plasma rico en plaquetas y el tratamiento convencional en...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”
PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN DIABETICOS CON ULCERAS EN
MIEMBROS INFERIORES
Trabajo Especial de Grado presentado ante la Ilustre Universidad del Zulia para optar al título de Médico Especialista en Medina
Interna
TUTOR ACADÉMICO AUTOR: Dra. Melvis Arteaga de Vizcaíno. M.C. Alexander Gómez A. TUTOR METODOLÓGICO: Dra. Mery Guerra Velázquez.
MARACAIBO, JULIO DE 2012.
PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN DIABETICOS CON ULCERAS EN
MIEMBROS INFERIORES
DEDICATORIA
A Dios, por guiarme en el camino de esta noble carrera. A mi esposa, por apoyarme y animarme a alcanzar mis metas. A mis hijos, cuya paciencia y amor incondicional fueron mi mayor estímulo. A mis padres, quienes son mi ejemplo a seguir. Y a mis pacientes, que en su lucha fueron libros abiertos para mí.
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital Central Dr. Urquinaona, por ser cuna de grandes profesionales. Al Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina, por apoyar en todo momento la investigación. Y especialmente a las Dras. Melvis Arteaga de Vizcaíno y Mery Guerra por su importante colaboración.
Gómez Aguilera, Alexander. “PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN DIABETICOS CON ULCERAS EN MIEMBROS INFERIORES” (2012). Trabajo Especial de Grado. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Tutor académico: Artega de Vizcaíno, Melvis. Tutor Metodológico: Guerra Velásquez, Mery.65 p.
RESUMEN
Objetivo: Demostrar la utilidad de la aplicación de gel de PRP autólogo en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) con úlcera de Miembros inferiores (UMI) atendidos en el servicio de Medicina Interna del Hospital Dr. Urquinaona de Maracaibo. Sujetos y Métodos: Se estudiaron 10 pacientes con UMI grado 2, cuyo promedio de edad fue de 53,33 ± 3,44 años, 2 femeninos y 4 masculinos. Se excluyeron aquellos pacientes con ingestión de antiagregantes 2 semanas antes del estudio y que provenían de cirugía. A los pacientes se les extrajo 12 mL de sangre venosa antecubital. La muestra sanguínea fue distribuida así: 2,5 mL de sangre periférica colocados en un tubo con EDTA para determinar plaquetas, en un contador de células automatizado (Coulter Laboratory) y 9 mL en un tubo plástico estéril con citrato de sodio al 3,8% (relación de 9:1), que se mantuvo a temperatura ambiente y en reposo durante 10 minutos y luego se procedió a obtener PRP a través del método de Anitua. Resultados: Los 7 pacientes que culminaron el estudio mostraron una buena respuesta al PRP colocado en las úlceras a los 7, 14 o 21 días después del tratamiento, con evolución en el grado de la úlcera de 0 a 4 según la escala de Zaragoza y no se observó efectos adversos. Conclusión: Los resultados muestran que el gel de PRP autólogo empleado en las UMI en pacientes con DM, fue útil al lograr la regeneración del tejido de la misma, como terapia alternativa económica y de empleo ambulatorio. Se recomienda considerar su uso en estos pacientes en un mayor número de casos, así como fomentar su asistencia a los diferentes controles.
Palabras Clave: Plasma rico en plaquetas, Diabetes Mellitus, Ulceras en miembros inferiores.
Gomez Aguilera, Alexander. “PLATELETS RICH PLASMA AND CONVENTIONAL TREATMENT IN DIABETICS WITH ULCERS IN INFERIOR MEMBERS” (2012). Grade Special Research.. Division Graduated Studies. Medicine School. Universidad del Zulia. Academic tutor: Arteaga de Vizcaíno, Melvis. Methodologic tutor: Guerra Velásquez, Mery. 65 p.
SUMMARY
Objetive:The objective of the investigation will be to demonstrate the utility of the application of autologous gel of PRP in patients with Mellitus Diabetes with ulcers of inferior members, hospitalized in the Service of Internal Medicine of Hospital Dr. Urquinaona de Maracaibo. Methods: 10 diabetic patients with ulcer diagnosis inferior members grade 2 were studied, with median age 53,33 ± 3,44 years, 2 female and 4 male, the PRP is prepared with 12 ml venous blood, were determinate number from platelets (Coulter Laboratory ). Results: 7 patients with good response the PRP employed in ulcers, with 7, 14 and 21 days the treatment and evolution of the ulcers of 0 – 3 grades (Zaragoza), without adverse effects. Conclusions: With the results of this investigation demonstrated that the PRP is a useful therapeutic alternative for the treatment of ulcers in inferior members in patients with Diabetes. Key words: Rich plasma in platelets, Mellitus Diabetes, Ulcers in inferior members.
ÍNDICE DE CONTENIDO
Resumen Abstract Índice de Contenido CAPITULO I: El Problema Planteamiento del Problema…............................................................ 11 Objetivo de la Investigación….............................................................. 13
Objetivo General…......................................................... 13 Objetivos Específicos….................................................. 13
Justificación………………................................................................... 13 Delimitación….………………………..................................................... Factibilidad y Viabilidad…....................................................................
15 15
CAPITULO II: Marco Teórico Antecedentes de la Investigación........................................................ 17 Bases Teóricas…………………………………………………………….. 21 Marco Teórico Operacional……….……………………………………... 32 Hipótesis.............................................................................................. 32 Sistema de Variables. ........................................................................ 32 Definición Conceptual…………………………………………………….. 32 Definición Operacional……………………………………………………. 33 Operacionalización de la Variable........................................................ 33 CAPITULO III: Marco Metodológico Tipo de investigación........................................................................... 35 Población…………………………………………………………………. 35 Sujetos y Método................................................................................. 35 Análisis Estadístico……………………………………………………….. 39 CAPITULO IV: Análisis y Discusión de los Resultados Análisis y Discusión de los Resultados....................................... 40 Tabla1…………………………………………………………………… Tabla 2…………………………………………………………………… Tabla 3…………………………………………………………………… Tabla 4…………………………………………………………………… Tabla 5…………………………………………………………………… CONCLUSIONES…………….………………………………………….
42 42 43 43 44 56
RECOMENDACIONES………….…………………………………….. 57
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………….............. 58 ANEXOS…………………………………………………………………… 62 Instrumento de Recolección de Información…………………………. Fotografías del procedimiento de preparación PRP…………………..
63 64
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
Recientemente se ha enfatizado sobre la utilización de elementos o
compuestos que inducen regeneración de los tejidos, a partir de células
pluripotenciales o materiales inteligentes cuya función es lograr que las células
propias del paciente contribuyan a la regeneración tisular (1). En ese sentido,
se plantea el uso de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) autólogo, como una
modalidad terapéutica que permite este proceso.
El PRP se define como una fracción de la sangre que contiene altas
concentraciones de plaquetas que almacenan a su vez, diversos mediadores
solubles como el factor de crecimiento derivado de la plaqueta (FCDP), factor
de transformación beta (FCT-β) 1 y 2, factor de crecimiento epidermal, factor
de angiogénesis, factor de crecimiento parecido a la insulina-1 y factor 4
plaquetario, que regulan la proliferación, movilidad e inserción celular en la
zona de cicatrización de una herida (1, 2, 3, 4, 5). De igual manera, se señala
que la rápida y efectiva conversión del fibrinógeno en fibrina en combinación
con los factores de crecimiento, promueven de manera efectiva la reparación
del tejido (6, 7). De manera similar, otros autores describen que durante el
procedimiento de obtención del PRP, los leucocitos contenidos en él, secretan
citocinas como la Interleucina (IL)-1 beta, IL-4, IL-6, factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-alfa) e IL-8, lo que le permite además intervenir en el proceso de
regulación inmune y en la reducción de infecciones (8, 9).
A pesar de las diversas publicaciones al respecto, los estudios clínicos y
en animales revelan resultados diferentes con el uso de PRP y su efecto sobre
la curación, posiblemente debido a las diferencias entre las especies y al
desconocimiento que se tiene tanto de la concentración necesaria de esos
factores como de los efectos precisos que ocurren a nivel celular y molecular
(5)
11
Otro aspecto que se ha reseñado, es el limitado conocimiento sobre la
concentración de los factores de crecimiento relacionados con el contaje de
plaquetas, se deben considerar las diferentes vías de origen como son las
plaquetas, los leucocitos y el plasma; por ello se han descrito diferencias en la
concentración de plaquetas, dependiendo de si la muestra corresponde a
sangre completa o PRP. De igual forma, se informa que dependiendo del
método de preparación del PRP, se encontrará variación en la concentración
de los factores, pero los procedimientos más sofisticados ameritan mayores
equipos, siendo poco accesibles a la población de escasos recursos y se
ameritarían más estudios para determinar los resultados clínicos (5).
