phÁt hiỆn sỚm, ĐÁnh giÁ vÀ quẢn lÝ bỆnh phỔi tẮc...
TRANSCRIPT
- 1 -
NICE-VN 2018:
PHÁT HIỆN SỚM, ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)
TS.BS Nguyễn Văn Thành
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
E-mail: [email protected]
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên tạp chí Respirology năm 2017, Masaharu Nishimura cho rằng GOLD
guideline 2017 (tài liệu hướng dẫn thực hành COPD có tính toàn cầu) khuyến
cáo dựa trên rất ít dữ liệu nghiên cứu từ khu vực Châu Á-TBD, nơi có nhiều
điểm khác biệt không chỉ về bệnh học mà còn về văn hóa, hệ thống chăm sóc
y tế so với các nước phương Tây (1). Với quan điểm như vậy, việc áp dụng các
khuyến cáo quốc tế, nhất là từ các nước phương Tây, vào Việt Nam cần xét
tới tính khả thi đối với hệ thống y tế của chúng ta hiện nay đang có đặc điểm
quan trọng là phân tuyến không mang tính ràng buộc trách nhiệm trong chăm
sóc sức khỏe cho bệnh nhân COPD. Bệnh nhân COPD thông thường đến
khám tại các phòng khám vì triệu chứng đợt cấp. Trong tình huống này, bệnh
nhân có thể đi khám ở bất kỳ cơ sở y tế nào và thường được chẩn đoán nhiễm
trùng hô hấp cấp hoặc hen phế quản. Sau đợt cấp, thông thường bệnh nhân
không được đặt trong một kế hoạch tầm soát, quản lý và điều trị COPD. Với
định hướng chẩn đoán và quản lý sớm COPD, đây là những đặc điểm khác
biệt quan trọng như Masaharu Nishimura đã lưu ý khi áp dụng GOLD vào Việt
Nam.
Trên phạm vi toàn cầu COPD là một trong số ít các bệnh lý có tỷ lệ tử vong
đang tăng (2) . Tiên lượng COPD thực sự xấu khi kết hợp với nhiều đợt cấp.
Gần 50% bệnh nhân xuất viện vì đợt cấp COPD sẽ tử vong trong 2 năm (3) và
khoảng 80% trong 9 năm (4) . Trong COPD, sự suy giảm thể chất từ từ khiến
cho các biện pháp chẩn đoán sớm và điều trị trị hỗ trợ dường như không được
đặt ra một cách tích cực. Những dấu hiệu như mức độ nặng của bệnh, tình
trạng dinh dưỡng kém, bệnh tim đồng mắc, trầm cảm, giảm chất lượng sống,
tuổi cao cho thấy có kết hợp với tiên lượng xấu (5,6). Làm sao để phát hiện
sớm, đánh giá, thực hiện được các biện pháp điều trị và dự phòng là giải pháp
- 2 -
chìa khóa để giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong. Trong COPD, đợt cấp cần
được xem là cơ hội để thực hiện các mục tiêu nêu trên.
2. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
Bệnh học nền tảng COPD là viêm mạn tính, rối loạn chức năng bảo vệ đặc
hiệu và không đặc hiệu dẫn đến phá hủy cấu trúc và suy giảm chức năng sinh
lý phổi. Tình trạng bệnh diễn biến chậm, tăng dần nên triệu chứng thường
được xem là bình thường, không khiến bệnh nhân quan tâm và đi khám bệnh
cho đến khi có đợt cấp, với các triệu chứng nặng hơn (7,8). Tình trạng viêm tạo
nên triệu chứng rất thay đổi, không giống nhau giữa người này với người khác
(heterogeneous). Trên nền bệnh học như vậy, tính đặc hiệu của triệu chứng
là thấp, kể cả triệu chứng khó thở gắng sức và khò khè (9-11) và hay kết hợp
đồng thời nhiều triệu chứng hô hấp (9). Hầu hết bệnh nhân chỉ đi khám khi đã
cảm thấy khó thở, triệu chứng báo hiệu bệnh đã ở giai đoạn muộn (12) . Để
chẩn đoán sớm, nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng tầm soát những bệnh
nhân có nguy cơ cao (case-finding) từ đó xác định chẩn đoán bằng đo chức
năng phổi (spirometry). Các yếu tố xác định nhóm người cần tầm soát bao
gồm: tuổi (thường từ 35-40 trở lên), hút thuốc hay có nguy cơ phơi nhiễm bụi
nghề nghiệp, có ít nhất một trong các triệu chứng hô hấp kéo dài (ho, khạc
đàm, khó thở) và thường đi khám bệnh vì nhiễm trùng hô hấp (13,14). Năm 2005,
D.B. Price và cs (15) trên cơ sở một khảo sát ở cộng đồng trên những người
hút thuốc lá chưa từng được chẩn đoán bệnh hô hấp, chưa từng sử dụng
thuốc hô hấp, đã xác định có 8 yếu tố có giá trị hồi quy đa biến có ý nghĩa trong
tầm soát COPD là: Tuổi, số thuốc lá đã hút, ho, khạc đàm, ho đàm về sáng,
khò khè, BMI và tiền sử dị ứng. Theo các các tác giả giá trị tầm soát (diện tích
dưới đường cong, AUC) của 8 yếu tố này 0,81 với độ nhậy là 0,82 và độ đặc
hiệu là 0,72 (hình 1). Cũng trong một khảo sát ở cộng đồng, NV Thành và cs
- 3 -
(năm 2012) (16) nhận định cùng với các yếu tố lâm sàng như trên, nếu có thêm
các thông tin khám lâm sàng, đã từng nhập viện cấp cứu vì bệnh phổi, đã sử
Hình 1. Đường cong ROC đối với bảng câu hỏi cuối cùng (n = 246, AUC=0.8158)
(theo DB. Price 2005) (15)
dụng thuốc hô hấp (dãn phế quản, corticosteroid) thì AUC rất cao, 0,95. Trong
nghiên cứu này các tác giả cũng đề xuất việc sử dụng dụng cụ đo lưu lượng
đỉnh (PEF). Nếu giá trị PEF giảm <70% giá trị ước tính kết hợp triệu chứng
lâm sàng AUC lên tới 0,99 (bảng 1).
Bảng 1. Bảng điểm chẩn đoán COPD: CT- COPD-S (NV Thành và cs 2012) (16)
Câu hỏi Trả lời Điểm
1. Từ 60 tuổi trở lên Có
Không
69
0
2. Hút thuốc lá (hoặc đã ngưng hút) từ 15 gói-
năm trở lên
Có
Không
15
0
3. Khạc đàm (cảm giác đàm từ trong phổi)
hàng ngày
Có
Không
13
0
4. Mệt hơn khi gắng sức so với người cùng
tuổi
Có
Không
31
0
5. Đã được sử dụng thuốc dãn phế quản Có
Không
23
0
6. Đã được sử dụng thuốc kháng viêm steroid
cho bệnh phổi
Có
Không
16
0
7. Đã đi khám bệnh cấp cứu vì triệu chứng
bệnh phổi
Có
Không
25
0
8. Đã đi nhập viện cấp cứu vì triệu chứng
bệnh phổi
Có
Không
28
0
9. Nói ngắn hơi Có 15
- 4 -
Không 0
10. Thở co kéo cơ hô hấp phụ Có
Không
26
0
11. Nghe phổi thông khí giảm Có
Không
37
0
12. PEF <70% giá trị lý thuyết Có
Không
72
0
13. Xquang ngực thường quy có hình ảnh khí
phế thũng
Có
Không
88
0
Chẩn đoán COPD khi:
- Từ mục 1-11: 114 điểm
- Từ mục 1- 11 + 12 hoặc 13: 210 điểm
PEF: Peak expiratory flow
Những nghiên cứu đầu tiên về COPD vào những năm thập niên 50-60 thế
kỷ 20 đã ghi nhận các biến đổi bệnh học, nhất là những thay đổi có khuynh
hướng mạn tính trên đường thở và phổi ở người hút thuốc lá. Một kết luận
quan trọng là đặc điểm tổn thương trên đường thở xuất hiện sớm và toàn bộ,
trong khi khí phế thũng xuất hiện muộn hơn, không phải trường hợp nào cũng
có và đặc tính khí phế thũng cũng khác so với những trường hợp khí phế thũng
do thiếu hụt anpha1-antitrypsin (17-19). Sau đó, khoảng thập niên 60-70, những
nghiên cứu sinh lý chức năng hô hấp của người hút thuốc lá đã xác định tình
trạng thông khí tắc nghẽn và đường thở nhỏ là vị trí làm tăng trở kháng đường
thở chủ yếu. Cũng vào thời điểm đó, COPD được định nghĩa là tình trạng tắc
nghẽn với hình ảnh chức năng đặc biệt là giảm FEV1 và giảm tỷ lệ FEV1/FVC (20,21). Macklem PT và cs (năm 2010) (22) cho rằng những thay đổi sớm nhất
trong COPD là giảm FVC do hiện tượng khí cạm hơn là giảm FEV1. Hiện tượng
này gây ra do thu hẹp cố định đường thở nhỏ (<2mm đường kính) mà nguyên
nhân là dầy thành, xơ hóa, bít tắc. Tình trạng bệnh lý đường thở nhỏ có thể
có trước khi phát hiện được tắc nghẽn nếu chỉ dựa vào tỷ lệ FEV1/FVC (23).
Ngược lại với hình ảnh tắc nghẽn trong hen, xảy ra chủ yếu ở đường thở lớn
hơn và phân bố không đồng đều ngoại trừ hen ở người lớn tuổi và hen hút
thuốc lá biểu hiện tương tự COPD. Theo DP. Johns và cs (23), trên đường cong
cung lượng thể tích, phân tích khoảng giữa đường thở ra gắng sức (PEF 25-
50% và PEF 50%) sẽ cho kết quả đặc hiệu hơn đối với tắc nghẽn đường thở
nhỏ trong trường hợp tỷ lệ FEV1/FVC còn bình thường.
