UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

COCHABAMBA– BOLIVIA

INJERTO OSEO CON PLASMA RICO EN

PLAQUETAS EN TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL

TERCER MOLAR IMPACTADO EN PACIENTE

VARON DE 23 AÑOS

Tutor Temático : Dr. Freddy Ferreira Zenteno

Tutor Metodológico : Lic. Gladys Vásquez

Integrantes : Rodríguez Zerna Lizzeth

Tica Huamán Olga

Ticona Escobar Zaslem Milagros

2015

DEDICATORIA

A:

Dios, por darnos la oportunidad de vivir y por estar con nosotros en cada paso que damos,

por fortalecer nuestros corazones e iluminar nuestras mentes y por habernos puesto en

nuestro camino a aquellas personas que han sido nuestro soporte y compañía durante todo el

periodo de estudio.

A Nuestros padres, por darnos la vida, querernos mucho, creer en nosotros por apoyarnos

siempre, por darnos una carrera para nuestro futuro y porque todo esto se lo debemos a ellos.

También por los ejemplos de perseverancia y constancia que los caracterizan y que nos han

infundado siempre, los valores mostrados para salir adelante.

También a todos aquellos familiares y amigos.

Gracias.

AGRADECIMIENTO

Primeramente nos gustaría agradecer a la “UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON” a la

Facultad de Odontología por darnos la oportunidad de estudiar y formarnos como

profesionales.

Así mismo a nuestro asesor por su apoyo y tolerancia en la elaboración del presente caso

clínico, por su esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos, su experiencia, su

paciencia y su motivación ha logrado en nosotros que podamos terminar con éxito el trabajo.

También nos gustaría agradecer a nuestra asesora temática quien nos guío durante todo el

periodo de elaboración del presente caso clínico. Desde luego también agradecer a todos

nuestros docentes que formaron parte en nuestra formación en todos nuestros años de estudio,

por su visión crítica de muchos aspectos cotidianos de la vida, por su rectitud en su profesión

como docentes, por sus consejos, que ayudan a formarnos como personas y futuros

profesionales.

Y por último a nuestros compañeros y administrativos en general, quienes coadyuvaron en

mucho día a día para que podamos concluir nuestro caso clínico.

Son muchas las personas que han formado parte del presente caso clínico las que nos

encantaría agradecerles por sus consejos, apoyo, ánimo y compañía en los momentos que más

lo requeríamos.

Para ellos: Muchas gracias y que Dios los bendiga.

RESUMEN

TEMA: “INJERTO OSEO CON PLASMA RICO EN PLAQUETAS EN

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TERCER MOLAR IMPACTADO EN

PACIENTE VARON DE 23 AÑOS”

TUTOR TEMATICO: Dr.Freddy Ferreira Zenteno

TUTOR METODOLOGICO: Lic. Gladys Vasquez

APORTES:

1. Dar a conocer cómo se lleva a cabo un tratamiento quirúrgico del tercer molar impactado con injerto óseo y

plasma rico en plaquetas.

2. Permite la prevención y tratamiento adecuado ante una impactación dentaria.

3. El protocolo de tratamiento, aporta una alternativa para la atención de pacientes con reabsorción ósea debido a

impactacion dentaria.

RESUMEN:

El tratamiento de las distintas patologías bucodentales muchas veces exige al profesional llevar acabo

terapéuticas de mayor o menor complejidad lo que conlleva como consecuencia de una reabsorción progresiva

del reborde alveolar ya sea con perdida horizontal o vertical a causa del tercer molar impactado.

A partir de lo expuesto se comprende la razón de una constante búsqueda de materiales capaces de sustituir el

hueso perdido y el injerto óseo combinado con plasma rico en plaquetas es un producto que por sus

características induce la curación, regeneración, reparación y restauración de los tejidos, el plasma rico en

plaquetas es una suspensión concentrada de la sangre centrifugada que contiene elevadas concentraciones de

factores de crecimiento.

El caso clínico es de un paciente de 23 años, que acude a la clínica de cirugía de la Facultad de Odontología de la

UMSS en la presente gestión con dolor, molestias a la masticación a la exploración intraoral se evidenció la

erupción incompleta del tercer molar inferior izquierdo, para lo cual se hizo la toma de una radiografía

panorámica, una periapical digital. Luego se realizó un procedimiento quirúrgico controlado para prevenir una

mayor reabsorción ósea y preservar anatómicamente la pieza vecina, iniciando con la asepsia antisepsia, incisión

del colgajo, ostectomia, odontoseccion, exodoncia propiamente dicha, posicionar el injerto con plasma, sutura,

protección con gasas y las recomendaciones de acuerdo a los cuidados de atención que necesita un paciente y

finalmente los controles periódicos hasta su completa rehabilitación.

Palabras claves: Injerto óseo, tipos de injerto óseo, plasma rico en plaquetas, plaquetas, factores de

crecimiento, molar impactado.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las distintas patologías bucodentales muchas veces exige al profesional

llevar acabo terapéuticas de mayor o menor complejidad lo que conlleva como consecuencia

de una reabsorción progresiva del reborde alveolar ya sea con perdida horizontal o vertical a

causa del tercer molar impactado.

A partir de lo expuesto se comprende la razón de una constante búsqueda de materiales

capaces de sustituir el hueso perdido y el injerto óseo combinado con plasma rico en plaquetas

es un producto que por sus características induce la curación, regeneración, reparación y

restauración de los tejidos, el plasma rico en plaquetas es una suspensión concentrada de la

sangre centrifugada que contiene elevadas concentraciones de factores de crecimiento.

En los últimos años el uso del plasma rico en plaquetas para la colocación de injertos óseos

en cirugía oral y maxilofacial se ha masificado por sus excelentes resultados, debido

fundamentalmente a la rapidez con que genera nuevo hueso y aceleración del periodo de

cicatrización quirúrgica, ya que es un procedimiento relativamente simple. Este producto ha

aparecido en forma repetida en publicaciones científicas como un producto que por sus

características induce la curación y regeneración de los tejidos

Por lo tanto la táctica terapéutica del plasma rico en plaquetas se fundamenta en la modulación

y aceleración de los procesos cicatrízales a través de los factores de crecimiento presentes en

las plaquetas, iniciadores del proceso de regeneración.

El presente trabajo permite actualizar los conceptos referentes a este importante

procedimiento y mostrar cómo se realiza el tratamiento del injerto óseo con plasma rico en

plaquetas y cuáles son las ventajas que ofrece el tratamiento.

El presente trabajo está estructurado de la siguiente manera: La primera parte: El problema y

Marco teórico-conceptual; La segunda parte: El caso clínico; La tercera parte: Los resultados y

la parte final: Las conclusiones y recomendaciones.

PRIMERA PARTE

INVESTIGACION TEORICA

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1. PROBLEMA GENERAL…………………………………………………………..1

1.2. FORMULACION DEL PROBLEMA…………………………………………….1

1.3. DELIMITATACION DEL PROBLEMA………………………………………...2

1.3.1. AREA……………………………………………………………………..2

1.3.2. CAMPO…………………………………………………………………..2

1.3.3. ALCANCE……………………………………………………………….2

1.4. PREGUNTAS DE INVESTIGACION…………………………………………….2

1.5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION…………………………………………3

1.5.1. OBJETIVO GENERAL…………………………………………………3

1.5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS…………………………………………...3

1.6. JUSTIFICACION…………………………………………………………………..3

CAPITULO II

MARCO TEORICO – CONCEPTUAL

2.1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA………………………………………………...4

2.1.1. TERCER MOLAR INFERIOR…………………………………………4

2.1.1.1. CONCEPTO……………………………………………………..4

2.1.1.2. CRONOLOGIA DE LA ERUPCION DENTARIA……………5

2.1.1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS………………………….5

2.1.1.3.1. Dientes retenidos………………………………….5

2.1.1.3.2. Impactación………………………………………6

2.1.1.3.3. Incidencia y localización…………………………6

2.1.1.4. ETIOPATOGENIA………………………….………………..…7

2.1.1.4.1. Teoría filogenética………………………………..7

2.1.1.4.2. Causas sistémicas…………………………………7

2.1.1.4.3. Causas locales……………………………………. 7

2.1.1.5. COMPLICACIONES ORIGINADAS POR EL TERCER

MOLAR NO

ERUPCIONADOS…………………………………………...8

2.1.1.5.1. Complicaciones nerviosas……………………………8

2.1.1.5.2. Complicaciones Tumorales………………………….10

2.1.1.5.3. Complicaciones infecciosas……………………….....10

2.1.1.5.4. Complicaciones mecánicas………………………….14

2.1.1.5.5. Complicaciones en la extracción de terceros

Molares…………………………………………………………17

2.1.1.6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA

EXODONCIA………………………………………………….... 18

2.1.1.6.1. INDICACIONES………………………………… 19

2.1.1.6.2. CONTRAINDICACIONES…………………….. 19

2.1.1.7. ESTUDIO PRE OPERATORIO DEL TERCER MOLAR….. 21

2.1.1.8. CLASIFICACION DE LA IMPACTACION………………….22

2.1.1.8.1. Clasificación de PELL Y GREGORY ………… 22

2.1.2. LOS INJERTOS OSEOS………………………………………………. 23

2.1.2.1. CONCEPTO……………………………………………………. 23

2.1.2.2. REGENERACIÓN ÓSEA……………………………………… 23

2.1.2.3. ORIGEN EMBRIOLÓGICO………………………………….. 24

2.1.2.4. ARQUITECTURA ÓSEA……………………………………… 24

2.1.2.5. OSTEOGÉNESIS…………………………………………………25

2.1.2.6. OSTEOCONDUCCIÓN…………………………………………25

2.1.2.7. OSTEOINDUCCIÓN……………………………………………25

2.1.2.8. CLASIFICACIÓN DE LOS INJERTOS ……………………...25

2.1.2.9. TIPOS DE INJERTOS…………………………………………. 27

2.1.2.9.1. Autoinjerto………………………………………..27

2.1.2.9.2. Injerto alógeno u homólogo……………………...28

2.1.2.9.3. Xenoinjerto……………………………………….28

2.1.2.9.4. Injertos Aloplásticos……………………………..29

2.1.2.9.5. Usos del injerto …………………………….……29

2.1.2.10. INDICACIONES Y CONTRA INDICACIONES DEL

INJERTO OSEO …………………………………………..29

2.1.2.10.1. Indicaciones……………………………………... 29

2.1.1.11.2. Contraindicaciones………………………………30

2.1.3. PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)…………………………….31

2.1.3.1. Plaquetas………………………………………………………...31

2.1.3.1.1. Características físicas y químicas de las

plaquetas…………………………………………….31

2.1.3.2. Definición de plasma rico en plaquetas………………………31

2.1.3.2.1. Factores de crecimiento. ……………………….32

2.1.3.3. Descripción de plasma rico en plaquetas……………………...33

2.1.3.4. Propiedades…………………………………………………….34

2.1.3.5. Obtención del plasma rico en plaquetas………………………35

2.1.3.6. Obtención de distintos modelos………………………………..37

2.1.3.7. Fase quirúrgica………………………………………………….38

2.1.3.8. Ventajas y desventajas del tratamiento quirúrgico de injerto óseo

con plasma rico en

plaquetas………………………………………………………...39

2.1.3.8.1. Ventajas ……………………………………… …39

2.1.3.8.2. Desventajas………………………………………40

2.1.3.8.3. Indicaciones odontológicas………………………41

SEGUNDA PARTE

DESARROLLO DE CASO CLÍNICO

CAPITULO PRIMERO

Marco Referencial

1.1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL CASO ……………………………..……42

1.1.1. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE………………………………...42

CAPITULO SEGUNDO

PROCESO CLINICO

2.1. TRATAMIENTO……………………………………………………………..….52

2.1.1. Fase Pre-clínica…………………………………………………………………52

2.1.2. Fase clínica……………………………………………………………………...54

2.1.3. Fase quirúrgica……………………………………………………...………….55

TERCERA PARTE

CAPITULO PRIMERO

RESULTADOS

1.1. RESULTADOS…………………………………………..…………………61

1.1.1. Positivo………………………………………………………….….. ……...61

1.1.2. Negativo……………………………………………………........................61

1.1.3. Resultados comparativos…………………………………………….…...62

1.1.4. Valoraciones……………………………………………………………….63

1.1.5. Análisis de resultado……………………………………………...……….64

CAPITULO SEGUNDO

Conclusiones y recomendaciones

2.1. Conclusiones……………………………………………………………….….65

2.2. Recomendaciones………………………………………………………..........65

ANEXOS.