A pesar de lo antes descrito, cada vez es mayor el campo de la medicina
que utiliza este modalidad terapéutica, correspondiendo la mayoría al campo
odontológico, pero se ha informado su uso en traumatología, cirugía,
oftalmología, hematología, entre otras, donde se describe que la aplicación
tópica de PRP autólogo en los pacientes, genera un efecto benéfico, pues
produce sobrerregulación de la actividad celular y en consecuencia se acelera
el proceso de regeneración tisular (10).
Una de la problemática que se observa en medicina es lo
correspondiente a las enfermedades que se consideran un problema de salud
pública, como es la Diabetes Mellitus y especialmente a sus complicaciones,
como las úlceras de pie diabético (UPD), ya que el riesgo de amputación es del
14 al 24 % (2). El Grupo de Consenso sobre Pie Diabético de la Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular propone definirlo como "una
alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la
hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo
desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie" (11).
Su frecuencia es del 15 al 20 % aproximadamente en la población diabética en
Venezuela (12), y que significa para el diabético mayor estancia hospitalaria,
riesgo de amputación con la consecuente disminución de su sobrevida.
A pesar del esfuerzo que se realiza para tratar de acelerar la curación de
estas lesiones, muchas veces no se obtienen resultados satisfactorios,
12
particularmente cuando las ulceras son crónicas, por tal motivo y en la
búsqueda de nuevas alternativas de tratamiento se mencionan los resultados
obtenidos con la aplicación de terapias celulares como la del gel de PRP, como
tratamientos esperanzadores para lograr la curación de las úlceras y evitar la
pérdida de miembro afectado No obstante, son pocos los estudios que se
reportan y algunos son contradictorios.
Formulación del problema Dado lo anteriormente descrito, en el presente trabajo se plantea la
siguiente interrogante:
¿Cuál será la utilidad del gel de PRP autólogo en el tratamiento de pacientes
diabético con úlceras en miembros inferiores atendidos en el servicio de
Medicina Interna del Hospital Dr. Urquinaona de Maracaibo?
1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.2.1 Objetivo General: Demostrar la utilidad de la aplicación de gel de PRP autólogo en pacientes con
Diabetes Mellitus con úlcera de Miembros inferiores atendidos en el servicio de
Medicina Interna del Hospital Dr. Urquinaona de Maracaibo
1.2.2 Objetivos Específicos: 1. Identificar los cambios clínicos ocurridos en las úlcera de miembros
inferiores en pacientes con DM, a través de la escala de Zaragoza
2. Reconocer los cambios macroscópicos ocurrido en las úlceras de los
pacientes investigados mostrados a través de las fotografías de las mismas
3. Identificar los efectos colaterales del la aplicación del PRP
1.3. Justificación e importancia
Durante años se han desarrollado técnicas que permiten evitar el
desarrollo de ulceras en pie diabético, pero existen casos en que a pesar de las
13
medidas preventivas empleadas, se presentan y en muchos casos se cronifican
dichas ulceras.
Actualmente existen muchas alternativas de tratamiento, que si bien
resultan efectivas, el tiempo empleado para la cicatrización de estas lesiones
es prolongado. Actualmente surgen nuevas alternativas terapéuticas tales
como la aplicación de geles compuestos con plasma autólogo rico en
plaquetas, esto resulta una innovación en el tratamiento de las ulceras en pie
diabético. Además, esta afección constituye un problema de salud pública
importante, además de generar elevados costos derivados del tiempo
prolongado para la cicatrización de estas lesiones o el desarrollo de
complicaciones que pueden resultar en la amputación del miembro afectado.
Desde el punto de vista teórico, a partir de este estudio se pueden
generar teorías, para el empleo por parte de otros investigadores, en el uso de
sustancias que favorezcan la cicatrización de ulceras de pie diabético, y así
contribuir con la reducción de días de hospitalización y en la preservación del
miembro afectado.
Desde el punto de vista práctico, los hallazgos derivados de este
estudio, darán un aporte en cuanto a la terapéutica a seguir en estos pacientes,
e igualmente permitirá determinar el riesgo y pronostico en la evolución de
estas lesiones.
Desde el punto de vista metodológico, este trabajo servirá de base para
la realización de nuevas investigaciones en cuanto al tratamiento de las ulceras
en pie diabético, para la comparación con otros métodos disponibles en la
terapéutica de esta enfermedad y para ser usado como referencia en la
institución donde se llevo a cabo.
14
1.4. Delimitación de la investigación
El presente estudio se realizó en el servicio de Medicina Interna del Hospital
Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, en el Estado Zulia, en el período
comprendido entre el mes de Enero a Agosto del año 2010.
1.5. Factibilidad y viabilidad
Este estudio es factible ya que en el Servicio de Medicina Interna del
Hospital Central de Maracaibo, ingresan continuamente pacientes diabéticos
con esta patología. Además, se cuenta con personal altamente calificado como
médicos, enfermeras, técnicos, laboratorio, y de todos aquellos materiales
necesarios para llevar a cabo este trabajo. Es viable ya que se cuenta con la
infraestructura adecuada, recurso humano, pacientes, equipos y materiales
necesarios, el tiempo y la aprobación del Jefe de Servicio de Medicina Interna
del hospital Central.
15
CAPITULO II
MARCO TEORICO
MARCO TEORICO CONCEPTUAL
Antecedentes de la investigación
Las ulceras en miembros inferiores constituyen una afección con gran
repercusión en pacientes diabéticos, ya que contribuyen a elevar la
morbimortalidad de los mismos y eleva considerablemente los costos derivados
de la prolongación de la estancia hospitalaria.
Antes de llevar a cabo este estudio fue necesario realizar una revisión
de autores que tomaron en consideración las variables estudiadas en esta
investigación. A continuación se realizará un breve resumen de cada uno de
ellos.
Moore y Col. en el 2006 (12), realizaron una revisión sistemática del
efecto de las soluciones y técnicas de limpieza de heridas sobre la tasa de
curación de las úlceras de decúbito (UDD). Para ello realizaron búsquedas en
el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de
Heridas, hasta agosto de 2005 y el registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados. Establecieron contacto con las compañías farmacéuticas y los
expertos en el área para obtener estudios no identificados en la búsqueda
primaria. Los criterios de inclusión fueron los ensayos controlados aleatorios
(ECA) que comparaban la limpieza o ausencia de la herida, las diferentes
soluciones o técnicas de limpieza utilizadas que informaran una medida
objetiva de curación de la UDD. Para la recopilación y análisis de datos dos
autores obtuvieron los resultados de forma independiente y resolvieron los
desacuerdos mediante debate y referencia a la base editorial del Grupo
Cochrane de Heridas. (31)
Se realizó un resumen narrativo estructurado de los estudios incluidos.
Para las medidas de resultado dicotómicas, se calcularon el riesgo relativo
(RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%; para las medidas de resultado
17
continuas, se calculó la diferencia de medias ponderada (DMP), más el IC del
95%. Los estudios no compararon la limpieza con la ausencia de limpieza. Dos
estudios compararon diferentes soluciones de limpieza de heridas: se observó
una mejoría estadísticamente significativa en las puntuaciones de la Pressure
Sore Status Tool (Herramienta de Estado de la Úlcera de Decúbito) para las
heridas limpiadas con aerosol de solución salina con Aloe vera, cloruro de plata
y decilglucósido (Vulnopur) comparado con solución salina isotónica (valor de P
= 0,025), pero no se observaron cambios estadísticamente significativos en la
curación en la comparación de agua con solución salina (RR 3,00; IC del 95%:
0,21 a 41,89). Un estudio comparó técnicas de limpieza, pero no se observaron
cambios estadísticamente significativos en la curación de las úlceras limpiadas,
con o sin hidromasaje (RR 2,10; IC del 95%: 0,93 a 4,76).
Centella y Col., en el 2005 (13), realizaron un estudio sobre el
tratamiento de las heridas infectadas tras cirugía cardiaca con la utilización de
plasma rico en factores de crecimiento. El objetivo de este trabajo consistió en
la utilización de PRP autólogo, en el tratamiento de heridas infectadas de
esternotomía y safenectomía en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca.
Se realizó esta cura en dos pacientes con infección profunda de esternotomía,
dos pacientes con fístula esternal y dos heridas profundas de safenectomía. La
profundidad de las heridas osciló entre 2cm (una de las fístulas) y 9cm (una de
las heridas de safenectomía). Todas las heridas evolucionaron bien, cerrando
en 5 y 7 días las heridas profundas de esternotomía, y en 5 y 12 días
respectivamente las fístulas esternales. En dos casos bastó con una sola cura.
