perİton dİyalİzİpanelİ ‐2‐ -...

PERİTON DİYALİZİ PANELİ‐2‐

Dr. Caner ALPARSLAN&

Dr. Seçil ARSLANSOYU ÇAMLAR

SBÜİzmirTepecikSağlıkUygulamaveAraştırmaMerkezi,ÇocukNefrolojiKliniği

OLGU 1Hasta: İKDoğumTarihi,Yaş: 27.03.2001,17PrimerHastalık: CAKUTKBHTarihi: 09.06.2016DiyalizBaşlangıç: 08.07.2017Katater: TenckhoffkateterTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 1800‐2000ml.

OLGU 1Fizik Bakı:VücutAğırlığı: 51kg(‐1.42SD)Boy: 154cm(‐2.58SD)VKİ/VYA: 21.5kg/m2 (‐0.01SD)/1.5m2

KTA: 76/dkKB: 123/75mmHgÖdem: YokBulgular: Özellik∅

OLGU 1Laboratuvar: (Başlangıç)Üre: 139mg/dl BeyazKanHücresi: 9500/mm3

Kreatinin: 8.2mg/dl Hemoglobin: 11.2g/dlSodyum: 141mmol/l Hematokrit: %35.5Potasyum: 4.6mmol/l MCV: 83f/lKalsiyum: 9.4mg/dl Trombosit: 204.000/mm3

Fosfor: 5.9mg/dlProtein: 6.6g/dlAlbumin: 3.9g/dlKanpH 7.35KanHCO3 20.9

OLGU 1

Tedavi Başlangıç

PDmodalitesi AletliPeritonDiyalizi

Dolumvolümü 1200ml(800ml/m2)

Solüsyon %1.36

Siklussayı/süre 5/8saat

Gündüzsıvı ∅

OLGU 1Laboratuvar (Başlangıç) Laboratuvar (PD 1. ay)Üre: 139 mg/dl Üre: 160mg/dl

Kreatinin: 8.2 mg/dl Kreatinin: 8.0mg/dl

Sodyum: 141mmol/l Sodyum: 140mmol/l

Potasyum: 4.6mmol/l Potasyum: 4.3mmol/l

Kalsiyum: 9.4mg/dl Kalsiyum: 9.7mg/dl

Fosfor: 5.9 mg/dl Fosfor: 6.3mg/dl

Protein: 6.6g/dl Protein: 7g/dl

Albumin: 3.9g/dl Albumin: 3.9g/dl

KanpH 7.35 KanpH 7.28

KanHCO3 20.9 KanHCO3 17

BeyazKanHücresi: 9500/mm3 BeyazKanHücresi: 6500/mm3

Hemoglobin: 11.2g/dl Hemoglobin: 10.8g/dl

Hematokrit: %35.5 Hematokrit: %32.5

MCV: 83fl MCV: 92fl

Trombosit: 204.000/mm3 Trombosit: 199.000/mm3

OLGU 1

• Klinik Yeterlilik ?

• İştahsızlık• Yorgunluk• Halsizlik• Okulbaşarısındaazalma

OLGU 1

• PET• Kreatinin:Yüksek‐ortageçirgen• Şeker:Yüksekgeçirgen

• Kt/V• İdrarhaftalık:1.58• Diyalizathaftalık:1.24• Toplamhaftalık:2.83

. .. .

OLGU 1

Tedavi Başlangıç 1. Ay Değişiklik

PDmodalitesi AletliPeritonDiyalizi AletliPeritonDiyalizi

Dolumvolümü 1200ml(800ml/m2) 1500(1200ml/m2)

Solüsyon %1.36 %1.36

Siklussayı/süre 5/8saat 7/9saat

Gündüzsıvı ∅ ∅İntraperitonealbasınç 10cmH2O

OLGU 1 Laboratuvar (Başlangıç)

Laboratuvar ( PD 1. ay)

Laboratuvar PD 2. ay

(Değişiklik Sonrası 1. ay)Üre: 139mg/dl Üre: 160mg/dl Üre: 101mg/dl

Kreatinin: 8.2mg/dl Kreatinin: 8.0mg/dl Kreatinin: 5.2mg/dl

Sodyum: 141mmol/l Sodyum: 140mmol/l Sodyum: 142mmol/l

Potasyum: 4.6mmol/l Potasyum: 4.3mmol/l Potasyum: 3.6mmol/l

Kalsiyum: 9.4mg/dl Kalsiyum: 9.7mg/dl Kalsiyum: 9.5mg/dl

Fosfor: 5.9mg/dl Fosfor: 6.3mg/dl Fosfor: 5.1mg/dl

Protein: 6.6g/dl Protein: 7g/dl Protein: 6.9g/dl

Albumin: 3.9g/dl Albumin: 3.9g/dl Albumin: 4g/dl

KanpH 7.35 KanpH 7.28 KanpH 7.43

KanHCO3 20.9 KanHCO3 17 KanHCO3 23.7

BeyazKanHücresi: 9500/mm3 BeyazKanHücresi: 6500/mm3 BeyazKanHücresi:

4900/mm3

Hemoglobin: 11.2g/dl Hemoglobin: 10.8g/dl Hemoglobin: 12.4g/dl

Hematokrit: %35.5 Hematokrit: %32.5 Hematokrit: %36.7

MCV: 83f/l MCV: 92f/l MCV: 86.1f/l

Trombosit: 204.000/mm3 Trombosit: 199.000/mm3 Trombosit: 271.000/mm3

OLGU 1

• Klinik Yeterlilik

• İştahsızlık:Gerileme• Yorgunluk:Gerileme• Halsizlik:Gerileme• Okulbaşarısındaazalma:Değişiklikyok

Diyaliz Yeterli mi?

