bỆnh gan vÀ thai nghÉn

Phân loại bệnh gan ở phụ nữ mang thai

BỆNH GAN LIÊN QUAN ĐẾN THAI

Nôn nghén quá mức

Ứ mật trong gan

Tiền sản giật và sản giật

Hội chứng HELLP

Gan nhiễm mỡ cấp

BỆNH GAN KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN THAI

Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Ung thư gan

Viêm gan B và viêm gan C mạn

Viêm gan tự miễn/ xơ gan ứ mật tiên phát / viêm xơ hóa đường mật

Bệnh Wilson,

Viêm gan vi rút A,E, HIV

Bệnh đường mật, sỏi mật

Hội chứng Budd Chiari, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan

Viêm gan nhiễm độc

Bệnh gan và các căn nguyên không rõ khi mang thai

Khó chẩn đoánThuốc và quyết định điều trị

Steroiid, chống đông, Can thiệp

Nôn nghén quá mức (Hyperemesis gravidarum)

Nôn và buồn nôn thường gặp ở phụ nữ có thai. Nôn nghén quá mức:

ĐN: nôn kéo dài nặng dẫn đến mất nước, RL điện giải, toan chuyển hóa và sút cân (> 5%).

0.3 – 2% xảy ra trong quý đầu.Nguyên nhân: chưa rõ (RL nhu động dạ dày, tăng estrogen,

thay đổi TK tự động). Yếu tố nguy cơ: BMI cao, vấn đề tâm lý, ĐTĐ trước đó hoặc

đa thai, chửa trứng, NST 21; tam bội thể, phù thai nhi. Có thể liên quan: cường giáp, tiền sản giật, sản giật, HELLP.Tiên lượng thường tốt, những BN sút cân > 5% trọng lượng

có nguy cơ thai kém phát triển hoặc bất thường thai.


Triệu chứng lâm sàngNôn kéo dài

Xuất hiện ở tuần 4 và thường hết trước tuần 18. Các triệu chứng nôn kéo dài quá 18 tuần nên lưu ý nguyên

nhân tắc nghẽn cơ học.

Tình trạng mất nước: môi khô, da khô

Có thể đau thượng vị, đau đầu -> kiểm tra HA, protein niệu -> tiền sản giật


Xét nghiệmXN gan bất thường gặp 50% BN phải nhập viện.

Men gan tăng 2 – 3 lần, nhưng có thể tới 20 lần tăng bilirubin thì hiếm gặp.

Tăng ure và creatinin máuBất thường sinh hóa sẽ hết khi hết nôn.

Sinh thiết ganThường không chỉ định


Điều trị: Điều trị hỗ trợ, gồm:

bù nước và điện giải nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, chống nôntăng dần nuôi dưỡng đường miệng.Bổ sung vitamin, thiamine (phòng bệnh não Wernicke)

Thường tái phát ở những lần mang thai sau.

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai biểu hiện ngứa, tăng acid mật huyết thanh và sinh thiết gan có tình trạng ứ mật nhẹ.

Thường xuất hiện ở quý 3 của thai kỳ và hết sau khi sinh.

Thường tái phát ở lần mang thai sau (60%)

Tỷ lệ gặp ở Châu Âu từ 0.1 đến 1.5%, châu Mỹ 12 – 22%).

Tỷ lệ tử vong mẹ thấp, nhưng có thể gây suy rau thai mạn tính dẫn đến thiếu oxy, sinh non, sảy thai, suy thai và thai chết lưu.

Yếu tố nguy cơ: phụ nữ xuất hiện ứ mật thứ phát sau dùng thuốc tránh thai hoặc có tiền sử gia đình .


Mô bệnh học thấy tình trạng ứ mật trong các vi quản mật, không có viêm hoặc hoại tử.