PRIMERA PARTE

INVESTIGACION TEORICA

CAPITULO I

PRIMERA PARTE

INVESTIGACION TEORICA

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.7. PROBLEMA GENERAL

A medida que las personas están en proceso de desarrollo, diversos procesos fisiológicos y

patológicos pueden llegar a afectar la dentición como ser: Los terceros molares retenidos o

impactados, reabsorción ósea, caries en cemento, gingivitis y halitosis entre otros.

Con la pérdida del tejido óseo de soporte a consecuencia del tercer molar impactado en el

segundo molar inferior, el paciente experimenta reabsorción ósea, perdida de cemento,

acumulación de placa bacteriana, dolor e inflamación.

Hay un número cada vez mayor de indicaciones clínicas para la utilización de injertos óseos.

Dicho tratamiento está indicado en pacientes con reabsorción ósea. La impactación del tercer

molar y reabsorción ósea son comunes y su asociación es muy importante en la salud bucal,

ambas patologías comparten factores de riesgo, tales como: infecciones, dolor y pérdida del

tabique distal del segundo molar por lo que las posibilidades de riesgo son altas.

Por lo general el paciente busca la recuperación de su salud bucal, anatómica y estética, que a

través del diagnóstico, tratamiento quirúrgico y rehabilitación oral le proporcionará mayor

seguridad y confianza. Es decir que el paciente al hablar, comer sienta la seguridad de no

desprender mal aliento, hemorragias gingivales y dolor.

Hoy en día, los adelantos en la ciencia odontológica así como el deseo cada vez más frecuente

de los pacientes de preservar su dentición han conducido a la promoción prevención y

rehabilitación de sus piezas dentarias.

Por consiguiente, las alternativas del tratamiento de estas alteraciones Oseas son: Auto injerto,

Aloinjerto, Xenoinjero, Aloplasticos, variantes sintéticos.

1.8. FORMULACION DEL PROBLEMA

¿De qué manera un tratamiento quirúrgico con injerto óseo y plasma rico en plaquetas

beneficia al paciente con reabsorción por impactación del tercer molar inferior izquierdo que

causa la perdida de cemento en distal a nivel del tercio medio de la raíz del segundo molar

inferior izquierdo en paciente varón de 23 años?

1.9. DELIMITATACION DEL PROBLEMA

1.9.1. AREA

Cirugía

Periodoncia

1.9.2. CAMPO

Clínica integral del adulto.

1.9.3. ALCANCE

Directo

Pacientes, para tratamientos de injertos óseos bajo procedimientos quirúrgicos

de atención y administraciones de fármacos y soluciones químicas.

Indirecto

Estudiantes

Docentes de la facultad de odontología.

1.10. PREGUNTAS DE INVESTIGACION

1.10.1. ¿Cuál es la cronología y cuáles son sus antecedentes patológicos de tercer molar

inferior?

1.10.2. ¿Qué es un injerto óseo, tipos, características e indicaciones a nivel de la cavidad

bucal?

1.10.3.

1.10.4. ¿Qué es el injerto óseo con plasma rico en plaquetas y cuáles son sus complicaciones?

1.10.5. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones del injerto óseo con plasma rico en

plaquetas?

1.10.6. ¿Cuál es el procedimiento quirúrgico adecuado y pasos a seguir en el tratamiento de

injerto óseo con plasma rico en plaquetas

1.10.7.

1.10.8. ¿Qué resultados se observa luego del tratamiento del injerto óseo con plasma rico en

plaquetas en cuanto a su rehabilitación?

1.11. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

1.11.1. OBJETIVO GENERAL

Demostrar que el tratamiento quirúrgico con injerto óseo rico con plaquetas en molar

impactado en paciente varón de 23 años puede lograr su rehabilitación ósea anatómica

funcional y estética dentro del sistema estomatognatico.

1.11.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.- Explicar la cronología de la erupción dentaria del tercer molar y las patologías que se

presentan.

2.- Describir que es un injerto óseo, tipos, características e indicaciones en la cavidad bucal.

3.- Identificar que es el injerto óseo con plasma rico en plaquetas y cuáles son las

complicaciones.

4.- Establecer en qué tipo de pacientes está indicado y contraindicado realizar un tratamiento

con injerto óseo con plasma rico en plaquetas.

5.- Planificar y aplicar los pasos a seguir en el tratamiento del injerto óseo con plasma rico en

plaquetas.

6.- Desarrollar el plan de seguimiento para la evaluación de resultados del injerto óseo con

plasma rico en plaquetas para la reestructuración ósea funcional y estética.

1.12. JUSTIFICACION

Hay un número cada vez mayor de pacientes con problemas de retención e impactación

dentaria causando reabsorción ósea y perdida de cemento en la pieza adyacente por

consiguiente la responsabilidad del odontólogo debe ser el de diagnosticar e identificar el

problema estomatognatico de la persona para la formulación de plan de tratamiento adecuado.

Un tratamiento quirúrgico con injerto óseo y plasma rico en plaquetas es una opción

aconsejable para pacientes con este tipo de alteraciones tales como: Dientes retenidos,

impactación dentaria y pérdida de soporte óseo.

Este procedimiento quirúrgico ayudará tanto a los estudiantes como docentes de la Facultad de

Odontología a tomar decisiones antes del tratamiento para este tipo de pacientes. Además con

esta atención especializada el paciente podrá tener una salud bucal adecuada y mejorar la

situación psicológica, social y fisiológica, evitando el dolor y posteriores complicaciones.

CAPITULO II

MARCO TEORICO – CONCEPTUAL

2.2. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.

2.2.1. TERCER MOLAR INFERIOR.

2.2.1.1. CONCEPTO

El tercer molar inferior retenido llamado también “muela del juicio o cordal” es un diente que

no erupcionó después de su tiempo normal de erupción. La causa más común de no erupción

es la carencia del espacio necesario y por consecuencia, el tercer molar queda impactado

contra el segundo molar en el trayecto de su erupción.

El tercer molar inferior retenido provoca en el curso de su evolución, accidentes muy graves

que obligan a practicar la exodoncia quirúrgica. Los fenómenos patológicos y su terapéutica,

quirúrgica, varía según su ubicación, la posición y forma del diente.

El tercer molar inferior es anatómicamente impredecible y debe evaluarse sobre la base de su

formación radicular. Las raíces fusionadas, cortas e intensamente curvas o malformadas

soportan con frecuencia coronas bien formadas. (fig. N° 1).

Este diente puede tener de una a cuatro raíces y de uno a seis conductos. El pronóstico a largo

plazo está determinado por el volumen de superficie radicular en contacto con el

hueso. (fig.N°2).

En razón de las dificultades técnicas de tratamiento y por las anormalidades anatómicas (raíces

fusionadas) el tercer molar se incluye en el grupo de las contraindicaciones

Figura Nº 2. Tercer molar

inferior con tres raíces.

Figura Nª 1. Tercer molar

inferior con raíces fusionadas

malformadas.

2.2.1.2.CRONOLOGIA DE LA ERUPCION DENTARIA.

En los siguientes cuadros se describe la cronología de la erupción del tercer molar inferior:

(Cuadro N° 1).

Ocluye con: Un cuarto a distal del segundo molar y con el tercer molar superior.

COMIENZA ERUPCIONA TERMINA

CALCIFICACIÓN 9 AÑOS 18 A 25 AÑOS 20 A 27 AÑOS

TOTAL CORONARIA RADICULAR

LONGITUDES 17 mm 7mm 10mm

MESIODISTAL VESTIBULOLINGUAL

DIAMETROS 10,5mm 9,5mm

2.2.1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

2.2.1.3.1. Dientes retenidos

Detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado

en relación con la edad del paciente. El diente no ha perforado la mucosa y no ha adquirido su

posición normal en la arcada dentaria. (fig. N° 3).

Fuente: Figun y Gariño Anatomia Odontologica Funcional Aplicada capitulo 8 Pag.-

247

Cuadro N° 1. Cronología de la erupción del tercer molar molar.

Figura N° 3. Molar retenido

2.2.1.3.2. Impactación.

Detención total o parcial de la erupción de un diente dentro del intervalo de tiempo esperado

en relación con la edad del paciente por interferencia o bloqueo del trayecto normal de la

erupción de la pieza debido a la presencia de un obstaculo mecanico: Otros dientes con hueso

de recubrimiento excesivamente denso,fibrosis,exceso de tejidos blandos. La impactacion de

una pieza se sospecha clinicamente cuando no se localiza en boca,mientras que ya han

erupcionado tanto su pieza antagonista (fig N°4). Tambien podemos observar

radigraficamente en la (figura N°5).

2.2.1.3.3. Incidencia y localización

El tercer molar tiene la mayor incidencia de impactación dental y su extirpación quirúrgica es

la intervención que con más frecuencia practican los cirujanos maxilofaciales. La exodoncia

del tercer molar inferior es la primera intervención más frecuente realizada después de la

histerectomía. Aproximadamente un 7% de los pacientes presentan inclusiones dentales .No

todos los autores coinciden en cuanto a la frecuencia de retención de los distintos dientes, pero

en general podemos afirmar que las piezas más frecuentemente impactadas son: primero

terceros molares inferiores, segundo caninos superiores, tercero tercer molar superior, cuarto

premolares y quinto caninos inferiores. (Cuadro N° 2).

PORCENTAJE DE RETENCIÓN

PIEZA DENTARIA FRECUENCIA EN PORCENTAJE

Tercer molar inferior 86%

Canino superior 51%

Tercer molar superior 33%

Premolar 6%

Canino inferior 4%

Fuente:www.ortodoncia.ws/publicacionen/2011/articulo11.asp.

2.2.1.4. ETIOPATOGENIA.

Figura N° 5. Radiografía de segundo molar

impactado.

Figura N° 4. Impactacion del tercer molar

con dirección a mesial.

Cuadro N° 2. Porcentaje de frecuencia retención.

2.2.1.4.1. Teoría filogenética.

La gradual disminución de la dimensión de los huesos maxilares a lo largo de la evolución de

la especie humana en un proceso adaptativo en relación a la modificación de los hábitos

alimentarios de nuestra civilización, refiere a huesos maxilares demasiado pequeños para

acomodar a los terceros molares mandibulares o maxilares.