Diyaliz yeterliliği; hastanın iyilik halinin klinik açıdan belirlenmesi

Yeterli diyaliz; mortalite ve morbidite açısından kabul edilebilir diyaliz dozu

I. Klinik değerlendirme

II. Biyokimyasal göstergeler

III. Kinetik Göstergeler

PD ilk kontrol

• Fiziksel, sosyal ve mental olarak kendini iyi hissetmesi

• Beslenme durumunun iyi olması

• Etkin sıvı kontrolü

• Kan basıncının kontrol altına alınması

Diyaliz yeterliliği parametreleri

I. Klinik değerlendirme

OLGU 1

• Klinik Yeterlilik ?

• İştahsızlık• Yorgunluk• Halsizlik• Okulbaşarısındaazalma

•Bulantı,kusma•Kaşıntı•Uykubozuklukları

I. Biyokimyasal değerlendirme


Laboratuar bozukluklar

•Anemi•Hiperfosfatemi•Metabolikasidoz(bikarbonatadirençli)

OLGU 1Laboratuvar (Başlangıç) Laboratuvar (PD 1. ay)Üre: 139 mg/dl Üre: 160mg/dl

Kreatinin: 8.2 mg/dl Kreatinin: 8.0mg/dl

Sodyum: 141mmol/l Sodyum: 140mmol/l

Potasyum: 4.6mmol/l Potasyum: 4.3mmol/l

Kalsiyum: 9.4mg/dl Kalsiyum: 9.7mg/dl

Fosfor: 5.9 mg/dl Fosfor: 6.3mg/dl

Protein: 6.6g/dl Protein: 7g/dl

Albumin: 3.9g/dl Albumin: 3.9g/dl

KanpH 7.35 KanpH 7.28

KanHCO3 20.9 KanHCO3 17

BeyazKanHücresi: 9500/mm3 BeyazKanHücresi: 6500/mm3

Hemoglobin: 11.2g/dl Hemoglobin: 10.8g/dl

Hematokrit: %35.5 Hematokrit: %32.5

MCV: 83f/l MCV: 92f/l

Trombosit: 204.000/mm3 Trombosit: 199.000/mm3

Hastaya uygulanması gereken diyaliz dozunu

matematiksel olarak belirlemektir.

• Peritonealmembranözellikleri• Ultrafiltrasyon

• Peritonealverenalklirensler• Ultrafiltrasyon

PET (Peritoneal Equilibration Test)

Peritoneal ve renal klirenslerin hesaplanması Kt/V CrCl



• Her hastanın periton membranından madde değişim hızları periton

membranının özelliklerine göre değişiklik gösterir.

• Dr. Zbylot Twardowski- PET’ i geliştirmiş ve bu testle periton membranının

geçirgenlik özellikleri belirlenmiştir.

PERİTONEŞİTLEMETESTİ(PET)

• Periton membranın transport özelliklerine göre sınıflaması

• Diyaliz dozunun öngörülmesi

• Periton diyaliz rejiminin seçimi

• Periton membran işlevlerinin izlenmesi

• Akut membran hasarında tanı

• Yetersiz UF nedenlerinin tanısı

• Yetersiz solut klerens nedenlerinin tanısı

• Herhangi bir zamanda bir solutun D/P oranının belirlenmesi

PETklinikkullanımamaçları

• SUT’a göre;• yılda 1 kere• Peritonitten1 ay sonra

• NFK-DOQI ve British Renal Association kılavuzlarına göre;• Pd tedavisinin başlatılmasından 4-8 hafta içinde

• Her 6 ayda bir rutin şeklinde

• Peritonitten1 ay sonra

PETnezaman?

Periton Geçirgenlik Özelliğinin Glukoz ve Solüt Klirensine Etkisi

• Ultrafiltrasyon;• Glukoz

• Peritonealmembranözellikleri;– Solutgeçirgenliği

• Kreatinin

Peritoneal geçiş D/P Üre D/P Kreatin D/D0 Glukoz

Yüksek 0.91‐0.94 0.77‐0.88 0.12‐0.21

Yüksek‐orta 0.82‐0.90 0.64‐0.76 0.22‐0.32

Düşük‐orta 0.74‐0.81 0.51‐0.63. 0.33‐0.42

Düşük 0.54‐0.73 0.37‐0.50 0.43‐0.55

Periton Geçirgenlik Özelliğinin Solüt Klirensine Etkisi

CAPDye beklenen yanıtUF Diyaliz

Yüksek Düşük yeterli CCPD gündüz boşCAPDGece boş

Yüksek orta Düşük-orta Yeterli Standart CAPDVeyaAPD

Düşük orta İyi YeterliYetersiz

Standart CAPDYüksek doz PDAPD

Düşük Çok iyi Yetersiz Yüksek doz PDHemodiyaliz

PET’in prognostik değeri

OLGU 1


. .. .

Hastaya uygulanması gereken diyaliz dozunu

matematiksel olarak belirlemektir.

• Peritonealmembranözellikleri

• Ultrafiltrasyon

• Peritonealverenalklirensler• Ultrafiltrasyon

PET (Peritoneal Equilibration Test)

Peritoneal ve renal klirenslerin hesaplanması Kt/V CrCl



• Klirens: Birim zamanda temizlenen miktar, birimi hacim/zamandır

• KT/V: Klirensin bir başka ifadesidir, klirensi hesaplanacak olan maddenin dağılım hacmi de göz önünde bulundurulur, birimi yoktur

• PD’de haftalık KT/V’den bahsedilir (hemodiyalizde ise seanslık KT/V esas alınır)

KT/V (periton diyalizi)KT= Üre klirens

V= Ürenin dağılım ihacmi litre olarakÜrenin dağılım hacmi yaklaşık olarak vücut suyu (vücut ağırlığının % 55-60’ı)

KT/V ve klirens

Solüt klirensi açısından reçete hedefi

Haftalık Kt/V > 1.7

Haftalık kreatinin klirensi45‐60 L/ h/1.73 m2

OLGU 1


• Kt/V• İdrarhaftalık:1.58• Diyalizathaftalık:1.24• Toplamhaftalık:2.83

. .. .