En dos casos se aceleró el proceso con cierre por tercera intención previo al
alta. Un paciente presentó dolor intenso en la zona, que remitió con analgesia
habitual. No se observaron otras complicaciones. La cura con PRP produce
una aceleración de la cicatrización en heridas profundas, disminuyendo el
tiempo de estancia y facilitando el trabajo de enfermería en pacientes con
heridas infectadas tras cirugía cardiaca.
Martí y Col., en el 2005 (14), el objetivo de este estudio fue dar a
conocer los resultados preliminares de la aplicación de factores de crecimiento
(FC) intraplaquetarios en la cura de las úlceras de causa vascular crónicas. El
18
estudio fue descriptivo, sobre 14 pacientes (ocho hombres/seis mujeres) a los
que se aplicó un protocolo para la obtención y cura con FC intraplaquetarios de
úlceras vasculares crónicas. Ocho de las lesiones eran de etiología venosa,
cinco arterial y una mixta. En todos los casos se trató, en primer lugar, la
patología de base cuando fue posible: en las lesiones arteriales no se
consideró revascularizar por índices tobillo/brazo (> 0,5) en tres, en dos no fue
posible hacerlo; en las venosas, dos se operaron, cuatro no por el estado basal
del paciente, dos no se consideró por afectación del sistema profundo; la mixta
no se revascularizó por índices, y no se planteó corrección venosa. Dentro de
los resultados obtuvieron que 12 de los 14 pacientes presentaron curación en
un tiempo medio de 2,93 meses (0,5-7 meses). En uno de los casos tuvo que
suspenderse la aplicación de los factores debido a sobreinfección por
Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, y en otro caso se tuvo que
proceder a la amputación del dedo que contenía la lesión por gangrena
húmeda de éste. No se pueden establecer conclusiones por los pocos casos y
la escasa potencia del estudio, pero la impresión subjetiva es que la aplicación
de FC para el tratamiento de las úlceras crónicas vasculares puede suponer
una buena alternativa, siempre tratando primordialmente la etiología de las
mismas.
Moreno y Col., en el 2004 (15), realizaron una investigación sobre la
utilización de plasma rico en plaquetas para regeneración periodontal en un
perro. Ellos destacan en este estudio que una de las finalidades de la terapia
periodontal es la regeneración de los tejidos periodontales. El propósito de este
trabajo fue el de observar en un modelo animal (perro), la regeneración
periodontal con la utilización de plasma rico en plaquetas. Se realizó la toma de
sangre del perro para separar las plaquetas un día antes de la cirugía. Se
anestesió al perro usando pentobarbital sódico para realizar la cirugía, la cual
consistió en la formación de los defectos óseos a nivel de las furcas de los
terceros premolares y primeros molares inferiores de ambos lados; colocación
de plasma rico en plaquetas más el injerto óseo en dos sitios prueba, otro sitio
con injerto solo y un cuarto sitio como control. Seis semanas después el perro
se sacrificó con una sobredosis de barbitúricos. Se tomaron bloques de tejido
de los sitios tratados para su estudio histológico. El hueso y el ligamento
19
periodontal mostraron una mayor organización cuando se usó el plasma rico en
plaquetas más injerto óseo. En el sitio con injerto sólo se observaron zonas de
resorción y en el control se presentó invasión epitelial.
López y Col., en el 2003 (16), destacan que los factores de crecimiento
liberados desde las plaquetas y células de la serie blanca constituyen la orden
inicial que desencadena la reparación tisular. Afirman que estos factores
extraídos del propio paciente y aplicados en la zona lesionada, pueden actuar
como estimuladores de la curación de las lesiones y heridas y constituir una
importante herramienta terapéutica que acelere la curación de los pacientes.
Para demostrarlo realizaron un estudio comparativo, desde el punto de vista
técnico, de cuatro sistemas diferentes de producción de plasma rico en
plaquetas. Estos sistemas son: PRGF, AGF, PCCS y GPS. Todos ellos son
capaces de garantizar la producción de un concentrado de plaquetas con una
concentración mínima de un millón por microlitro, por lo que fueron
considerados plenamente válidos. Las diferencias técnicas más importantes
eran: el volumen de plasma rico en plaquetas obtenible y la facilidad de manejo
en quirófano. Finalmente concluyen que los cuatro sistemas empleados
comparten la eficacia en cuanto a la obtención de un concentrado de factores
de crecimiento, y que son diversos matices los que pueden hacer inclinarnos
por el empleo preferente de uno de ellos.
�
Jiménez y Col., en el 2002 (17), realizaron un trabajo donde la
motivación principal fue la inquietud por conocer el riesgo que tienen los
pacientes hospitalizados de presentar úlceras por decúbito e identificar si las
acciones de enfermería eran suficientes. Para obtener esta información
utilizaron la escala de Norton, instrumento que permitió valorar el riesgo de
presentar úlceras por decúbito en el paciente y un cuestionario para registrar la
valoración, cuidados a la piel y cambios posturales que realizaba la enfermera
en los servicios seleccionados. Para el análisis estadístico utilizaron las
pruebas Anova y chi-cuadrado, el puntaje global de riesgo no tuvo diferencia
significativa, sólo en la categoría de edad se encontró que los pacientes en el
servicio de medicina interna tenían una edad significativamente mayor a los de
los servicios de neurología y neurocirugía. Al comparar las intervenciones que
20
realizaba la enfermera para prevenir úlceras de decúbito, en cada uno de los
servicios, se encontró que eran suficientes, con un porcentaje
significativamente mayor en el servicio de medicina interna. Se concluyó que la
escala de Norton permitió valorar el riesgo que tienen los pacientes de
presentar úlceras por decúbito. �
Chirinos y Rondón, en 1992 (18), realizaron un estudio prospectivo,
doble ciego para evaluar la eficacia del Factor de Crecimiento Epidérmico
(EGF). Estudiaron veinte pacientes divididos en dos grupos. Un grupo A que
recibió sólo crema de sulfadiazina de plata al 1 % y un grupo B, crema de
sulfadiazina de plata más el Factor de Crecimiento Epidérmico a razón de 10
mgrs/gr, en presentación de frasco de 60 grs. Los criterios de inclusión fueron
el de pacientes portadores de úlceras crónicas en miembros inferiores por
insuficiencia venosa, y sin antecedentes de Diabetes Mellitus, los cuales de
forma ambulatoria fueron observados durante cinco semanas consecutivas,
realizando un control por dibujo y fotográfico de las úlceras al inicio y final del
estudio y además, observación de la evolución clínica de las mismas. Se
observó que los porcentajes de reducción de las úlceras fue mayor en el grupo
B a pesar de lo pequeño de la muestra estudiada comparado con el grupo A,
pero sin una significancia estadística (P > 0,05). Estos datos preliminares
arrojan una tendencia hacia la eficacia del producto estudiado, pero se requiere
estudios posteriores con una muestra mayor que podría arrojar una
significancia estadística.
BASES TEORICAS
La Diabetes Mellitus (DM).Es un trastorno metabólico de carácter crónico
caracterizado por un elemento común, la hiperglicemia, que contribuye al
desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y
neuropáticas, lo que la sitúa como una de las principales causas de
morbimortalidad en las sociedades desarrolladas o en vías de desarrollo.
Afecta a gran número de personas, con un aumento de la llamada prevalencia
de la diabetes Mellitus tipo 1 y 2, esto último lo relaciona la (OMS) con el
crecimiento y envejecimiento de la población, el incremento de la obesidad,
21
hábitos erróneos de alimentación y modo de vida sedentario, así mismo ocurre
con la emergente DM tipo 2 asociada a la obesidad en niños. Todo esto
representa un problema personal y de salud pública de enormes proporciones.
La diabetes Mellitus es un problema de gran importancia sanitaria, es
una de las enfermedades más frecuente en la clínica humana. La primera
mención histórica de la enfermedad es la del papiro de Ebers (1550, antes de
Cristo) pero pasaron muchos años para poder conocer el impacto de esta
enfermedad a escala universal. Se clasifica en (19):
Diabetes Mellitus tipo 1:
Generalmente ocurre en épocas tempranas de la vida y se caracteriza
por un déficit absoluto de insulina, debido a la destrucción de las células beta
del páncreas por procesos autoinmune o idiopáticos. Solo 1 de 20 personas
diabéticas aproximadamente tiene diabetes tipo 1, la cual se presenta más
frecuentemente en jóvenes y niños. Conocida antiguamente como Diabetes
Mellitus insulinodependiente o diabetes juvenil. En ellas, las células beta del
páncreas no producen insulina o apenas la producen. En los primeros años de
la enfermedad suelen quedar reservas pancreáticas que permiten una
secreción mínima de insulina.