La agenesia congénita de terceros molares en algunos individuos soportaría esta teoría del

tercer molar como órgano vestigial.

2.2.1.4.2. Causas sistémicas

Si el retraso en la erupción afecta a numerosos dientes debe sospecharse una causa sistémica

Causas prenatales.

Genéticas.

Los huesos maxilares y la dimensión pueden presentar una serie de trastornos por

mutaciones genéticas puntuales a alteraciones genéticas, hereditarias que cursen con un

aumento en la incidencia de inclusiones, estos trastornos son.

Trastornos en el desarrollo de los huesos del cráneo.

Trastorno en el desarrollo de los huesos maxilares.

Trastornos en el desarrollo de los dientes.

Congénitas.

Debidas a patología materna durante el embarazo eso puede ser

Varicela, trastornos del metabolismo y traumatismos

Causas posnatales.

Todas aquellas causas que pueden influir en el desarrollo del recién nacido.

Anemia, desnutrición, endocrinopatías, sífilis congénita, tuberculosis y raquitismo.

2.2.1.4.3. Causas locales

Son las más importantes entre ellas figuran.

Irregularidad en la posición y presión de un diente adyacente.

Aumento de densidad del hueso circundante.

Aumento de la densidad de la mucosa oral por inflamación crónica

Falta de espacio en maxilares poco desarrollados

Indebida retención de los dientes primarios

Pérdida prematura de la dentición primaria.

2.2.1.5. COMPLICACIONES ORIGINADAS POR EL TERCER MOLAR NO

ERUPCIONADOS

2.2.1.5.1. Complicaciones nerviosas

Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas aunque pueden

presentarse de forma aislada lo que dificultaría su diagnóstico. En estos casos, a menudo sólo

al efectuar la extracción del tercer molar, podremos demostrar la relación causa-efecto.

Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se debía a que el diente comprime el nervio

dentario inferior. La gran cantidad de casos en que no hay contacto entre estas estructuras a

pesar de la presencia de este dolor y los casos en que las raíces se introducen en el conducto

pero no hay dolor hacen que esta explicación no parezca satisfactoria. Sin embargo, es cierto

el hecho de que algunos pacientes experimentan un alivio sintomático tras la extracción de

estos dientes, pero esto no significa que todos los dientes en inclusión intraósea profunda

deban extraerse inmediatamente, sino que primero debe corregirse todo estado patológico

evidente y el tercer molar incluido se elimina como último recurso. En estos casos es necesario

dar al paciente un diagnóstico reservado y no prometerle ningún resultado positivo.

Alteraciones sensitivas

Algias faciales

- Algias de tipo neurálgico.

- Otalgias.

- Algias linguales.

- Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas, como las algias referidas

a la articulación temporomandibular.

Alteraciones de la sensibilidad

- Disminución de la sensibilidad pulpar a los agentes térmicos, en comparación con el

lado que no presenta un tercer molar incluido.

- Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse como un déficit

discreto, una pérdida o disminución de la sensibilidad térmica o como alteraciones de

la sensibilidad táctil.

- Hiperestesia cutánea en la zona de emergencia del nervio suboccipital de Arnold.

Trastornos secretores

Suelen tener un origen vasomotor y están en relación normalmente con las glándulas salivales;

pueden aparecer:

Sialorrea, hiposialia o asialia.

Tumefacción de las glándulas salivales, preferentemente de la parótida y/o la

submaxilar.

Otras manifestaciones pueden ser la aparición de lagrimeo, xeroftalmia e hipersecreción

sudorípara en el área de Ramsay Hunt.

Alteraciones motoras

Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos labiales, trismo (musculatura

masticatoria), parálisis facial ipsilateral (musculatura facial), blefaroptosis o blefaroespasmo

(musculatura palpebral), y alteraciones motoras oculares como la midriasis ipsilateral.

Trastornos trófico cutáneo-mucosos

Se han descrito distintos tipos de estos trastornos:

Congestión de la encía.

Hipertermia cutáneo-mucosa.

Eritemas cutáneos.

Acné rosácea.

Herpes en la región del nervio mentoniano.

Alopecia.

Trastornos Sensoriales

Se han relacionado normalmente con el oído y la visión:

Hipoacusia.

Zumbidos de oídos (acúfenos).

Disminución de la agudeza visual.

Teoría neurológica

El tercer molar evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de los

accidentes reflejos por irritación del nervio trigémino, y de los problemas vasomotores

secundarios por las importantes conexiones del sistema simpático que acompañan al nervio

alveolar inferior y los vasos en el conducto dentario inferior. Radiográficamente observamos

en la (figura N°6).

2.1.1.5.3. Complicaciones Tumorales

Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco pericoronario, a la

infección apical, a la periodontitis y a la aparición de quistes del folículo dentario, porque el

tercer molar no ha podido erupcionar correctamente.

Por orden de importancia, distinguiremos:

Granulomas

Quistes paradentales

Quistes radiculares

Quistes foliculares o dentígeros y queratoquistes

Ameloblastomas y tumores malignos

2.1.1.5.4. Complicaciones infecciosas

Teoría de Capdepont

Esta teoría atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad pericoronaria y a la

retención microbiana que se produce en el interior de esta cavidad.

La oblicuidad del cordal entraña la rotura de la pared del saco pericoronario contra el segundo

molar. Si el contacto tiene lugar por debajo del cuello del segundo molar, el saco está cerrado.

Fuente: Cosme Gay tratado de cirugía bucal Tomo I capitulo 12 Pag.- 357-358.

Figura N°6 Relación del tercer molar con el

nervio dentario inferior

Al contrario, si tiene lugar en cualquier punto de la corona, el saco comunica con la cavidad

bucal y su infección es posible. Fue precisamente Dechaume quien utilizó esta idea para

definir el concepto de inclusión. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no está en

comunicación con la cavidad bucal, después de la edad normal de erupción. Si existe esta

comunicación, se habla entonces de inclusión submucosa.

La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucoso favorecen aún más la

infección por la impactación de restos alimenticios y por el traumatismo masticatorio que

suele asociarse.

Pericoronaritis

Es la infección de los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente

impactado causada por los propios gérmenes de la flora oral patología periodontal. (fig N°7).

Los dientes erupcionados adyacentes a piezas impactadas presentan una mayor predisposición

a sufrir patología periodontal. A partir de una gingivitis leve, las bacterias responsables tienen

acceso a una mayor proporción de superficie radicular del diente erupcionado, produciendo la

aparición precoz de periodontitis intensa localizada.

segun Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente el cordal es una excelente

"estufa de cultivo", ya que debajo de esta mucosa existe protección, nutrición, calor y

oscuridad con lo que se produce un ambiente adecuado para la proliferación bacteriana.

Figura N°7 Pericoronaritis.

Pericoronaritis aguda supurada

La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir inflamación típica: Dolor, tumor,

rubor y calor. (fig 8 y 9).

Pericoronaritis crónica

La exploración nos muestra una mucosa eritematosa y la supuración (seropurulenta) del

capuchón es crónica, al igual que la adenopatía submaxilar que además es indolora. Existe un

dolor sordo o molestias leves que duran más o menos un día y que se espacian con remisiones

a lo largo de varios meses. (fig N°10).

Figura N°8. Pericoronaritis aguda en tercer molar

inferior izquierdo.

Figura N°9. Pericoronaritis aguda en tercer

molar inferior derecho.

Figura N°10. Pericoronaritis crónica.

Pericoronaritis aguda serosa o congestiva

Existe un dolor espontáneo en la región retromolar que se acompaña de molestias a la

masticación. En el examen intrabucal, veremos por detrás del segundo molar una mucosa

enrojecida, edematosa, con indentaciones de las cúspides de los molares antagonistas y que

recubre una parte de la corona del tercer molar. (fig 11).

Esta pericoronaritis crónica puede acarrear distintos problemas, de los que destacamos los

siguientes:

• Gingivitis crónica.

• Alteraciones periodontales del segundo molar.

• Halitosis.

• Alteraciones digestivas.

• Astenia.

• Hiperplasia amigdalina con faringitis crónica.

• Amigdalitis.

Caries

Caries en relación con el tercer molar.

Cuando un cordal incluido está en mayor o menor grado en contacto con la cavidad bucal,

tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada porque se acumulan restos de comida y es

difícil mantener limpia en esta zona. Esta retención de desechos y de placa se acompaña de un

olor desagradable (halitosis), y tarde o temprano se forma una caries en la cara oclusal del

Figura N°11. Pericoronaritis aguda serosa.

tercer molar, en la superficie distal de segundo molar o en ambos dientes como se puede

observar radiográficamente en las figuras (N°12 y 13).

En la mayoría de los casos, la restauración de estas caries que afectan al cordal no sólo no es

práctica, sino que a menudo es técnicamente imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin

esperar a que la caries afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infección

periapical.

Los mismos factores que afectan al tercer molar retenido también aumentan la frecuencia de

caries del segundo molar adyacente, como ya hemos comentado antes, en especial de su cara

distal. No debe realizarse ningún tipo de tratamiento restaurador definitivo del segundo molar

sin antes extraer el cordal, aunque sí podremos efectuar tratamiento de conductos, si aquél

presentaba patología pulpar.

2.1.1.5.5. Complicaciones mecánicas.

Teoría mecánica

La irritación y la inflamación son debidas a la falta de espacio, a la dureza de la encía y a la

resistencia del hueso.

Esta patogenia mecánica explica también que las presiones del tercer molar contra el segundo

molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan desplazamientos dentarios (apiñamiento

anterior) y alteraciones de la oclusión (contactos prematuros y patología disfuncional de la

articulación temporomandibular).

Fuente: Cosme Gay tratado de cirugía bucal Tomo I capitulo 12 Pag.- 357

Figura N°12 caries de primer grado, segundo

molar inferior derecho

Figura N°13 caries de segundo grado, molar

inferior derecho

Ulceración yugal o lingual

Cuando el tercer molar se encuentra en linguoversión o en vestíbuloversión, puede traumatizar

la mucosa yugal o lingual y producir una ulceración banal. (fig. 14).

Lesiones en el segundo molar

Cuando el cordal está en mesioversión u horizontal, hecho muy frecuente, éste ejerce una

presión importante sobre la cara distal del segundo molar, que según sea por encima o por

debajo del cuello dentario, implicará una lisis o caries a nivel del cuello o la corona dentaria o

una rizolisis de la raíz distal. Debe tenerse la precaución de no confundir estas lesiones con las

sombras, que producen en las radiografías la superposición de los molares por angulación

horizontal incorrecta del cono de rayos X o por la vestibuloversión del tercer molar incluido.

(Figura N°15).

Las lesiones en el cuello o corona dentaria pueden conducir a una caries con afectación

dentinaria e incluso pulpar con las complicaciones habituales que esto puede implicar.

La reabsorción radicular del segundo molar se suele observar preferentemente en hombres

jóvenes menores de 30 años (Nitzan y cois.). Se trata de una patología con una baja incidencia,

entre el 1-5% de los pacientes.