Volüm Artışı Değişim Sayısında Artış

Sürenin Uzatılması

Modalite Değişikliği

PD Reçetesi

REÇETE UYGUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Eşlik eden hastalıkBulantı kusma yorgunlukNutrisyonel değerlendirme: iştah, protein enerji malnütrisyonuYaşam kalitesiİlaç tedavileri

LABORATUVARDEĞERLENDİRME

Üre, kreatininNa, K,ClBikarbonatHbCa-PAlbuminFerritinLipidlerPTH

MEMBRAN TİPİ

PET

KMA* ÇÖZÜNÜR MADDE KLİRENSİ

Kt/VCrCL

SIVI ATILIMI VE VOLÜM DURUMU

Ödem varlığıKB, AğırlıkRRFTedavi kayıtları (UF ve glukoz)UyumKateter fonksiyonu

Kt/V ≥ 1.7Yeterli sıvı dengesi

Kt/V < 1.7Yeterli sıvı dengesi

Kt/V < 1.7Hipervolemi

Kt/V > 1.7Hipervolemi

Klinik değerlendirme tatmin edici

Aynı reçeteye devamKüçük solüt yükünü artıracak reçete düzenleyin

Klinik değerlendirme yetersiz ise Kt/V > 1.7 olsa bile)

Uzun beklemede yetersiz UF

İcodextrin kullan

Glukoz kullanılmışsa Bekleme zamanını kısaltKonsantrasyonu artır

Kısa beklemelerde yetersiz UF

SAPDAPD düşünDeğişim sayısını artırDolum volümünü artır

APDBeklemeleri kısaltSiklus artırToplam süreyi artırDolum volümün artırKonsanrasyonu artır

Diyalizyeterliliğindematematikselölçümlerkendibaşınayeterlidiyalizigöstermez.

Hasta;klinikdeğerlendirmesi,biyokimyasalgöstergelerivekinetikdeğerlendirmesiylebirliktedeğerlendirilmelidir.

Enönemlisihastanınkendiniiyihissetmesidir.

Özetle…

OLGU 2Hasta: RKDoğumTarihi,Yaş: 22.10.2009,7yaşPrimerHastalık: EtiyolojibilinmiyorKBHTarihi: 3,5yaşBaşvuruTarihi: 08.07.2016Katater: ?TakılmaŞekli: ?RezidüİdrarMiktarı: 200ml.

OLGU 2

Yakınma:

• Ateşyüksekliği• Karınağrısı• Kusma• Peritondiyalizsıvısındabulanıklık

OLGU 2Fizik Bakı:VücutAğırlığı: 12.9kg(‐3.36SD)Boy: 90cm(‐5.26SD)VKİ: 15.93kg/m2 (0.25)VYA: 0.57m2

KTA: 94/dkSS: 20/dkKB: 129/100mmHgVücutSıcaklığı: 390CBulgular: Tahtakarın

OLGU 2Diyalizat:• Bulanıksıvı• Mikroskopi:

• Silmehücre,PNL

• Peritonit• Heparinlisıvıileperitonealyıkama• 4.Kuşaksefalosporin(IP)• Destektedavisi

OLGU 2Hastalık ciddiyet skoru

Skor Anlam

Ağrı (0‐3)

0 Yok

1 Spesifiktedavigerektirmeyenortaşiddetliağrıveyabulantı

2 Ciddiağrı,sıklıklaanaljeziktedavigerektirenveyakusma

3 Karınsertliğiilebirlikteperitonitikağrıveyaparalitikbarsakveyabirlikteliği

Ateş (0‐2)

0 <37.50C

1 37.5‐ 38.90C

2 ≥ 38.90C

Toplam (0‐5) Ağrıveateştoplamı

Hastalık ciddiyet skoru ≥ 2 ise ciddi peritonit olarak tanımlanmalı.

OLGU 2Laboratuvar:Üre: 55mg/dl BeyazKanHücresi: 11.000/mm3

Kreatinin: 4.4mg/dl Hemoglobin: 9.1g/dlSodyum: 128mmol/l Hematokrit: %29.5Potasyum: 2.64mmol/l MCV: 75.7Kalsiyum: 8.3mg/dl Trombosit: 395.000/mm3

Fosfor: 3.1mg/dl CRP(N:0‐5): 164.7mg/LProtein: 4g/dl Prokalsitonin: 9.3Albumin: 2.8g/dlKanpH 7.18KanHCO3 14

OLGU 2

• Diyalizatkültür(0.gün):• S. maltophilia

• Sefalosporindirençli• TMP‐STXduyarlı• Siprofloksasinduyarlı

• Ampirikantibiyotiktedavisinindeğiştirilmesi• TMP‐STXIP• SiprofloksasinIP

OLGU 2• Diyalizatkültür(7.gün):

• Üremeyok• Mikroskopi:Hücreyok

• Diyalizatkültür(14.gün):• Üremeyok• Mikroskopi:Hücreyok

• Karınağrısı+• Akutfazreaktantlarındayükseklik• Hastalıkciddiyetskoru:3

OLGU 2

•Görüntüleme• AbdominalUS:Karaciğerinferiorundabatınsağaltkadranadoğruuzanımgösteren71x36mmboyutundainceseptasyonlarıbulunanheterojensıvıkoleksiyonu(abse?)