Để chẩn đoán sớm, tầm soát từ cộng đồng đã là hướng đi của nhiều nghiên
cứu. Có hai cách tiếp cận tầm soát đó là sử dụng bảng câu hỏi và sử dụng
- 5 -
dụng cụ đo chức năng thổi cầm tay (handheld flow meters). Trong một phân
tích gộp, Shamil Haroon và cs (năm 2015) cho rằng dụng cụ thổi cầm tay là
test chính xác hơn bảng câu hỏi tầm soát COPD (COPD diagnosis
questionnaire, CDQ). Trên những người hút thuốc lá, CDQ có độ nhậy chẩn
đoán là 64,5% và độ đặc hiệu 65,2% trong khi dụng cụ đo chức năng thổi cầm
tay có độ nhậy chẩn đoán là 79,9% và độ đặc hiệu 84,4% (24). Vậy, nhìn một
cách tổng thể, việc tầm soát COPD từ cộng đồng có ý nghĩa gì không ?. Trong
một tổng quan phân tích bằng chứng Guirguis-Blake JM và cs (năm 2016) (25)
đã đặt ra 8 câu hỏi: 1) Có làm giảm được bệnh tật và tử vong, cải thiện chất
lượng sống không nếu thực hiện tầm soát cộng đồng trên người từ 40 trở lên,
không có triệu chứng, bằng spirometry không test hồi phục phế quản (tHPPQ)
?, 2) Câu hỏi sử dụng tiền tầm soát thực sự có giá trị trong việc xác định nhóm
bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ cao hay không ?, 3) Thực hiện test
chức năng hô hấp nào để dự đoán một trường hợp COPD không triệu chứng
?, 4) Có tác hại gì không nếu tầm soát bệnh bằng câu hỏi tiền tầm soát và đo
chức năng hô hấp ?, 5) Trên người tắc nghẽn không triệu chứng, việc tầm soát
có giúp cải thiện được khả năng cung cấp dịch vụ dự phòng không ?, 6) Kể cả
đối với dịch vụ dự phòng, trên nhóm tầm soát COPD có gây tác hại gì không
?, 7) Trên bệnh nhân COPD không triệu chứng mức độ nhẹ - trung bình phát
hiện qua tầm soát điều trị có giúp cải thiện bệnh tật và tử vong hay không ?,
8) Có tác dụng không mong muốn từ điều trị cho nhóm bệnh nhân này hay
không ?. Các tác giả đã kết luận rằng hiện tại không có bằng chứng trực tiếp
chứng minh được lợi ích hay tác hại từ việc tầm soát bằng câu hỏi hay dụng
cụ đo chức năng hô hấp cầm tay cũng như không có bằng chứng có lợi trên
nhóm bệnh nhân không triệu chứng chẩn đoán được bằng tầm soát.
Không chẩn đoán (undiagnosis) hay chẩn đoán không chính xác
(misdiagnosis) là các lỗi phổ biến trong thực hành đối với bệnh nhân COPD.
Dữ liệu từ Third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES
III) (26) cho thấy 63,3% người lớn ở cộng đồng có giảm chức năng hô hấp
nhưng không được chẩn đoán nguyên nhân. Nhiều trường hợp chỉ được chẩn
đoán COPD khi đến khám vì đợt cấp (27). Ở Úc, trong thực hành của thầy thuốc
tuyến y tế ban đầu (primary care, PC), trên 40% bệnh nhân không được chẩn
đoán COPD, kể cả khi đã đến khám vì triệu chứng hô hấp (28). Quản lý một
trường hợp chẩn đoán đợt cấp COPD khi ra viện là một việc cần làm để giảm
đợt cấp và các tác động của nó trên tiến trình bệnh ngay sau đợt cấp hay xuất
viện. Ở Mỹ chỉ có 27,3% bệnh nhân đợt cấp COPD được hướng dẫn sử dụng
thuốc hít và 59,1% được tiếp tục theo dõi chuyên khoa sau khi ra viện (29).
- 6 -
Vấn đề sử dụng spirometer trong thực hành COPD, nhất là ở tuyến y tế
ban đầu, luôn có những mâu thuẫn. Mặc dù spirometry luôn được nhắc đến
như “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán nhưng từ các đánh giá thực tế,
spirometry luôn được sử dụng dưới mức cả về chỉ định lẫn chất lượng. Trong
một khảo sát ở Úc, trích từ hồ sơ bệnh nhân chẩn đoán COPD, chỉ có 65%
bệnh nhân có tắc nghẽn cố định sau tHPPQ. Hầu hết bệnh nhân chẩn đoán
hen và COPD không thực hiện tHPPQ (30). Ở Anh (năm 2012) trong một nghiên
cứu đánh giá lại các hồ sơ bệnh nhân đang quản lý và điều trị COPD các tác
giả nhận thấy có 12,1% các trường hợp chẩn đoán COPD không dựa trên các
tiêu chuẩn spirometry (31). Cũng với cách đánh giá như trên, một nghiên cứu ở
Anh (năm 2008) nhận định tình trạng chẩn đoán không dựa trên tHPPQ làm
chẩn đoán COPD quá mức và không đánh giá đúng mức độ nặng của tình
trạng tắc nghẽn (32). Năm 2015, một nghiên cứu ở Thái-lan ghi nhận chẩn đoán
và điều trị dưới mức xảy ra ở nông thôn cũng giống như ở thành thị (33).
Giống như chẩn đoán hen, chẩn đoán COPD dường như được xem là công
việc của bác sỹ chuyên khoa (34) hơn là của các thầy thuốc chăm sóc sức khỏe
ban đầu, của bác sỹ đa khoa. Ở tuyến y tế ban đầu (bác sỹ đa khoa, bác sỹ
gia đình) spirometry lại ít khi được thực hiện (35). Trong khi kết quả đo từ các
bác sỹ đa khoa thường có lỗi và có khuynh hướng đánh giá thấp mức độ giảm
chức năng hô hấp ( 36). Nhìn từ góc độ khác, trên những bệnh nhân đã có chẩn
đoán COPD và điều trị, trong một nghiên cứu ở cộng đồng năm 2007 ở Bỉ (37),
chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân được test spirometry, mặc dù các bác sỹ cho
rằng chẩn đoán COPD như vậy là không chắc chắn trên một nửa số bệnh
nhân. Khi phân tích nguyên nhân khiến cho thực hành COPD không được như
các guideline khuyến cáo cần phải đề cập tới 2 khía cạnh: 1) Trở ngại thực tế
khi triển khai spirometry trong thực hành thường quy và 2) Giá trị của chẩn
đoán COPD không spirometry. Trong một nghiên cứu, các bác sỹ đa khoa cho
rằng việc thực hiện spirometry có những trở ngại như sau: Thiếu khả năng duy
trì chất lượng hoạt động tốt trang thiết bị, thiếu kiến thức trong việc thực hiện
đo, bệnh nhân không sẵn sàng thực hiện, tăng chi phí khám và quản lý, tăng
thời gian khám, không đủ tự tin phân tích kết quả (38). Từ đó thái độ ứng sử với
thực hành trong COPD như sau: Miễn cưỡng thực hiện một chẩn đoán chính
thức, cho rằng thuật ngữ “khí phế thũng” bệnh nhân không thích, nghĩ rằng
COPD không phải là từ dễ hiểu khi giải thích cho bệnh nhân, không quan tâm
tới sự khác biệt về spirometry giữa hen và COPD, lo ngại rằng kết quả
sprirometry bình thường sẽ không khuyến khích được bỏ thuốc lá, xem COPD
là trạng thái bệnh mạn tính cũng như nhiều bệnh khác và thường không phải
- 7 -
Hình 2. Tỷ lệ bệnh nhân có spirometry và đặc điểm chẩn đoán trước nghiên cứu, dự án
PLATINO (*p <0.0001 so với chẩn đoán đúng, †p <0.001 so với chẩn đoán đúng).
là quan trọng nhất, chỉ định thuốc dựa trên đáp ứng lâm sàng, không cho rằng
theo dõi spirometry là hữu ích cho bệnh nhân (38). Cũng không thể nói những
lý giải như trên là hoàn toàn vô lý. Như vậy, nếu không có quy trình tiếp cận
chẩn đoán một cách rõ ràng và hệ thống, việc chẩn đoán quá mức hay dưới
mức là hoàn toàn có thể xảy ra. Dự án PLATINO (Mỹ La-tinh năm 2005) phân
tích trong số 578 bệnh nhân được xác định là COPD có 28,3% bệnh nhân
chẩn đoán trước đó không đúng và 15,8% bệnh nhân COPD không được chẩn
đoán trước đó. Chỉ có khoảng một nửa (52,3%) số bệnh nhân được chẩn đoán
COPD trước đó là đúng (39) (hình 2). Ở Việt Nam, chúng ta cũng không có cơ
sở để nói rằng thực trạng chẩn đoán, quản lý điều trị COPD ở cộng đồng, nhất
là ở y tế tuyến chăm sóc ban đầu, có thể tốt hơn. Chúng ta còn thiếu dữ liệu
đánh giá thực trạng chẩn đoán COPD ở cộng đồng. Theo NV Nhung (năm
2011): “Chỉ có một số ít bệnh nhân được quản lý thích hợp và điều trị hiệu quả”
mà nguyên nhân được cho là do có những bất cập của hệ thống y tế hiện nay
trong đó có vai trò của Bảo hiểm y tế và những vấn đề giống như đã ghi nhận
của các nước khác (như hiểu biết của người dân về bệnh, kiến thức và năng
lực chuyên môn của cán bộ y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở) (40). Một thực tế đáng
ngại là ngay cả khi bệnh nhân vào đợt cấp cần nhập viện điều trị, khi xuất viện,
thông thường bệnh nhân không có một kế hoạch đặt trong một hệ thống theo
dõi, chẩn đoán và có các biện pháp điều trị thích hợp (40). Từ những nghiên
cứu trích dẫn từ các nước kinh tế phát triển là những nơi chi phí an sinh xã hội
cao, tài liệu hướng dẫn được cập nhật thường xuyên, hệ thống y tế và cơ sở
vật chất phục vụ chăm sóc ban đầu hoàn chỉnh cho thấy vấn đề chẩn đoán và
điều trị COPD, vấn đề sử dụng spirometry như khuyến cáo vẫn còn là trở ngại
- 8 -
khách quan và là một thách thức lớn đối với thực hành chuẩn, nhất là đối với
GP (41,42). Bên cạnh các đề xuất đã có từ những nghiên cứu cộng đồng như
tăng cường kiến thức về COPD và năng lực thực hành spirometry cho PC,
tăng cường tuyên truyền cho cộng đồng còn chưa có bằng chứng sẽ tạo ra
được hiệu quả bền vững (34) thì một giải pháp khả thi và phù hợp hơn với thực
tế Việt Nam là rất cần thiết.
Trong một chương trình tầm soát ở Bỉ năm 2006 trên bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ cao (tuổi từ 40, hút thuốc lá hoặc sống trong môi trường ô
nhiễm bụi, có triệu chứng hô hấp mạn tính) đến khám tại các cơ sở y tế của
GP cho thấy tỷ lệ mắc COPD khá cao, 46,6%. Trong số này, gần 2/3 số bệnh
nhân được phát hiện mới nhờ áp dụng các biện pháp hỗ trợ của chương trình
tầm soát. Số bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán có tuổi trung bình trẻ hơn và có
thường có triệu chứng thở khò khè nghe thấy được (objective wheezing) đơn
thuần nhiều hơn so với bệnh nhân được chẩn đoán COPD (43). Kết quả nghiên
cứu này cho thấy trên bệnh nhân đến các cơ sở y tế khám và trên bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ tỷ lệ mắc COPD rất cao và nếu không chủ động tầm soát
sẽ có nhiều khả năng bỏ sót bệnh.