Este tipo de problemas, en especial en las destrucciones por debajo del cuello dentario, puede

comportar la extracción de este segundo molar y del cordal que, por su inclinación no podrá

ser aprovechado; no obstante, en los pacientes jóvenes si el tercer molar no está demasiado

inclinado, puede dejarse que siga su evolución a la espera de que su fuerza eruptiva le haga

adoptar una posición funcional en la cavidad bucal.

Figura N° 14. Ulceración yugal.

Desplazamientos dentarios

Los desplazamientos dentarios son producidos por la presión y empuje que ejercen los terceros

molares sobre los otros dientes y en especial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de

apiñamiento dentario anterior (llamado apiñamiento terciario por Van der Linden). (fig. N°16).

Alteraciones de la articulación temporomandibular.

La aparición de patología de la articulación temporomandibular (ATM), que puede ir desde un

simple problema muscular a una grave disfunción discal, se relaciona con las alteraciones que

el tercer molar produce en la oclusión dentaria (apiñamiento anterior, desplazamientos de

molares, contacto prematuro del cordal en erupción, etc.) y con alteraciones reflejas

Figura N°15. Lesión del tercio medio y

cervical radicular del segundo molar.

Figura N° 16. Desplazamiento dentario

articulares. En este último caso principalmente aparece dolor articular sobre todo en pacientes

distónicos y pitiáticos. (fig. 17).

2.1.1.5.6. Complicaciones en la extracción de terceros molares.

La mejor forma de combatir las complicaciones es su prevención. No obstante, cuando a

pesar de una correcta planificación y tratamiento sucede tal eventualidad, es esencial llegar a

un diagnostico precoz, disponiendo de un arsenal terapéutico para su resolución.

El profesional debe conocer cuáles son sus limitaciones quirúrgicas. Un manejo satisfactorio

del paciente justifica la consulta con el especialista para ahorrarle una mala experiencia

quirúrgica y una excesiva incidencia de complicaciones (Cuadro N° 3 y 4)

COMPLICACIONES INTRA OPERATORIAS

Lesión de tejido blandos

Desgarros de mucosa

Lesiones punsantes

Abrasiones y quemaduras

Lesiones de la estructuras óseas

Fractura tuberosidad maxilar

Fractura mandibular

Fractura apófisis alveolar

Lesión de estructuras vecinas

Figura N° 17 Alteraciones de la articulación

temporomandibular

Lesiones estructuras nerviosas

Nervio alveolar inferior

Nervio lingual

Lesiones vasculares

Arteria alveolar inferior

Plexo venoso pterigoideo

Luxación mandibular

Compliacaciones en estructuras dentarias

Dientes vecinos

Tercer molar

Fractura radicular

Desplazamiento a espacios vecinos

Temporal profundo

Tercer molar inferior canal mandibular

Sublingual

Submandibular

Pterigomandibular

Parafaringeo

Aspiración y deglución

Complicaciones relacionadas con el instrumental

Rotura del instrumental enficema

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

Dolor

Edema

Hemorragia secundaria

Osteítis alveolar

Infecciones

Trismus

Patología del ATM

Reacciones farmacológicas

Cuadro N° 3. Complicaciones intra operatorias.

Cuadro N° 4. Complicaciones post operatorias.

2.1.1.6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA.

2.1.2.6.1. INDICACIONES:

2.1.2.6.2. CONTRAINDICACIONES.

La decisión para llevar a cabo cualquier exodoncia debe basarse en la valoración cuidadosa de

los potenciales riesgos y beneficios. Las contraindicaciones básicas son edades extremas,

salud del paciente y lesión quirúrgica a dientes o estructuras vecinas.

Edades Extremas

Edades precoces.

Se considera que se debe diferir la exodoncia excesivamente precoz de los terceros molares

hasta que se pueda asegurar el diagnostico de impactación. Hablamos de exodoncia

prematura si se lleva a cabo antes de que la raíz este formada entre uno y dos tercios de su

longitud y si existe excesivo hueso de recubrimiento.

Edades tardías.

La contraindicación más frecuente para la extracción del tercer molar es la edad avanzada.

El hueso más denso y mineralizado dificulta la extracción y las secuelas post operatorias

son mayores. Si el diente a estado retenido muchos años sin presentar caries. Enfermedad

INDICACIONES DE LA EXODONCIA DE LOS TERCEROS MOLARES

Pericoronaritis.

Patología dental del tercer molar semierupcionado o del segundo molar adyacente.

Patología periodontal distal al segundo molar.

Reabsorción radicular de dientes adyacentes.

Patología folicular (quistes y tumores odontogenicos).

Manejo del dolor de causa inexplicable.

Consideraciones ortodoncicas.

Prevención de fractura mandibular.

Previo a un tratamiento protésico.

Factores sociales y económicos

Previo a radioterapia mandibular o a inmunosupresión en pacientes con tratamiento

quimioterapico o en protocolo de transplante.

Cuadro N° 5. Indicaciones para la exodoncia de terceros

molares inferiores.

periodontal o degeneración quística es improbable que esto ocurra en edades tardías. Por lo

tanto, en un paciente de edad avanzada con un diente impactado sin signos de patología que

esté totalmente recubierto de hueso sin comunicación con la cavidad oral no está indicada

la exodoncia, pero sí controles radiológicos periódicos cada uno dos años.

Salud del paciente.

Un estado de salud físico y/o mental comprometido contraindica la exodoncia quirúrgica de

un diente impactado asintomático. Si el diente produce sintomatología y es necesaria la

exodoncia deberá consultarse al médico especialista y realizar una estricta preparación pre

operatoria del paciente para evitar al máximo las complicaciones intra y post operatorias

Alto riesgo de lesión a dientes y estructuras vecinas.

Un riesgo claro de lesión del paquete neurovascular, seno maxilar o dientes vecinos no

justifica la exodoncia de un diente impactado asintomático.

Consideraciones ortodóncicas y prostodócicas

Necesidad de utilizar el diente impactado en el futuro como pilar de prótesis fija o parcial.

Dudas acerca del futuro del segundo molar. Un motivo para tratar de mantener el tercer

molar retenido es cuando existe cierta duda acerca del futuro del segundo molar (caries

profunda, restauración grande, tratamiento endodoncico o extensa perdida de hueso

alveolar).

En función de la edad del paciente y posición del diente retenido puede presumirse que, si

se tiene que extraer el segundo molar, el tercer molar pasará a una posición más funcional o

servirá de pilar para una prótesis fija.

Exodoncias múltiples en el paciente joven.

En los pacientes jóvenes a los cuales se practican exodoncias múltiples de toda la boca

debido a la existencia de caries rampantes, deberán conservarse los terceros molares no

erupcionados siempre que no presenten patología. Los terceros molares no erupcionados

asintomáticos ayudan a preservar el espacio retromolar y la tuberosidad, necesarios ambos

para el buen ajuste de la prótesis. Posteriormente, si empiezan a erupcionar e interfieren con

esta pueden ser exodonciados.

Posibilidad de aplicar tratamiento ortodóncico

En pacientes a los que falta el primero o segundo molar puede conservarse el tercero para

cerrar el espacio interdental.

Decisión del paciente.

Se informa al paciente de la relación de riesgos y beneficios y el paciente rechaza la

exodoncia.

2.1.2.7. ESTUDIO PRE OPERATORIO DEL TERCER MOLAR

Para el estudio pre operatorio debemos considerar lo siguiente (Cuadro N° 6) y (fig. 18):

FACTORES A CONSIDERAR EN LA RADIOGRAFIA

ANTES DE LA EXODONCIA QUIRURGICA DE UN

TERCER MOLAR

Angulación

Relación con la rama ascendente mandibular

Profundidad de la impactación

Ligamento periodontal

Saco folicular

Forma radicular

Forma y tamaño de la corona

Relación con el segundo molar

Conducto alveolar inferior

Textura ósea

Figura N°18 Radiografia panorámica pre- operatoria

Cuadro N° 6. Factores a considerar antes de la

exodoncia del tercer molar inferior

2.1.2.8. CLASIFICACION DE LA IMPACTACION:

El estudio radiológico de la posición anatómica del tercer molar permite la clasificación de la

impactación de acuerdo a los siguientes:

2.1.2.8.1. Clasificación de WINTER

Considerada la posición del tercer molar en relación con el eje axial del segundo (fig. 19):

A. Mesioangular

B. Distoangular

C. Vertical

D. Horizontal

E. Bucoangular

F. Linguoangular

G. Invertido

2.1.2.8.2. Clasificación de PELL Y GREGORY

Esta clasificación considera lo siguiente:

* Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular.

*Profundidad relativa del tercer molar.

*Posición del tercer molar en relación al eje axial del segundo molar.

Fuente: Cosme Gay tratado de cirugía bucal Tomo I capitulo 12 Pag.- 356

Figura 19. Clasificación de WINTER

A

B B

B

G F

B

E

B

D

B

C

C

2.1.3. LOS INJERTOS OSEOS

2.1.3.9. Concepto

Un injerto de hueso es un procedimiento que aumenta la falta de huesos que soportan los

dientes. En las áreas donde el hueso ha disminuido debido a la reabsorción, un injerto de hueso

garantiza más volumen y un área de hueso que pueda soportar.

El injerto de hueso es un procedimiento quirúrgico que reemplaza el hueso faltante a fin de

reparar las fracturas óseas que son extremadamente complejas, que representan un riesgo

significativo para la salud del paciente, o no se curan bien.

El hueso generalmente tiene la capacidad de regenerarse completamente, pero requiere un

espacio muy pequeño de fractura o algún tipo de andamio para hacerlo.

El injerto óseo es una de las técnicas quirúrgicas más comunes en la implantologia moderna.

Las técnicas de injerto de hueso consisten en llevar a cabo una intervención quirúrgica con el

fin de inducir la regeneración ósea necesaria.

Para que un injerto de hueso sea un éxito es importante que se mantenga inmóvil y que los

tejidos que lo recubren ni hagan tensión sobre la zona donde se encuentra el material de

regeneración ósea.

Su mantenimiento de la inmovilidad y el respecto por el espacio donde se encuentra el

material de injerto es básico en la formación de un hueso de calidad, ya que si por el contrario

el injerto puede llegar a fracasar . Por tanto no se debe hacer presión sobre la zona hasta que el

injerto óseo haya formado hueso nuevo suficiente para mantener el espacio por sí mismo.

2.1.3.10. Regeneración ósea

Mientras que la mayor parte de los tejidos muestran una capacidad de regeneración limitada y

curan por la formación de cicatrices, el hueso sufre continuamente un proceso de regeneración

y remodelado. El hueso es capaz de utilizar dichos procesos regenerativos cuando una

agresión (fractura, injerto, etc.) actúa como estímulo iniciador de ellos. La posibilidad de que

un defecto óseo cure por sí mismo está en relación directa con su tamaño. La magnitud del

defecto a partir de la cual no se puede producir una curación espontanea se denomina defecto

de tamaño crítico, este tamaño varía según la localización anatómica y la edad.

En nuestro ámbito es frecuente constatar la excelente capacidad de regeneración del hueso

de la mandíbula o del maxilar superior a la hora de rellenar cavidades residuales tras la

extirpación de los quistes odontogénicos.