• BatınBT

OLGU 2

• Cerrahiyöntemilekateterçekilmesi

• Peritonealyıkama

• Hemodiyaliztedavisinegeçiş

International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD)Kılavuzları

• Kültür‐pozitifinfeksiyözperitonit• Kültür‐negatifinfeksiyözperitonit• Kimyasalperitonit

• Eozinofilikperitonit

• Peritonboşluğunakanama

• Malignite(nadir)

• Şilözdrenajsıvısı(nadir)

• Boşkarındanalınanörnekler

Bulanık Drenaj Sıvısı

ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment (PDI 2016; 36:481‐508)

•Bulanık diyalizat(WBC>100/mm3,PMN>%50)

•Karın ağrısı ve/veya ateş

•Diyalizatta mikroorganizmaların gösterilmesi(Gramboyamave/veyakültürile)

PD Peritonitinde Tanı Kriterleri

• 8.1 Bulanık peritonsıvıvarlığındaperitonit tanısıdüşünülmesinitavsiyeediyoruz(1A).

• 8.2 Bulanıkperitonsıvısınıtanıyıdoğrulamakiçinhücre sayımı,hücre tipi sayımı vekültür içingönderilmesinitavsiyeediyoruz(1A).

• 8.3 Peritonealsıvıda >100/mm3 beyaz kan hücre olmasıvebunlarınenaz%50’ sinin polimorfnüveli lökosit olmasıdurumundaampirikperitonittanısıkonulmasınıtavsiyeediyoruz(1A).

• 8.4 Mümkünisesıvınınsantirfüjedilmesiveoluşansedimentin kültüregönderilmesinitavsiyeediyoruz.Kankültürüşişelerialternatif kültürtekniğiolarakkullanılabilir(1B).

PD İLİŞKİLİ PERİTONİT TANISI


Sıklık (%)

Bulanık drenaj sıvısı 98‐100

Karın ağrısı 95

Karındahassasiyet 80

‘’Rebound’’ hassasiyet 10‐50

Ateş 30‐35

Üşüme‐Titreme 20

Bulantı 30‐35

Kusma 25‐30

Diyare/Konstipasyon 15

Peritonit Belirti ve Bulguları


Peritonit hastalık ciddiyet skoruSkor AnlamAğrı (0‐3)

0 Yok1 Spesifiktedavigerektirmeyenortaşiddetliağrıveyabulantı



Ateş (0‐2)0 <37.50C1 37.5‐ 38.90C2 ≥ 38.90C

Toplam (0‐5) AğrıveateştoplamıHastalık ciddiyet skoru ≥ 2 ise ciddi peritonit olarak tanımlanmalı.


OLGU 2Hastalık ciddiyet skoru

Skor AnlamAğrı (0‐3)

0 Yok

1 Spesifiktedavigerektirmeyenortaşiddetliağrıveyabulantı



Ateş (0‐2)0 <37.50C1 37.5‐ 38.90C2 ≥ 38.90C

Toplam (0‐5) Ağrıveateştoplamı

Hastalık ciddiyet skoru ≥ 2 ise ciddi peritonit olarak tanımlanmalı.

• 9.1 Bakteriyelperitonittedavisindeantibiyotiklerinintraperitoneal yolile

uygulanmasınıtavsiyeetmekteyiz(1B).

• 9.2 Aralıklıintraperitonealglikopeptit (vankomisinveyateikoplanin)alananürik

olmayanhastalardaantibiyotiklerinkan düzeylerine bakılmasınıtavsiyeederiz(2A).

• 9.3Beta laktam antibiyotiklerinsürekli uygulanmasınıtavsiyeederiz(1B).

Peritonit Antibiyotik Uygulaması


Peritonit Etkenler

Sıklık (%)

Gram‐pozitif mikroorganizmalar 40‐50

*Staphylococcusaureus 11‐12

*Koagülaz‐negatifstaphylococcustürleri 12‐30

Gram‐negatif mikroorganizmalar 20‐30

*Pseudomonastürleri 12‐15

*Escherichiacoli 6‐10

Mantarlar 2‐4

Mikobakteriler ~1

Polimikrobiyal üreme ~10

Kültür‐negatif ~15

Tedavi tipiSürekli

Antibiyotik tipi Yükleme dozu İdame dozu AralıklıAminoglikozitler (IP)

Gentamisin 8mg/L 4mg/LNetilmisin 8mg/L 4mg/L Anürik:0.6mg/kgTobramisin 8mg/L 4mg/L Non‐anürik:0.75mg/kgAmikasin 25mg/L 12mg/L

Sefalosporinler (IP)Sefazolin 500mg/L 125mg/L 20mg/kgSefepim 500mg/L 125mg/L 15mg/kgSefotaksim 500mg/L 250mg/L 30mg/kgSeftazidim 500mg/L 125mg/L 20mg/kg

Glikopeptitler (IP)Vankomisin 1000mg/L 25mg/L 30mg/kg;tekrardozu:

15mg/kgher3‐5günTeikoplanin 400mg/L 20mg/kg 15mg/kgher5‐7gün

Penisilinler (IP)Ampisilin ‐ 125mg/L ‐

Kinolonlar (IP)Siprofloksasin 50mg/L 25mg/L ‐

Peritonit‐ Antibiyotik doz önerileri

Tedavi tipi

Sürekli

Antibiyotik tipi Yükleme dozu İdame dozu Aralıklı

Diğer

Aztronam(IP) 1000mg/L 250mg/L‐

Klindamisin(IP) 300mg/L 150mg/L ‐

İmipenem– silastin(IP) 250mg/L 50mg/L ‐

Linezolid(IP) <5yaş:30mg/kg3eşitdozabölünerek5‐11yaş:20mg/kggünlük,ikidozabölünerek

>11yaş:600mg/doz,gündeikikez

Metronidazol(PO) 30mg/kggünlük,3dozabölünerek(maks.1.2gr/gün)

Rifampin(PO) 10– 20mg/kggünlük,ikidozabölünerek(maks.600mg/gün)

Antifungaller

Flukanazol(IP,IVveyaPO) 6‐12mg/kgher24‐48saatte(maks.400mg/gün)

Kaspofungin(sadeceIV) 70mg/m2ilkgün(maks.70mg/gün) 50mg/m2günlük(maks.50mg/gün)

Peritonit‐ Antibiyotik doz önerileri

İntraperitonealantibiyotiktedavisineenerkensüredebaşla.