Diabetes Mellitus tipo 2:
Está determinada por un complejo mecanismo fisiopatológico, que se
caracteriza por el déficit relativo de producción de insulina y por una deficiente
utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina). Se
desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la
asociación con la obesidad; anteriormente llamada Diabetes del Adulto,
diabetes relacionada con la obesidad, diabetes no insulinodependiente. Varios
fármacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es
muy frecuente la hiperglicemia asociada a la toma prolongada de
corticoesteroides y asociada a la hemocromatosis no tratada.
Otros tipos específicos de Diabetes:
Ocupan menos de 5 % de todos los casos diagnosticados de Diabetes, e
incluyen: defectos genéticos en las células beta del páncreas, resistencia a la
insulina determinada genéticamente, enfermedades del páncreas, causada por
defectos hormonales, causada por compuestos químicos o fármacos.
22
Diabetes Gestacional:
Ocurre alrededor del 2 -5 % de todos los embarazos. Entre 20-50 % de
estas pacientes desarrollan Diabetes Mellitus tipo 2.
La DM se ha asociado a una multiplicidad de condiciones, como las
ambientales o la edad, entre otras; por ejemplo la prevalencia de esta
enfermedad aumenta particularmente en los grupos sociales que se han
mudado rápidamente del estilo de vida tradicional al moderno. En la
declaración de las Américas sobre DM, se estimó que actualmente hay en el
mundo alrededor de 135 millones de diabéticos y se espera que esta cifra se
eleve a 300 millones en los próximos 25 años; el aumento será de 40% en los
países desarrollados y de 70 % en los países en vías de desarrollo. A nivel
global se está incrementando la prevalencia de la DM, en América Latina y el
Caribe afecta entre el 10 y 15 % de la población adulta (19).
En los países desarrollados la mortalidad por DM ocupa entre el 4° y 8°
lugar en cuanto a causa fundamental de muerte, y en los países menos
desarrollados, también ha venido ocupando un lugar importante dentro del
cuadro epidemiológico (19). En Venezuela, según los datos obtenidos del
anuario de Epidemiologia y Estadística del antiguo Ministerio de Sanidad y
Asistencia Social MSAS y del Anuario de mortalidad del ministerio de Salud y
desarrollo social MSDS, la DM ocupó la 6° causa de muerte entre las diez
principales en Venezuela, a excepción del año 1995, que ocupo la quinta causa
de muerte en nuestro país (20)
Las complicaciones Agudas de la (DM) tipo 1 es la cetoacidosis
diabética, y para la (DM) tipo 2 es el estado hiperosmolar Hiperglucemico, las
complicaciones crónicas se dividen en:
• Microvasculares: enfermedades oculares, retinopatía (no proliferativa y
proliferativa), neuropatías; sensitivas y motoras (mononeuropatías y
polineuropatías), nefropatías.
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• Macrovasculares: arteriopatía coronaria, enfermedad vascular periférica,
enfermedad cerebral vascular.
Las úlceras de los miembros inferiores o el llamado pie diabético es
definido, en el consenso publicado en la sociedad española de angiología y
cirugía vascular, como una alteración clínica de base etiopatogénica
neuropática, e inducida por hiperglicemia sostenida, en la que con o sin la
existencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce
lesión o ulceración del pie, lo que constituye una causa importante de
morbilidad en pacientes afectados de diabetes mellitus, pudiendo llegar a
ocasionar situaciones francamente invalidables como consecuencias de la
terapéutica quirúrgicas que a veces es necesario aplicar (19).
La afección vascular, neuropática, y la infección son los tres
componentes que hacen al pie susceptible de padecer graves lesiones. Está
bien establecido que la secuencia ulceración, infección y gangrena precede a
una gran mayoría de las amputaciones de los miembros inferiores en los
pacientes diabéticos (19).
La enfermedad vascular periférica en los diabéticos es el resultado de
una ateroesclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores
y es similar a la que presentan las personas no diabéticas.
Típicamente, las lesiones son multisegmentarias, tienen una preferencia
por las arterias del pie. Los signos y síntomas que deben tenerse en cuenta
para el diagnostico de la insuficiencia vascular periférica en el pie diabético
son: claudicación intermitente, pie frío, dolor en reposo, mejoría con la
actividad, pulsos ausentes, palidez a la elevación, retardo en el vaciamiento
venoso al levantar la extremidad, rubor al colgar la pierna, atrofia de grasa
subcutánea y piel adelgazada, entre otras.
La neuropatía periférica es una complicación frecuente de la diabetes
mellitus tanto en la tipo 1 como en la tipo 2, su incidencia aumenta de forma
paralela a la duración de la severidad de la hiperglicemia. Es raro que ocurra
24
en diabéticos menores de 5 años de evolución, aunque en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2, al existir largos periodo de hiperglicemia asintomáticos,
este tiempo de presentación puede ser más cortos. Prácticamente todos los
diabéticos de más de 10-15 años de evolución tienen alguna evidencia de
neuropatía, afectando en nuestro país a casi el 23% (19)
La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante
estimulo normalmente doloroso; por otra parte, la neuropatía motora produce
una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y, además, un adelgazamiento
de la almohadilla grasa que se encuentra situada debajo de la cabeza de los
metatarsianos. Esto produce deformidades como, “dedos de martillo”, dedos en
garra o hallux valgus que predispone al traumatismo y la ulceración (19)
La neuropatía autónoma disminuye la sudoración del pie y produce una
piel seca, con intensa hiperqueratosis y grietas, que constituyen puertas de
entrada a la infección. Por otro lado, afección de los nervios simpáticos, una
auténtica “autosimpatectomía“, produce una vasodilatación que ocasiona un
aumento en la reabsorción ósea, colapso articular y deformidades, cuya
máxima expresión la constituye el pie de charcot. El mal perforante plantar es
una ulcera neuropática, que típicamente se encuentra localizado debajo de la
cabeza del primer metatarsiano y está rodeada de un grueso halo de
hiperqueratosis. Se produce debido a una gran presión sostenida en la zona,
al adelgazamiento de la almohadilla de grasa y a la prominencia ósea por el
desequilibrio entre los flexores y extensores del dedo. Puede tener una
profundidad variable y llegar a afectar al hueso provocando osteomielitis (19).
Existen varias clasificaciones para el pie diabético la clasificación de
Wagner ha proporcionado una excelente correlación tanto con el porcentaje de
amputación como con la morbimortalidad .Conforme las lesiones son de grado
superior, aumenta la posibilidad de sufrir una amputación mayor y aumenta, así
mismo, la mortalidad asociada (19).
25
Tabla 1. CLASIFICACION DE WAGNER DEL PIE DIABETICO
Grado Lesión Características
O Ninguna, pie de
riesgo
Callos gruesos, cabeza de metatarsianos
Prominentes, dedos en garra, deformidades
óseas.
I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel.
II Ulceras profundas Penetra la piel, grasa, ligamentos, pero sin
afectar, hueso, infectada.
III Ulceras profundas
mas absceso
(osteomielitis)
Extensa y profunda, secreción, mal olor.
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos
V Gangrena extensa Todo el pie infectado y efectos sistémicos.
Los apósitos dérmicos son frecuentemente utilizados como alternativa para
el tratamiento de úlceras de miembros inferiores en pacientes diabéticos entre
ellos encontramos el DUODERM CGF hidrocoloide que está compuesto por
carboximetilcelulosa (viscosidad y estabilidad), gelatina (absorción y
hemostasia) y peptina (gelificante, con bajo ph) suspendido en una espuma de
poliuretano (para protección mecánica) que al entrar en contacto con el
exudado de la herida forma un ambiente húmedo y rico en factores de
crecimiento que favorece el debridamiento autolítico, la formación de tejido de
granulación y contracción de la herida a partir de los bordes, de esta manera
brinda las siguientes características: impermeabilidad, medio ambiente
húmedo, neoangiogénesis, disminución de el dolor, no causa trauma sobre el
lecho de la herida al retirarlo, es de fácil aplicación y adaptación a la piel (32).
El Plasma Rico en Plaquetas se define como una fracción de la sangre
que contiene altas concentraciones de plaquetas. El PLASMA RICO EN
PLAQUETAS Es un preparado autólogo, no tóxico, no alergénico, obtenido por
centrifugación de la sangre del paciente a intervenir cuya función esta
directamente ligada a la liberación de los factores de crecimiento de las propias
plaquetas.
26
Sus ventajas son 1. Acelerar la reparación ósea al fortalecer la calidad del hueso formado
(osteogénesis)
2. Inducir la prematura cicatrización de las heridas, ya que aumenta la
revascularización (angiogénesis) y estimula la síntesis y diferenciación de
las células precursoras
3. Acelerar la reparación y cicatrización de las heridas, liberando factores
que estimulan la reproducción de las células (fibroblastos y células
endoteliales.