Triệu chứngBiểu hiện lâm sàng là ngứa, gặp 80%10 – 25% vàng da sau 2 – 4 tuần .Phosphatase kiềm tăng vừa phải, GGT thường bình thường

hoặc tăng rất nhẹ. Men gan tăng, đôi khi > 1000 U/l

Lâm sàng và xét nghiệm cải thiện ngay sau sinh, xu hướng khỏi hoàn toàn

BN sau có nguy cơ mắc sỏi mật, nhiễm trùng đường mật hoặc viêm tụy cấp.


Triệu chứng

Tổn thương da do ngứa gãi ở bệnh nhân ứ mật có thai

Sinh thiết gan: không có chỉ định

Tiến triển: Lành tính: Mẹ hết vàng sau khi lấy thai

Thể vừa hay nặng: nguy cơ xẩy thai hay thai lưu


Điều trị: chủ yếu điều trị hỗ trợ

Trước tuần 33 – 34 -> khám sản khoa, xử trí áp dụng đối với thai nguy cơ cao.

Acid ursodeoxycholic làm giảm acid mật huyết thanh.

Liều 10 – 15mg/kg/ngày làm giảm triệu chứng ngứa, cải thiện chức năng gan. Có thể liều cao hơn 20 – 25mg/kg.

Cholestyramine: chất gắn acid mật có thể làm giảm ngứa, nhưng gây ỉa chảy mỡ và giảm hấp thu vitamin tan trong mỡ.


Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp

Định nghĩa: THA ở phụ nữ mang thai:

HA > 140/90 mm Hg ở ít nhất 2 lần đo hoặc tăng HA tâm thu > 30mmHg hoặc HA tâm

trương > 15mmHg so với HA nền.

Nhóm bệnh lý liên quan đến THA gồm: tiền sản giật, sản giật, hội chứng HELLP, nhồi máu gan và vỡ gan.

Bệnh lý đa cơ quan: thận, thần kinh TW, huyết học và gan.

Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp

Hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP

Mối liên quan giữa tiền sản giật và tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu mô tả 1982, Weinstein gọi hội chứng HELLP để phân biệt tình trạng tiền sản giật nặng.

HELLP: H = Haemolysis (tan máu), EL = Elevated Liver enzymes (tăng men gan), LP = Low Platelets (giảm tiểu cầu).

HELLP ngày nay được coi là một dạng tiền sản giật nặng hoặc biến chứng của tiền sản giật.

HELLP: bệnh lý đa cơ quan có ảnh hưởng nặng đến thai và tiên lượng xấu.

1 – 2% phụ nữ mang thai 5 -10% BN tiền sản giật -> HELLP.

Thời điểm chẩn đoán: Thai kỳ giữa và cuối70% trường hợp chẩn đoán trước khi đẻ

10% trước tuần 27; 70% từ 27 – 37 tuần và 20% sau tuần 37

30% chẩn đoán được sau đẻ.Nguy cơ tái phát ở lần mang thai sau là

khoảng19-27%.Tỷ lệ tử vong cả mẹ và thai là 6–70%

Hội chứng HELLP

Triệu chứng Khởi phát HELLP thường nhanh.Phần lớn BN có tăng HA và protein niệu.50% biểu hiện thừa cân và phù toàn thân trước đó.Triệu chứng:

Điển hình: đau TV hoặc HSP, buồn nôn và nôn mệt mỏi. 30 – 60% BN đau đầu; 20% có RL thị giác.

Các biểu hiện không đặc hiệu: H/Cgiả cúm. Các triệu chứng thường diễn biến nặng lên.

Hội chứng HELLP

Tan máuTan máu trong HELLP là thiếu máu tan máu vi mạch (micro-

angiopathic haemolytic anaemia).