Değişimsürelerinin3– 6saatolarakizinver.

Grampozitifvegramnegatifkapsandığındaneminol.

Hastanınöyküsünü,merkezdirençpaterniniseçimdebazal.

Sefepim teklitedavisi

Sefepimmevcutdeğilise

Grampozitif kapsamı:

1. kuşak sefalosporin yadaglikopeptitGramnegatif kapsamı:

Seftazidim yadaaminoglikozit

Ampirik Antibiyotik tedavisi

Kültürdegram pozitif bakteri

Gramnegatifantibiyotiğikes

Enterokok türleri

Streptococcus türleri

DiğergrampozitifbakteriMRSA MSSA

• Başlangıçantibiyotiklerinin

tamamınıkes

• Ampisilinbaşla

• Enterococcusiçinaminoglikozit

düşün

• Ampisilindirençliise

vankomisinbaşla

• VREmevcutisedaptomisin

veyalinezoliddüşün

• Sefazolinveyasefepimikes

• Vankomisinveyateikoplanine

devamet/değiştir

• Glikopeptitalerjisivarise

klindamisindüşün

• Yetersizyanıtvariseripamfisin

eklemeyidüşün

• Vankomisinikes

• Sefazolinveyasefepimile

tedaviet

• Duyarlılığagöretedaviet

Gram Pozitif Bakteri Antibiyotik Tedavisi

Organizma Önerilen antibiyotik Tedavi süresi

Staphylococcus aureusMetisilindirençli Klindamisinveya

VankomisinveyaTeikoplanin

3 hafta

Metisilinduyarlı SefazolinveyaSefepim

3 hafta

Koagülaznegatifstafilokok SefazolinveyaSefepimveya

KlindamisinveyaVankomisinveya

Teikoplanin

2 hafta

Enterokok türleri AmpisilinveyaVankomisinveya

Teikoplanin

2‐3 hafta

Vankomisindirençli AmpisilinveyaLinezolid

2‐3 hafta

Streptococcus türleri AmpisilinveyaSefazolinveya

Sefepim

2 hafta

Gram pozitif bakteri Antibiyotik tedavisi

Kültürdegramnegatifbakteri

Vankomisinveyateikoplaninikes

Pseudomonas türleri DiğergramnegatifbakteriEscherichia coli, Proteus sp.,

veya Klebsiella sp.

3.kuşaksefalosporinedirençli

Escherichia coli, Proteus sp., veya

Klebsiella sp.• Sefepimveyaseftazidime

devamet

• İkinciajanıekle

• Duyarlıisesefepim,seftazidim

veyasefazolinedevamet • Vankomisinikes

• Sefazolinveyasefepimiletedaviet

• Duyarlılığagöretedaviet

Gram Negatif bakteri Antibiyotik tedavisi

Mikroorganizma Önerilen antibiyotik Tedavi süresi

Escherichia coli, Klebsiella türleri SefepimveyaSefazolinveyaSeftazidimveyaSeftriaksonveya

Sefotaksim

2 hafta

3.kuşaksefalosporindirenci İmipenemVeyasefepim

Veyaflurokinolon

3 hafta

Enterobakter,Citrobacter,Serratia,veProteustürleri

SefepimveyaSeftazidimveya

İmipenem

2‐3 hafta

Acinetobacter türleri SefepimveyaSeftazidimveya

İmipenem

2‐3 hafta

Pseudomonas türleri SefepimveyaSeftazidimveyaPiperasilinveyaTikarsilinveyaİmipenem

Ekaminoglikozitveyaflurokinolon

3 hafta

Strenotrophomonas maltophilia Trimetoprim‐sulfametaksazolveyaTikarsilin‐klavulonikasit

3 hafta

Gram Negatif bakteri Antibiyotik tedavisi

Kullanılankültüryöntemininduyarlılığınındüşükolması

Kültüriçinalınanörneğinçokazolması

Nedenolanmikroorganizmanınözelbirkültürortamıgerektirmesi

Kültüriçinalınanörneğinantibiyotiktedavisialtındakibirhastadanalınmışolması

Mevcutbelirtivebulgularıninfeksiyözajanlarabağlıolmaması

Kültür‐Negatif Peritonitin Nedenleri


Uygunantibiyotikkullanımından2 gün sonra,drenajsıvısıberraklaşmalı vehastaklinikolarakiyileşmeyebaşlamalıdır.

Eğer3güngeçtiğihaldeiyiyegidişsözkonusudeğilse(ilkkültürdeüremeolsunveyaolmasın),kültürtekrarlanmalıdır.

Eğerbirperitonitatağı5 gün süreileuygunantibiyotiklerletedaviedilmesinerağmeniyileşmebelirtivebulgularıgöstermiyorsa,tedaviyeyanıtsız(“refrakter”)peritonittensözedilir.Budurumda,refrakterperitonitebağlımorbiditevemortaliteyiönlemekiçinkateterin çıkarılması gerekir.