Las plaquetas almacenan diversos mediadores solubles como el factor
de crecimiento derivado de la plaqueta (FCDP), factor de transformación beta
(FCT-β) 1 y 2, factor de crecimiento epidermal, factor de angiogénesis, factor
de crecimiento parecido a la insulina-1 y factor 4 plaquetario.
Los factores de crecimiento: son pequeños fragmentos proteicos
biológicamente activos que pertenecen al grupo de las citoquinas. Aunque son
producidos y segregados por todas las células del organismo como respuesta a
un estímulo específico, la mayor proporción se encuentran en las
PLAQUETAS, en los macrófagos y entre las proteínas plasmáticas.
Estos factores de crecimiento regulan la proliferación, movilidad e
inserción celular en la zona de cicatrización de una herida (1, 2, 3, 4, 5). De
igual manera se señala que la rápida y efectiva conversión del fibrinógeno en
fibrina en combinación con los factores de crecimiento, promueven de manera
efectiva la reparación del tejido (6, 7).
• FCDP: Su actividad principal es la mitogénica, en las experiencias
realizadas en conejo se ha demostrado un efecto reparador en
osteotomías incrementando la calidad y cantidad del callo óseo. En
ratones la inyección produce un efecto concomitante en la reabsorción
ósea, lo que puede condicionar su utilidad como agente terapéutico.
27
• FCT-β: estimula la reparación ósea y la división de las células
mesenquimales.
• Factor de Crecimiento Epidermal: Fue el primer factor descubierto
(1960) y se denominó Epídermal Growth Factor (EGF) o factor de
crecimiento epidérmico, su acción es inducir la proliferación celular
(células de la epidermis). La aplicación de factores de crecimiento o de
plasma rico en plaquetas (PRP) acelera la producción de tejido fibroso y
mejora la cicatrización.
• Factor de angiogénesis: Ejerce su efecto sobre el desarrollo de nuevos
vasos sanguíneos (angiogénesis) y la supervivencia de los vasos
sanguíneos inmaduros (mantenimiento vascular), que son expresados
por las células endoteliales de la pared vascular. Esta unión inicia una
cascada de señales que estimula el crecimiento, la supervivencia y la
proliferación de las células del endotelio vascular.
• Factor de crecimiento parecido a la insulina-1: Es esencial para el
proceso de señalización para la iniciación del ciclo celular, lo que genera
proliferación celular. Induce la diferenciación celular y estimula ciertas
funciones enzimáticas en tejidos especializados como la pulpa dental.
De manera similar, otros autores describen que durante el procedimiento
de obtención del PRP, los leucocitos contenidos en él, secretan citocinas como
la Interleucina (IL)-1 beta, IL-4, IL-6, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) e
IL-8, lo que le permite además intervenir en el proceso de regulación inmune y
en la reducción de infecciones (5, 8). Los leucocitos contenidos en él PRP
pueden secretar citocinas como la Interleucina (IL)-1 beta, IL-4, IL-6, factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) e IL-8, lo que pudiera explicar el proceso de
regulación inmune que ejerce el PRP y la reducción de infecciones
postoperatorias cuando se emplea este en cirugía (21, 22). Bielecki y
colaboradores evidenciaron que el PRP inhibe gérmenes como el
staphylococcus aureus y eschericha coli (V), insinuando la existencia de una
actividad de regulación inmunitaria y la capacidad de retro-control que tiene el
28
PRP en la inflamación, lo que pudiera explicar la reducción de las infecciones
postoperatorias cuando se utiliza en cirugía (23).
Por otro lado, se describen alteraciones de las plaquetas en la diabetes
mellitus, en ese sentido se han realizado numerosas investigaciones acerca de
las plaquetas y su posible relación con el desarrollo de las complicaciones
macro y microvasculares que se presentan en pacientes con DM. Tres líneas
fundamentales de investigación se han desarrollado en este campo: estudios
de agregación plaquetaria y de glicoproteínas de membrana, alteraciones
bioquímicas en su metabolismo y la actividad procoagulante.
La hiperreactividad plaquetaria en la DM como factor que contribuye a la
tendencia trombótica está bien documentada aún en la etapa temprana de la
enfermedad, aunque no está completamente esclarecido si esta
hiperfuncionabilidad desempeña un papel en el origen y/o progresión de los
trastornos microvasculares. Sin embargo, algunos autores plantean que estos
hallazgos tienen su origen en una alteración primaria de la megacariopoyesis.
En otro sentido, se han encontrado niveles elevados de tromboglobulina,
factor plaquetario 4 y factor de crecimiento liberado de las plaquetas, que
evidencian un activo proceso de liberación de los constituyentes de los
gránulos intraplaquetarios in vivo en los pacientes con DM. En pacientes con
DM tipo 1 y 2 se ha observado la presencia de agregación irreversible en
respuesta a bajas concentraciones de ADP, epinefrina, colágeno y ácido
araquidónico en comparación con las plaquetas controles, en las cuales existía
una agregación reversible o no llegaba a estimular este proceso, lo que
expresa la presencia de una hipersensibilidad plaquetaria en esta enfermedad.
Existen evidencias de un incremento en la expresión de glicoproteínas
de membrana en pacientes con DM después de la activación plaquetaria. Se
ha demostrado un aumento en la expresión de la glicoproteína IIb/IIIa, de GP
Ib/V/IX y de CD36 en ambos tipos de diabetes. Otros estudios han demostrado
un incremento en la expresión del receptor plaquetario Fc como causa
potencial que contribuye a la hipersensibilidad al colágeno en esta enfermedad.
29
Trovati y Anfossi utilizando anticuerpos monoclonales dirigidos contra el
receptor a través de la citometría de flujo y otras pruebas de agregometría,
demostraron que la cantidad de receptores en la membrana plaquetaria
estaban incrementados en pacientes con DM cuando se compararon con los
sujetos controles (24).
La insulina puede influir en la función de las plaquetas, ya que ha sido
descrito que estas células poseen receptores para la insulina similares a los de
otros tipos celulares, y se estiman que existen unos 500-600/plaqueta.
Recientemente, algunos autores han encontrado alteraciones del metabolismo
plaquetario. El hallazgo de la disminución de la producción de óxido nítrico
(ON) en las plaquetas de pacientes con DM tipo 1 y 2 tiene especial relevancia
por la reconocida acción del ON como potente inhibidor de los procesos de
adhesión, agregación y liberación de las plaquetas. Por otra parte, la glucosa
induce la traslocación de las proteínas cinasas hacia la membrana plaquetaria
en la DM, y en particular de la proteína cinasa C, que está asociada con la
agregación y secreción plaquetaria, por lo que estos procesos también están
incrementados.
Otras alteraciones intracelulares se han encontrado en el metabolismo
del calcio, el cual desempeña un papel fundamental en el proceso de activación
plaquetaria. La movilización de este elemento de los gránulos densos ocurre
normalmente después que la plaqueta ha sido estimulada. Algunos
investigadores han encontrado una inversión en la bomba intercambiadora de
Na+/Ca+, lo que determina el aumento de los niveles de calcio en el interior de
la célula en pacientes con DM. Además, se ha encontrado un incremento en la
excreción de TxB2 que evidencia una activación plaquetaria, tanto en diabetes
tipo 1 como en la tipo 2. Estos estudios demostraron que la activación de las
plaquetas representa uno de los eventos primarios en el desarrollo de la DM
tipo 1 en niños y adolescentes. Otros investigadores encontraron en un estudio
realizado con niños con DM tipo 1, un incremento temprano de la activación
plaquetaria y sugirieron que este evento puede estar relacionado con los
procesos inflamatorios que preceden la manifestación clínica de la enfermedad.
30
Diversos aspectos de la función de las plaquetas han sido estudiados
extensamente, aunque en la literatura existen pocos trabajos sobre la actividad
procoagulante de las plaquetas en la DM. Existen 2 estudios importantes en los
cuales se investigó la actividad procoagulante de las plaquetas en pacientes
diabéticos. Toledano y colaboradores (25), encontraron un aumento en el factor
3 plaquetario en pacientes diabéticos con y sin manifestaciones vasculares en
comparación con los sujetos sanos. Por otra parte, el estudio de Rao y
colaboradores (26), demostró una hiperexpresión significativa de la actividad
procoagulante de las plaquetas en pacientes diabéticos con retinopatía
mediante 2 pruebas: determinación de la capacidad del ADP de las plaquetas
activadas de activar al factor XII y la actividad coagulante inducida por
colágeno.
Recientemente, van der Planken y colaboradores (27), demostraron una
hiperexpresión de la actividad protrombinasa plaquetaria en pacientes con
diabetes tipo 1 comparados con individuos sanos, lo que probablemente
desempeñe un papel importante en el estado pretrombótico encontrado en la
DM, aún en los primeros estadios de la enfermedad. En este mismo estudio,
los investigadores observaron que el volumen plaquetario medio no tenía
diferencias significativas cuando se comparaba con los sujetos controles. Sin
embargo, otros autores han demostrado un elevado volumen plaquetario medio
en todos los pacientes con diabetes, incluyendo a los pacientes sin
complicaciones microvasculares.