Giảm tiểu cầuGiảm TC trong HELLP là do tăng tiêu thụ, TC bị hoạt hóa, tăng

luân chuyển và rút ngắn vòng đời TC.Khi TC giảm < 50 G/L -> lưu ý DIC, nếu có: tiên lượng xấu.Tiểu càu của mẹ thường tăng ngay sau khi sinh (tới 100 G/l

sau 6 ngày). Nếu không tăng tiểu cầu sau 96h sau sinh -> bệnh lý nặng và

có thể tiến triển suy đa phủ tạng

Hội chứng HELLP

Tăng men ganMen gan tăng, nhẹ hoặc tăng rất cao > 1000 U/L kèm ứ mật.Sinh lý bệnh:

Tắc các xoang gan, dẫn đến giảm cung cấp oxy mô gan.Nhồi máu, chảy máu dưới vỏ, chảy máu trong nhu mô và có

thể dẫn đến vỡ gan.Mô bệnh học: ổ hoại tử tế bào gan, chảy máu quanh khoảng

cửa, lắng đọng các fibrin trong xoang gan. Sinh thiết gan: không được chỉ định vì có nguy cơ gây chảy

máu hoặc vỡ gan Chẩn đoán hình ảnh; phát hiện ổ tụ máu, nhồi máu, vỡ gan

Hội chứng HELLP

Chẩn đoán hình ảnh

Hội chứng HELLP

Tụ máu dưới vỏ ở BN HELLP 28 tuổi, thai 39 tuần

Chảy máu trong gan, vỡ gan

Hội chứng HELLP

Các phân loại trong chẩn đoán hội chứng HELLP

Phân loại Tennessee

AST > 70 IU/LLDH > 600 IU/LTiểu cầu < 100 G/L

Đủ 3 yếu tố thì là hội chứng HELLP đầy đủ, còn không đủ 3 yếu tố thì là hội chứng HELLP không đầy đủ.

Phân loại Missisippi

AST > 40 IU/L và LDH > 600 IU/L và:Độ 1: Tiểu cầu < 50 G/LĐộ 2: Tiểu cầu từ 50 – 100 G/LĐộ 3: Tiểu cầu từ 100 – 150 G/l

Diễn biến

H/C HELLP không đầy đủ có ít triệu chứng hơn và tiến triển ít biến chứng hơn H/C HELLP đầy đủ.

H/C HELLP không đầy đủ có thể tiến triển thành hội chứng HELLP đầy đủ.

H/C HELLP hiếm có thể hồi phục tự nhiên.

Nếu thai phụ xuất hiện tiền sản giật ở tuổi thai < 34 tuần, nên xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid, nếu dương tính, tỷ lệ tử vong cho cả mẹ và thai lên tới 50%.

Hội chứng HELLP

Biến chứng

Ngưỡng xét nghiệm chỉ ra 75% nguy cơ bệnh nguy hiểm cho mẹ là LDH > 1400 U/L, AST > 150 U/L, ALT > 100 U/L, và acid uric >7.8 mg/100 ml (> 460 mol/L).

Hội chứng HELLP

Biến chứng % Biến chứng %

Sản giật 4 - 9 DIC 5 – 56

Vỡ bánh rau 9 – 20 Suy thận cấp 7 - 36

Cổ trướng nặng 4 – 11 Phù não 1 – 8

Tụ máu dưới bao gan 0.9 – 2 Vỡ gan 1.8 (> 200 ca)

Nhồi máu gan > 30 ca Nhồi máu não Vài ca

Chảy máu não 1.5 -40 Tử vong mẹ 1 – 25

Tử vong thai 7.4 – 34 Sinh non 70 (15% < 28 tuần)

Hội chứng HELLP

Đông máu nội mạch rải rác - DIC38% HELLP tiến triển DIC (Tiểu cầu < 100 G/L; fibrinogen <

3 g/L, sản phẩm thoái giáng fibrin (FDP) >40 g/ml = 40 mg/L), thường liên quan với vỡ bánh rau.

Vỡ bánh rau trong HELLP làm tăng nguy cơ tiến triển DIC, suy thận cấp.

Điều trị

Xử trí tương tự tiền sản giật nặng, điều trị ICU

Có 3 cách tiếp cận để xử trí thai phụ mắc HELLP.