Peritonit Tedavisine Yanıtın İzlenmesi


• 13.2• Kültürnegatifperitonit

• 72.saattesemptom+• Tekrardeğerlendirme

• Hücresayımı• Hücretipisayımı• Kültür

• Kültürtekrarsterilise• Mantar• Mikobakteri• Legionella

• 5.günsonundatedaviyanıtıyok• Kateterçekilmesi

Kültür Negatif peritonit tedavisi


• 17.1 Refrakter bakteriyelperitonitdurumundaperitonealkateterçekilmesinitavsiyeediyoruz(1C).

• 17.2 Fungal peritonittanısıkonulduğundaperitonealkateterçekilmesinitavsiyeediyoruz(1B).

• 17.3 KNShariciçıkış yeri veya tünel enfeksiyonu etkeniileaynıperitonitetkeniolmasıdurumunda(özellikle

S.aureus veP.aeruginosa)peritonealkateterinçekilmesinitavsiyeediyoruz(1C).

• 17.4 Refrakterkateterçıkışyerienfeksiyonuveyatünelenfeksiyonundaeşzamanlıkateterçekimivetekrar

yerleştirilmesiniöneriyoruz(2C).

• 17.5 Tekrarlayanrelapsingperitonitteperitonsıvısınıntemizlenmesi(beyazkanhücresi<100/mm3)sonrasındaeş

zamanlıkateterçekimivetekraryerleştirilmesiniöneriyoruz(2C).

• 17.6 Fungal, enterik ve refrakter bakteriyelperitonitlersonrasındakateterçekimiveyenikateteryerleştirilmesi

arasındaenaz2 – 3 haftalık periyot olmasınıönermekteyiz(2C).

Kateter çekilmesi veya değişimi

Rekürren Farklı bir mikroorganizma aracılığı ile peritonit tedavisi bitiminden sonraki 4 hafta içerisinde peritonit atağı

Relaps Aynı mikroorganizma aracılığı ile veya 1 steril peritonit tedavisi bitiminden sonraki 4 hafta içerisinde peritonit atağı

Tekrar Aynı mikroorganizma aracılığı ile peritonit tedavisi bitiminden sonraki 4 hafta sonrasında peritonit atağı

Refrakter Uygun antibiyotik tedavisi altında peritoneal sıvının 5 gün sonunda temiz olmaması

Kateter ilişkili Çıkış yeri veya tünel enfeksiyonu ilişkili mikroorganizma veya 1 steril bölge enfeksiyonu bağlantılı peritonit

Peritonit Tanımlar


Bulanık peritonsıvıvarlığındaperitonit tanısıdüşünün!!!

İntraperitoneal antibiyotiktedavisineen erken süredebaşla!!!

Tedaviyeyanıtalınamadığında,Fungal peritonitteveçıkışyeri&tünelenfeksiyonlarıvarlığındakateter çıkarılması!!!

Özetle...

OLGU 3Hasta: EKDoğumTarihi,Yaş: 06.12.1998,20PrimerHastalık: NörojenikMesaneKBHTarihi: DoğumusonrasıtakipDiyalizBaşlangıç: 12.04.2012Katater: TenckhoffkateterTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 0ml

OLGU 3Yakınma:• Peritondiyalizsıvısındabulanıklık

• Laboratuvar:• DiyalizatMikroskopi:>100hücre/mm3,PNL

Anti HipertansifACE‐iARBKalsiyum kanal blokör

Diyaliz Reçetesi%2.27(1500ml/m2)Ekstraneal(1000ml)9siklus12saat

Hipotansiyon !Kalsiyum kanal blokör kesildi

Hipotansiyon !ACE‐i & ARB kesildi

PET Kreatinin Şeker

2. saat

Yüksek‐Orta

Yüksek‐Orta

4. saat

Düşük‐Orta

Düşük‐Orta

PET Kreatinin Şeker

2. saat

Yüksek Yüksek‐Orta

4. saat

Yüksek‐Orta

Düşük‐Orta

Anti HipertansifYOK

Diyaliz Reçetesi%1.36(1500ml/m2)Ekstraneal(1000ml)6siklus12saat

OLGU 4Hasta: YEDoğumTarihi,Yaş: 31.07.2016,2PrimerHastalık: BilateralrenalatrofiKBHTarihi: DoğumusonrasıtakipDiyalizBaşlangıç: 03.08.2016Katater: AkutneonatalTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 80ml

OLGU 4

OLGU 4

Yakınma:• Peritonealkateterdesıvıalışverişindesorun

• Minimalsıvıgirişi• Drenajyok

OLGU 4

OLGU 5Hasta: HKYaş: 14PrimerHastalık: DownSendromu,VURKBHTarihi: 09.05.2005DiyalizBaşlangıç: 29.06.2005Katater: TenckhoffkateterTakılmaŞekli: PerkütanRezidüİdrarMiktarı: 1200ml

OLGU 5Yakınma:• Peritoniçisıvıdolumusonrasındaoluşansolunumsıkıntısıvegöğüsağrısı

Tedavi BaşlangıçPDmodalitesi AletliPeritonDiyaliziDolumvolümü 1600ml(1200ml/m2)Solüsyon %1.36Siklussayı/süre 6/8saatGündüzsıvı

Intraperitonealbasınç 14cmH2O

OLGU 5

OLGU 5 R

Periton Diyalizin Komplikasyonlar

İnfeksiyözMekanik

Kateter ilişkili

•Peritonit•Tünel enf

•Kateter Çıkış yeri enf

Teknik ilişkili

İntraabdominal basınç artışı

Diyaliz yeterliliği

Metabolik

Diğer

Perioperatiforganperforasyonuveyahemoraji Sıvıakımıbozukluğu

o Doldurmaproblemleri• Kateterkinkleri

o Drenajproblemleri• Kabızlık• Katetermalpozisyonu/katlanması• Katetertıkanması(Fibrin / Omentum)

Kateterkeçedışarıçıkması Sızıntı(Çıkışyeri/gizli)

Ağrı (doldurma/boşaltma)

Kateter ilişkili

Mekanik Komplikasyonlar

Kateterin katlanması Kateter Malpozisyonu

Kateterin omentumla sarılması

Kateter sorunlarına çözüm ?

