PERUSTERVEYDENHUOLLON JA SOSIAALITYÖN

YHTEISTYÖ -CCM:N KEHITTÄMINEN

PaKaste työseminaari III

18.3.2010, Kuusamo

KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ

• Hallintokokeilulain mukainen– kahdeksan kunnan kuntayhtymä – oma maakuntahallinto

• Tuottaa– sosiaali- ja terveyspalveluita– lukio- ja ammattikoulutusta

• Vastaa – kansallisen ja EU-rahoituksen suuntaamisesta– maakunnan suunnittelusta ja kehittämisestä– elinkeinopolitiikasta

KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ

• 3800 työntekijää, joista– 2500 sote-toimialalla– 500 koulutustoimialalla

• Talousarvio n. 280 M€, Tavoitteena – selvitä palvelujen

järjestämisestä myös tulevaisuudessa

– luoda edellytyksiä maakunnan kehittymiselle

MAAKUNNALLISET PALVELUT

SEUDULLISET PALVELUT

LÄHIPALVELUT

Kolme palveluseutuaI: Kajaani, Paltamo, RistijärviII: Sotkamo, Kuhmo III: Hyrynsalmi Suomussalmi, Puolanka

SOTE-TOIMIALAN TULOSALUEET

SOTE-JOHTAJA

Ympäristö-th

Johdon tuki

-hallinto

- tutkimus,

kehittäminen ja

suunnittelu.

Sairaanhoidon palvelut

(mm. laborat.patol.

väkinehuolto, tehohoit)

Vanhus-palvelut

Perhepalvelut Sos. ja perhetyö,

-vammaistyö,-neuvolat,-kouluth

Terveyden ja Sairaudenhoito(mm vast.otto ja tk, operat. ja

konserv,päivystys)

KAINUUN TILANNE

• Kainuun maakunta -kuntayhtymän sosiaali- ja terveystoimialan strategisina tavoitteina ovat mm. – Väestön terveyden ja hyvinvoinnin parantaminen ja

terveyserojen kaventuminen– Asiakaslähtöisten ja toimivien hoito- ja palveluketjujen

tuottaminen– Palveluiden uudistaminen ja uusien innovaatioiden

synnyttäminen

• Luotu perusterveydenhuollon kehittämisohjelma, jossa – panostetaan henkilöstön osaamisen ja työnjaon, – asiakkaan itsehoidon vahvistamisen sekä – sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisen asiakastyön kehittämiseen

KANSANTAUDIT- selvästi yleisempiä muuhun maahan verrattuna

Kansantauti-indeksi, vakioitu, Kainuu 1993-2008Tavoite 2009-2030

105,1

109,0

112,8

116,7

120,5

124,4

128,2

130,3131,2

129,7

127,2125

100

90

95

100

105

110

115

120

125

130

135

1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2030

Tarkastellaan 7 suurinta erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttavaa sairautta:* Astma* Diabetes* Nivelreuma* Psykoosit* Selpelvaltimotauti* Sydämen vajaatoiminta* Verenpainetauti(laskettu esiintyvyys ja 7 indeksin keskiarvo ja suhteutettu koko maan keskiarvoon (=100)

KELA

SAIRASTAVUUS- muuta maata korkeampaa

Sairastavuus-indeksi, vakioitu, Kainuu 1993-2008 Tavoite 2009-2030

117,6

121,3119,1 119,1

117,8

100

103,6

106,3

109,0

111,6

119,7

117,0

114,3

90

95

100

105

110

115

120

125

1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014 2017 2020 2023 2026 2030

Luvut perustuvat 3 rekisterimuuttujaan:* kuolleiden osuus väestöstä* työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus 16-64 v.* erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen osuus väestöstäIkävakioidulla ideksillä saadaan tietää, miten paljon sairastavuudesta on selitettävissä muilla syillä kuin ikärakenteen vaihtelulla.

