OR % PESO NOR % PESO N ESTUDO ESTUDO FAVORECE FAVORECEFAVORECE FAVORECE (IC 95%) (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVOINVASIVO NÃO INVASIVO

PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS


METANÁLISE - DESFECHOSMETANÁLISE - DESFECHOS


( ( — )— ) ( + ) OR % PESO ( + ) OR % PESO ESTUDO ESTUDO Modificação ModificaçãoModificação Modificação (IC 95%) (IC 95%) Antibiótico AntibióticoAntibiótico Antibiótico

AutorAutor No. de No. de PacientePacientess

DelineamenDelineamentoto

EstratégiEstratégia a

InvasivaInvasiva

Estratégia Estratégia Não Não

InvasivaInvasiva

Valor Valor pp

Sanchez-Nieto et al., 1998

51 Monocêntrico

randomizado

11/24 (46%)

7/27(26) NS

Ruiz et al., 2000 76 Monocêntrico

randomizado

14/37 (38)

18/39 (46) NS

Sole Violan et al., 2000

88 Monocêntrico

randomizado

10/45 (22)

9/43 (21) NS

Heyland et al., 1999

141 Multicêntrico

randomizado

17/92 (18)

17/49 (35) 0,03

Fagon et al., 2000

413 Multicêntrico

randomizado

63/204 (31)

81/209 (39)

0,07

Mortalidade: Mortalidade: NNoo. de Pacientes que morreram / N. de Pacientes que morreram / Noo. Total (%). Total (%)

Estudos comparativos entre diferentes Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigaçãoestratégias de investigação

Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia.

• Determinar se a Determinar se a cultura quantitativa cultura quantitativa das secreções respiratórias são das secreções respiratórias são efetivas:efetivas:– em reduzir a mortalidadeem reduzir a mortalidade– a troca de antibióticosa troca de antibióticos– os dias de internação na UTI os dias de internação na UTI – Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM.Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM.

• Avaliar se a Avaliar se a estratégia invasiva e não invasivaestratégia invasiva e não invasiva influenciam nos influenciam nos mesmos desfechos.mesmos desfechos.

• 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos)3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos)

Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZBerton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira

Estudo/Ano Tamanho da Amostra

Intervenções APACHE Antibiótico inicial

CCCTG2006

739 Invasivo quantitativo vs

não invasivo qualitativo

20.1 ± 6.4

19.8 ± 6.2

Em ambos os braços:Pacientes randomizados para receber meropenem e ciprofloxacina ou meropenem isolado.

Fagon2000


não invasivoQualitativo

44 ± 15a

42 ± 14a

Baseado nos resultados da microscopia direta Resultados da microscopia direta e de acordo com as diretrizes da ATS 1995b

Ruiz2000


não invasivo quantitativo

20 ± 6

19 ± 6

Ambos os braços:De acordo com ATS 1995b

Ajuste no grupo quantitativo invasivo de acordo com ICOc no primeiro dia da investigação.

Sole-Violan 2000 88 Invasivo quantitativo vs

não invasivo qualitativo

15.8± 0.9

15 ± 0.9

Ambos os braços;VAP inicio recente, sem fator de risco: cefotaxime ou ceftriaxoneVAP tardia/ uso prévio de ANT.: aminoglycoside + ceftazidime, ou piperacillin, ou imipenem. Vancomycin se trauma craneano, coma ou ins.renal.

Sanchez-Nieto 1998


não invasivo quantitativo

15 ± 5

18 ± 5

Ambos os braços:De acordo com o médico assistente.

a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples


Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482.

Cortesia Dr. Paulo TeixeiraCortesia Dr. Paulo Teixeira

Influência do processamento das culturas Influência do processamento das culturas MORTALIDADEMORTALIDADE

23,1% vs. 25,4%

Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade.




Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos MORTALIDADEMORTALIDADE

24,7% vs. 26,6%




Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na TROCA DE ANTIBIÓTICOSTROCA DE ANTIBIÓTICOS




Influência da maneira de processamento das culturas Influência da maneira de processamento das culturas TROCA DE ANTIBIÓTICOSTROCA DE ANTIBIÓTICOS




Influência do processamento das culturasDIAS DE UTI




Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE UTI




Influência do processamento das culturas DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA




Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA




• CONCLUSÕES:– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte

em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM.

– O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva.

– Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos.




• 21 meses21 meses• 299 pacientes em VM299 pacientes em VM• 1211 AT1211 AT• 75 LBA75 LBA• LBA diagnóstico emLBA diagnóstico em• 41 41 // 75 pacientes = 55% 75 pacientes = 55%• Incidência = 13.7%Incidência = 13.7%

Concordância entre LBA e AT-préConcordância entre LBA e AT-pré

• Adequação:Adequação: AT-préAT-pré: 38 / 40: 38 / 40

IC 95% 88 – 100IC 95% 88 – 100 Falso-negativo: 5%Falso-negativo: 5%

Estratégia TrouilletEstratégia Trouillet:: 34 / 41 34 / 41 IC 95% 72 – 94%IC 95% 72 – 94% p = 0.15 versus AT-prép = 0.15 versus AT-pré

Estratégia ATSEstratégia ATS:: 28 / 41 28 / 41 IC 95% 54 – 82IC 95% 54 – 82 p = 0.005 versus AT-prép = 0.005 versus AT-pré

95%95%

83%83%

68%68%

ConclusõesConclusões

• Diagnóstico microbiológico Diagnóstico microbiológico – Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locaisPermite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais

• Morbidade e mortalidade da VAPMorbidade e mortalidade da VAP::– Justificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnósticoJustificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico

• Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV.diagnóstico da PAV.

• Análise contextual dos desfechos em pesquisas e Análise contextual dos desfechos em pesquisas e práticas clínicas e prescritivas adequadas e seguras práticas clínicas e prescritivas adequadas e seguras

pneumonia associada À ventilaÇÃo mecÂnica diagnóstico microbiológico ricardo de amorim corrêa...

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