3. CHẨN ĐOÁN SỚM
Quan niệm truyền thống xem COPD như là một bệnh tiến triển đáp ứng điều
trị kém. Can thiệp duy nhất có thể làm thay đổi quá trình tiến triển của bệnh là
cai nghiện thuốc lá. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã xem xét lại quan
niệm này. Khoảng thời gian suy giảm nhanh nhất chức năng phổi có thể xảy
ra sớm hơn nhiều so với quan niệm trước đây, và trong giai đoạn sớm, các
chiến lược khám xét tích cực, nỗ lực chấm dứt hút thuốc lá và việc bắt đầu
điều trị có thể mang lại nhiều lợi ích (44) (hình 3). Biện pháp khắc phục phù hợp
là sửa đổi phương pháp chẩn đoán hiện tại và chấp nhận các phương thức
thay thế có thể cho phép xác định sớm bệnh nhân mắc bệnh (45-51). Để có thể
chẩn đoán sớm COPD, thực hành lâm sàng cần chấp nhận một tỷ lệ bệnh
nhân được chẩn đoán quá mức (như viêm phế quản mạn, hen phế quản). Mặc
dù vậy, trên những trường hợp này, trong khi chờ có sự xác định lại của
spirometry thì các liệu pháp trị liệu tức thì trong một thời gian ngắn như thuốc
dãn phế quản, ngưng thuốc lá là hoàn toàn toàn cần thiết. Đổi lại, chẩn đoán
sớm giúp làm tăng tỷ lệ các trường hợp bệnh chưa vào giai đoạn nặng và từ
đó sẽ có nhiều cơ hội điều trị hơn (52-54), chi phí chăm sóc y tế thấp hơn (54-57).
- 9 -
Hình 3. Tốc độ thoái giảm CNHH nhanh nhất ở giai đoạn II (trung bình) (44)
Các nghiên cứu cho thấy chẩn đoán COPD trong thực hành hàng ngày (không
phải từ các nghiên cứu điều tra dịch tễ) thông thường là đã ở giai đoạn nặng
và rất nặng (26, 58, 59). Trong khi ngược lại, chẩn đoán sớm từ cộng đồng giúp
tăng chẩn đoán được ở giai đoạn nhẹ và trung bình (55, 60). Ý nghĩa của chữ
“sớm” trong phát hiện và chẩn đoán sớm là ở chỗ chẩn đoán được COPD
ngay từ lần đầu tới y tế khám và/hoặc chẩn đoán được COPD ở giai đoạn
sớm. Đây thông thường là công việc của tuyến y tế ban đầu. Ở đây, việc kết
hợp chẩn đoán bằng spirometry trên những người có nguy cơ cao là chiến
lược hiệu quả (61). Spirometry nên được tập trung trên những người trung niên
hút thuốc lá. Bằng cách như vậy, một tỷ lệ rất đáng kể COPD được chẩn đoán
thêm (62,63). Biện pháp làm tăng tính thực hành là sử dụng bảng câu hỏi
(questionnaire) tầm soát trước trên nhóm có nguy cơ bằng các câu hỏi (thí dụ
bảng câu hỏi IPAG, Hội Hô hấp và Chăm sóc ban đầu, Anh) (bảng 2) (64) hay
các bảng yếu tố nguy cơ của DB. Price và cs (15) như đã trình bày ở trên.
Bệnh nhân không được quản lý điều trị như một trường hợp COPD sẽ ở
trong 2 trạng thái: 1) Có bệnh nhưng không biết bệnh nên không đi khám mặc
dù có hay không triệu chứng, kể cả đợt cấp và 2) Có đi khám vì triệu chứng
hô hấp hoặc đợt cấp nhưng không được chẩn đoán hoặc được chẩn đoán
nhưng không được quản lý điều trị. Trong khi lợi ích thực từ việc tầm soát
Bảng 2. Bảng câu hỏi tầm soát COPD của IPAG (64)
Câu hỏi Trả lời Điểm
Bao nhiêu tuổi ? 40-49
50-59
60-69
≥ 70
0
4
8
10
- 10 -
Lượng thuốc lá đang (hoặc đã) hút (gói-năm) 0-14
15-24
25-49
≥ 50
0
2
3
7
BMI <25.5
25.4-29.7
>29.7
5
1
0
Có bị ho khi thay đổi thời tiết không Có
Không
3
0
Có khạc đàm ngay cả khi không bị cảm Có
Không
3
0
Có khạc đàm vào buổi sáng khi thức dậy không Có
Không
3
0
Có bị khò khè không Không
Thỉnh thoảng hoặc
thường xuyên
0
4
Có bao giờ bị dị ứng không Có
Không
3
0
Tổng số ≥ 17 điểm là có nguy cơ cao COPD
(screening) COPD ở cộng đồng hiện nay vẫn còn bị hoài nghi (65,66) thì việc xác
định một trường hợp COPD bằng chẩn đoán lâm sàng để có hướng tác động
điều trị sớm, nhất là tác động không dùng thuốc, là rất cần thiết. Tầm soát lâm
sàng nên bắt đầu từ nhóm có triệu chứng hô hấp, nhất là đợt cấp tái diễn hơn
là tầm soát ngay bằng spirometry trên người không có triệu chứng vì dễ rơi
vào bẫy giới hạn thấp bình thường (LLN), nhất là ở giai đoạn I, II (67,68). Với
phân tích như vậy, thái độ phù hợp nhất là tiếp cận COPD từ những đợt cấp.
Một nghiên cứu thực hiện khảo sát thực hành ở y tế ban đầu trên một số lượng
lớn bệnh nhân ho cấp tính tới khám, nếu chỉ xác định bằng 2 yếu tố: >40 tuổi
và có hút thuốc lá thì đã có 79,8% bệnh nhân khai đã có triệu chứng hô hấp
mạn tính. Nhóm có triệu chứng hô hấp mạn tính có tuổi đời cao hơn, tỷ lệ phơi
nhiễm nhiều hơn và chất lượng sống thấp hơn. Đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân
có triệu chứng hô hấp mạn tính số lần đã đi khám trong 12 tháng trước nhiều
hơn và đã được điều trị kháng sinh nhiều hơn (69). Một nghiên cứu khác phân
tích bệnh nhân đợt cấp COPD sau khi xuất viện cho thấy tỷ lệ tử vong trong
90 ngày là 5%. Cũng trong 90 ngày, có 37% bệnh nhân tái nhập viện và trong
- 11 -
số đó tử vong là 6,5%. Nếu gộp chung, cả tử vong trong và ngoài bệnh viện
sau 90 ngày là 11,6% (70). Tỷ lệ tái nhập viện và tử vong từ nghiên cứu này
cho thấy hình ảnh tiên lượng rất xấu của bệnh nhân đợt cấp, nhất là đợt cấp
nhập viện. Những phân tích như trên là cơ sở để nhấn mạnh việc cần thiết
phải chẩn đoán lâm sàng COPD ngay khi tiếp cận lần đầu trên bệnh nhân có
những yếu tố nguy cơ cao COPD. Bằng một lộ trình theo dõi và xử trí hợp lý
sẽ không chỉ làm tăng khả năng chẩn đoán COPD mà còn làm giảm gánh nặng
bệnh tật và tử vong.
Mặc dù đánh giá thông khí phổi bằng spirometry là tiêu chuẩn xác định
COPD nhưng thực hiện spirometry vì nhiều lý do không phải là cách để tầm
soát bệnh (case-finding) nên cũng không thể áp dụng thường quy trong điều
kiện thực hành ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong khi đó, một thực
tế quan trọng là hầu hết bệnh nhân COPD lại có nhu cầu cần được chẩn đoán
và chăm sóc ở y tế tuyến chăm sóc ban đầu. Vậy đâu là giải pháp khả thi nhất
với tiêu chí phát hiện và chẩn đoán sớm COPD.
Rất nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng đánh giá phương pháp tầm soát
lâm sàng và xác định COPD bằng spirometry. Năm 2008, Fernando J.
Martinez và cs (71) xây dựng bảng câu hỏi tầm soát COPD (gọi là COPD-PS:
COPD population screener) với 5 yếu tố được xác định là có ý nghĩa giúp xác
định một trường hợp có tắc nghẽn đường thở cố định (fixed airway
obstruction), gồm khó thở, ho đàm, hạn chế hoạt động thể lực, hút thuốc lá và
Hình 4. Đường cong ROC chẩn đoán tắc nghẽn đường thở (71)
tuổi. Khả năng dự đoán tắc nghẽn đường thở cố định của 5 yếu tố này trên
phân tích ROC có diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,81 và độ tin cậy (r) là
- 12 -
0,91 (hình 4). Phương pháp tầm soát lâm sàng cần đơn giản, dễ áp dụng và
có hiệu quả xác định cao (72). Áp dụng tầm soát lâm sàng để chẩn đoán COPD
giúp làm tăng tỷ lệ chẩn đoán bệnh sớm (55). Các diễn đạt của thầy thuốc rõ
ràng, đơn giản và có tính chia xẻ sẽ giúp bệnh nhân dễ chấp nhận hơn, kể cả
ở giai đoạn nặng (73). Điều này là quan trọng làm tăng tuân thủ hướng dẫn của
thầy thuốc, nhất là bỏ thuốc lá (74).
Hiện nay ở Việt Nam, để tiếp cận chẩn đoán sớm COPD chúng ta vẫn còn
những khoảng trống (Với ai?, Ở đâu? Và bằng cách nào?). Trở ngại thực tế
trong việc áp dụng spirometry trong chẩn đoán sớm như đã phân tích từ các
đánh giá thực hành ở các nước kinh tế phát triển là một thách thức mà Việt
Nam, với những đặc điểm riêng như đã phân tích, cần có giải pháp có tính
thực tế cao. Trong một nghiên cứu ở Australia (75), các tác giả vừa sử dụng
bảng câu hỏi IPAG vừa kết hợp sử dụng cụ thổi cầm tay để đo giá trị
FEV1/FEV6 (PiKO-6 spirometer) cho thấy có hiệu quả chẩn đoán cao với AUC
là 0,85. Với điểm cắt giá trị FEV1/FEV6 <75%, độ nhậy chẩn đoán COPD của
phương pháp này là 81% và độ đặc hiệu là 71% (hình 5). Ở Đan-mạch, năm
2017, một nhóm tác giả đã thực hiện nghiên cứu xác định tương quan giữa
chẩn đoán bằng spirometry theo tiêu chuẩn GOLD guideline và dụng cụ điện
tử thổi cầm tay (COPD-6) trên quần thể có nguy cơ cao COPD ở các cơ sở
PC. Trên nhóm FEV1/FEV6 <0,7, chẩn đoán xác định COPD lại bằng
spirometry là 95,5%. Một con số rất cao thể hiện giá trị của việc chẩn đoán kết
hợp giữa tầm soát lâm sàng và đánh giá tắc nghẽn bằng dụng cụ thổi cầm tay (76).
