PLEVRA HASTALIKLARI

Dr. Recep SavaşEge Üniversitesi Tıp FakültesiRadyodiagnostik Anabilim Dalı

-Plevral sıvı-Pnömotoraks-Plevral kalsifikasyonlar-Fibrotoraks-Plevra tümörleri

DG, BT, USG, MRG ve PET özellikleriTanı ve ayırıcı tanısı tartışılacak

PLEVRAL SIVI

• Göğüs duvarının iç yüzünü saran parietal plevra ile akciğerlerin yüzeyini saran visseral plevra arasında normalde 5 ml.den daha az sıvı bulunur.

• Visseral ve parietal plevraVisseral ve parietal plevra yüzeyinde sistemik damarlardan sıvı plevral boşluğa doğru akar ve parietal plevra lenfatikleri parietal plevra lenfatikleri tarafındantarafından dolaşıma geri alınır.

İnterkostal mikrodamarlar

Lenfatikler

Parietal plevra

Plevral boşluk

Visseralplevra

Alveol

Bronşialmikrodamarlar

Plevral sıvı nedenleri

• Artmış pulmoner venöz basınç (KKY)

• Artmış mikrovasküler geçirgenlik (inflamatuar akciğer hastalıkları)

• Plevral boşlukta basınç azalması (Lobar kollaps plevral boşluğa intravasküler sıvı kaçışı)

• Plazmanın onkotik basıncında azalma (hipoproteinemi)

• Yetersiz lenfatik drenaj• Transdiyafragmatik peritoneal sıvı geçişi

Plevral sıvıların içeriklerine göre

- Transuda- Eksuda- Ampiyem- Hemotoraks- Şilotoraks- Billöz veya BOS içeren plevral

sıvı

Plevral Sıvı Görülme sıklığıKonjestif kalp yetmezliği 500Bakteriyel Pnömoni 300Habis hastalıklar (ac, memeLenfoma) 200Pulmoner emboli 150

Viral Pnömoniler 100Siroz 50Sindirim kanalı hastalıkları 25Kollajen vasküler hastalıklar 6Tüberküloz 2.6Asbest maruziyeti 2Mezotelyoma 0.45

Light RW:Pleural Diseases (3rd Ed). Philadelphia Lea& Febiger 1995

Plevral sıvının tanısı

• Spesifik tanı torasentez ile aspire edilen sıvının biyokimyasal, sitolojik ve bakteriyolojik analizi ile

Plevral sıvıların Radyolojik Bulguları

• Sıvının miktarına• Hastanın pozisyonuna (ayakta,

yatarak, yan)• Serbest veya loküle oluşuna göre

görünüm değişir.

AYAKTA-Serbest sıvı başlangıçta bazallerde subpulmonik bölgededir ve sadece lateral dekubitis grafileri ile görülebilir (10 ml. sıvı dahi saptanabilir).

Volüm arttıkça posterior kostofrenik (lateral grafi) ve sonra lateral kostofrenik açıda (PA grafi) toplanır.

Subpulmonik sıvı:

Diyafragma tepesi laterale doğru yer değiştirir.

Mide gazı ile akciğer mesafesi artarAkciğer damarları diyaframın altına doğru

izlenemez

b) YATARAK

• Radyolojik olarak yatarak elde olunan grafilerde ancak 500 ml.den fazla sıvılar görülebilir.

• Eğer sıvı bilateral ise görmek daha da güçleşir.

b) YATARAK

• Diyafragmanın normal silüeti kaybolur.

• Hemitoraksta yaygın ılımlı dansite artışı(Atelektazi veya pnömoniden ayrım; plevral sıvı varlığındaplevral sıvı varlığında pulmoner damarlar az veya ılımlı izlenir ve hava bronkogramı yoktur)

Yatar pozisyonda sıvınıntoraks içinde dağılımı

b) YATARAK

• Bazallerde veya apikal bölgede artmış opasite

• Diyaframın normal silüeti kaybolmuştur.

• Diyaframaltı vaskülerite net seçilemez

• Bilateral efüzyonu saptamak çok güç.

ATİPİK PLEVRAL SIVILAR

-Loküle-İnterlobar-Posteromedial lokülasyon-Subpulmonik sıvı

Parapnömonik plörezi

• A Anatomi (serbest / loküle)• B Bakteriyoloji (püy +/-)• C Chemistry(Kimya)( pH<7.2invaziv) A,B ve C ‘ye göreKategori 1: 10 mm ve daha az kalınlıkta serbest sıvı

Kategori 2: 10 mm ile hemitoraksın yarısı serbest sıvı

Kategori 3: Hemitoraksın yarısından fazla sıvı, loküle veya parietal plevral kalınlaşma olması

Kategori 4: Sıvının püy olması

AMPİYEM ve ULTRASONOGRAFİ

Eksüdatif evre

Fibropürülan evre

Organizasyon evresi

Ultrasonografik evreleme

PNÖMOTORAKS

PnömotoraksSpontan Primer / sekonderTravmatikİyatrojenik

TotalKısmi PTXTansiyon

Primer spontan pnömotoraks

Subplevral büllerBlebler

DG’ de % 50’den daha az oranda saptanabilirler

Niye patladıkları belirsiz. Çoğu olguda PnTX istirahatte iken oluşur.