Uygun kateter seçimi

Optimalcerrahi teknik

Iyi postoperatif bakım

Çift kaflı katater

Paramedian çıkış yeri

Profilaktik omentektomi

Sızıntı

oNedenleri;o PDerken başlama

o Kateterin medianyerleştirilmesi

o Abdominalduvar zayıf

o Çözüm önerisi;

oDiyalizat hacmini azaltmak

Keçenin erozyonu

Sıvının jetakımına bağlı;Çözüm:Sarmal katater,sıvının yavaş infüzyonu

PDsıvısının asidik pHve soğuk olması Çözüm:Ilık ve biyouyumlu sıvılar,tidaldiyaliz

Ağrı



İntraperitoneal Basınç (IPP) Normal7‐14cmH2O İdeal<10cmH2O Maksimum18cmH2O

o Oturma>Ayakta>Yatarak



Fıtıklar

Plevralkaçak(hidrotoraks)

Sırtağrısı

Gastroözafajialreflü

Mideboşalmasındagecikme



Fıtık



Hidrotoraks

%1‐10

Asemptomatik‐solunumsıkıntısı

İlkPDseanslarında‐yıllarsonra



Hidrotoraks Tanı Torasentez;

Glukoz>300mg/dL

MR/BTperitoneografi

Tedavi PDyearaverilmesi(spontanrezolusyon)

Düşükvesıkdolum

Kimyasalplöredez

Teknik ilişkili

Diyaliz yeterliliği Yeterlilik Ultrafiltrasyonproblemleri Yetersizsolutklerensi Hastauyumsuzluğu Hiperkatabolizma Peritonealgeçirgenlikteazalma Yetersizultrafiltrasyon Hızlıgeçirgenlik

Enkapsüle peritoneal skleroz

Teknik ilişkili

Metabolik

Hiperglisemi

Hiperinsülinemi

Hipertrigliseridemi

Hiperleptinemi

Hipokalemi

Magnezyumbozuklukları

Diğer

Hemoperitonyum

Pnömoperitonyum

Pankreatit

İskemik kolit

Nekrotizan enterokolit

Subkapsular steatoz

Özetle...

Peritondiyalizindeenfeksiyondışındakomplikasyonlardasıkgörülmektedir.

Mekanikkomplikasyonlarkateterveyaintraabdominalbasınçartışıileilgilidir.

Bukomplikasyonlarkateterkaybınaveyahayatıtehditedicidurumlarayolaçabilir.

OLGULAR ÇA TK YU

Tanı: Konjenitalnefrotiksendrom

Sistinozis MPGN

Doğum Tarihi 24.08.2015 28.11.2007 06.11.1998

KBH Yaş 2ay 10ay 6yaş

PD Yaş 5ay 7yaş 7yaş

Rezidü idrar miktarı Yok 2500ml Yok

Beslenme şekli Enteral(NG) Enteral(NG) Enteral

Enteral ürün kullanımı Nepro® Pediasure® Yok

Tuz kısıtlaması Azaltılmıştuzalımı Arttırılmış tuzalımı Tuzkısıtlaması

Yeterli kilo alımı Yok +/‐ Yok

Yeterli boy uzaması 4cm/yıl 2cm/yıl 1.5cm/yıl

Ödem Anazarka Yok Yok

Hipertansiyon + ‐ +

Fosfor kontrolü (mg/dl) 5.7 5 4.3

Albümin (g/dl) 2.0 3.7 4.1

Erken tokluk hissi

Aminoasit emilimi

Gastrik boşalmada uzama

Dolgunluk hissi

Glukoz emilimi İntraabdominal basınç artışı

PD hastalarında gastrointestinal semptomlar

Yeterlikiloalımı(kalori)

Lineerbüyüme(boyuzaması)

Hidrasyon

Elektrolitdengesi(K,P)

Beslenme‐ Amaç

Yaş Tahmini enerji gereksinimi

0‐3ay

4‐6ay

7‐12ay

13‐35ay

3‐8yaş

9‐18yaş

[89xağırlık(kg)‐ 50]+175




K:125.3‐ 30.8xyaş(yıl)+PAx[10xağırlık(kg)+934xboy(m)]+20

E:88.5‐ 61.9xyaş(yıl)+PAx[26.7xağırlık(kg)+903xboy(m)+20

K:135.3‐ 30.8xyaş(yıl)+PAx[10xağırlık(kg)+934xboy(m)]+25

E:88.5‐ 61.9xyaş(yıl)+PAx[26.7xağırlık(kg)+903xboy(m)]+25

Beslenme

Yaş Günlük önerilen

Evre 3 KBH Evre 4‐5 KBH Hemodiyaliz Periton diyalizi

0‐6ay 1.5 1.5‐2.1 1.5‐1.8 1.6 1.87‐12ay 1.2 1.2‐1.7 1.2‐1.5 1.3 1.51‐3yaş 1.05 1.05‐1.5 1.05‐1.25 1.15 1.34‐13yaş 0.95 0.95‐1.35 0.95‐1.15 1.05 1.14‐18yaş 0.85 0.85‐1.2 0.85‐1.05 0.95 1.0