2.1.3.11. Origen embriológico

Embriológicamente el hueso deriva del mesénquima a través de dos procesos fisiológicos de

osificación distintos: Membranosa y endocondral los huesos largos, las costillas, las vértebras

y la base del cráneo son de osificación endocondral, la bóveda craneal, la mayor parte de la

cara y la clavícula son de osificación membranosa. La mandíbula, el esfenoides, el temporal y

el occipital parecen tener ambos mecanismos. Varios estudios (Dado e Izquierdo, Wilkes et al,

Zins y Whitaker) señalan una menos reabsorción de los injertos de origen membranoso (25%

de reabsorción) frente a los de origen endocondral (75% de reabsorción).

2.1.3.12. Arquitectura ósea

La arquitectura ósea puede ser de dos tipos: Cortical o medular:

El hueso cortical tiene una estructura compacta y densa formada por osteomas, la estructura

del hueso esponjoso es más abierta, formada por trabéculas en las que residen los osteocitos y

espacios rellenos de vasos, grasas y células hematopoyéticas (medula ósea) los injertos

corticales colocados en aposición (onlay) se reabsorben menos que los esponjosos. Los

injertos corticales curan con una mezcla de nuevo hueso y persistencia de porciones

necróticas no reabsorbidas del hueso original. Los esponjosos se revascularizan mucho más

rápidamente que las corticales la revascularización de un injerto esponjoso puede ser

completa en dos semanas mientras que la de un injerto cortical puede llevar varios meses, lo

que explica que los primeros toleren mejor una exposición en medio oral a través de una

dehiscencia de la sutura.

La frecuencia de fenómenos desencadenados por un injerto óseo puede variar según las

características de este, (cortical o esponjoso) su vascularización (injertos microvascularizados

o no) y las particularidades de la zona receptora. Inicialmente se forma hematoma que rodea al

injerto. la mayor parte de los osteocitos se mueren (si este no es microvascularizado), solo

sobreviven las células situadas en la superficie del injerto o las que pueden restablecer su

nutrición por conexiones vasculares con el lecho receptor (injertos esponjosos), el hematoma

se reorganiza en un tejido fibrovascular mientras que el tejido conectivo de la zona receptora

envía hacia el injerto vasos sanguíneos (con células mesenquimales precursores de los

osteocitos), a partir de este momento se puede encontrar tres tipos de curación en los injertos

óseos.

Fuente Autor: Guillermo Raspall cirugía oral e implantologia 2da edición editorial

panamericana capítulo 5 Pag.- 95-97

2.1.3.13. Osteogénesis

Es la formación de hueso nuevo por los pre-osteoblastos supervivientes del injerto, este tipo de

curación es más importante en los injertos óseos esponjosos que en los corticales debido a las

más rápida revascularización de los primeros.

Los injertos óseos con anastomosis microvasculares también curan por este mecanismo.

2.1.3.14. Osteoconducción

La curación de un injerto óseo por osteoconduccion es un proceso lento y prolongado donde

el injerto funciona únicamente como andamio o esqueleto, el tipo de curación ósea que

predomina en los injertos corticales, donde este es colonizado progresivamente por vasos

sanguíneos y células osteoprogenitoras de la zona receptora que van reabsorbiendo

lentamente y depositando hueso nuevo.

2.1.3.15. Osteoinducción

En la transformación de las células mesénquimatosas indiferenciadas peri-vasculares de la

zona receptora en células osteformadoras con presencia de ciertas sustancias poli-peptídicas).

Es el tipo de curación ósea que se pretende conseguir, con mayor o menor éxito, con los

injertos óseos desmineralizados.

Los injertos óseos autógenas pueden curar por una mezcla sincrónica de los tres mecanismos

descritos por ello se debe considerar como de primer elección y serán objeto exclusivo del

presente trabajo.

2.1.3.16. Clasificación de los injertos.

Entre los más importantes tenemos:

2.1.3.16.1. Injertos óseos particulados

Pueden ser injertos de esponja o injertos cortico esponjosos particulados con un molinillo de

hueso. (fig. N° 20).

Se colocan en una cavidad autoretentiva (bajo la membrana del seno maxilar o de la fosas

nasales o en cavidad tras la exéresis de un quiste) o modelados por una membrana de

regeneración ósea guiada (membranas reabsorbibles de colágeno) o malla de titanio.

Tipos de injerto óseo particulado

Injerto inlay o de interposición.

Consiste en la colocación de un injerto óseo particulado en interposición tras la elevación del

mucoperiostio en el suelo del seno maxilar o de las fosas nasales para la reconstrucción de una

cresta alveolar de altura diferente.

La supervivencia de los implantes asociados a la reconstrucción del maxilar superior atrófico

con injertos autógenos particulados colocado bajo el suelo del seno maxilar es del 94%.

Técnica quirúrgica.

Se realiza una incisión en la cresta alveolar con dos descargas alejadas del área de la

antrostomia. Con fresa redonda diamantada se realiza una ventana en la pared anterior del

seno maxilar en la región premolar y molar, Se fractura hacia dentro del seno la lámina

cortical osteotomizada o se retira con la ayuda de elevadores romos se levanta el

mucoperiostio del suelo del seno maxilar, teniendo cuidado de no producir perforaciones en la

membrana sinusal.y Se rellena el espacio creado bajo la membrana.

Injerto óseo participado bajo una membrana de regeneración ósea guiada.

Se han utilizado membranas para la regeneración de zonas Oseas atróficas, tanto previamente,

como simultáneamente a la colocación de implantes, el aumento óseo puede lograrse en

dimensión horizontal (vestibulopalatina).

El mecanismo por el cual las membranas favorecen la regeneración ósea es mediante su

función de barrera. El tejido blando crece más rápidamente que el hueso ocupando la mayor

Figura N° 20. Molinillo de hueso.

parte de los defectos óseos asociados a la pérdida de un diente dañado por problemas

endodonticos o periodontales. La membrana impide que el tejido gingival ocupe la cavidad

ósea y permite que esta se rellene de nuevo de crecimiento más lento.

Para que se produzca la regeneración ósea es necesario que exista un espacio entre la

membrana y el hueso, si la membrana se colapsa la regeneración será mínima, habitualmente

ese espacio se consigue interponiendo un injerto entre el hueso y la membrana, el material de

injerto de elección es el hueso autógeno del paciente obtenido de las zonas intra orales como la

tuberosidad, el mentón o como la rama ascendente mandibular. Puede particularizarse con la

ayuda de un molinillo de hueso.

2.1.3.17. TIPOS DE INJERTOS.

2.1.3.17.1. Autoinjerto

El injerto óseo autólogo o autógeno consiste en la utilización de hueso obtenido a partir de un

mismo individuo de recibir el injerto.

Las fuentes de obtención del hueso autólogo son diversas dependiendo del lugar y la cantidad

de tejido necesario para reparar el defecto óseo, por lo que pueden provenir de hueso

esponjoso, corticales vascularizadas o corticales no vascularizadas, ya sea en bloques o

particulados, como:

Fragmentos de hueso obtenido de la misma zona quirúrgica, mediante osteotomía.

Coágulo óseo, se obtiene mediante la extracción de fragmentos óseos mezclados con

sangre.

Hueso medular intraoral, este tejido es obtenido de una nueva formación ósea de una zona

extractiva que se encuentra en curación.

Hueso medular iliaco, es obtenido de la cresta iliaca ya que tiene altas propiedades

ontogénicas.

Cuando se lleva a cabo un injerto en bloque, el hueso autógeno es el más preferido, porque

hay menos riesgo de rechazo del injerto, ya que el injerto se originó en el propio cuerpo del

paciente. Un aspecto negativo de los injertos autólogos es que un sitio de la cirugía se

requiere, en efecto, la adición de otro lugar potencial para el dolor postoperatorio y las

complicaciones.

El hueso autólogo es típicamente cosecha de intra-orales de fuentes tales como las fuentes de

la barbilla o extra-oral, como la cresta ilíaca, el peroné, las costillas, las partes e incluso la

mandíbula del cráneo.

Todo Injerto óseo requiere un suministro de sangre en el sitio trasplantado. Según el lugar

donde el sitio del trasplante sea y el tamaño del injerto, un suministro de sangre adicional

podría ser requerido. Para estos tipos de injertos, la extracción de la parte del periostio y los

vasos se acompañan de sangre junto con hueso del donante, este tipo de injerto se conoce

como un injerto de hueso vital.

Un autoinjerto también se puede realizar sin una estructura ósea sólida, por ejemplo usando el

hueso fresado de la espina ilíaca antero-superior. En este caso hay una acción osteoinductiva y

osteogénica, sin embargo no hay ninguna acción osteoconductiva, así como no hay una

estructura ósea sólida.

2.1.3.17.2. Injerto alógeno u homólogo:

Este tipo de injerto está representado por partículas de tejido obtenidas de un individuo, las

cuales son procesadas y transferidas a otro individuo de la misma especie pero genéticamente

diferente.

Generalmente este tipo de injerto es obtenido de hueso de cadáver, el cual es sometido a

muchos tratamientos físicos y químicos mediante diversas técnicas de laboratorio para lograr

su neutralidad e inmunidad y así evitar la transmisión de enfermedades.

Existen alóinjertos óseos comerciales en bancos de tejidos que son obtenidos después de la

muerte del donador y son cortados, limpiados y liofilizados, pero en ocasiones ésta técnica no

inactiva algunos virus por lo que el hueso debe ser desmineralizado y tratado con agentes

viricidas.

La obtención de este tipo de injertos puede ser de:

Hueso liofilizado no descalcificado, es un injerto osteoinductivo que tiene un mayor

potencial osteogénico.

Hueso liofilizado y descalcificado, es un hueso desmineralizado en ácido clorhídrico y

posteriormente liofilizado, que tiene propiedades osteogénicas.

Hueso iliaco congelado, es hueso extraído de un cadáver que es congelado posteriormente,

lo que disminuye el riesgo antigénico.

2.1.3.17.3. Xenoinjerto

Es el injerto obtenido de donantes de especies no humanas, obtenidos mediante la extracción

de minerales procesados y eliminación de antígenos del hueso (bovino o equino), con el

propósito de retener contenido mineral óseo. La estructura que tiene este hueso es equivalente

al hueso humano, por lo que las células óseas pueden regenerarse a través de él.

Una vez obtenido este hueso, debe ser tratado, esterilizado y liofilizado, para evitar la

transmisión de patologías de la especie donante. Dependiendo del tratamiento que se le da,

puede clasificarse en:

Tejido óseo obtenido mediante calcinación.

Tejido óseo obtenido mediante un proceso de eliminación de antígenos en caliente.

Tejido óseo obtenido mediante eliminación de antígenos a 37°C.

2.1.3.17.4. Injertos Aloplásticos

Los injertos Aloplásticos pueden estar hechos de hidroxiapatita, un mineral natural que es

también el componente principal mineral del hueso. Pueden estar hechas de vidrio bioactivo.

Hidroxiapatita es un injerto de hueso sintético, que es el más utilizado actualmente entre otros

sintéticos debido a su osteoconducción, la dureza y la aceptación por el hueso. Algunos

injertos óseos sintéticos están hechos de carbonato de calcio, que comienzan a disminuir en el

uso, ya que es completamente reabsorbible en corto tiempo, lo que hace que sea fácil que el

hueso se rompa nuevamente. Por último se utiliza el fosfato tricálcico que ahora se utiliza en

combinación con hidroxiapatita dar así tanto efecto osteoconductivo y reabsorción.

