Y học thực chứng và nghiên cứu bệnh chứng

Tuan V. NguyenGarvan Institute of Medical Research

Sydney

Nội dung

• Y học thực chứng là gì?• Phân biệt các mô hình nghiên cứu• Giá trị khoa học của các mô hình nghiên cứu

Vấn đề• Mỗi năm các tập san y sinh học công bố:

– 3 triệu bài báo – 30,000 tập san – Tương đương với 750 m giấy!

• “Knowing less than has been proved”Mulrow CD. BMJ 1994;309:599

Vấn đề• Cập nhật hóa thông tin: chỉ riêng lĩnh vực nội khoa, để

cập nhật hóa thông tin, một bác sĩ trung bình phải đọc 17 bài báo mỗi ngày, 365 ngày một năm!

• Báo cáo “grand round”: thời lượng (phút) hàng tuần dành ra để đọc về bệnh nhân mình chăm sóc: – Sinh viên y khoa: 90 phút– Bác sĩ thường trú: 45 phút (45% chẳng đọc)– Registrars: 30 phút (15% chẳng đọc)– Consultants: 30-45 phút (30-40% không đọc)

“Slippery slope” của kiến thức

r = -0.54p<0.001

...

...

. ... . .... .

....

....

.....

...

Kiến thức về bệnh và chăm

sóc

Thời gian sau tốt nghiệp

Yếu tố nào ảnh hưởng đến quyết định điều trị bệnh nhân cao huyết áp ?

• Huyết áp• Tuổi của bệnh nhân• Thời gian kinh nghiệm (tính từ lúc tốt nghiệp) của bác

sĩ• Bệnh chứng khác

Giải pháp

1 Tự học cách thực hành y học thực chứng.2 Ứng dụng y học thực chứng do đồng nghiệp tổng hợp. 3 Ứng dụng y học thực chứng để thay đổi cách thực

hành y khoa

Y học thực chứng là gì?

• Y học thực chứng là một phương pháp thực hành y khoa dựa vào các dữ kiện y học một cách sáng suốt và có ý thức, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

– Kinh nghiệm cá nhân– Bằng chứng từ các nghiên cứu– Kì vọng và ý muốn của bệnh nhân

Bằng chứng từ các nghiên cứu

Giá trị Tên loại nghiên cứu Vài đặc điểm chính

1 Ý kiến của các chuyên gia, bài điểm báo, xã luận, bình luận.

Thường là các bài báo được các tập san mời viết.

2 Nghiên cứu cơ bản trên chuột và động vật cấp thấp.

Các nghiên cứu sơ khởi trong phòng thí nghiệm về một phân tử hay tác nhân cụ thể.

3 Báo cáo lâm sàng (case reports). Kinh nghiệm điều trị về một hay vài trường hợp lâm sàng đặc biệt và hiếm thấy.

4 Nghiên cứu đối chứng (case-control study).

Mục đích là tìm hiểu mối liên hệ giữa một yếu tố nguy cơ và bệnh tật.

5 Nghiên cứu tiêu biểu tại một thời điểm (cross-sectional study).

Mục đích thường là ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh (prevelance) và các yếu tố liên quan đến bệnh trong một quần thể.

6 Nghiên cứu theo thời gian (prospective / longitudinal study).

Mục đích thường là ước tính tỉ lệ phát sinh của bệnh (incidence) và các yếu tố liên quan đến bệnh trong một quần thể.

7 Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial - RCT).

Sử dụng trong việc thẩm định mức độ hiệu nghiệm của một thuật điều trị lâm sàng trong một nhóm đối tượng cụ thể.

8 Phân tích tổng hợp (meta-analysis).

Tổng hợp các kết quả nghiên cứu RCT, cross-section, longitudinal và case-control.

Phân biệt mô hình nghiên cứu – thể loại

Phân biệt mô hình nghiên cứu – thời gian

Nghiên cứu một thời điểm(Cross-sectional study)

• Còn gọi là “nghiên cứu cắt ngang”. • Chọn một quần thể • Chọn đối tượng (một cách ngẫu nhiên) từ quần thể• Thu thập số liệu• Mục tiêu thường là:

– Ước tính tỉ lệ hiện hành của bệnh – Tìm hiểu mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh – Tìm hiểu kiến thức, thái độ của bệnh nhân– Tìm hiểu các đặc điểm quần thể

• Phương pháp phân tích: rất đa dạng!