KBY olan çocuklarda önerilen

protein alım miktarları

Firma Kcal/ml

Protein (g/L)

kaynağı

Yağ (g/L) KH(g/L) kaynağı

Na/K(g/L)

kaynağı

Ca/P(mg/L)

mOsm/kgsu

SimilacPM60/40

Ross 0.6716

(whey,kazein)

38(soy,hindistan

cevizi)69

(Laktoz) 7/15 380/190 250

Amin‐aid RveDlab 2

19(serbestaa)

46(sidrojenizesoya

yağı)

365(Maltodekstrin

Sükroz)<15/<15 ‐ 700

Suplena

Ross 1.8 44(kazein)

95(yüksekoleik

ayçiçeğisoyayağı)

199(Maltodekstrin

Sükrozmısır)

33/28 1,060/700 600

RenalcalNestle 2 34

82(MCT,kanola,mısır,

soya,lesitin)

290(Maltodekstrin

Sükrozmısır)

‐ ‐ 600

NephroCarb Steady Ross 1.8 81

(kazein)

96(yüksekoleik

ayçiçeğisoyayağı)

167(MısırSükrozFOS)

46/27 1,060 585

Böbrek hastalığı olan çocuklarda beslenme formulaları

Enerji yoğun Ticari Mama desteği ?

NG ile besleme desteği ?, Gastrostomi ?

• NormalgıdaileKronolojikyaşagöretahminiihtiyaçduyulanenerjinintamamı

karşılanamazise

• BüyümeGelişmeeğrilerindehedeftutturulamıyorsa

• Özellikle<3 yaş

Kidney Int 2000;57:1681-1687Pediatr Nephrol 1999;13:870-875Am J Kidney Dis 2009;53:S2:S934-S951

Beslenme Yönetimi

OLGULAR ÇA TK YU

Tanı: Konjenitalnefrotiksendrom

Sistinozis MPGN

Doğum Tarihi 24.08.2015 28.11.2007 06.11.1998

KBH Yaş 2ay 10ay 6yaş

PD Yaş 5ay 7yaş 7yaş

Rezidü idrar miktarı Yok 2500ml Yok

Beslenme şekli Enteral(NG) Enteral(NG) Enteral

Enteral ürün kullanımı Nepro® Pediasure® Yok

Tuz kısıtlaması Azaltılmıştuzalımı Arttırılmış tuzalımı Tuzkısıtlaması

Yeterli kilo alımı Yok +/‐ Yok

Yeterli boy uzaması 4cm/yıl 2cm/yıl 1.5cm/yıl

Ödem Anazarka Yok Yok

Hipertansiyon + ‐ +

Fosfor kontrolü (mg/dl) 5.7 5 4.3

Albümin (g/dl) 2.0 3.7 4.1

Beslenmeyönetimindehedefler;Yeterlikilo alımı,boy uzaması

yanındaelektrolit vesıvı dengesinisağlamayıiçerir.

Beslenmeherhastanınihtiyacınavealttayatanprimerböbrekpatolojisinegöredüzenlenmelidir.

İzlemindebukonudaeğitimlivedeneyimlidiyetisyenleçalışmakavantajdır.

Özetle…

Periton Membranını

Nasıl Koruruz?

Periton membranı nasıl yaşlanır?

Normal periton (omentum)PD’de 3 yıl sonra submezotel fibrozneo-anjiyogenezis

PDsüresi

Üremi

Biyouyumluolmayansolüsyonlar(düşükpH)

Hiperozmolalite

Laktatvarlığı

Yüksekglukozkonsantrasyonu

Glukozyıkımürünleri(GDP)

İleriglikozillenmeürünleri(AGE)

Peritonit P. Ditsawanon et al. J Clin Pharm Ther 2015, 40, 508–516

Periton membranındaki değişikliklere yol açan ana faktörler

PD solusyonları

P. Ditsawanon et al. J Clin Pharm Ther 2015, 40, 508–516

Peritonda değişiklikler

Bajo MA et al. Semin Nephrol 2017,37:77‐92

Peritoneal kavite

neoanjiogenez

EpitelyalmezenkimaldönüşümPeritonealinflamasyon

HemoperitoneumPSsıvıları;Glukoz,laktat,pH

UFkaybı

Geçirgenlik

Periton

Periton sıvıları

YeniPDsıvıları KonvansiyonelPDsıvıları

PeritonMembranhasarı;*Mezotelyalsoyulma(1)*interstisyelfibrozis(2)

*peritonealkalınlaşma(2)*Neoanjiogenez(3)

*AGEbirikimi,inflamasyon(4)

*SoluttransportundaartmaUFazalma

Peritonealmembranömrüuzaması*fibrozisteazalmaAGEdahaazbirikimi

NormalPeritonealmembran


TİP IV KOLLAJEN ARTIŞI

Mezotelyal hücre kaybı

Submezotelyal alanda ilerleyici fibröz

Vaskülopati

Neoanjiyogenez

Peritonda değişiklikler

Periton membranı için biyogöstergeçler

CA‐125 Mezotelyalhücrekaybı

IL‐6 İnflamasyon

TGF‐beta

Fibrozis,Anjiogenez

VEGF Anjiogenez

MMP‐2 Fibrozis

CCl‐18 Fibrozis

HA Fibrozis

PAI‐1 Fibrozis

CTGF Anjiogenez

TNF‐alfa Fibrozis,Anjiogenez,inflamasyon


Periton membranını korumak için potansiyel yeni tedaviler


Kazanılmış yüksek geçirgenlik

Periton membranını korumak için potansiyel yeni tedaviler‐2


Akut inflamasyonKronik PDsıvımaruziyeti

RAASaktivasyonu

Mezotelyal yüzey bütünlüğüAzalmış sürtünme yüzeyi

Teşekkürler…

perİton dİyalİzİpanelİ ‐2‐ -...

Documents