Sekonder spontan pnömotoraksBağ doku hastalıklarıLAM, TS, Nörofibromatozis,

Marfan, Ehlers-Danlos vb

EnfeksiyonlarFungal, PCP (AIDS), hidatik kist,

bakteriyel

Tümörlerİlaç ve ToksinlerKemo ve radyoterapi, paraquat

zehirlenmesi, hiperbarik O2 tedavisi

İmmunolojik hastalıklarWegener garnülomatozu, IPF,

Eosinofilik granülom, sarkoidoz

KOAHPnömokonyozlarDamarsal hastalıklarMetabolik hastalıklarİntra-abdominal

hastalıklarKolon ve mideden plevraya fistül

Pnömotoraks / Radyolojik bulgular

Tek kesin bulgu visseral plevral çizginin görülmesi

Küçük ptx için ekspiryum grafisi

Yatarak alınan grafilerdeDerin sulkus işaretiDiafragmanın ve kalbin daha keskin kenar

göstermesi

Derin sulkus işareti

• Çift diafragma işareti(SUBPULMONİK HAVA)

PLEVRAL KALSİFİKASYONLAR

Plevral kalsifikasyonlar

Asbest maruziyetiAmpiyem (kronik)Hemotoraks

sonrasındaTüberkülozAlveolar mikrolitiazisHistoplazmozis

HiperparatiroidiGazyağı aspirasyonuTümörlerPlombaj sonrasındaKronik plevral

effüzyonPnömokonyozlar

Kalp

Kalp Kalp

Kalp

Ekstraplevral yağ dokusu Plevral effüzyon

Kalsifik/nonkalsifik plaklar Diyafragmatik plaklar

FİBROTORAKS(Diffüz plevral fibrozis)

Fibrotoraks nedenleri

• Organize hemorajik plevral sıvı• Tbc effüzyonu• Diğer ampiyem tipleri• Benign asbest ile ilişkili sıvı• Diğer plörezi nedenleri

PLEVRA TÜMÖRLERİ

Plevral Tümörler

MezotelyomaSoliter fibröz tümörÇeşitli mezenkimal tümörlerLenfomaNadir tümör ve tümör benzeri lezyonlar

Mesotelyoma

Asbest maruziyetiDiğer çevresel faktörler, radyoterapi ve

plevral fibrozisAncak genetik, kişisel, enfeksiyöz veya

beslenme unsurları sorumlu olabilir

MesotelyomaRadyografik Bulgular

-Hacim kaybı -Plevral sıvı

-Kabuk şeklinde plevral kalınlaşma (rind)

-Nodüler kitleler-Major ve minör fissür tutulumu

Malign / benign ayrımı

• Malignite lehine bulgular:- Çepeçevre plevral kalınlaşma- Nodüler kalınlaşma- Parietal plevranın 1 cm.den kalın olması- Mediastinal plevra tutuluşu

Mezotelyomada PET paterni A Çepeçevre B lokalize nodülerC Yoğun metastaz ve tümörün dağılım paterni

Plevral metastazlar

Plevral sıvıPlevrada kalınlaşma

( nodüler / fokal)Plevral kabuk

Mezotelyoma vs metastaz

Bulgu: (72 hastalık seri)Nodülarite Metastaz > mezotelyoma (12>7)Rind Metastaz = mezotelyoma (8=8)Kalınlık >1 cm Mezotelyoma > metastaz (6>5)Mediastinal tutuluş Metastaz > mezotelyoma (13>8)Volüm kaybı Metastaz > mezotelyoma (13>7) LAP Metastaz > mezotelyoma (10>5)Effüzyon Metastaz > mezotelyoma (21>11)Visseral plevra tutuluşu Metastaz > mezotelyoma (11>7)Ac bazal tutuluşu Metastaz > mezotelyoma (21>8)

CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. Leung et al. AJR 1989.

BT PET PET-BT

Akciğer kanseri. Plevra ve karaciğer metastazı

Soliter Fibröz Tümör

Submezotelyal bağ dokusu kaynaklıÇoğunluğu viseral plevra ile ilişkiliEtyolojisi bilinmiyorNadir

Oval, sferik, plevraya sapla bağlı

Soliter Fibröz Tümör

Radyolojik bulgularDüzgün sınırlı, homojen kitleEkstraparankimal işaret ( özellikle küçük

tümörlerde)Solunum ve pozisyonla yer değiştirmeKalsifikasyon nadir

Prekontrast Postkontrast

Gossypiboma15 yıl önce ASD operasyonu uygulanmış

SONUÇ• Plevra hastalıklarında direkt grafi ilk tercih edilecek

yöntemdir.• BT yine akciğer hastalıkları gibi plevra hastalıklarında

direkt grafiden sonraki inceleme tetkikidir.• USG kişiye bağımlı yöntem olmakla birlikte sıvının

saptanması ve karakterize edilmesinde kullanılması gereken bir yöntem (radyasyon yok, kolay, ucuz ve tekrarlanabilir).

• BT’de çözülemeyen olgularda veya mezotelyoma olgularında MRG ve PET tümörün yayılımı ve evrelendirmesinde kullanılabilir.

• Plevral sıvıların benign malign ayrımında PET ve MRG çalışmaları var.