Hình 5. Biểu đồ thể hiện tương quan giữa giá trị spirometry với FEV1/FEV6
- 13 -
Lưu lượng đỉnh kế (peak flow metter) và PEF hay còn gọi là lưu lượng đỉnh
(peak expiratory flow) là dụng cụ và thông số chức năng đã khá phổ biến trong
thực hành ở Việt Nam, nhất là trong hen. PEF có thể là thông số đại diện cho
FEV1 trong việc đánh giá tắc nghẽn được không?. Trong một nghiên cứu năm
2015 có tựa đề: “ PEFR đại diện cho FEV1 trong việc phân loại nặng COPD” (77), các tác giả Thái-Lan nhận thấy cả giá trị tuyệt đối và giá trị tỷ lệ so với lý
thuyết, PEFR và FEV1 đều có tương quan mạnh (r=0.76, p<0.001 và r=0.87,
p<0.001, theo thứ tự). Trên tạp chí Thorax (năm 1999) (78) có đăng ý kiến bình
luận (letters to the editor) của 2 tác giả với tựa đề “FEV1 và PEF trong quản lý
COPD”. Một ý kiến cho rằng PEF có mối tương quan chặt với FEV1 (r= 0,95;
p<0.001) và cho rằng thực hành hàng ngày của GP không tiện sử dụng
spirometry trong khi giá trị cộng thêm của test này khi đã có kết quả PEF là
không nhiều. Ý kiến thứ hai cho rằng PEF không thể thay thế FEV1 trong thực
hành chẩn đoán và điều trị COPD được vì PEF không phân biệt được tắc
nghẽn với hạn chế, PEF không phân tích được mức độ tác động của đường
thở nhỏ và PEF không phân loại được mức độ tắc nghẽn. Nếu từ từng góc độ
nhìn nhận vấn đề, cả hai ý kiến trên đều có lý. Tuy nhiên, cần xác định vai trò
của PEF trong COPD là tầm soát những trường hợp sẽ thích hợp (eligible) với
chỉ định spirometry tiếp theo. Và, ở một chừng mực nào đó, với thông tin tiền
sử, khám lâm sàng và Xquang ngực, giá trị cộng thêm từ việc đo spirometry
đúng là không nhiều. Như vậy PEF cùng với tầm soát lâm sàng sẽ giúp cải
thiện thực hành COPD, ít nhất là ở PC, và giúp chẩn đoán sớm. Trong một
nghiên cứu mô tả cắt ngang, Hannah Jackson và cs (năm 2006) (79) cho rằng
PEF <80% giá trị lý thuyết sẽ giúp phát hiện trên 90% các trường hợp COPD
ở cộng đồng, bao gồm cả những trường hợp tắc nghẽn trung bình và nặng.
Trong nghiên cứu này có một tỷ lệ cao những người hút thuốc lá có tắc nghẽn
khi đo PEF nhưng được xem là dương tính giả khi kiểm chứng lại với
spirometry. Tuy nhiên, nhìn theo một cách khác, các tác giả của nghiên cứu
cho rằng PEF đã giúp tăng chẩn đoán những trường hợp nhẹ mà các tiêu
chuẩn chẩn đoán chặt chẽ đang được sử dụng đã bỏ sót và xem PEF như là
một cách rất tốt phát hiện COPD ở cộng đồng. Với cách tiếp cận như vậy, khả
năng cải thiện chất lượng phát hiện sớm, có những tác động quản lý và điều
trị sớm cho bệnh nhân là khả thi hơn so với việc áp dụng spirometry một cách
bắt buộc. Từ một cách nhìn rất đơn giản, gần đây Hiệp hội Lồng ngực Mỹ có
một bài viết trên tạp chí American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine với tựa đề: “Tiếp cận mới để xác định một bệnh nhân không COPD”
- 14 -
(80) cho rằng với các yếu tố lâm sàng tầm soát và PEF, các thầy thuốc PC sẽ
có thể chẩn đoán được COPD nhiều hơn. Các yếu tố lâm sàng cần được tầm
Hình 6. Đường cong ROC giá trị chẩn đoánCOPD bằng triệu chứng CAPTURE, PEF và
PEF+CAPTURE
soát đơn giản, chỉ bao gồm: phơi nhiễm khói bụi, triệu chứng hô hấp, khó thở,
hạn chế vận động thể lực và thường có đợt cấp (cảm, viêm phế quản, viêm
phổi) trong 12 tháng trước đó (gọi là triệu chứng CAPTURE: COPD
Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease &
Exacerbation Risk). Với CAPTURE và PEF, khả năng chẩn đoán COPD với
AUC lên tới 0,9057 (hình 6).
4. CHẨN ĐOÁN THEO ĐỊNH HƯỚNG PHENOTYPE
Như trên có đề cập, định hướng điều trị, nhất là điều trị thuốc cần được xác
định ngay từ khi có chẩn đoán. GOLD guideline cũng như nhiều tài liệu hướng
dẫn quốc gia (81) đều đề xuất chẩn đoán và xác định kiểu hình (phenotype)
ngay từ đầu để quyết định điều trị. Trong các yếu tố xác định phenotype, tính
chất nhiều đợt cấp (từ 2 đợt cấp hoặc từ 1 đợt cấp cần nhập viện điều trị trong
12 tháng trước trở lên) là thông số mang tính định lượng nên khá khách quan
và được hầu hết các tài liệu hướng dẫn quốc gia xem là yếu tố quan trọng để
xác định phenotpye (81).
Định hướng phenotype là tiếp cận sát với bản chất bệnh học (82). Về bệnh
học COPD, chúng ta đã đưa ra khá nhiều cơ chế như tác động từ môi trường
(thuốc lá và ô nhiễm không thuốc lá), nhiễm trùng, tự miễn dịch cùng với nhiều
phenotype COPD như khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, viêm phế quản
mạn tính dạng hen. Tuy nhiên chúng ta vẫn còn thiếu hiểu biết chính xác bệnh
học COPD, nhất là sự tác động có tính tương tác, diễn biến theo thời gian của
các yếu tố sinh bệnh và đợt cấp. Trong bối cảnh như vậy, việc định hướng
- 15 -
phenotype trước khi quyết định điều trị và chọn đợt cấp là thông số tham chiếu
quan trọng nhất là hoàn toàn hợp lý. GOLD guideline 2018 (83) cũng đã đặt ra
ba bước tiếp cận, phân loại COPD trước khi điều trị gồm: Xác định chẩn đoán,
đánh giá mức độ tắc nghẽn và xác định tính chất ít hay nhiều đợt cấp.
Theo Masaharu Nishimura như đã trích dẫn ở đầu bài viết (1), trong GOLD
guideline phiên bản năm 2018, những thuật ngữ sử dụng để hướng dẫn điều
trị dựa trên phân nhóm A-D, nhất là nhóm D không cụ thể và dễ gây lẫn lộn.
Một nghiên cứu được thực hiện ở Anh (năm 2014) (84) theo dõi chỉ định sử
dụng thuốc theo guideline trong 24 tháng cho thấy có một tỷ lệ cao bệnh nhân
thay đổi phác đồ điều trị so với trị liệu ban đầu (hình 7). Sự thay đổi quá nhiều
này có thể giải thích theo hai hướng: 1) Trị liệu thiếu đồng bộ (thuốc và không
thuốc) làm cho hiệu quả điều trị kém; 2) Trị liệu khởi đầu dựa trên khuyến cáo
không rõ ràng và đã không hướng tới việc cải thiện triệu chứng và cơn cấp.
Kinh nghiệm này cho thấy cần phải có cách tiếp cận sớm, ngay từ đầu, toàn
diện và hướng tới giảm triệu chứng và cơn cấp.
Hình 7. Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị sau 24 tháng
- 16 -
Hình 8. Phương tiện sẵn có để chẩn đoán trong thực hành lâm sàng ở Tây Ban Nha (86)
Cũng theo cách nhìn của Masaharu Nishimura (1), phác đồ điều trị và
khuyến cáo thực hành cần dựa trên tình hình năng lực của hệ thống y tế một
cách cụ thể. Tính phân tuyến và hợp tác giữa các tuyến chức năng là rất cần
thiết để đạt được hiệu quả cao nhất cả về chiều rộng lẫn chiều sâu trong chăm
sóc bệnh nhân gồm cả COPD và các bệnh đồng mắc (85). Một đánh giá năng
lực thực hành của PC và chuyên khoa phổi ở Tây-Ban-Nha năm 2017 (86) cho
thấy giữa hai tuyến này cơ bản năng lực không khác nhau trong chỉ định
spirometry và tHPPQ, Xquang ngực, xét nghiệm IgE máu và xét nghiệm BCAT
đàm (hình 8). Thực tế ở Việt Nam lại rất không giống như vậy. Năng lực của
hệ thống y tế rất khác nhau giữa các tuyến nên phác đồ cũng cần cụ thể dựa
Hình 9. Điều trị COPD bằng thuốc (87)
trên sự khác biệt nếu có này. Theo cách nhìn như vậy, năm 2018, Nga xây
dựng guideline (87) và cho rằng guideline thực hành cần: Gắn kết được với tình
- 17 -
hình quốc gia và địa phương; Phù hợp với đặc điểm và năng lực của hệ thống
y tế Nga và Không sử dụng phân nhóm theo A-D để cho đơn giản và dễ thực
hiện (hình 9). Guideline này khởi đầu điều trị dựa trên phân loại bệnh nhân
theo ít hay nhiều triệu chứng (dựa vào CAT hoặc mMRC) mà không sử dụng
phân loại mức độ tắc nghẽn FEV1 (điều mà chúng ta không cần lệ thuộc vào
spirometry). Sau đó điều chỉnh phác đồ chủ yếu căn cứ vào đặc điểm bệnh
nhân có ít hay nhiều đợt cấp. Cách tiếp cận điều trị thuốc của guideline Nga
2018 dễ áp dụng hơn, rõ hơn so với GOLD guideline 2018. Tuy nhiên vẫn còn
ba vấn đề mà khuyến cáo này chưa thật sự rõ: 1) Nhóm bệnh nhân nhiều đợt
cấp nên chọn điều trị phác đồ có ICS ngay hay không; 2) Xác định nhóm ưu
thế nhiều đợt cấp không nhiễm khuẩn (predominatly non-infectious
exacerbations) để điều trị phác đồ kết hợp ICS bằng cách nào và 3) Quy trình
chẩn đoán, nhất là chẩn đoán sớm, nên thế nào cho phù hợp với thực tế Nga.
Hình 10. Theo dõi và điều trị tích hợp trong một hệ thống ngay sau xuất viện
vì đợt cấp làm giảm nguy cơ tái nhập viện vì đợt cấp (89)
Quản lý một trường hợp chẩn đoán đợt cấp COPD khi ra viện là việc cần
làm để chẩn đoán sớm, làm giảm đợt cấp và các tác động của nó trên tiến
trình bệnh ngay khi bệnh nhân xuất viện. Trong một nghiên cứu ở Hy-lạp năm
2015 quy mô quốc gia (nghiên cứu GOLDEN) (88) phân tích các yếu tố nguy
cơ có đợt cấp tái diễn ghi nhận không chẩn đoán COPD và không sử dụng
thuốc điều trị là nguy cơ làm tăng có ý nghĩa đợt cấp và đợt cấp nhập viện
điều trị. Do vậy bắt đầu đánh giá ngay từ đợt cấp với chẩn đoán lâm sàng
COPD sẽ giúp giảm nguy cơ đợt cấp do tăng chẩn đoán, hướng dẫn sử dụng
thuốc sớm và thực hiện các tư vấn phòng bệnh. Việc tích hợp các biện pháp
chăm sóc chuẩn, mặc dù đơn giản, ít can thiệp trong sự kết nối các cơ sở
chăm sóc vào một hệ thống ngay khi đợt cấp xuất viện cũng có thể làm giảm
đợt cấp nhập viện sau đó (HR=0.55, 95% CI 0.34–0.87, p-0.01) (89) (hình 10).