2.1.3.18. Usos del injerto

El uso más común de injerto óseo está en la aplicación de los implantes dentales, con el fin de

restaurar la zona desdentada de un diente que falta. Los implantes dentales requieren los

huesos debajo de ellos para el apoyo y que el implante se integre correctamente a la boca. Las

personas que han sido edéntulo (sin dientes) durante un período prolongado podrían no tener

suficiente hueso que queda en los lugares necesarios. En este caso, el hueso puede ser tomado

de la barbilla o de los agujeros para los implantes o incluso de la cresta ilíaca de la pelvis y se

inserta en la boca debajo del nuevo implante.

En general, los injertos de hueso se utilizan ya sea en bloque (por ejemplo, de la barbilla o el

área de rama ascendente de la mandíbula inferior) o particulado, con el fin de ser capaz de

adaptarse mejor a un defecto.

Otro injerto óseo común, que es más importante que los utilizados para implantes dentales, es

de la diáfisis del peroné.

Además el uso principal de un injerto de hueso en implantes dentales este procedimiento se

utiliza para fundirlas juntas para evitar el movimiento, reparar huesos rotos que tienen pérdida

de masa ósea y el hueso roto de reparación que aún no ha cicatrizado.

Los injertos óseos se utilizan con la esperanza de que el hueso defectuoso será curado o

volverá a crecer con poco o ningún rechazo del injerto.

2.1.3.19. INDICACIONES Y CONTRA INDICACIONES DEL INJERTO OSEO.

2.1.3.19.1. Indicaciones.

* En pacientes con dimensión ósea de la cresta alveolar disminuida después de la

extracción dentaria.

* Para rellenar defectos de tejido óseo

* En técnicas de elevación del seno maxilar para conseguir altura ósea en zonas

posteriores

* Mantener la altura y volumen de hueso que había antes de la extracción dental.

* En cirugía de implantes dentales

2.1.1.11.3. Contraindicaciones.

Entre las distintas entidades podemos citar las siguientes:

1. Insuficiencia coronaria.

2. Cardiopatías valvulares. Persistencia de estenosis aórtica, insuficiencia mitral operada,

etc.

3. Insuficiencia renal crónica.

4. Leucemias agudas.

5. Hiperparatiroidismo.

6. Osteogénesis imperfecta.

7. SIDA.

8. Déficit vitamínico.

9. Psiquismo del paciente. Expectativas irrealistas, fobias, psicosis y/o neurosis, paciente

incapaz de asumir un fracaso, etc.

10. Grandes fumadores o personas que utilizan parches de nicotina, deberían abandonar el

hábito nocivo de fumar al menos cuatro semanas antes del procedimiento quirúrgico.

11. Enfermedades sistémicas no controladas.

12. Alteraciones locales activas.

13. Tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia.

2.1.4. PLASMA RICO EN PLAQUETAS (PRP)

2.1.4.1.Plaquetas.

La plaqueta es una estructura activa. Tiene una semivida en la sangre de 6 a12 días, por lo que

después de varias semanas acaba su proceso funcional. Después se eliminan de la circulación

principalmente por el sistema de los macrófagos tisulares. Más de la mitad de las plaquetas las

eliminan los macrófagos del bazo, donde la sangre atraviesa un enrejado de trabéculas densas.

2.1.4.1.1. Características físicas y químicas de las plaquetas

Las plaquetas son discos diminutos de 1a 4um de diámetro se forman en la medula ósea a

partir de los megacariocitos que son células extremadamente grandes de la serie

hematopoyética de la medula ósea, los megacariocitos se fragmentan en plaquetas diminutas

en la medula ósea o nada más entrar en la sangre, especialmente cuando constriñen los

capilares. La concentración normal de las plaquetas en la sangre esta entre 150.000 y 300,000

por ul.

Las plaquetas tienen muchas de las características funcionales de las células completas,

aunque no tienen núcleos ni pueden reproducirse.

Entre sus funciones está la de limitar la hemorragia al adherirse al recubrimiento endotelial del

vaso sanguíneo en caso de lesión. (fig. N° 21 y 22).

2.1.4.2. Definición de plasma rico en plaquetas.

Figura N°21. Trombocitos. Figura N°22. Plaquetas y glóbulos rojos.

Es una preparación que consiste en plaquetas concentradas en un volumen de plasma limitado.

Es usado en diversos procedimientos quirúrgicos de regeneración tisular donde los factores de

crecimiento plaquetarios realzan la curación de heridas y regeneración. Es una fracción de la

sangre separada por centrifugación de plasma rico en plaquetas en donde se concentra la

mayor cantidad de plaquetas del plasma. Se busca la liberación al espacio extracelular de los

factores de crecimiento contenidos en los gránulos alfa utilizando ClCa (cloruro de calcio)

como agente activador. Estos factores de crecimiento impactan sobre los receptores celulares

del tejido diana, produciendo su estimulación con la consiguiente respuesta del tejido diana.

2.1.4.2.1. Factores de crecimiento.

Factores de crecimiento presentes en el plasma rico en plaquetas.

Bioquímicamente, el plasma rico en plaquetas se compone de suero, leucocitos,

Plaquetas y factores de crecimiento.

Factor de crecimiento de origen plaquetario.

Promueve indirectamente la angiogénesis a través de los macrófagos, por un

mecanismo de quimio taxis.

Activador de macrófagos.

Mitógeno de células mesenquimales.

Facilita la formación de colágeno tipo I.

Factor de crecimiento de transformación-BETA.

Quimiotaxis.

Proliferación y diferenciación de las células mesenquimales.

Síntesis de colágeno por los osteoblastos.

Pro-angiogénesis.

Inhibe la formación de osteoclastos

Inhibe la proliferación de células epiteliales en presencia de otros factores.

Factor de crecimiento fibroblastico.

Proliferación y diferenciación de los osteoblastos.

Inhiben los osteoclastos.

Proliferación de fibroblastos e inducción de la secreción de fibronectina por

estos.

Pro-angiogénesis por acción quimiotáctica sobre células endoteliales.

Factor de crecimiento similar a la insulina.

Proliferación y diferenciación de células mesenquimales y de revestimiento.

Síntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colágeno I por los osteoblastos.

Factor de crecimiento endotelial vascular.

Quimiotaxis y proliferación de células endoteliales

Híper-permeabilidad de los vasos sanguíneos

Factor de crecimiento epidérmico.

Mitógeno, proapoptótico, quimiotaxis y diferenciación de células epiteliales, renales,

gliales y fibroblastos. A nivel de acción frente a las distintas estirpes celulares.

2.1.4.3.Descripción de plasma rico en plaquetas.

Se conoce como fracción de plasma pobre en plaquetas a los dos tercios superiores del plasma

obtenido por centrifugación. Estudios realizados con la técnica manual en tubo arrojan que la

diferencia entre el PRP y PPP es de un 70% menor, lo que da idea de la recuperación de

plaquetas de la muestra original.

Incluso hay protocolos de obtención que utilizan una doble centrifugación. En nuestro caso no

es recomendable, ya que al hacer el procedimiento en tubo se corre el riesgo de excesiva

manipulación, lo que llevaría a la posibilidad de contaminación del producto y/o activación

prematura de las plaquetas, con la consiguiente pérdida de factores de crecimiento.

Plasma rico en plaquetas.

Es un producto autólogo, no tóxico y no inmunorreactivo que se obtiene de la sangre.

Contiene una cuenta plaquetaria cinco veces mayor (1, 000,000 plaq/μL en 5 mL), que la que

se encuentra en la sangre normal (> 150,000 plaq/μL).

Las plaquetas se separan del plasma por centrifugación y en el momento de su colocación en

el sitio de la herida son mezcladas con trombina y cloruro de calcio, para formar un coágulo

que es llevado al sitio quirúrgico. (fig. 23).

Plasma pobre en plaquetas.

Contiene factores de la coagulación y fundamentalmente el Fibrinógeno: Que se activa

por la molecula de trombina y calcio convirtiéndose en fibrina

La malla de fibrina permite la captura de plaquetas y la estabilización del coagulo

sanguíneo, contribuyendo a la rápida cicatrización de los tejidos blandos. (fig. 24).

Hay autores que diferencian distintos tipos de concentrados de plaquetas:

Plasma rico en plaquetas a la fracción más enriquecida en plaquetas.

Figura N° 23. Tubo de ensayo mostrando los componentes sanguíneos

Fibrinógeno: se activa por la molécula de trombina y calcio convirtiéndose en fibrina.

Figura N° 24. Plasma pobre en plaquetas.

Plasma rico en plaquetas más leucocitos.

Plasma pobre en plaquetas enriquecido en fibrina.

Plasma pobre en plaquetas + leucocitos enriquecido en fibrina.

2.1.4.4. Propiedades.

Inducir mitogénesis.

Inducir angiogénesis.

Estimular la liberación de factores de crecimiento de otras células que promuevan la

síntesis de fibroblastos y osteoclastos.

Inducir la liberación de los factores de crecimiento de otras células circundantes

2.1.4.5.Obtención del plasma rico en plaquetas.

Se realiza la extracción de sangre unos minutos antes de comenzar la cirugía. La cantidad

dependerá del defecto a tratar. Por ejemplo, para una exodoncia, entre 20 y 30 cc. serán

suficientes, se utilizan tubos estériles con citrato sódico a 3.8% como anticoagulante (4 tubos

de 5cc de sangre=20cc de sangre. (fig.25 y 26).

Se centrifuga el plasma con un equipo digital durante 8 minutos a una velocidad de

centrifugación de 1.800 r.p.m a temperatura ambiente (figs. 27 y 28) y se dividirá en 3

fracciones.

Figura N° 25. Tubos estériles con citrato. Figura N° 26. Extraccion de sangre.

Los primeros 0.5cc. de la primera fracción son un plasma pobre en plaquetas y por tanto

pobre en FC. Los siguientes 0.5cc de la segunda fracción corresponderán a un plasma con un

numero de plaquetas similar al que tiene la sangre periférica, la tercera fracción de plasma rico

en plaquetas son los 0.5cc inmediatamente encima de la serie blanca. (figs. N° 29 – 30)

El plasma se separa en fracciones mediante pipeteado muy meticuloso para no crear

turbulencias en las fracciones obtenidas. Si se remueve la serie roja se debe desechar el tubo

debido a que se ha producido la hemolización del plasma. (Figs. N° 31 y 32)

Figura N° 29. Inicios de la separación del

plasma rico y pobre

Figura N° 28. Centrifugado. Figura N° 27. Equipo de centrifugado.

Figura N° 30. Separación de plasma rico

y pobre

Se separan los diferentes tipos de plasma (rico, medio y pobre) y se almacenan en 3 tubos

diferentes para su posterior uso (fig. 33 y 34).

Figura N° 33. Tubos para la separación del plasma

Figura N° 32. Pipetiado meticuloso Figura N° 31. Pipeteado

Figura N° 34. Plasma separados en sus

respectivas fracciones

2.1.4.6. Obtención de distintos modelos

La obtención de este producto (PRP) debe realizarse en condiciones asépticas, ya que al ser

aplicado intradérmica/intraarticular/intraoperatoriamente debe respetar las buenas prácticas de

conocimiento para garantizar un producto de buena calidad en todos los aspectos, tanto en el

recuento de plaquetas como en su esterilidad. Estas son las condiciones mínimas e

indispensables para realizar este procedimiento con calidad. Pero existen distintas maneras de

realizar este procedimiento:

1. En bolsa de sangre (original).

2. Utilización de tecnología (insumos, kits descartables, equipamiento acorde).

3. En tubo.

Equipamiento.