1. Đình chỉ thai nghén ngay lập tức nếu thai>34 tuần.

2. Đình chỉ thai nghén trong vòng 48h sau khi đánh giá, xử trí ổn định tình trạng thai phụ và điều trị corticoid. Thai ở tuần 27 - 34 thì cách tiếp cận này là thích hợp cho phần lớn các trường hợp.

3. Điều trị duy trì trên 48 – 72h có thể cân nhắc ở thai phụ trước 27 tuần.

Hội chứng HELLP

Bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai

AFLP do Stander và Cadden mô tả năm 1934

Xâm nhập bởi các hạt mỡ nhỏ trong các TB gan

Xảy ra ở nửa sau của thai kỳ (thường là quý 3)

Tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai cao, từ 1 – 20%

1/7.000 tới 1/16.000 thai phụ.

Thường gặp ở tuần thai 34 – 37.

Bệnh thường gặp ở phụ nữ đẻ con so và đa thai. Tỷ lệ mang thai nam nhiều hơn nữ (2.7/1).


Cơ chế:

Thiếu hụt khả năng oxy hóa trong ti thể các acid béo chuỗi dài ở thai (nguyên nhân thường gặp là đột biến men 3 hydroxyacyl Co A dehydrogenase chuỗi dài (LCHAD).

Mẹ dị hợp tử LCHAD có nguy cơ bị bệnh. Bệnh xuất hiện khi thai thiếu hụt LCHAD đồng hợp tử.


Lâm sàng

Triệu chứng đầu tiên là buồn nôn và nôn, thường kèm theo đau bụng, ngứa, vàng da, sốt, sut cân, cổ trướng, hội chứng não gan

Tiền sản giật gặp > 50% AFLP. Đôi khi BN kèm sản giật.

BN thường có biến chứng như đẻ non, chảy máu âm đạo và giảm vận động thai.


Tiêu chuẩn Swain trong chẩn đoán AFLP

chẩn đoán khi có 6 triệu chứng và không có bệnh gan khác

Nôn

Đau bụng

Khát nhiều/ đái nhiều

Bệnh lý não gan

Tăng bilirubin máu

Hạ đường máu

Tăng acid uric

Tăng bạch cầu

Cổ trướng hay gan tăng sáng trên SA

Tăng AST/ALT

Tăng NH3

Suy thận

Rối loạn đông máu

Thoái hóa mỡ hạt nhỏ trên siêu âm


Biến chứngBiến chứng sớm:

suy thận cấp, viêm tụy cấp, hạ đường huyết, nhiễm trùng

Bệnh lý não ganChảy máu sau đẻĐái tháo nhạt


Cận lâm sàngXét nghiệm;

Tăng men gan, giảm PT, tăng acid uric và bilirrubin. Hạ đường huyết: tiên lượng xấu. TH nặng: tăng NH3 và nhiễm toan lactic, suy thận.

Siêu âm & CT: Hình ảnh nhiễm mỡ ganXác định tụ máu trong gan, vỡ hoặc nhồi máu gan.


Điều trịBệnh nhân AFLP nên được điều trị ở ICU.

Phát hiện sớm và đình chỉ thai nghén là cần thiết để hạn chế tỷ lệ bệnh và tử vong cho mẹ và con.

Có thể dùng steroid

Điều trị hỗ trợ:

Truyền các chế phẩm máuThông khí nhân tạoLọc máu Bệnh lý não gan: lactulose. Truyền đường để phòng và điều trị hạ đường huyết.

Bệnh gan và thai nghénNôn quá mức: gặp ở thai kỳ 1Ứ mật trong gan: gặp ở thai kỳ 3Tiền sản giật, sản giật và H/C HELLP gặp ở thai

kỳ 2 và 3Gan thoái hóa mỡ cấp tính: gặp ở thai kỳ 3

Lưu ý: tìm các nguyên nhân bệnh lý gan mắc từ trước

bỆnh gan vÀ thai nghÉn

Documents