Ở Mỹ, trên bệnh nhân đợt cấp nhập viện, chỉ có 27,3% bệnh nhân đợt cấp
- 18 -
COPD được hướng dẫn sử dụng thuốc hít và 59,1% được tiếp tục theo dõi
chuyên khoa khi ra viện. Theo dõi sau đợt cấp và thực hiện gói chăm sóc
COPD ngay sau đợt cấp, trong đó gồm cả tư vấn hướng dẫn, sẽ làm giảm
gánh nặng bệnh tật, chi phí điều trị, thời gian sử dụng corticosteroid và tái nhập
viện mặc dù có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh (90).
Triệu chứng hô hấp, mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn và chất lượng
sống của bệnh nhân là tiêu đề của một nghiên cứu ở Na-uy năm 2007. Trên
một số lượng lớn bệnh nhân được phân tích nghiên cứu này cho thấy triệu
chứng lâm sàng tương quan với chất lượng cuộc sống mạnh hơn giá trị FEV1
(91). Trong khi chưa chứng minh được một cách rõ ràng hiệu quả của trị liệu
thuốc đối với tốc độ thoái giảm FEV1, bằng điều trị thuốc, chúng ta vẫn có cơ
hội làm giảm triệu chứng, giảm đợt cấp và tăng chất lượng sống cho bệnh
nhân COPD ( 92, 93). Tuy nhiên lựa chọn thuốc điều trị như thế nào, nhất là khi
khởi đầu, vẫn còn phức tạp.
COPD với cơ chế bệnh học đa dạng và biểu hiện bằng nhiều phenotype.
Việc định nghĩa và xác định phenotype để tiếp cận điều trị ngay từ đầu là cần
thiết. Thí dụ phenotype khí phế thũng đáp ứng kém với các thuốc kháng viêm,
ICS không thể hiện được hiệu quả trên những trường hợp viêm do giảm men
histone deacetylase-2 do ICS cần thông qua cơ chế với men này để khống
chế hoạt hóa các gen viêm (94). Ngược lại ICS/LABA lại thể hiện có lợi nhất
trên nhóm bệnh nhân COPD có chẩn đoán hen trước đó, COPD tăng BCAT (95-99).
Nhiều đợt cấp thể hiện như là một phenotype độc lập (100). Phenotype nhiều
đợt cấp hay gặp trên bệnh nhân có tăng phản ứng đường thở, có triệu chứng
thở khò khè hoặc tiền sử hen. Điều này giải thích một phần vì sao ICS/LABA
Hình 11. Tiếp cận COPD dựa trên mức độ tắc nghẽn và tăng BCAT máu ngoại vi
- 19 -
có hiệu quả hơn LABA/LAMA trong phòng đợt cấp trên nhóm bệnh nhân nhiều
đợt cấp (52). Hình 11 do Nobuyuki Hizawa (tạp chí COPD quốc tế 2015) (52) sơ
đồ hóa tiếp cận điều trị thuốc dựa trên giá trị FEV1 và BCAT máu ngoại vi. Sơ
đồ này sử dụng hai thông số với hai mức độ mỗi thông số tạo thành 4 nhóm
bệnh nhân. Sơ đồ hướng dẫn này giúp cụ thể hóa chỉ định thuốc đơn độc hay
kết hợp khi cần thiết.
Trong thực hành COPD thời gian gần đây y văn có thêm thuật ngữ hội
chứng chồng lấp Hen và COPD (Asthma - COPD overlapse syndrome,
ACOS). Thuật ngữ này làm sống lại một ý niệm đã có từ lâu về sự pha trộn
giữa hai bệnh đường thở phổ biến nhất là hen và COPD. Mặc dù rất cố gắng
nhưng các guideline không thể làm rõ định nghĩa ACOS dưới ánh sáng bệnh
học và hướng dẫn chẩn đoán (101,102). GOLD 2018 không cho rằng ACOS là
COPD mà xem ACOS là hen có tắc nghẽn mạn tính cùng tồn tại trên bệnh
nhân COPD và cần chẩn đoán phân biệt với COPD (83). Trong một bài viết với
tựa đề : ”ACOS: chúng ta có thực sự cần một hội chứng nữa trong ma trận đã
phức tạp của bệnh đường thở ?”, K Kostikas và cs (năm 2016) cho rằng ACOS
là thuật ngữ có tính bao trùm (“umbrella”) nhiều đặc tính khác nhau và không
tạo điều kiện thuận lợi cho việc quyết định điều trị (101). Đặc tính chồng lấp này
gặp ở khoảng 20% bệnh nhân có bệnh đường thở tắc nghẽn (101). Hội thảo
đồng thuận chuyên gia quốc tế tổ chức ở Mỹ (5/2015) (103) cho rằng ACOS
không phải là một thực thể bệnh học đơn thuần. Có thể có nhiều dạng cơ chế
bệnh sinh (endotype) trong ACOS. Trong một phân tích gần đây Luis Pérez-
de-Llano và cs trên cơ sở phân tích cơ chế bệnh sinh trong ACOS đã cho rằng
hội chứng này có thể là COPD tăng BCAT và có thể là hen hút thuốc lá. Với
hai cách giải thích về cơ chế như vậy các tác giả kết luận không nên chỉ định
điều trị giống nhau trong ACOS (102). Lâm sàng một trường hợp không phân
biệt được hen hay COPD thì cần thực hiện các tiêu chuẩn đã được nhiều
guideline thống nhất (104): test hồi phục phế quản dương tính (đặc biệt là dương
tính mạnh), tăng FeNO, tăng BCAT (máu hay đàm), tăng IgE toàn phần, tiền
sử hen (hay viêm mũi dị ứng), khò khè trước 40 tuổi (105).
Tăng phản ứng phế quản, tăng hồi phục phế quản và tăng BCAT đàm
tương quan thuận với tới nhiều đợt cấp, nhiều triệu chứng (106). Điểm cần lưu
ý là tăng phản ứng phế quản, tăng hồi phục phế quản và tăng BCAT không
nhóm (cluster) trong một kiểu phenotype được. Như vậy nhiều triệu chứng lâm
- 20 -
sàng và đợt cấp có thể là yếu tố dự đoán tăng phản ứng phế quản, tăng hồi
phục phế quản và tăng BCAT.
Đánh giá ngay khi chẩn đoán lần đầu để tiếp cận điều trị theo phenotype
có vai trò quan trọng trong lựa chọn hướng trị liệu theo từng cá thể
(individualized therapy). Bất luận bệnh nhân thuộc phenotype nào, đã có bằng
chứng chứng minh rằng việc lựa chọn phác đồ điều trị như vậy sẽ có lợi nhất
cho người bệnh. Đây là cách điều trị hướng vào những đặc điểm có thể nhất (107). Năm 2013, Hội Lao và Bệnh phổi Czech (108) đề xuất một sơ đồ tiếp cận
điều trị theo phenotype (hình 12). Với sơ đồ này Tiếp cận chẩn đoán, Đánh giá
phenotype và Điều trị hướng tới phenotype là 3 bước quan trọng liên tiếp và
cần được thực hiện sớm. Trong sơ đồ này, bất kể bệnh học nền tảng là gì,
nhiều đợt cấp được xem là một phenotype riêng biệt (khung mầu đỏ). Với cách
tiếp cận như vậy sẽ đơn giản cho thực hành hơn rất nhiều. Trong nhóm bệnh
nhân có nhiều đợt cấp, sẽ chỉ cần xác định có hay không phenotype hen
(khung mầu vàng) để quyết định điều trị có phối hợp hay không ICS.
Hình 12. Sơ đồ đơn giản tiếp cận xử trí COPD theo phenotype
Quan hệ tuyến trong thực hành chẩn đoán, đánh giá, phân loại phenotype
và điều trị có vai trò rất quan trọng (85). Quan hệ tuyến cũng là vấn đề rất thực
tế Việt Nam, cần được hiểu rõ và thực hiện trong thực hành COPD. Các cơ
sở y tế cần thiết lập hệ thống cho cơ sở của mình và tiếp cận xử trí COPD
theo cách phối hợp chặt chẽ giữa các cơ sở y tế trong hệ thống (team-based
approach). Cách tiếp cận này là yếu tố then chốt để đảm bảo hiệu quả cao
nhất, tuân thủ điều trị tốt nhất, chi phí thấp nhất (85). Trở ngại lớn nhất trong
cách tiếp cận hệ thống cũng là điều đã được nêu trong phần trên. Giải quyết
tốt vấn đề tuyến chức năng và tích hợp hoạt động trong một hệ thống chúng
ta hoàn toàn chủ động trong việc xử trí những khoảng trống thực hành với ai?,
ở đâu? và bằng cách nào?.
- 21 -
5. ĐỀ XUẤT THỰC HÀNH TIẾP CẬN TỪ ĐỢT CẤP
Đợt cấp COPD là sự cố (event) thường gặp và gây hậu quả quan trọng trên
tiến trình bệnh. Một số bệnh nhân có nhiều đợt cấp, ngay cả khi đã áp dụng
các phác đồ trị liệu cơ bản. Phenotype nhiều đợt cấp thể hiện khá ổn định theo
thời gian, ở tất cả các mức độ nặng. Nhóm bệnh nhân này cần được ưu tiên
xác định và trị liệu riêng theo phân nhóm “nhiều đợt cấp” (frequent exacerbator) (109). Cơ chế bệnh học của phenotype nhiều đợt cấp là phức tạp, đan xen và
tương tác. Trong đó bao gồm tăng viêm đường thở và toàn thân, căng phồng
phổi động học quá mức, quần cư vi khuẩn trên đường thở (airway bacterial
colonization), tăng nhậy cảm với nhiễm virus. Phenotype này cũng tăng nguy
cơ kết hợp với các bệnh đồng mắc ngoài phổi như bệnh tim-mạch, bệnh trào
ngược, trầm cảm, loãng xương. Xác định và có những tác động trị liệu phù
hợp là cách tốt nhất cải thiện tiến trình bệnh và tăng chất lượng sống cho
người bệnh.
Năm 2010, Nicolas Roche và cs, trên cơ sở bệnh nhân có triệu chứng hô
hấp cấp đến khám ở các cơ sở y tế ban đầu, đã thực hiện tách bệnh nhân
thành hai phân nhóm có hay không các yếu tố nguy cơ COPD, bao gồm: tuổi
từ 40 trở lên, có hút thuốc lá. Nhóm nguy cơ có triệu chứng viêm phế quản
mạn tính nhiều hơn, tuổi cao hơn, phơi nhiễm thuốc lá và khí độc nhiều hơn.