Con esto se demuestra que las alteraciones en la función de las
plaquetas son frecuentes en la DM y se asocian con el desarrollo de las
complicaciones micro y macrovasculares, responsables de la aparición de
Ulcera de pie diabético y además existe hiperactividad plaquetaria.
Para valorar la evolución de las úlceras y examinar el poder regenerador
del PRP, para el análisis de superficies se ha elaborado una escala de
puntuación modificando la ya existente de Valbonesi y col,(34) y es referida al
empleo de PRP en el tratamiento de úlceras crónicas como coadyuvante de
31
injertos cutáneos y basada en el seguimiento visual subjetivo de las lesiones,
denominada “Escala de Zaragoza”. Esta se basa en una puntuación que va
desde 0 (sin mejoría) hasta 4 (curación completa) como se muestra a
continuación:
ESCALA DE ZARAGOZA
Puntuación Correspondencia Evolución
0 Sin mejoría Muy Pobre
1 Granulación solo en bordes periféricos Pobre
2 Granulación solo en profundidad Regular
3 Granulación adecuada en profundidad
y superficie
Buena
4 Curación Completa Muy Buena
MARCO TEORICO OPERACIONAL` Hipótesis
El gel de PRP utilizado en pacientes con diabetes Mellitus con Ulcera de
Miembros inferiores, induce una rápida mejoría al producir generación del tejido
lesionado.
Variables. Definición. Conceptual: El PRP se define como una fracción de la sangre que contiene
altas concentraciones de plaquetas que almacenan a su vez, diversos
mediadores solubles como el factor de crecimiento derivado de la plaqueta
(FCDP), factor de transformación beta (FCT-β) 1 y 2, factor de crecimiento
epidermal, factor de angiogénesis, factor de crecimiento parecido a la insulina-
1 y factor 4 plaquetario, que regulan la proliferación, movilidad e inserción
celular en la zona de cicatrización de una herida.
32
Operacional: compuesto autólogo enriquecido en plaquetas que colocado en
ulceras de miembros inferiores de pacientes con DM acelera el proceso de
curación. Operacionalización de la Variable Objetivo General: Demostrar la utilidad de la aplicación de gel de PRP
autólogo en pacientes con Diabetes Mellitus que presentan úlcera de Miembros
inferiores atendidos en el servicio de Medicina Interna del Hospital Dr.
Urquinaona de Maracaibo.
Variables Dimensión Indicadores
Ulcera de
miembros
inferiores
Cambios clínicos Escala de Zaragoza
Índice de cierre de la ulcera Centímetros
Cambios macroscópicos
Control por dibujo y
fotográfico de las úlceras
PRP
Utilidad
• Cierre de herida 7, 14 y 21
días.
.
Efectos colaterales
• Locales: Dolor, prurito, rash
cutáneo.
33
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Tipo de Investigación:
Esta investigación fue de tipo prospectivo, explicativo y longitudinal. Es
de tipo prospectivo que según Méndez (2001), “... es toda información captada
en el futuro registrada en diversos medios, de acuerdo con los fines de la
investigación”. Es un estudio explicativo, los cuales según Hernández (2003;
62) “... están dirigidos a responder a las causas de los eventos físicos o
sociales”. Según Pineda “... la investigación longitudinal estudia una o más
variables a lo largo de un período que varía según el problema investigado. El
tiempo es importante ya sea por que el comportamiento de las variables se
mide en un periodo dado o porque el tiempo determina la relación causa
efecto”.
3.2 Diseño de la Investigación: El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para
responder a las preguntas de investigación (30). El diseño señala al investigar
lo que debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar
interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza de las hipótesis
formuladas en un contexto en particular. El diseño del presente trabajo es
experimental, por que se manipula la variable, en este caso la UMI se somete a
tratamiento con PRP.
3.3 Sujetos y Métodos: 3.3.1 Población:
El universo estuvo conformado por todos los pacientes con Diabetes
Mellitus, que acudieron al mencionado servicio, adultos, de ambos sexos, con
Ulcera de Miembros Inferiores (UMI) desde enero a agosto del año 2010.
3.3.2 Muestra: La muestra se escogió de manera no probabilística e intencionada, que
según Parra (1984) "... corresponde a aquellos procedimientos de selección de
la muestra en las que intervienen factores distintos al azar, en la determinación
de cuáles son los elementos que se incluyen en la muestra y la formaran".
35
El presente estudio se realizó en 10 pacientes cuyo promedio de edad fue
de 53,33 ± 3,44 años, 4 pertenecían al sexo femenino y 6 al masculino.
Para seleccionar esta muestra y con la finalidad de disminuir el sesgo, se
procedió a escoger los 10 primeros pacientes quienes cumplían con los
criterios de inclusión.
3.3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión: Se incluyeron los pacientes diabéticos con diagnóstico de UMI grado 2,
atendidos en el servicio de Medicina Interna del Hospital Central Dr.
Urquinaona.
Se excluyeron aquellos pacientes que habían ingerido medicamentos
antiagregantes hasta 2 semanas antes del estudio y que provenían de cirugía.
Todas las úlceras se ubicaban en la extremidad inferior derecha o
izquierda tenían más de 6 meses de antigüedad y se identificó el grado de la
misma según la clasificación de Wagner del pie diabético (12), correspondiendo
al grado 2. Ninguna de estas habían mostrado la respuesta esperada a los
tratamientos conservadores habituales utilizados en la práctica clínica,
consistentes en realización de curas diarias o interdiarias con soluhex jabón,
antibióticos como ciprofloxacina, clindamicina, metronidazol, ampicilina
sulbactan y apósitos de DUODERM empleados en algunas oportunidades.
A todos los pacientes se les informó sobre los objetivos y alcances de la
investigación y se les solicitó por escrito su consentimiento para participar en el
estudio. De igual forma, se solicitó la aprobación del comité de ética del
Hospital Dr. Urquinaona.
3.3.3 Método: En cada uno de los pacientes se practicó examen detallado de la UMI El
tratamiento se inició de durante la hospitalización de los pacientes y consistió
en la aplicación del gel de PRP autólogo, y continuó de manera ambulatoria.
36
La metodología del proceso consistió en la aplicación del PRP en una sola
sesión, según el siguiente procedimiento:
1. A los pacientes en ayunas se les extrajo 12 mL de sangre venosa antecubital
con mariposa No 21, con la técnica de la doble jeringa, para evitar la
activación de las plaquetas.
2. La muestra sanguínea fue distribuida de la siguiente manera:
• 2,5 mL de sangre periférica se dispensaron en un tubo con EDTA para
determinar valores hematológicos, donde se determinaron plaquetas
principalmente, en un contador de células automatizado (Coulter
Laboratory).
• 9 mL en colocaron en un tubo plástico estéril que contenía 1 mL de citrato
de sodio (estéril) al 3,8%, guardando una relación de 9:1, que se
mantuvo a temperatura ambiente y en reposo durante 10 minutos y luego
se procedió a obtener PRP.
3. El PRP se obtuvo de la siguiente manera: se colocó este tubo en centrifuga
clínica con rotor oscilante a una velocidad de 800 rpm durante 7 minutos, a
una G de 267, utilizando el método de Anitua (33). El plasma fue separado
mediante pipeteado muy meticuloso para no crear turbulencia en las
fracciones obtenidas. Tras la centrifugación se obtuvieron tres fracciones, la
primera la denominaremos fracción 1 que corresponden a plasma pobre en
plaquetas (PPP). La segunda fracción correspondió a plasma con un
número similar de plaquetas a las encontradas en la muestra de sangre
periférica y la 3era fracción correspondió a plasma más rico en plaquetas y
factores de crecimiento que se encuentra por encima de la serie roja.
4. Con una pipeta se aspiró los primeros 0,5 mL que correspondían a la
fracción 1 y se descartó, luego con la misma pipeta pero con punta distinta
se aspiró la misma cantidad de la fracción 2 y se llevó a un tubo plástico
estéril y para a fracción 3 se realizó un pipeteado más cuidadoso para evitar
las eventuales turbulencias que se pueden producir y de este modo no
aspirar los hematíes ni la serie blanca que están próximas a las plaquetas y
se colocó en otro tubo con las misma características del anterior. Así de la
fracción 2 y 3 se obtuvo 2 mL de PRP.
37
5. Una vez colocada el PRP en placas de Petri estériles de tamaño aproximado
de 8 x 8 cm se procedió a obtener fibrina mediante la colocación de Cloruro
de Calcio (estéril) al 10%, a razón de 50 μL por mL de plasma, para lograr
gelificación mediante la transformación del fibrinógeno en fibrina que fue
colocado en el sitio de la úlcera.