KELA

PIENITULOISET- pitkittyneesti alle 60 % keskituloista ansaitsevia

selvästi muuta maata enemmän

Pitkittyneesti pienituloisten osuus asuntokuntaväestössä, %

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Kehys-Kainuu Kajaanin seutukunta Koko maa

Tilastokeskus, StatFin

VANHUSVÄESTÖ - säännöllisen kotipalvelun piirissä 9,5 % yli 75-vuotiaista,

ympärivrk:n hoidon ja hoivan piirissä 9,8 % sekä laitoshoidossa 2,2%

Kainuun vanhusväestön sekä vanhuspalveluiden asiakkaiden määrän ennakoitu kehitys 2000 - 2030

19441671147112681110 1175 12501074946815840777

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

2000 2007 2010 2015 2020 2025 2030

yli 75- yli 85- Kotihoidon asiakkaiden osuus 14% Ymp.vrk-asiakkaat (v. 2010=10 % , sen jälk. =9%

Sotkanet

KAINUUN PERUSTERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMISOHJELMA (LUONNOS)

Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö•Käynnistetään CCM-kehittäminen ja valmistellaan asiakkaan valmentamis- ja voimaannuttamistyöskentely. Osaaminen ja työnjakomallit

• PTL-koulutuksen koordinointi- ja valmennusmalli

• Hoitotyön vastaanottotoiminnan kehittäminen

• CCM-toimintamallinsoveltaminen ja juurruttaminen.

Itsehoidon vahvistaminen•Kehitetään ja käyttöönotetaan Kainuun Omahoitojärjestelmä.

Ylisektorisen prosessin ja johtamisen kehittäminen

•Nopean diagnostiikan yksikön ja maakunnan ”kotoa kotiin” –prosessi

CCM-vertailututkimus 2010-Tutkitaan CCM-mallin toimintaa ja vaikuttavuutta. Yleislääketieteen professorin ohjauksessa

Suun terveydenhuolto • Työnjaon kehittäminen

Itsehoidon ja ehkäisevän työn kehittäminen ikääntyvien suun terveyden ylläpitämiseksi Suun terveydenhuollon vahvempi integrointi perusterveydenhuollon kokonaisuuteen

PaKaste

KYTKERAMPE

MONISAIRAIDEN HOIDON HAASTEITA

• Kokonaisuuden hallinta vaikeaa tautikohtaisesti hoitaen

• Kirjaamisen käytännöt vaihtelee

• Kontrolli vai omahoito?

• Moniammatillisen työnjaon hallinta heikkoa

CCM

• Perustana kroonisten sairauksien hoito-ohjelmia koskevien tutkimusten arviointi USA:ssa -90-luvulla→ moniin komponentteihin yhtäaikaisesti kohdistuvat interventiot tuottavat parhaan tuloksen

• Toimiva TK- ohjelman yksi toimenpide-ehdotus • Tavoitteena vaikuttava, holistinen hoitomalli

13

Informed,Activated

Patient

ProductiveInteractions

Prepared,Proactive

Practice Team

DeliverySystemDesign

DecisionSupport

ClinicalInformation

SystemsSelf-

Management Support

Health System

Resources and Policies

Community

Health Care Organization

Chronic Care Model

Improved OutcomesLähde: MacColl InstituteLähde: MacColl Institute

14

ToimeenpanoYhteisö

•resurssit, linjaukset

Terveydenhuollon organisaatio•johtaminen, linjaukset, tavoitteiden asettaminen

•tukemassa mallin neljää kulmakiveä

Palvelutuotanto Omahoito Päätöksenteon tuki Kliininen tietojärjestelmä

•vastuut, työnjako (care manager)•proaktiivisuus (kutsujärjestelmä)•voimavaroja terveyshyötyyn (korkean riskin potilaat)

•Tilannearvio ja tavoitteet potilaan kanssa (hoitosuunnitelma)•Omahoidon tuki ja seuranta

•Tieteellinen näyttö käytettävissä – myös potilaalla•muistutteet

•Tunnistaa potilaat, jotka tarvitsevat proaktiivisia toimia•Monitoroi tiimin suoriutumista•Tietoväylä ammattilaisten ja potilaan välillä

Seuraus : valmistautunut, proaktiivinen tiimi

Tulos: voimaantunut asiakasLähde: Risto Mäkinen

CCM - sisällön kehittäminen

1. Itsehoidon tuki - kuinka potilaita autetaan elämään tilanteensa kanssa?

• Voimaannutetaan ja valmennetaan asiakkaat oman terveyden hallitsemiseksi

• Tilannearvio, hoitosuunnitelma, itsehoidon tuki

2. Palvelun rakenne - mitä ammattiryhmiä tiimissä on ja miten ne ovat vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa?