Đặc biệt là nhóm có nguy cơ có triệu chứng khó thở nhiều hơn và chất lượng
sống thấp hơn (110). Như vậy, tiếp cận bệnh nhân ngay từ đợt cấp, trên nhóm
có yếu tố nguy cơ và triệu chứng hô hấp mạn tính là cách khả thi nhất để chẩn
đoán được COPD sớm và tăng hiệu quả điều trị.
Trở ngại lớn nhất cho việc xác định chẩn đoán COPD ngay sau đợt cấp là
đánh giá tắc nghẽn. Như trên đã trình bày, PEF với kết quả đo được <70% giá
trị dự đoán hoàn toàn có thể là cơ sở và nên thực hiện để chẩn đoán ban đầu
COPD. Ở những nơi có điều kiện đo spirometry, FEV1/FVC <70% cũng có giá
trị tương tự như PEF trong chẩn đoán ban đầu COPD. Spirometry cùng với
tHPPQ cần thực hiện lại sau ít nhất 2 lần cách nhau 3 tháng để xác nhận chẩn
đoán COPD (111). Với spirometry kiểm tra, khả năng chẩn đoán COPD sẽ chính
xác hơn do bệnh nhân biết kỹ thuật đo tốt hơn, bệnh nhân đã được điều trị
theo phác đồ COPD nên tình trạng tắc nghẽn, nếu có, sẽ được phản ánh trung
thực hơn. Có một câu hỏi được đặt ra là có nên đo để đánh giá tắc nghẽn ngay
sau đợt cấp hay không?. Trong một nghiên cứu (năm 2012) VP Centurion và
cs nhận thấy thực hiện spirometry ngay đợt cấp nhập viện được hầu hết được
bệnh nhân chấp thuận (k=0,92) và độ lặp lại rất tốt (k=0,93). Khoảng 3/4 (73%)
- 22 -
kết quả được xác định là chất lượng đạt yêu cầu (112). Như vậy tính khả thi
thực hiện test trên bệnh nhân ngay đợt cấp là rất tốt. Cũng theo nghiên cứu
trên, 22% bệnh nhân không có biểu hiện tắc nghẽn ở thời điểm này và do vậy
không cần thực hiện các biện pháp điều trị thuốc cho tới khi có xác nhận tắc
nghẽn ở những lần kiểm tra về sau. Trên những bệnh nhân có tắc nghẽn, thậm
trí sau 1 tháng, giá trị này cũng không thay đổi có ý nghĩa. Một nghiên cứu
khác cho thấy 41 bệnh nhân xác định có tắc nghẽn ngay sau đợt cấp thì 39/41
(trên 95%) vẫn duy trì tình trạng tắc nghẽn sau 1 tháng (113). Với kết quả các
nghiên cứu như trên cho thấy lợi ích tăng cường theo dõi sau đợt cấp, chẩn
đoán sớm COPD, có những hướng dẫn phòng bệnh kịp thời, chẩn đoán tắc
nghẽn sớm cũng như cho thấy có giá trị định hướng các tiếp cận sau đợt cấp
tiếp theo trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ COPD. Trung tâm Chăm sóc y tế
cựu chiến binh (Mỹ) (VA) với guideline năm 2014 (114) cho rằng khi chẩn đoán
ban đầu COPD không nên phân loại lâm sàng bệnh nhân ngay mà cần phân
nhóm bệnh nhân có ít hay nhiều đợt cấp (trong 12 tháng). Trên cơ sở phân
nhóm, việc tiếp cận điều trị sớm theo tính chất ít hay nhiều đợt cấp cũng đã
hướng tới phenotype.
Việc tiếp tục phân nhóm phenotype bệnh nhân ít hay nhiều đợt cấp cho tới
khi xác định chẩn đoán COPD sau đó sẽ là cơ sở để kiểm soát và điều chỉnh
điều trị. Sẽ có các phenotype cần được xác định, và cơ bản, việc phenotype
những trường hợp này là trách nhiệm của các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối
(thí dụ bệnh viện đa khoa tỉnh) hay các cơ sở y tế có năng lực chuyên khoa
tương đương. Như sơ đồ tiếp cận của guideline Czech (108), có bốn phân nhóm
- 23 -
COPD cần được xác định: Phân nhóm COPD đơn thuần, Phân nhóm COPD
triệu chứng giống hen, Phân nhóm COPD khí phế thũng và Phân nhóm COPD
Hình 13 . Sơ đồ tiếp cận phát hiện sớm và chẩn đoán COPD từ đợt cấp
ở các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa
dãn phế quản. Các cơ sở y tế đa khoa tuyến cuối hiện nay ở Việt nam hoàn
toàn có thể thực hiện việc phân nhóm này. Trên cơ sở phân nhóm, tiếp cận
điều trị COPD tiếp theo như sơ đồ guideline Czech (hình 11) là rất thuận tiện.
Trên tất cả các phân nhóm, một trường hợp COPD có nhiều đợt cấp rất cần
tầm soát các bệnh đồng mắc, trong đó quan trọng nhất là bệnh tim mạch để
có can thiệp kịp thời.
Tiêu chí chính của điều trị COPD là loại trừ được các yếu tố nguy cơ và
phòng đợt cấp (115). Như vậy với triệu hô hấp cấp tính đi khám hoặc nhập viện
cấp cứu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao COPD, thầy thuốc cần sử dụng
bảng câu hỏi về triệu chứng lâm sàng và tiền sử (116) hoặc tối thiểu là xác định
các yếu tố nguy cơ, khám và thực hiện các xét nghiệm có sẵn để chẩn đoán
COPD. Sẽ có 2 tình huống: 1) Ở các phòng khám đa khoa tuyến cuối hay
chuyên khoa hoặc nhập viện điều trị và 2) Ở các phòng khám chăm sóc y tế
ban đầu, đa khoa tuyến đầu không nhập viện. Hình 13 thể hiện sơ đồ phát
hiện và chẩn đoán sớm COPD ngay sau đợt cấp ở các cơ sở y tế đa khoa
tuyến cuối hoặc chuyên khoa. Ở các phòng khám chuyên khoa, hoặc bệnh
viện, bằng khám và xét nghiệm nếu không có một chẩn đoán nào cần phân
biệt (nhất là suy tim, lao phổi, hen) thì bệnh nhân cần được chẩn đoán lâm
sàng COPD khi: Từ 40 tuổi trở lên, hút thuốc lá, có triệu chứng hô hấp mạn
- 24 -
tính. Các hướng dẫn điều trị không sử dụng thuốc (như dinh dưỡng, vận động,
vaccin, tránh phơi nhiễm) cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Ngay
sau trị liệu đợt cấp (5-7 ngày) hay khi xuất viện, cần thực hiện spirometry để
xác định chẩn đoán lâm sàng COPD. Nếu spirometry có tình trạng tắc nghẽn
cố định (FEV1/FVC <70% sau thuốc dãn phế quản), cần có kế hoạch quản lý
và điều trị COPD duy trì trong 12 tháng tiếp theo. Trong trường hợp như vậy
việc quản lý và điều trị cần theo hướng bệnh nhân COPD có nhiều đợt cấp
như GOLD đề xuất (117). Spirometry cần thực hiện lại sau mỗi 3 tháng quản lý
và điều trị. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục hút thuốc lá và/hoặc phơi nhiễm với
khói bụi thì dù giá trị FEV1/FVC ≥70% cũng nên theo dõi đến hết 12 tháng mới
xác định nên hay không nên tiếp tục điều trị duy trì COPD vì nhiều trường hợp
tình trạng tắc nghẽn có thể đạt điểm cắt sau nhiều lần spirometry nếu bệnh
nhân tiếp tục hút thuốc lá và/hoặc phơi nhiễm (111). Nên theo chu trình trên nếu
bệnh nhân lại tiếp tục có đợt cấp kể cả khi spirometry trước đó không xác định
có tắc nghẽn (118). Spirometry kiểm tra sau đợt cấp cần thực hiện tHPPQ. Với
yêu cầu này, các phòng khám đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa thực hiện
là phù hợp.
Đối với bệnh nhân đến khám ngoại trú vì triệu chứng hô hấp cấp tại các cơ
sở y tế không chuyên khoa (chăm sóc y tế ban đầu, đa khoa tuyến đầu), bằng
khám và ít nhất với hình ảnh Xquang ngực nếu không có một chẩn đoán nào
cần phân biệt (nhất là suy tim, lao phổi) thì bệnh nhân cần được chẩn đoán
lâm sàng COPD khi: Từ 40 tuổi trở lên, hút thuốc lá, có triệu chứng hô hấp
mạn tính. Các hướng dẫn điều trị không sử dụng thuốc (thí dụ như dinh dưỡng,
vận động, vaccin, tránh phơi nhiễm) cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán lâm
sàng. Ngay sau trị liệu đợt cấp (3-5 ngày) cần đo lưu lượng đỉnh (PEF) (hoặc
spirometry nếu có thể) để xác định tắc nghẽn. Nếu PEF (hoặc spirometry) có
tình trạng tắc nghẽn (PEF <70% hoặc FEV1/FVC <70%), cần có kế hoạch quản
lý và điều trị COPD duy trì trong 12 tháng tiếp theo. Trong trường hợp này việc
quản lý và điều trị cần theo hướng bệnh nhân COPD có nhiều đợt cấp như
GOLD đề xuất (82) nếu bệnh nhân có ít nhất 1 lần đi khám trong 3 tháng trước
hoặc 1 lần phải vào nhập viện điều trị vì triệu chứng hô hấp trong 12 tháng
trước. Nên theo chu trình trên nếu bệnh nhân lại tiếp tục có đợt cấp kể cả khi
spirometry trước đó không xác định có tắc nghẽn. Spirometry kiểm tra sau đợt
cấp cần thực hiện tHPPQ. Với yêu cầu này, nên gửi bệnh nhân tới các phòng
khám đa khoa tuyến cuối hoặc chuyên khoa thực hiện là phù hợp (hình 14).
- 25 -
Hình 14. Sơ đồ tiếp cận phát hiện sớm và chẩn đoán COPD từ đợt cấp
ở các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu hoặc y tế đa khoa tuyến đầu
KẾT LUẬN
Thực trạng chẩn đoán và quản lý COPD đang được xem như mới tiếp cận
được phần nổi của khối băng chìm. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng
này trong đó vấn đề phát hiện và chẩn đoán sớm là một yếu tố then chốt. Một
kế hoạch hành động và theo dõi ngay sau đợt cấp sẽ giúp tăng được tỷ lệ chẩn
đoán để từ đó tăng hiệu quả quản lý và điều trị. Trong khi chờ các nghiên cứu
đánh giá, với thực tế ở Việt Nam, cách tiếp cận này nên được xem là hợp lý,
cụ thể và có tính thực hành hiện nay.
Tài liệu tham khảo
1. Masaharu Nishimura. EDITORIAL: Lessons for COPD from the GOLD 2017 report.
Respirology (2017) 22, 621
2. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends.