Existe en el mercado mundial una gran variedad de equipamiento que cumple con los

requerimientos del procedimiento y que es utilizado en grandes centros asistenciales,

Principalmente en ortopedia. Su principal desventaja es su costo.

Se obtiene un excelente producto utilizando insumos descartables en kits que realizan la

centrifugación y posterior separación del PRP en forma automatizada.

Se recomienda también en estos casos hacer el control de calidad del producto y la

Verificación de las condiciones especificadas por el fabricante.

Figura N°35. División del plasma en tres fracciones

2.1.4.7.Fase quirúrgica.

Una vez obtenido el PRGF, para provocar la formación del coágulo se pueden emplear los

siguientes protocolos:

Añadir 50 microlitros de cloruro cálcico al 10% por cada cc. de plasma rico en

plaquetas. Luego de 5 a 8 minutos se obtendrá el coágulo, tiempo que variará en

relación inversa al número de plaquetas. Para acelerar el proceso se puede elevar la

temperatura del plasma a 37º C, antes de activarlo, disminuyendo de 2 a 3 minutos el

tiempo de formación del coágulo.

Si se va a mezclar el plasma con algún material de injerto, primero se añade el cloruro

cálcico y luego el injerto. Después de 2 a 5 minutos se obtendrá un agregado que

contendrá el injerto, con una consistencia gomosa fácil de manipular, posteriormente

aplicar al lecho quirúrgico, también puede utilizarse sin mezclar.

Si se desea obtener un efecto “barrera”, se pueden mezclar 2 cc. de sulfato cálcico

glucanato de calcio con 1 cc. de plasma rico en plaquetas para, luego de 5 minutos,

obtener un material gomoso de fácil manipulación. Este material además posee

propiedades osteoconductoras

Puede activarse solo (tarda demasiado) o mediante compuestos cálcicos.

Proceso de regeneración.

Momento de colocación.

En un primer momento, se establece en el lecho un coágulo de fibrina debido a la

agregación plaquetaria, con lo que se favorece la aparición de un entorno de hipoxia

respecto al lecho receptor bien oxigenado.

Todos estos estímulos provocan el inicio de la revascularización de la zona, la

migración de células pluripotenciales, de células osteocomponentes con la

mitogénesis de células osteoprogenitoras y fibroblastos.

2.1.4.8. Ventajas y desventajas del tratamiento quirurgico de injerto óseo con plasma

rico en plaquetas.

2.1.4.8.1. Ventajas

Es un protocolo sencillo

Seguridad: Por tratarse de un producto completamente autologo, evita riesgos de

transmisión de enfermedades infecciosas y reacciones inmuno alérgicas.

Fácil manipulación

Sencillez del procedimiento: La extracción de sangre es proporcional a la cantidad de

plasma rico en plaquetas, no afectando la volemia del paciente.

Biocompatibilidad.- Aceptado por el organismo sin producir ninguna reacción adversa al

ser inmunológicamente neutro.

Revascularización.- El tejido óseo es rápidamente revascularizado.

Absorción: El material es reabsorbido y sustituido por el nuevo tejido óseo del hospedero;

la velocidad de reabsorción debe permitir la incorporación del injerto al tejido óseo.

Restauración: El injerto óseo debe tener la habilidad para restaurar la forma y/o la función

del tejido sano, que se encontraba antes de formarse el defecto óseo; proporcionando

cualquier elemento que estimule o apoye el crecimiento de hueso nuevo.

No afecta a tejidos adyacentes

Acelerar la reparación ósea al fortalecer la calidad del hueso formado (osteogénesis)

Cicatrización rápida de heridas, ya que aumenta la angiogenesis y estimula la síntesis y

diferenciación de las células precursoras

Acelera la reparación y cicatrización de las heridas, liberando factores que estimulan la

reproducción de las células. (fibroblastos y cel. endoteliales) (fig. N°35).

Fuente: http://es.slideshare.net/yasfeli1961/manual-plasma-rico-en-plaquetas.

2.1.4.8.2. Desventajas:

Figura N° 36. Antes y después de un tratamiento con

plasma rico en plaquetas.

No puede ser practicada un tratamiento quirúrgico de injerto con plasma rico en plaquetas en

pacientes.

Insuficiencia coronaria (Ángor pectoris y infarto agudo de miocardio).

Cardiopatías valvulares. Persistencia de estenosis aórtica, insuficiencia mitral operada,

etc.

Insuficiencia renal crónica.

Leucemias agudas.

Hiperparatiroidismo.

Osteogénesis imperfecta.

SIDA.

Déficit vitamínico.

Psiquismo del paciente. Expectativas irrealistas, fobias, psicosis y/o neurosis, paciente

incapaz de asumir un fracaso, etc.

Grandes fumadores o personas que utilizan parches de nicotina, deberían abandonar el

hábito nocivo de fumar al menos cuatro semanas antes del procedimiento quirúrgico.

Enfermedades sistémicas no controladas.

Alteraciones locales activas.

Fuente: Revista dental de Chile tema, actualización de la técnica de obtención y uso del

plasma rico en factores de crecimiento.

2.1.4.8.3. Indicaciones odontológicas

Alveolo post-extracción.

Colocación de implantes en hueso III y IV.

Colocación inmediata de implantes.

Levantamiento de piso del seno.

Relleno de defectos óseos.

Tratamiento periodontal.

Comunicaciones bucosinusales.

Fistula buconasal.

SEGUNDA PARTE

DESARROLLO DE CASO CLÍNICO

CAPITULO PRIMERO

MARCO REFERENCIAL

1.2. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL CASO

1.2.1. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

Paciente de nombre Vargas Arias Lawrenz de sexo masculino de 23 años de edad se presenta a

consulta en la clínica de cirugía de la facultad de Odontologia de la universidad mayor de San

Simon en la presente gestión 2015, por dolor, aumento de volumen y molestias a la

masticación a nivel de la encía del tercer molar inferior izquierdo, con evidencia de

antecedentes contribuyentes a su padecimiento en la historia clínica, tales como una

pericoronaritis en dicha zona..

Al examen clínico se observa un aumento de volumen de la encía a nivel del tercer molar

inferior izquierdo.

El paciente refiere presentar síntomas dolorosos hace aproximadamente 5 meses atrás.

Al examen radiográfico panorámico se encontró el tercer molar izquierdo con ubicación

mesioangular e impactado al segundo molar inferior izquierdo provocando reabsorción del

cemento radicular en la raíz distal del segundo molar inferior izquierdo, se observa también la

proximidad de los ápices con el nervio dentario inferior.

Foto N° 1. Paciente en el primer día

de consulta.

Los datos proporcionados por el hemograma revelaron valores dentro de los rangos de

normalidad en la serie roja, velocidad de eritrosedimentacion, serie blanca, formula

diferencial, tiempo de protrombina, sangría, coagulación y glucosa descartando de esta

manera enfermedades sistémicas tales como diabetes y otras patologías.

El tratamiento previo realizado a la intervención fue la eliminación de la enfermedad gingival

leve y la posterior rehabilitación de las diferentes piezas que presentaban caries de primer y

segundo grado con resina.

Foto N° 2. Radiografía panorámica

del paciente.

Foto N° 3 Cavidad bucal del paciente en

el primer día de consulta.

HISTORIA CLINICA

Nombre de los alumnos: Rodríguez Zerna Lizzeth Fecha: 10/07/15

Curso: 5to Año Tica Huamán Olga

Ticona Escobar Zaslem Milagros

I. DATOS PERSONALES

Nombre y apellido del Paciente: Lawrenz Vargas Arias.

Fecha y lugar de nacimiento: Cercado Cochabamba- Bolivia.

Edad: 23 Sexo: M Procedencia: Cbba Ocupación: Estudiante.

Dirección: Quillacollo- calle pacheco N° 612.

Teléfono: 70386175

Enviado por: Lourdes Robles.

Fecha de la primera visita: 13 de abril 2015

Motivo de consulta: Dolor y molestias a la masticación.

II. ANAMNESIS

Paciente refiere dolor en la región postero inferior izquierda aproximadamente hace

dos meses atrás con aumento de volumen en dicha región.

A) ANTECEDENES FAMILIARES.

o El padre: No presenta ninguna enfermedad encontrándose sin patología aparente

o La madre: presenta agenesia dentaria de incisivos laterales superiores siendo un

patología de origen genético.

o El hermano: No presenta ninguna enfermedad encontrándose sin patología aparente

o La hermana: No presenta ninguna enfermedad encontrándose sin patología aparente

B) ANTECEDENTES PERSONALES.

No está en tratamiento médico

No toma medicamentos actualmente

No padece del estómago, hígado, de los riñones, vesícula biliar, del páncreas

No padece de alergias de ninguna índole incluyendo anestésico utilizado en

odontología

No padece de los pulmones, tuberculosis o artritis reumatoide u otra enfermedad.

No tiene desmayos frecuentes o bajo estrés

No ha sido intervenida quirúrgicamente

No tiene hemorragias anormales después de una extracción dental o de cualquier

herida

No tiene retraso en la cicatrización de heridas

Observaciones: El paciente se encuentra aparentemente sano exceptuando la patología oral

que presentaba a nivel del tercer molar inferior izquierdo.

III. EXAMEN CLINICO.-

A la examinación clínica se observa un aumento de volumen en la zona gingival nivel del

tercer molar inferior izquierdo.

Signos Vitales:

Presión arterial: 120/80 mmHg. Pulso: 71 p.p.m. Respiración: 18 r.p.m.

Temperatura bucal: 36.8 ºC. Talla: 1.77 mtrs. Peso: 65 kg.

Examen Físico:

Articulación Temporomandibular: Coordinación y simetría en la trayectoria

mandibular, asintomática.

Ganglios: Móviles, Continuos y asintomáticos.

Músculos Peri bucales: Tono muscular firme.

Fonación: Adecuada sin silbidos o cualquier otra clase de ruidos fuera de lo normal.

Labios: Descamación del epitelio superficial además de presentar los puntos de fordays.

Mucosa Yugal: paciente aparentemente normal.

Lengua: Con saburra leve.

Paladar: Profundo con arrugas palatinas bien marcadas.

Piso de Boca: Implantación media del frenillo lingual y un ligero color blanquecino a

nivel de la lesión patológica.

Amígdalas: Sin presencia de inflamación (sin patología aparente).

Encía: de consistencia firme, coloración rosa coral a excepción de la región del tercer

molar inferior izquierdo.

IV. EXAMEN DENTAL

EXAMEN DENTAL DIAGNOSTICO

PRESUNTIVO

DIAGNOSTICO

DEFINITIVO

RX TRATAMIENTO

S.D 18 N

17 SELLANTE

16 SELLANTE

15 OBT.RESINA-MD

14 AUSENTE

13 N

12 OBT.RESINA-M

11 OBT.RESINA-D

S.I 21 N

22 N

23 N

24 AUSENTE

25 OBT.RESINA-DMO

26 N

27 N

28 N

I.I 38 P.E.E.