Ví dụ về nghiên cứu một thời điểm

• Có bao nhiêu người (tuổi 30+ với ít nhất là 2 yếu tố nguy cơ) mắc bệnh đái tháo đường (DM)?

• 1061 nam và 2275 nữ từ các phòng khám bệnh chung quanh TPHCM

• Thu thập số liệu:– Tỉ trọng cơ thể - body mass index (BMI)– Vòng eo / mông– Huyết áp– Lipids: LDL, HDL, Triglycerides– Fasting plasma glucose – FPG (hai lần đo)

• Định nghĩa DM: cả hai FPG > 126 mg/dL

Ví dụ về nghiên cứu một thời điểmSex and characteristics

Bình thường

Impaired fasting glucose

Đái tháo đường

Tổng số

Nam

N 851 75 135 1061

Tuổi 53.5 ± 12.7 55.5 ± 12.26 51.5 ± 11.5 53.4 ± 12.5

Quá cân (%) 20.5 24.0 31.1 22.1

Béo phì (%) 36.0 52.0 39.3 37.6

WHR > 0.90 (%) 49.5 68.0 61.0 52.2

Cao huyết áp (%) 63.6 77.3 62.9 64.5

Dyslipidemia (%) 29.3 28.0 26.7 28.8

% với các yếu tố nguy cơ

1 9.5 6.7 3.7 8.6

2 44.8 37.3 37.0 43.3

3+ 45.4 56.0 58.5 47.8

Nguồn: Số liệu từ nghiên cứu của Gs Nguyễn Thy Khuê – chưa công bố (phải xin phép tác giả)

Ưu điểm và khuyết điểm của nghiên cứu một thời điểm

• Có thể nghiên cứu toàn bộ một quần thể

• Cung cấp ước tính tỉ lệ hiện hành và các yếu tố nguy cơ

• Có khả năng khái quát hóa rộng hơn

• Tương đối dễ thực hiện

• Rất dễ bias (như “survival bias”)

• Dễ bị sai lầm trong phân nhóm (vì bệnh nhân … quên)

• Không thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả (vì chỉ 1 thời điểm)

• Không thực tế đối với các bệnh hiếm

Nghiên cứu xuôi thời gian (longitudinal study)

• Chọn một quần thể tiêu biểu gồm N người một cách ngẫu nhiên tại một địa phương (hay nhiều địa phương)

• Thu thập dữ liệu (như BMI chẳng hạn) ban đầu tại thời điểm t0;

• Theo dõi quần thể trong một thời gian T và trong thời gian này, thu thập thêm dữ kiện và ghi nhận bao nhiêu người chết .

• Phân tích mối liên hệ giữa BMI tại thời điểm t0 và tỉ lệ tử vong trong thời gian T.

Nghiên cứu xuôi thời gian

• Mục tiêu: – Ước tính tỉ lệ phát sinh (incidence)– Tìm hiểu mối tương quan giữa bệnh và yếu tố nguy cơ

• Ưu điểm– Có thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả (vì thông tin về yếu

tố nguy cơ được thu thập trước khi bệnh phát sinh)– Có thể nghiên cứu các bệnh hiếm hay với tần số thấp

• Khuyết điểm– Tốn kém thời gian và tiền– Đối tượng “bỏ cuộc” hay “lost to follow-up”

Tỉ lệ hiện hành (prevalence)

1

2

3

4

5

Thời gian T

Đối tượng

Tỉ lệ hiện hành. Ngay tại thời điểm T, 2 trong số 5 đối tượng mắc bệnhDo đó tỉ lệ hiện hành là = 2/5 = 0.4

Tỉ lệ phát sinh (incidence)

1

2

3

4

5

Thời gian

Đối tượng

Incidence – trong hai năm theo dõi, có 3 trong số 5 người mắc bệnh,do đó tỉ lệ phát sinh là 3 / 5 = 0.60

1 0 2

Tỉ lệ phát sinh với thời gian theo dõi

Incidence proportion (IR). Tổng số năm-người (person-years) theo dõi là: 2 + 4 + 4 + 8 + 2 = 20. Có hai đối tượng mắc bệnh. Do đó tỉ lệ phát sinh: IR = 2/20 = 0.1

1

2

3

4

5

Thời gian 0 2 4 6 8

2 năm

4 năm

4 năm

8 năm

2 năm

Ví dụ về một nghiên cứu xuôi thời gian

• Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (Nguyen et al Journal of Bone and Mineral Research, 2006)