Lancet 2007;370:765-73.
3. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell F, Desbiens N,Fulkerson WJ, et al. Outcomes
following acute exacerbation of chronic obstructive lung disease. The SUPPORT
investigators. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67.
4. Gunnar Gudmundsson, Charlotte Suppli Ulrik, Thorarinn Gislason et al. Long-term survival
in patients hospitalized for chronic obstructive pulmonary disease: a prospective
- 26 -
observational study in the Nordic countries. International Journal of COPD 2012:7 571–
576
5. Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell F, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes
following acute exacerbation of chronic obstructive lung disease. The SUPPORT
investigators. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:959-67.
6. Almagro P, Calbo E, de Echagüen AO, Quintana BBS, Heredia JL, Garau J. Mortality after
hospitalization for COPD. Chest 2002;121;1441
7. Hani A. Jokhdar, Mohammed A. Garout, Mohammad M. Alkot, Rana H. El-Helbawy, Jehad
O. Albitar. Early Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in Family
Practice. Journal of Family Medicine and Health Care. Vol. 3, No. 1, 2017, pp. 1-5.
8. David P. Johns, Julia A.E. Walters, E. Haydn Walters. Diagnosis and early detection of
COPD using spirometry. J Thorac Dis 2014;6(11):1557-1569
9. Nathalie Saad, Maria Sedeno, KatrinaMetz et al. Early COPD Diagnosis in Family Medicine
Practice: How to Implement Spirometry? International Journal of Family Medicine Volume
2014, Article ID 962901, http://dx.doi.org/10.1155/2014/962901
10. Hani A. Jokhdar, Mohammed A. Garout, Mohammad M. Alkot et al. Early Detection of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in Family Practice. Journal of Family
Medicine and Health Care 2017; 3(1): 1-5
11. Keiichiro Akamatsu, Toshiyuki Yamagata, Yohei Kida et al. Poor Sensitivity of Symptoms
in Early Detection of COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,
2008, 5:269–273
12. Joyce Akwe, Nadene Fair. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Overview of
Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, Staging and Management. International
Journal of Clinical and Experimental Medical Sciences. Vol. 2, No. 2, 2016, pp. 13-25.
13. Ulla Borup Hemmingsen, Margit Stycke, Jens Dollerup et al. Guideline-Based Early
Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Eight Danish Municipalities: The
TOP-KOM Study Hindawi Pulmonary Medicine Volume 2017, Article ID 7620397.
14. Janelle M. Guirguis-Blake, Caitlyn A. Senger, Elizabeth M. Webber et al. Screening for
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Evidence Review for the U.S.
Preventive Services Task Force. AHRQ Publication No. 14-05205-EF-1 April 2016
15. David B. Price, David G. Tinkelman, R.J. Halbert et al. Symptom-Based Questionnaire for
Identifying COPD in Smokers
16. Nguyễn Văn Thành, Cao Thị Mỹ Thúy, Võ Phạm Minh Thư và cs. Xây dựng mô hình hệ
thống quản lý và điều trị hiệu quả COPD và Hen phế quản trong bệnh viện và ở cộng đồng.
NXB Y Học 2012, tr. 57-69
17. Anderson DO, Ferris BG. Role of Tobacco Smoking in the Causation of Chronic Respiratory
Disease. N Engl J Med 1962;267:787-94.
18. Dunnill MS. The classification and quantification of emphysema. Proceedings of the Royal
Society of Medicine 1969;62:1024-7.
19. Flotte TR, Mueller C. Gene therapy for alpha-1 antitrypsin deficiency. Hum Mol Genet
2011;20:R87-92.
20. Macklem PT. The physiology of small airways. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:S181-
3.
- 27 -
21. Macklem PT. A Century of the Mechanics of Breathing. Am J Respir Crit Care Med
2004;170:10-5.
22. Macklem PT. Therapeutic implications of the pathophysiology of COPD. Eur Respir J
2010;35:676-80.
23. David P. Johns, Julia A.E. Walters, E. Haydn Walters Diagnosis and early detection of
COPD using spirometry. J Thorac Dis 2014;6(11):1557-1569
24. Shamil Haroon, Rachel Jordan, Yemisi Takwoingi et al. Diagnostic accuracy of screening
tests for COPD: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open: first published as
10.1136/bmjopen-2015-008133 on 8 October 2015. Downloaded from
http://bmjopen.bmj.com
25. Guirguis-Blake JM, Senger CA, Webber EM, Mularski R, Whitlock EP. Screening for
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Evidence Review for the U.S.
Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 130. AHRQ Publication No. 14-
05205-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2016.
26. Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E. Obstructive lung disease and low lung
function in adults in the United States: data from the National Health and Nutrition
Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2000;160(11):1683-1689.
27. Roche N, Gaillat J, Garre M, et al. Acute respiratory illness as a trigger for detecting chronic
bronchitis in adults at risk of COPD: a primary care survey. Prim Care Respir J.
2010;19(4):371- 377.
28. M. C. Matheson, C. Abeysena, J. M. Raven et al. How have we been managing chronic
obstructive pulmonary disease in Australia?. Internal Medicine Journal 36 (2006) 92–99
29. Raj Parikh, Trushil Gshah, Rajive Tandon. COPD exacerbation care bundle improves
standard of care, length of stay, and readmission rates. International Journal of COPD
2016:11 577–583
30. Michael J Abramson, Rosa L Schattner, Nabil D Sulaiman et al. Accuracy of asthma and
COPD diagnosis in Australian general practice: a mixed methods study. Prim Care Respir
J 2012; 21(2): 167-173
31. Wai Yee, David, Kamrul et al. Over-diagnosis of COPD in UK primary care. European
Respiratory Society Annual Congress 2012. Abstract Number: 3606. Publication Number:
P1212
32. Rupert CM Jones, Maria Dickson-Spillmann, Martin JC Mather et al., Accuracy of diagnostic
registers and management of chronic obstructive pulmonary disease: the Devon primary
care audit. Respiratory Research 2008, 9:62
33. Chaicharn Pothirat, Warawut Chaiwong, Nittaya Phetsuk et al. Acomparative study of
COPD burden between urban vs rural communities in northern Thailand. International
Journal of COPD 2015:10 1035–1042
34. MJ Abramson et al. Accuracy of asthma and COPD diagnosis in Australian general practice:
a mixed methods study. Prim Care Respir J 2012; 21(2): 167-173
35. Matheson MC, Abeysena C, Raven JM, et al. How have we been managing chronic
obstructive pulmonary disease in Australia? Intern Med J 2006;36(2):92-9.
36. den Otter JJ, de Bruyn-Schmidt MA, Wolters MJ, et al. Lung function measurement in
general practice. General practice measurements compared with laboratory measurements
during the DIMCA trial. Fam Pract 2000; 17(4):314-16.
http://dx.doi.org/10.1093/fampra/17.4.314
- 28 -
37. Buffels J, Degryse J, Liistro G. Diagnostic certainty, co-morbidity and medication in a
primary care population with presumed airway obstruction: the DIDASCO2 study. Prim Care
Respir J 2009;18(1):34-40.
38. Julia AE Walters, Emily Hansen, Peter Mudge et al. Barriers to the use of spirometry in
general practice. Australian Family Physician Vol. 34, No. 3, March 2005
39. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in
five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;
366:1875–1881
40. NV Nhung. Giải pháp cho quản lý hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam. Tạp
chí Lao và bệnh phổi số 3. 4/2011
41. Julia A. Walters, Emily C. Hansen, E. Haydn Walters, Richard Wood-Baker. Under-
diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease: A qualitative study in primary care.
Respiratory Medicine (2008) 102, 738–743
42. Julia AE Walters, Emily Hansen, Peter Mudge, et al. Barriers to the use of spirometry in
general practice. Australian Family Physician Vol. 34, No. 3, March 2005
43. Jan Vandevoorde, Sylvia Verbanck, Lieve Gijssels et al. Early detection of COPD: A case
finding study in general practice. Respiratory Medicine (2007) 101, 525–5300
44. Nicholas G Csikesz, Eric J Gartman. New developments in the assessment of COPD: early
diagnosis is key. International Journal of COPD 2014:9 277–286
45. Borrill ZL, Houghton CM, Tal-Singer R, et al. The use of plethysmography and oscillometry
to compare long-acting bronchodilators in patients with COPD. Br J Clin Pharmacol.
2008;65(2):244–252.
46. Borrill ZL, Houghton CM, Woodcock AA, Vestbo J, Singh D. Measuring bronchodilation in
COPD clinical trials. Br J Clin Pharmacol. 2005;59(4):379–384.
47. Frantz S, Nihlén U, Dencker M, Engström G, Löfdahl CG, Wollmer P. Impulse oscillometry
may be of value in detecting early manifestations of COPD. Respir Med. 2012;106(8):1116–
1123.
48. Oppenheimer BW, Goldring RM, Berger KI. Distal airway function assessed by oscillometry
at varying respiratory rate: comparison with dynamic compliance. COPD. 2009;6(3):162–
170.
49. Mets OM, Schmidt M, Buckens CF, et al. Diagnosis of chronic obstructive pulmonary
disease in lung cancer screening computed tomography scans: independent contribution
of emphysema, air trapping and bronchial wall thickening. Respir Res. 2013;14:59.
50. Owrangi AM, Etemad-Rezai R, McCormack DG, Cunningham IA, Parraga G. Computed
tomography density histogram analysis to evaluate pulmonary emphysema in ex-smokers.
Acad Radiol. 2013;20(5): 537–545.
51. Johannessen A, Skorge TD, Bottai M, et al. Mortality by level of emphysema and airway
wall thickness. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(6):602–608.
52. Nobuyuki Hizawa. LAMA/LABA vs ICS/LABA in the treatment of COPD in Japan based on
the disease phenotypes. International Journal of COPD 2015:10 1093–1102
53. T. Welte, C. Vogelmeier, A. Papi. COPD: early diagnosis and treatment to slow disease
progression. Int J Clin Pract, March 2015, 69, 3, 336–349
- 29 -
54. Aysel Erdogan, Elif Yilmazel Ucar , Ömer Araz et al. Contribution of spirometry to early
diagnosis of chronic obstructivepulmonary disease in primary health care centers. Turk J
Med Sci (2013) 43: 690-694
55. Eirini Mitsiki, Eleni Bania, Christos Varounis et al. Characteristics of prevalent and new
COPD cases in Greece: the GOLDEN study. International Journal of COPD 2015:10 1371–
1382
56. Eirini Stafyla, Mary Geitona, Theodora Kerenidi, et al. The annual direct costs of stable
COPD in Greece. International Journal of COPD 2018:13 309–315
57. Paul Enright, Patrick White. Detecting mild COPD: don’t waste Resources. Primary Care
Respiratory Journal (2011); 20(1): 6-8
58. Hvidsten SC, Storesund L, Wentzel-Larsen T, Gulsvik A and Lehmann S. Prevalence and
predictors of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease in a Norwegian adult
general population. The Clinical Respiratory Journal 2010; 4: 13–21.