6. Todo este proceso duró aproximadamente 20 minutos. (ANEXO)
7. Seguidamente se tomaron muestras para cultivo de las lesiones y se
procedió a la desinfección de las úlceras mediante la realización de curas
con soluhex y solución fisiológica.
8. Se aplicó el gel de PRP autólogo directamente sobre la lesión y a un mínimo
de 5 cm. de distancia de la zona problema, hasta dejarla bien cubierta.
9. Luego se cubrió con un gorro quirúrgico femenino y se fijo con adhesivo en
los bordes para la menor adherencia posible del apósito.
Se indicó terapia con los antibióticos con Ciprofloxacina a razón de 200 mg
endovenosos o 500 mg vía oral cada 12 o 24 horas (según el ajuste renal)
durante 10 días. De igual manera, se utilizó Metronidazol a una dosis de 500
mg endovenosos o vía oral cada 8 horas durante 10 días. Los resultados
arrojados por el antibiograma reflejó sensibilidad para el antibiótico indicado.
3.4 Recolección de Datos: Se diseñó un cuestionario (anexo) en el que se incluyeron:
características generales, grado de la ulcera en miembro inferior antes de
iniciar el estudio y 7, 14 y 21 días después del tratamiento con PRP,
dependiendo del estado de la ulcera, y los efectos adversos del PRP.
Para evaluar la evolución de la Úlcera y el poder regenerador del PRP se
utilizó la escala de Zaragoza, una escala visual basada en la puntuación
siguiente: 0= sin mejoría, 1= pobre, 2= regular, 3= buena y 4= curación
completa (35) y realizada solo por el autor del presente trabajo (dado que es
subjetiva), antes de la aplicación del gel y una a dos semanas después de su
aplicación.
Para identificar los cambios macroscópicos se realizó control fotográfico
de ulcera antes y 1 o 2 semanas después de la aplicación del gel de PRP, con
38
cámara fotográfica marca Sony Cyber shot dsc-s700 o cámara fotográfica de
teléfono blackberry curve.
Para reconocer los posibles efectos colaterales del gel de PRP se
buscaron aquellos que afectan el estado general como fiebre y locales como
prurito, enrojecimiento y sobreinfección.
3.5 Análisis de datos: Los resultados se muestran en valores absolutos y porcentajes, presentados
en tablas y fotografías, realizando un análisis de frecuencia para el estudio de
las variables investigadas.
39
CAPITULO IV
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
4.1. RESULTADOS
En la Tabla 1 se observa el promedio de edad (53.33 ± 3.44) con un
rango de entre 50 y 58 años de edad, predominando el sexo masculino con un
60% (Tabla 2). En la tabla 3, las UMI en los pacientes tratados con PRP, se
evidencio un 10% en muñón y entre primer y segundo dedo, en el dorso de pie
y hallux en 20% cada uno, con el mayor porcentaje (40%) en región plantar, la
presencia de estas lesiones fue más frecuente en el miembro izquierdo con
respecto al derecho (70%/30%), refiriendo haber recibido tratamiento
convencional, sin mejoría evidente.
De los 10 pacientes tratados, 7 acudieron al control programado, todos
con ulceras grado 2 y la gran mayoría (90%) con antigüedad de la UMI mayor a
6 meses requiriendo de 1 aplicación para el 15% de los pacientes y 2 o 3
aplicaciones del gel, representando el 40 y 45% respectivamente(Tabla 4). En
la tabla 5 se muestra que al inicio del estudio el 100% de los pacientes que
culminaron el seguimiento tenían UMI grado 0 (sin mejoría) según la escala de
Zaragoza, que a los 7 días solo 5 acudieron al control de los cuales un 60%
presentaron ulceras grado 1 (con granulación en bordes periféricos) y el 40%
ulceras grado 2 (Granulación solo en profundidad), a los 14 días, de los 7
pacientes que culminaron el estudio el 28,57% tenían UMI grado 2, mientras
que el 71,42% tenían granulación adecuada en profundidad y superficie (grado
3) y a los 21 días, en los 3 pacientes que acudieron se observo curación
completa en 2 casos (66,66%) y en 1 caso una ulcera grado 3 (33,33%).
No se evidenció efectos colaterales en los pacientes con la aplicación
del gel de PRP.
En la Fotografía 1 se evidencia la evolución de la ulcera en el dorso del
pie derecho, las características antes de la aplicación del gel de PRP, e
inflamación perilesional, 7 días después de grado 0 pasa a grado 2 con
disminución de los signos de flogosis, se realiza una segunda aplicación del gel
41
de PRP y finalmente 14 días después del tratamiento ya estaba en grado 3
con granulación adecuada en profundidad y superficie.
En la Fotografía 2 la lesión está ubicada entre el 1ero y 2do dedo del pie
izquierdo, más profunda que ancha, no asistió al control a los 7 días pero si a
los 14 días del tratamiento mostrando mejoría de los bordes y profundidad.
La Fotografía 3 muestra la lesión ulcerosa de mayor tamaño tratada, la
paciente había sido amputada por una lesión similar y posteriormente aparece
nuevamente la ulcera con 5 años de evolución, se aplicó el gel de PRP
autólogo, no asiste al control de los 7 días que se le habían requerido pero sí a
los 14 días y se nota una mejoría de la ulcera pasando de grado 2 a grado 3.
En la Fotografía 4 se muestra la ulcera en talón izquierdo grado 0 antes
del tratamiento y luego de 2 aplicaciones, evolucionó a grado 2 con abundante
tejido de granulación.
En los tres pacientes que acudieron a los 21 días (Fotografías 5, 6 y 7),
se evidenció importante mejoría de la lesión inicial (grado 0) en diámetro y
profundidad, recibiendo 3 aplicaciones antes de obtener estos resultados que
correspondieron a los grados: 3 para el primero y 4 para los dos últimos.
TABLA 1 EDAD DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS Y UMI
Análisis/Alternativa Media+DE
Edad
53.33 + 3.44
Fuente: Gómez, 2010.
TABLA 2
SEXO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS Y UMI Análisis/ Alternativa Fr %
Masculino 6 60
Femenino 4 40
Total 10 100
Fuente: Gómez, 2010.
42
TABLA 3
UBICACIÓN DE LAS ULCERAS EN MIEMBROS INFERIORES EN LOS
PACIENTES DIABETICOS TRATADOS CON PRP
Alternativa MI Izquierdo MI Derecho Total
Muñón 1 (10%)
0 (0%)
1 (10%)
Dorso de pie 1 (10%)
1 (10%)
2 (20%)
Región Plantar
1er Dedo
Entre 1er y 2do Dedo
3 (30%)
1 (10%)
1 (10%)
1 (10%)
1 (10%)
0 (0%)
4 (40%)
2 (20%)
1 (10%)
Total 7 (70%)
3 (30%)
10 (100%)
Fuente: Gómez, 2010.
MI: Miembro Inferior. Las cifras entre paréntesis representan el porcentaje del número de
casos.
TABLA 4 TIEMPO DE EVOLUCION DE LAS UMI ANTES DEL TRATAMIENTO Y FRECUENCIA DE APLICACIÓN DEL GEL PRP EN LOS PACIENTES
QUE CULMINARON EL ESTUDIO
Nº Aplicaciones
< 6 meses
> 6 meses
Total
1 0 (0%)
1 (15%)
1 (15%)
2
3
1 (10%)
0 (0%)
2 (30%)
3 (45%)
3 (40%)
3 (45%)
Total
1
(10%)
6
(90%)
7
(100%) Fuente: Gómez, 2010.
Las cifras entre paréntesis representan el porcentaje del número de casos.
43
TABLA 5 GRADO DE LAS ULCERAS EN MIEMBROS INFERIORES SEGÚN LA
ESCALA DE ZARAGOZA EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TRATADOS CON GEL DE PRP AUTOLOGO QUE ACUDIERON AL
CONTROL
Fuente: Gómez, 2010
Las cifras entre paréntesis representan el porcentaje del número de casos.