37 OBT.RESINA-O

36 OBT.INCRUSTACION-DMO

35 OBT.SELLANTE

34 AUSENTE

33 N

32 N

31 N

I.D 41 N

42 N

43 N

44 N

45 OBT.RESINA

46 OBT.RESINA

47 AUSENTE

48 AUSENTE

V. EXAMEN DENTAL DE LA PIEZA AFECTADA.

El tercer molar inferior izquierdo al examen clínico se observa

la cúspide disto vestibular quedando parcialmente retenido.

VI. EXAMEN RADIOGRÁFICO.- El tercer molar inferior izquierdo se observa

radiográficamente una corona y raíces completas en posición mesioangular impactando

a distal del segundo molar provocando perdida del tabique distal interdental de ambas

piezas. También se observa engrosamiento del ligamento periodontal del tercer molar,

que se encuentra próximo en su tercio apical al nervio dentario inferior.

38

VII. DIAGNOSTICO.- Diente Retenido.

VIII. TRATAMIENTO.- Exodoncia Quirúrgica.

IX. TECNICA DE ANESTECIA.- Troncular nervio dentario inferior complemento

bucal largo.

X. TIEMPOS QUIRÚRGICOS

1. Asepsia y antisepsia y intra y extra oral

2. Anestesia

3. Incisión

4. Levantamiento de colgajo

5. Osteotomía

6. Exodoncia propiamente dicha

7. Tratamiento de la cavidad

a. Curetaje

b. Irrigado y lavado

8. Relleno del alveolo

9. Reposición del colgajo

10. Sutura.

XI. DISEÑO DE COLGAJO

XII. PLAN QUIRURGICO

Una vez preparada la mesa quirúrgica y ubicada el paciente en posición correcta se procederá

con la asepsia intraoral y antisepsia extraoral con DG-6, luego se procederá a realizar la

técnica de anestesia: Troncular nervio dentario inferior complemento bucal largo. Una vez

obtenido el efecto de anestesia se procederá a la incisión en forma T con mango de bisturí N°

3 y una hoja N° 15. Sobre el reborde que va desde distal de la pieza a extraer hasta distal de

segundo molar inferior izquierdo, luego se festoneara por el margen gingival hasta distal de

la pieza a extraer. Luego se procederá al levantamiento de colgajo mucoperiostico con una

legra y se continuara con la osteotomía de la tabla ósea vestibular que abarcara hasta el tercio

cervical, con una fresa redonda de carburo N° 8 con abundante irrigación y aspiración

constante, posteriormente procederemos a realizar la exodoncia propiamente dicha con

elevador recto y el fórceps especifico, luego se realizará el limado de los bordes óseos filosos

utilizando limas para el hueso, posteriormente el curetaje minucioso de la cavidad con caretas.

Se realizará el relleno del alveolo con el injerto óseo con plasma rico en plaquetas. Luego se

procederá a la colocación de la membrana de colágeno. Se realizará la reposición del colgajo,

se suturará a puntos separados. Se colocará gasas protectoras.

XIII. PROTOCOLO

Una vez preparada la mesa quirúrgica se ubico al paciente en posición correcta se procedió

con la asepsia intraoral y antisepsia extraoral con DG-6, luego se procedió a realizar la técnica

de anestesia: Troncular nervio dentario inferior complemento bucal largo. Una vez obtenido

el efecto de anestesia se procedió a la incisión en forma T con mango de bisturí N° 3 y una

hoja N° 15. Sobre el reborde que va desde distal de la pieza a extraer hasta distal de segundo

molar inferior izquierdo, luego se festoneó por el margen gingival hasta distal de la pieza a

extraer. Luego se procedió al levantamiento de colgajo mucoperiostico con una legra y se

continuó con la ostectomia de la tabla ósea vestibular que abarcó hasta el tercio cervical, con

una fresa redonda de carburo N° 8 con abundante irrigación y aspiración constante,

posteriormente se procedió con la odonto-sección con una fresa fisura de carburo, luego se

procedió a realizar la exodoncia propiamente dicha con elevador recto y el fórceps especifico,

luego, posteriormente se realizó el curetaje minucioso de la cavidad con curetas. Luego se

procedió al relleno del alveolo con el injerto óseo con plasma rico en plaquetas y la colocación

de la membrana de colágeno. se realizó la reposición del colgajo, se suturó a puntos

separados. Se colocó gasas protectoras.

XIV. TRATAMIENTO POST- OPERATORIO

Se prescribe al paciente

R/P Lawrenz Vargas Arias

1. Amoxicilina cap. De 1 gr

N° XIV

Sig. Tomar una capsula cada 12 horas

2. Ketorolaco comp. De 20 mg

N° V

Sig. Tomar un comprimido cada 8 horas o en caso de dolor.

XV. CRIOTERAPIA

Aplicar una bolsa de hielo en la zona intervenida durante las tres primeras horas siguientes a la

intervención, con intervalo de 10 minutos o de tolerancia del paciente.

XVI. RECOMENDACIONES

Retirar la gasa después de media hora

No enjuagarse con ningún líquido

No realizar esfuerzo físico

No comer picantes

No ingerir bebidas alcohólicas

Dieta blanda, blanca y fría

Regresar al séptimo día para retirar los puntos

XVII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

Radiografía Panorámica:

La imagen observada es la Radiografía Panorámica del presente caso.

Exámenes De Laboratorio

Hemograma:

La imagen observada es el Hemograma escaneado del presente caso se realizó en el

laboratorio Santa María

Foto N° 4 Radiografía panorámica

del paciente

FOTO N° 5. Examen de laboratorio.

CAPITULO SEGUNDO

PROCESO CLINICO

2.1. TRATAMIENTO

2.1.1. Fase Pre-clínica

Foto n° 7. Pre- operatoria vista

anterior.

Foto n° 6. Pre- operatoria vista

anterior.

Foto N° 8. Pre-operatorio vista oclusal

superior.

Foto N° 9. Pre-operatorio vista oclusal

inferior.

2.1.2. Fase Clínica.

Foto N° 10. Proxilaxis de ambas arcadas

dentarias.

Foto N° 11. Restauracion de piezas con

resina.

2.1.3. Fase Quirúrgica.

Foto N° 12. Mesa quirúrgica.

Foto N° 13. Asepsia y antesepsia.

Foto N° 14. Preparación del paciente.

Foto N° 15. Anestesia

Foto N° 16. Incision.

Foto N° 17. Levantamiento del colgajo.

Foto N° 18. Ostectomia.

Foto N° 19. Odontosección.

Foto N° 20. Exodocia propiamente

dicha.

Foto N° 21. Relleno del alveolo con injerto oseo con plasma

rico en plaquetas.

Foto N° 22. Colocación de la membrana.

Foto N° 23. Sutura.

TERCERA PARTE

RESULTADOS

TERCERA PARTE

CAPITULO PRIMERO

RESULTADOS

1.1. RESULTADOS

1.1.1. POSITIVO

El tratamiento de atención especializada para paciente con injerto óseo con plasma rico

en plaquetas en tratamiento quirúrgico del tercer molar impactado logro evitar la

mayor reabsorción ósea del tabique inter dental y la pérdida dental del segundo molar

inferior izquierdo.

Esta indicado en pacientes con reabsorción ósea y ausencia de tejido óseo.

El tratamiento de atención y tratamiento permite la prevención de la mayor pérdida

ósea que puede conllevar la perdida de la pieza vecina.

Para el éxito del tratamiento quirúrgico de atención y rehabilitación. Se obtiene con

una adecuada educación motivación instrucción y consultas periódicas a la clínica

odontológica.

1.1.2. NEGATIVO

La intervención quirúrgica con injerto óseo con plasma rico en plaquetas requiere de

mucho cuidado en pacientes que fuman y beben ya que ocasionan el retardo en la

cicatrización.

1.1.3. RESULTADOS COMPARATIVOS

CRITERIOS ANTES DESPUES

Características

De la encía

Cambio de coloración Rojo

Presencia de inflamación

Después de la cicatrización se

observa una coloración

normal rosa coral

Ausencia de inflamación

Características del

soporte óseo

radiográficamente

Al examen radiográfico

Se observa la pérdida del

tabique interdental.

Reabsorción del cemento

radicular del segundo molar

Al examen radiográfico se

observa el relleno completo

con injerto óseo con plasma

rico en plaquetas

Se detuvo la reabsorción del

cemento radicular.

Signos

Pericoronaritis

ausencia de

pericoronaritis

Síntomas dolor a la masticación

y al cepillado

dolor del segundo

molar inferior

impactado

Ausencia de dolor a la

masticación

Ausencia de dolor en

la pieza impactada

1.1.4. Valoraciones.

P

(POSITIVO)

Aliviar el dolor y las molestias en general que tienen los

pacientes a causa de los terceros molares retenidos

Acelerar la formación del tejido óseo con la ayuda del injerto

óseo con plasma rico en plaquetas.

N (NEGATIVO)

El costo elevado de la cirugía en cuanto al material (injerto

óseo con plasma rico en plaquetas)

La economía y el interés de paciente.

I (INTERESANTE)

Es lograr un resultado que pueda favorecer y satisfacer a los

pacientes

Es una gran opción de solución para retener la reabsorción y

mantener las piezas en boca.

1.1.5. Análisis de resultado.

VISION ANTES DEL TRATAMIENTO

Foto N° 24 Radiografía pre Quirurgica

Foto N° 25. Radiografía post Quirúrgica

SEGUNDO CAPITULO

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

2.1. CONCLUSIONES.

Describiendo las características y complicaciones que causa un tercer molar impactado

se puede plantear un tratamiento de atención quirúrgica especializada bajo cuidado y

recomendaciones estrictas.

Valorando los exámenes radiográficos se evaluó la posición del tercer molar, el estado

del segundo molar inferior impactado y el tejido óseo.

Con el injerto óseo con plasma rico en plaquetas se evitó la pérdida del segundo molar

inferior izquierdo impactado.

Considerando que el injerto óseo con plasma rico en plaquetas acelera el proceso de

cicatrización y la regeneración del tejido óseo, se empleó en nuestro caso como la

opción más favorable para el paciente.

Con el injerto óseo con plasma rico en plaquetas posterior a la exodoncia del tercer

molar impactado se evitó mayor reabsorción ósea.

Es necesario realizar un tratamiento quirúrgico del tercer molar para evitar diferentes

patologías y complicaciones posteriores.

2.2. RECOMENDACIONES.

Evaluación radiográfica detallada en cuanto a la posición de la pieza y su relación con

los tejidos adyacentes.

Para evitar la complicación en el tratamiento quirúrgico en necesario y de suma

importancia los exámenes de laboratorio.

Se debe tener mucho cuidado con la bioseguridad con el material y el equipo

quirúrgico.

Realizar previo tratamiento de rehabilitación oral minuciosa, educación y motivación

para realizar el tratamiento quirúrgico y el post quirúrgico.

El paciente debe seguir todas las indicaciones post quirúrgica para éxito del

tratamiento.

Cumplir con la medicación indicada, horarios estrictos, cuidados pertinentes para un

buen resultado y pronta recuperación.

ANEXOS

Radiografía periapical digital pre

quirúrgica

Fotografía del tercer molar inferior

izquierdo extraído

Fotografía de los frascos de hueso

liofilizado

Fotografía del hueso liofilizado y el

plasma activo

Activación del plasma con el

glucanato de calcio

Fotografía del procedimiento

quirúrgico

Fotografía del procedimiento pre

quirúrgico