• Varmistetaan tehokas ja vaikuttava kliininen hoito sekä itsehoidon tuki

• Roolit ja tehtävänjako tiimin sisällä• Yksilöllinen palveluohjausta korkean riskin asiakkaille• Säännöllinen seuranta• Asiakkaalle sopiva ja ymmärrettävä hoito

CCM - sisällön kehittäminen

3. Päätöksenteon tuki - mikä on parasta hoitoa ja miten toteutamme sen joka kerta?

• Edistetään kliinistä hoitoa, joka on yhdenmukainen tieteellisen evidenssin ja potilaan etujen kanssa

• Käypähoitosuositukset arkipäiväiseen käytäntöön• Erikoisosaamisen integroiminen perusterveydenhuoltoon• Jaa ohjeita ja tietoa asiakkaalle

4. Tietojärjestelmät - kuinka talletamme ja käytämme kliinisen hoidon kriittistä tietoa?

• Organisoidaan potilas- ja väestötiedot auttamaan tehokasta ja vaikuttavaa hoitoa

• Herätteitä ja tietoa ammattilaisille ja potilaille• Tunnista riskiryhmät ennakoivaa hoitoa varten• Yksilöllisten hoitosuunnitelmien tukeminen

Kehittäjä-hoitajat

• CCM: a edistävä ja esitestaava terveysasematyöskentely

• Kehittäjä-hoitajat testaavat ja kehittävät CCM -osa-alueita erityisesti seuraavassa järjestyksessä– asiakkaan itsehoitoon valmentaminen ja

voimaannuttaminen – suunnitelmallinen yhteistyö asiakastyössä– yksilöllinen palveluohjaus

• Kehittäjä-hoitajat tekevät omaa perustyötään 50%:sti (50% on hankkeen kehittämistyötä) ja heille palkataan yksi yhteinen sijainen (100%).

KEHITTÄJÄ-SOSIAALITYÖNTEKIJÄ

Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteinen asiakastyö– Avoterveydenhuollon ja sosiaalityön yhteisten toimintamallien

kehittäminen, erityisesti pitkäaikais- ja riskiryhmäasiakkaiden osalta. – Ikääntyvät asiakkaat– Vaikuttavampi asiakastyö ja asiakkaiden itsehoidon vahvistaminen. – Kehittäjä-sosiaalityöntekijä + kehittäjä-hoitajat

Aikuissosiaalityön kehittäminen• Suunnitelmallisen asiakastyön sekä kuntouttavan ja

aktivoivan orientaation kehittäminen.– Yhteisten työkäytäntöjen käyttöönotto: tarpeen arviointi ->

asiakassuunnitelma -> työnjaosta sopiminen -> seuranta -> arviointi– sosiaalityöntekijä - sosiaaliohjaaja -tehtäväjaon tarkentaminen eri

palvelualueilla– Asiakaspolkuun liittyvän yhteistyöverkoston hallinnan kehittäminen

YHTEISTYÖN KYSYMYKSIÄ SOSIAALITYÖSTÄ KÄSIN

• Sosiaali-gerontologisen osaamisen kehittäminen• Toimintakyvyn määrittely terveydenhuollosta

käsin kapea-alaista• Sosiaalisen toimintakyvyn arviointi (yksinäisyys,

osattomuus)– Ylläpitävät palvelut!

• Miten perusth:ssa tunnistetaan sosiaalityön tarpeet?

• Sos.työ ei osallisena riittävästi– Perusth:ssa ei sos.työn asiantuntijuutta– Päivystystyössä tarpeen tunnistaminen

KIRJALLISUUTTA

• Osborn DPJ. The poor physical health of people with mental illness. West J Med 2001;175:329-332.

• Wagner EH. Meeting the needs of chronically ill people. BMJ.2001;323:945-6.

• Bodenheimer T, Wagner E, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. The Chronic Care Model. JAMA 2002;288:1775-9.

• de Fine Olivarius N, Beck-Nielsen H. ym. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes mellitus. BMJ 2001;323:1-9.

• Saarelma O, Lommi M-L, Hemminki A-M ym. Toimiva hoitomalli pitkäaikaissairaiden hoitoon. Suom Lääkl. 2008. 50:4441 – 4448.

• Hemminki E, Hakama M. Malila N. ym. Tarvitaanko Suomessa kokeellista terveydenhuollon toimintatutkimuksia? Suom Lääkl 2008;42:3547-3552.