59. Hvidsten SC, Storesund L, Wentzel-Larsen T, Gulsvik A and Lehmann S. Prevalence and
predictors of undiagnosed chronic obstructive pulmonary disease in a Norwegian adult
general population. The Clinical Respiratory Journal 2010; 4: 13–21.
60. Hani A. Jokhdar, Mohammed A. Garout, Mohammad M. Alkot et al. Early Detection of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) in Family Practice. Journal of Family
Medicine and Health Care 2017; 3(1): 1-5
61. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, et al. Detecting patients at a high risk of
developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case
finding study. BMJ 2002;324:1370.
62. Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, et al. Detecting patients at a high risk of
developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case
finding study. BMJ 2002;324:1370.
63. Sichletidis L, Spyratos D, Papaioannou M, Chloros D, Tsiotsios A, Tsagaraki V, Haidich A.
A combination of the IPAG questionnaire and PiKo-6® flow meter is a valuable screening
tool for COPD in the primary care setting. Prim Care Respir J 2011;20(2):184-189
64. Haroon S, Adab P, Griffin C, et al. Case finding for chronic obstructive pulmonary disease
in primary care: a pilot randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2013;63:e55-62
65. Kaplan A, Thomas M. Screening for COPD: the gap between logic and evidence. Eur Respir
Rev 2017; 26: 160113.
66. Prieto Centurion et al.: Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of
asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. BMC Pulmonary Medicine
2012 12:73.
67. Tjard RJ Schermer, Philip H Quanjer. COPD screening in primary care: who is sick?.
Primary Care Respiratory Journal (2007) 16 (1): 49-53
68. J.A. Hardie, A.S. Buist, W.M. Vollmer et al. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic
elderly never-smokers. Eur Respir J 2002; 20: 1117–1122
69. Prieto Centurion et al. Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of
asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation. BMC Pulmonary Medicine
2012 12:73.
- 30 -
70. Pozo-Rodrı´guez F, Lo´pez-Campos JL, A´ lvarez-Martı´nez CJ, Castro-Acosta A, Agu¨ ero
R, et al. (2012) Clinical Audit of COPD Patients Requiring Hospital Admissions in Spain:
AUDIPOC Study. PLoS ONE 7(7): e42156. doi:10.1371/journal.pone.0042156
71. Fernando J. Martinez, Anastasia E. Raczek, Frederic D. Seifer et al. Development and
Initial Validation of a Self-Scored COPD Population Screener Questionnaire (COPDPS).
72. Han MK, Steenrod AW, Bacci ED, et al for the High-Risk-COPD Screening Study Group.
Identifying patients with undiagnosed COPD in primary care settings: Insight from screening
tools and epidemiologic studies. J COPD F. 2015; 103-121.
73. Sari Lindgren, issel Lisa Storli, Lena Wiklund-Gustin. Living in negotiation: patients’
experiences of being in the diagnostic process of COPD. International Journal of COPD
2014:9 441–451
74. David Price, Daryl Freeman, Jen Cleland. Earlier diagnosis and earlier treatment of COPD
inprimary care. Prim Care Respir J 2011; 20(1): 15-22
75. Peter Frith, Alan Crockett, Justin Beilby et al. Simplified COPD screening: validation of the
PiKo-6® in primary care. Prim Care Respir J 2011; 20(2): 190-198
76. Peter Kjeldgaard, Jesper Lykkegaard, Heidi Spillemose. Multicenter study of the COPD-6
screening device: feasible for early detection of chronic obstructive pulmonary disease in
primary care?. International Journal of COPD 2017:12 2323–2331
77. Chaicharn Pothirat, Warawut Chaiwong, Nittaya Phetsuk et al. Peak expiratory flow rate as
a surrogate for forced expiratory volume in 1 second in COPD severity classification in
Thailand. International Journal of COPD 2015:10 1213–1218
78. Letters to the editor. Dermot Nolan and M G Pearson. FEV1 and PEF in COPD
management. Thorax 1999;54:466–468
79. Hannah Jackson, Richard Hubbard. Detecting chronic obstructive pulmonary disease using
peak flow rate: cross sectional survey. BMJ 2003;327:653–4
80. Fernando J. Martinez, David Mannino et al. A New Approach for Identifying Patients with
Undiagnosed Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 195,
Iss 6, pp 748–756, Mar 15, 2017
81. Marc Miravitlles, Claus Vogelmeier, Nicolas Roche et al. A review of national guidelines for
management of COPD in Europe. Eur Respir J 2016; 47: 625–637
82. Toshio Suzuki, Yuji Tada, Naoko Kawata, et al. Clinical, physiological, and radiological
features of asthma–chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome. International
Journal of COPD 2015:10 947–954
83. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) report 2018.
84. Keele E. Wurst, Yogesh Suresh Punekar, Amit Shukla. Treatment Evolution after COPD
Diagnosis in the UK Primary Care Setting. Treatment Evolution after COPD Diagnosis in
the UK Primary Care Setting. 2014, PLoS ONE 9(9): e105296
85. Bravein Amalakuhan, Sandra G Adams. Improving outcomes in chronic obstructive
pulmonary disease: the role of the interprofessional approach. International Journal of
COPD 2015:10 1225–1232
86. Myriam Calle Rubio, Ricard Casamor, Marc Miravitlles. Identification and distribution of
COPD phenotypes in clinical practice according to Spanish COPD Guidelines: the
FENEPOC study. International Journal of COPD 2017:12 2373–2383
- 31 -
87. Zaurbek Aisanov, Sergey Avdeev, Vladimir Arkhipov et al. Russian guidelines for the
management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. International Journal of
COPD 2018:13 183–187
88. Evangelos C Alexopoulos, Foteini Malli, Eirini Mitsiki et al. Frequency and risk factors of
COPD exacerbations and hospitalizations: a nationwide study in Greece (Greek Obstructive
Lung Disease Epidemiology and health ecoNomics: GOLDENstudy). International Journal
of COPD 2015:10 2665–2674
89. A. Casas, T. Troosters, J. Garcia-Aymerich et al. Integrated care prevents hospitalisations
for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J 2006; 28: 123–130
90. Raj Parikh, Trushil Gshah, Rajive Tandon. COPD exacerbation care bundle improves
standard of care, length of stay, and readmission rates. International Journal of COPD
2016:11 577–583
91. Marianne Voll-Aanerud, Tomas M.L. Eagan, Tore Wentzel-Larsen et al. Respiratory
symptoms, COPD severity, and health related quality of life in a general population sample.
Respiratory Medicine (2008) 102, 399–406
92. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543–1554.
93. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and
survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775–789
94. Peter J Barnes. Glucocorticosteroids: current and future directions. British Journal of
Pharmacology (2011) 163 29–43
95. Siva R, Green RH, Brightling CE, et al. Eosinophilic airway inflammation and exacerbations
of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2007;29:906–913.
96. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airway eosinophilia in chronic bronchitis during
exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646–1652.
97. Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, et al. Sputum eosinophilia and the short term
response to inhaled mometasone in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax.
2005;60:193–198.
98. Leigh R, Pizzichini MM, Morris MM, et al. Stable COPD: predicting benefit from high-dose
inhaled corticosteroid treatment. Eur Respir J. 2006;27:964–971.
99. Kitaguchi Y, Komatsu Y, Fujimoto K, et al. Sputum eosinophilia can predict responsiveness
to inhaled corticosteroid treatment in patients with overlap syndrome of COPD and asthma.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:283–289.
100. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive
surrogate endpoints (ECLIPSE) investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363(12):1128–1138.
101. Konstantinos Kostikas, Andreas Clemens, Francesco Patalano.The asthma–COPD overlap
syndrome: do we really need another syndrome in the already complex matrix of airway
disease? International Journal of COPD 2016:11 1297–1306
102. Luis Pérez-de-Llano, Borja G. Cosio2, on behalf of the CHACOS study group. Asthma-
COPD overlap is not a homogeneous disorder: further supporting data
103. Don D. Sin, Marc Miravitlles, David M. Mannino et al. What is asthma−COPD overlap
syndrome? Towards a consensus definition from a round table discussion. Eur Respir J
2016; 48: 664–673
- 32 -
104. Marc Miravitlles, Bernardino Alcázar, Francisco Javier Alvarez, et al. What pulmonologists
think about the asthma–COPD overlap syndrome. International Journal of COPD 2015:10
1321–1330
105. Miriam Barrecheguren, Miguel Román-Rodríguez, Marc Miravitlles. Is a previous diagnosis
of asthma a reliable criterion for asthma–COPD overlap syndrome in a patient with COPD?.
International Journal of COPD 2015:10 1745–1752
106. Andrea Zanini, Francesca Cherubino, Elisabetta Zampogna et al. Bronchial
hyperresponsiveness, airway inflammation, and reversibility in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. International Journal of COPD 2015:10 1155–1161
107. Peter Lange, David M Halpin, Denis EO’Donnell et al. Diagnosis, assessment, and
phenotyping of COPD: beyond FEV1. International Journal of COPD 2016:11 (Special Issue
1st World Lung Disease Summit) 3–12
108. Vladimir Koblizek, Jan Chlumsky, Vladimir Zindr et al. Chronic Obstructive Pulmonary
Disease: Official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and
Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patient-oriented care.
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201.
109. Jadwiga A Wedzicha, Simon E Brill, James P Allinson et al. Mechanisms and impact of the
frequent exacerbator phenotype in chronic obstructive
pulmonary disease. BMC Medicine 2013, 11:181
110. Nicolas Roche, Jacques Gaillat, Michel Garre et al. Acute respiratory illness as a trigger for
detecting chronic bronchitis in adults at risk of COPD: a primary care survey. Primary Care
Respiratory Journal (2010); 19(4): 371-377
111. Tjard R Schermer, Bas Robberts, Alan J Crockett et al. Should the diagnosis of COPD be
based on a single spirometry test? npj Primary Care Respiratory Medicine (2016) 26, 16059
112. Valentin Prieto Centurion, Frank Huang, Edward T Naureckas et al. Confirmatory
spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or chronic obstructive
pulmonary disease exacerbation. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:73
113. Harry Rea, Timothy Kenealy, Jacqui Adair et al. Spirometry for patients in hospital and one
month after admission with an acute exacerbation of COPD. International Journal of COPD
2011:6 527–532
114. VA/DoD. Clinical practice guideline for the management of COPD Version 3.0 2014
115. Joyce Akwe, Nadene Fair. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Overview of
Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis, Staging and Management. International
Journal of Clinical and Experimental Medical Sciences 2016; 2(2): 13-25
116. Paul W Jones, Henrik Watz, Emiel FM Wouters et al. COPD: the patient perspective.
International Journal of COPD 2016:11 (Special Issue 1st World Lung Disease Summit)
13–20
117. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (report 2017)
118. Jørgen Vestbo, Peter Lange. Can GOLD Stage 0 Provide Information of Prognostic Value
in Chronic Obstructive Pulmonary Disease?. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 329–
332, 2002