• Năm 1989: – Chọn ngẫu nhiên 1287 phụ nữ tuổi 60+ trong thị trấn Dubbo. – Đo mật độ xương (bone mineral density – BMD)– Dựa vào BMD, ước tính tỉ lệ loãng xương – Thu thập dữ liệu về yếu tố nguy cơ

• Từ 1989 – 2006– Theo dõi ai trong số 1287 phụ nữ bị gãy xương– Phân tích mối tương quan giữa nguy cơ gãy xương và số người

loãng xương lúc ban đầu (1989)

Loãng xương và gãy xương: minh hoạ cho nghiên cứu xuôi thời gian

1287 phụ nữ

Loãng xương 345 (27%)

Không loãng xương 942 (73%)

Gãy xương: 137 (40%)

Không gãy xương: 208

(60%)

Không gãy xương: 751

(80%)

Gãy xương: 191 (20%)

Loãng xương và gãy xương: minh họa cho nghiên cứu xuôi thời gian

Gãy xương Không gãy xương

Tỉ lệ gãy xương

Loãng xương 199 363 35%

Không loãng xương 129 596 18%

Tỉ số nguy cơ (relative risk) gãy xương liên quan đến loãng xương:

38/18 = 1.94

Tỉ số nguy cơ không thể ước tính qua nghiên cứu một thời điểm (nghiên cứu cắt ngang)

Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

• Chọn một nhóm đối tượng đã mắc bệnh (còn gọi là cases) mà nhà nghiên cứu muốn tìm hiểu.

• Chọn một nhóm không mắc bệnh (đối chứng hay controls). Nhóm chứng phải tương đương với nhóm bệnh.

• Ước tính odds ratio.

Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)

• Mục tiêu: – Tìm hiểu mối liên quan giữa một yếu tô nguy cơ (risk factor) và

bệnh.

• Ưu điểm– Rất hữu hiệu cho các bệnh hiếm– Không tốn kém– Có thể thực hiện nhanh

• Điểm yếu– Dễ bị selection bias– Dễ bị sai lầm trong việc phân bệnh– Không thể phát biểu về nguyên nhân và hệ quả

Lịch sử nghiên cứu bệnh chứng (NCBC)

1. Thuật ngữ tiếng Anh: case-control study, retrospective study.

2. Hệ quả nguyên nhân

3. Bệnh yếu tố nguy cơ

4. Lane-Claypon (1926), nghiên cứu yếu tố tái sản sinh và ung thư vú, sử dụng kỹ thuật kết xứng (matching)

Lịch sử nghiên cứu bệnh chứng (NCBC) (tt.)

Broders (1920), so sánh 537 trường hợp bị ung thư lưỡi với 500 đối chứng (nam).

Cases Controls

N 570 500

% hút thuốc điếu 80.5 78.6

% hút tẩu 78.5 38.0

Ví dụ về nghiên cứu bệnh chứng: agent orange và prostate cancer

• Giri et al (2004) thực hiện một nghiên cứu tìm hiểu mối liên hệ giữa AO và PC. – Chọn 47 cựu chiến binh từng tham chiến ở VN và được chẩn

đoán PC. – Chọn 142 cựu chiến binh từ bệnh viện nhưng không mắc PC. – Xem xét hồ sơ ai từng phơi nhiễm AO

Tình trạng AO PC(n=47)

Nhóm chứng(n=142)

Phơi nhiễm AO 11 17

Không phơi nhiễm AO 29 106

Không rõ 7 21

Ví dụ về nghiên cứu bệnh chứng: agent orange và prostate cancer

Tình trạng AO PC(n=47)

Nhóm chứng(n=142)

Phơi nhiễm AO 11 17

Không phơi nhiễm AO 29 106

Không rõ 7 21

Tỉ lệ phơi nhiễm AO

Nhóm PC: 11/47 = 23%

Nhóm chứng: 17/142 = 12%

Odd phơi nhiễm AO:

Nhóm PC: 11/36 = 0.305

Nhóm chứng: 0.133

Odds ratio = 0.31 / 0.133 = 2.29

Tóm lược

• Thực hành y học thực chứng dựa vào bằng chứng nghiên cứu y học.

• Nghiên cứu y học rất đa dạng. • Giá trị khoa học của các nghiên cứu không tương

đồng với nhau: – Phân tích tổng hợp – RCT – Xuôi thời gian – Bệnh chứng – Cắt ngang.