Grado de las UMI
0 días
7 días
14 días
21 días
0
7 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
1
0
3 (60%)
0 (0%)
0 (0%)
2
0
2 (40%)
2 (28,57%)
0 (0%)
3
0
0 (0%)
5 (71,42%)
1 (33,33%)
4
0
0 (0%)
0 (0%)
2 (66,66%)
TOTAL
7 (100%)
5 (100%)
7 (100%)
3 (100%)
44
FOTOGRAFIA 1
PACIENTE 1
PACIENTE 1
ULCERA PRE-TRATAMIENTO
PACIENTE 1
ULCERA LUEGO DE 7 DÍAS: UNA SESIÓN PRP
PACIENTE 1
ULCERA LUEGO DE 14 DÍAS 2DA SESION
45
FOTOGRAFIA 2 PACIENTE 2
FOTOGRAFIA 3
PACIENTE 2
ULCERA PRE-TRATAMIENTO
PACIENTE 2
COLOCACION DE 1ERA GEL DE
PRP AUTOLOGO
PACIENTE 2
ULCERA LUEGO DE 14 DÍAS
46
PACIENTE 3
FOTOGRAFIA 4
PACIENTE 3
ULCERA PRE-TRATAMIENTO
PACIENTE 3
ULCERA LUEGO DE 14 DÍAS
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PACIENTE 4
PACIENTE 4
ULCERA LUEGO DE 14 DÍAS
PACIENTE 4
ULCERA PRE-TRATAMIENTO
FOTOGRAFIA 5 PACIENTE 5
PACIENTE 5
ULCERA PRE-TRATAMIENTO
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PACIENTE 5
ULCERA LUEGO DE 21 DÍAS
FOTOGRAFIA 6 PACIENTE 6
PACIENTE 6
ULCERA PRE-TRATAMIENTO
PACIENTE 6
ULCERA LUEGO DE 21 DÍAS
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FOTOGRAFIA 7
PACIENTE 7
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PACIENTE 7
ULCERA PRE-TRATAMIENTO
PACIENTE 7
ULCERA LUEGO DE 21 DÍAS
4.2. DISCUSION. Las úlceras de miembros inferiores constituyen un problema que afecta
al paciente con diabetes, pues ameritan un gran número de días ingresados en
el hospital, en ocasiones una inadecuada respuesta al tratamiento
convencional y con ello la pérdida del miembro afectado y en consecuencia
disminución de su sobrevida. Es por ello que se está en la búsqueda de otras
alternativas terapéuticas como el uso del PRP rico en factores de crecimiento
que aceleran la reparación tisular.
En ese sentido, se describen buenos resultados con el uso de PRP en
diversas áreas de la medicina como la Cirugía Plástica, Reparadora y Estética,
en las cuales se requiere una cicatrización acelerada para lograr la pronta
reincorporación del paciente a sus actividades cotidianas, de allí que se ha
centrado la atención en el gran potencial que tiene el PRP en la regeneración
tisular, aunado a otros efectos como hemostático, antiinflamatorio y analgésico
(19).
El presente estudio muestra un número pequeño de pacientes con DM y
úlceras de miembros inferiores atendidos en los primeros 6 meses del presente
año, pero mucho mayor a los presentados por Molcús y col. (2009) quienes
reportaron 10 casos en 5 años. Este trabajo muestra buenos resultados en 5
de los 10 pacientes tratados y muy buenos resultados en 2 de los pacientes,
según la escala de Zaragoza para evaluar la evolución de las úlceras.
Montón y col. (21) en su estudio sobre 151 pacientes, presentan una
eficacia similar en el tratamiento de úlceras vasculares entre otras patologías,
cuando aplica únicamente PRP sin otros tratamientos adyuvantes. De manera
similar, Eppley y col. (2006) realizan un meta análisis de 3 estudios en los que
se tratan úlceras crónicas con PRP durante 8 a 10 semanas, registrando una
epitelización completa de las lesiones en 81%, 93% y 100% respectivamente.
52
También en este estudio el número de aplicaciones de gel de PRP
autólogo en los pacientes fue de 1 a 3, al contrario de lo evidenciado en otros
estudios en el que se aplicaron un mayor número entre 8 a 10 sesiones
(Eppley, 2006); Monclús (2009) aplicó entre 3 y 5 semejante a lo reportado por
Monton y col. (2007) y Valbonesi y col. (2002). Estos autores indican que un
mayor número de sesiones no siempre implica un mejor resultado, pues
muchos pacientes evidenciaron una mejoría notoria. En este trabajo fue
suficiente entre 1 y 3 sesiones para obtener un buen resultado, la puntuación
en la escala de Zaragoza fue de 0 al inicio y 3 a los 14 días y en dos casos de
4 a los 21 días después de la aplicación del gel de PRP.
Otro aspecto a considerar es lo referente al proceso de obtención del
PRP. Monclús (2009) utiliza el VIVOSTAT® al cual le indica una serie de
ventajas e inconvenientes respecto a otros sistemas automáticos y manuales
de obtención de PRP, describe que por ser un sistema automático facilita su
aplicación por distintos operadores, pues al ser automático garantiza que el
producto final será el mismo en cada paciente independientemente de la sesión
y de quién lo aplique. En este estudio el PRP se obtuvo de manera manual, lo
que disminuye el costo del tratamiento, aunque este autor afirma que el
VIVOSTAT® es ventajoso frente a los sistemas manuales, se debe considerar
que esto solo es ventajoso cuando es utilizado por varios profesionales, en este
trabajo solo el autor aplicó el gel, lo que le permite uniformidad en los
resultados.
Otro dato que se destaca es que el sistema es cerrado y estéril, evitando
manipulaciones adicionales antes de aplicar el PRP y posibilidades de
contaminación microbiana, lo que sin duda le permite una gran ventaja, por lo
que todo el material utilizado fue estéril y en el ambiente que se utilizó se
aseguraron las mejores condiciones de asepsia. En otros estudios también
aseguran que la concentración alcanzada del PRP fue 9 veces la concentración
plasmática basal. Al respecto, aunque no medimos las concentraciones de
factores de crecimientos contenidos en el PRP los resultados reflejan una
53
buena concentración de estos, pues ya a los 7 días la recuperación era
evidente y a los 14 o 21 días casi completa.
Por otra parte, este método es económico, comparado con los métodos
automatizados que tienen un elevado precio, y más aún cuando los pacientes
se siguieron de manera ambulatoria. La inasistencia a los controles que
mostraron algunos pacientes, refleja que es importante contar con servicios
sociales que aseguren el control estricto del paciente.
En resumen, los presentes resultados muestran que el gel de PRP
autólogo empleado en las úlceras de miembros inferiores en pacientes con
Diabetes Mellitus, fue útil al lograr la regeneración del tejido de la misma.
54
CONCLUSIONES
Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
El análisis y discusión de los resultados permitió establecer las siguientes
conclusiones:
Los cambios clínicos evidenciados en las Ulceras de Miembros Inferiores
en pacientes diabéticos a los que se les aplicó el gel de PRP fueron buenos
o muy buenos según la escala de Zaragoza.
Los cambios macroscópicos evidenciados en las ulceras de miembros
inferiores mostraron reducción importante de su diámetro según las
fotografías mostradas.
La ausencia de efectos adversos en la población estudiada, con el uso de
PRP.
El uso del PRP es una alternativa útil en el tratamiento de úlceras en
miembros inferiores grado 2 en pacientes diabéticos, disminuyendo la morbi-
mortalidad y probablemente el costo del tratamiento (cama/día/hospital) en
estos pacientes.
56
RECOMENDACIONES
La realización de esta investigación estableció la utilidad del tratamiento
con gel de PRP a los pacientes diabéticos con Ulceras en miembros
inferiores grado 2, es por ello que se recomienda su uso como parte de la
terapéutica implementada en estos pacientes.
Evaluar integralmente a todo paciente con Diabetes, mal perforante
plantar, neuropatía periférica, para descartar la presencia de Ulceras en
miembros inferiores en los primeros estadíos, con la finalidad de aplicar
precozmente el tratamiento.
Asegurar la asistencia de los pacientes a los diferentes controles, con el
apoyo del servicio de trabajo social del centro asistencial donde se aplique el
tratamiento.
Considerar su uso en un mayor número de casos, a fin de estandarizar la
preparación del gel de PRP y establecer la representación de estos hallazgos
en la población diabética con ulceras en miembros inferiores según el grado
de la misma.
57
LITERATURA CITADA
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61
ANEXOS
PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL EN DIABETICOS CON ULCERA EN MIEMBROS INFERIORES
Proyecto de Investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Escuela de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, División de Estudios para Graduados .
INSTRUMENTO
Nombre: Tratamiento:
Edad:
Sexo: Nº Hist. Antiagregantes
≤2 sem
Peso:
Índice de curación de las ulceras
Días de evolución Inicio del tratamiento Final del
tratamiento Signos clínicos
Eritema
Edema
Prurito
Presencia de vesículas
Flictenas
Pérdida de tejido
Presencia de necrosis
Destrucción de tejido
Índice de cierre
Tamaño en centímetros
Cambios macroscópicos
Coloración de la piel
Desaparición del edema
Cierre evidente de la
lesión
Centrifuga clínica
Muestras con citrato de Sodio al 3.8 %
Arriba: La muestra reposa 5 min con citrato de sodio Abajo: Colocación de Cloruro de Calcio
Gelificación del PRP