PERİTON DİYALİZİNDE NONENFEKSİYÖZ

KOMPLİKASYONLAR

FERDA DEMİRKALE

AKÜ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ PERİTON

DİYALİZ ÜNİTESİ SORUMLUSU

19.10.2017

-Kateter ile ilişkili komplikasyonlar

Perioperatif

Kanama

Perferasyon, barsak yaralanması

Kateterde tıkanma

Keçe ile ilgili sorunlar

-Artmış intra-abdominal basınca bağlı komplikasyonlar

Sızıntı

Herni

Hidrotoraks

-Ağrı

Abdominal

Sırt ve omuz

Bel

-Kanama

-Volüm Dengesizliği

-Metabolik Komplikasyonlar

-Eozinofilik Peritonit

-Sklerozan Peritonit

-Kaşıntı

-Psikolojik Problemler

Perioperatif kanama ;

Kateter yerleştirilmesinden hemen sonra görülen kanama

genellikle küçük damarların travmasına bağlı olarak gelişir.

Kanama komplikasyonuyla karşılaşmamak için;

Tüm invaziv işlemler öncesi koagülasyon parametreleri tetkik

edilmeli ve düzeltilmesi gerekenlere müdahale edilmelidir.

Antikuagülan kullanımını en az 24 saat öncesinden kesilmesi

önerilmektedir.

Perferasyon/barsak yaralanması;

Kateter yerleştirmesi sırasında perferasyon şeklinde ya da

haftalar , aylar sonra erode barsağın perferasyonu olarak

karşımıza çıkabilir.

Hayatı tehdit eden bir komplikasyon olduğu için tanı ve tedavisi

acil yaklaşım gerekmektedir.

Risk kateter yerleştirme tekniği ve yöntemiyle ilişkilidir.

Tanı; Bulanık ve kanlı diyalizat varlığında,diyalizat verilmesinden

sonra ishal varlığında ve gram negatif peritonit geliştiğinde akla

gelmelidir.

Tedavi; Perferasyondan şüphelenildiği anda periton diyalizi

sonlandırmalı ,kateter çekilip paranteral antibiyotik başlanarak

barsak onarımı hızlıca yapılmalıdır

Kateterde Tıkanma ;

Kateterin, karın içi organların hareketine ve konstipasyona bağlı

olarak periton boşluğu içinde sıvı akışını engelleyecek şekilde

kıvrılmasıdır.

Tanı;Diyaliz sıvısının içe ve belirgin olarak da dışa akışının

sağlanamaması ve ADBG’de kateterde kingin tespit edilmesi ile

teşhis konur.

Tedavi;

Hastaya, bağırsak hareketlerini arttırmak için sabahları aç karına

ılık su içme ,lifli ve posalı gıda tüketimini önerilmelidir.

Yanıt alınamadığı durumda ise ;oral ve rectal laksatif verilmelidir.

Kateter içine basınçlı olarak heparinli sıvı ile flaşlama

yapılmalıdır.

Bunlarla başarı sağlanamazsa kateter revizyonu yapılmalı

veya kateter yeniden takılmalıdır. Hastanın klinik durumuna göre

diyaliz tedavisi düzenlenmelidir

Omentum Sarması ;

Erken veya geç dönemde kateterin ucunun omentum tarafından

sarılması sonucu diyaliz solüsyonunun içeri veya dışarı akışının

sağlanamaması ve bunun sonucunda periton diyalizi işleminin

yapılamamasıdır.

Tanı; Değişim sırasında sıvının içeri verilmesinde ve drenajında

sorun vardır. Drenaj miktarı çok az olup, rengi hemorajik ve

hastada karın ağrısı olabilmektedir.

Tedavi;

Heparinli diyaliz sıvısı basınçlı verilip tıkanıklık açılmaya

çalışılmalı. Trombolitik ajanlar (streptokinaz, ürokinaz ) hekim

önerisi ile uygulanabilir.

Cerrahi girişimle omentum, kateter üzerinden sıyrılıp aynı anda

omentektomi de yapılarak kateterin tekrar tıkanma şansı

azaltılmaya çalışılmalıdır.

Keçe ile ilgili sorunlar;

Keçe yıpranması ve bütünlüğünü kaybetmesidir.Genellikle çıkış

yeri enfeksiyonlarına bağlı olarak gelişir.

Tedavisi; Çıkış yeri enfeksiyonunun durumuna göre

belirlenir.Keçenin traşlanması veya kateterin çekilmesi

gerekmektedir.

Sızıntı;

Periton diyaliz sıvısının periton alanı dışına sızmasıdır.

Tedavinin erken döneminde kateter implantasyonunu takiben

kateter çevresinde ve konjenital anatomik defekte bağlı olarak

plevra boşluğunda,

Geç dönemde ise intra-abdominal basınç artışına bağlı olarak

abdominal bölgedeki cilt altında ve genital bölgede gelişen bir

komplikasyondur.

Tanı;

Karın asimetrisi diyalizatın karın duvarına sızdığını gösterir.

Karın duvarı normalden daha soluk ve portakal kabuğu

görünümündedir.

Elastik giysi bellerinin veya iç çamaşırlarının, karın boyunca

uzanan kateterin yaptığı deri izleri normalden daha derin ve

belirgindir .

Sızıntının nedenleri;

Kateter yerleştirme sırasında peritonun iyi kapatılmaması

Keçenin uygunsuz yerleştirilmesi

Kateterde delik olması

Karın içi basıncın artması

Prosessus vaginalisin açılması

SAPD’ye erken başlanması

Obezite

Sızıntı oluşumunu önlemek için;

Kateter implantasyonundan 2-3 hafta sonra diyalize başlanmalı.

Daha önce kullanılmış bir yerden kateter takılmasından sakınılmalı.

Kateter implantasyonu sırasında kateterin derin keçesinin rektus kasının içine ve kılıfına uygun yerleştirildiğinden emin olmak için özen gösterilmeli.

Karın içi basınç artışına sebep olabilecek hareketlerden kaçınılmalı.

Kateter immobilizasyonu iyi sağlanmalı.

Diyalize düşük volümlerle başlanması önerilmelidir.

Sızıntı oluşmuş ise;

Yatak istirahati önerilmeli.

Obez hastalarda esnek korse kullanılabilir

Erkeklerde sızıntı genital bölgedeyse scrotum elevasyonu

yapılmalı.

Düşük volümlerle diyaliz yapılmalı .

Mümkünse sadece gece APD programına geçilmeli, gündüz

karın boş bırakılmalı.

Karın boşken karın kasını kuvvetlendiren egzersizler yapılmalı

Diyalize ara verilmeli (Ara verme süresi sızıntının durumuna ve

hastaya göre değişebilir).

Bu arada hasta gerekirse hemodiyalize transfer edilmeli.

Kateter çıkış yeri kontrol edilmeli. Enfeksiyon olasılığı

düşünülerek pansuman sık değiştirilmelidir.

Herni;

Bir organ, doku ya da organın bir kısmının bulunduğu yerden

dışarı çıkmasıdır.

Etyolojisinde zorlayıcı fizik aktivite ile karın içi basıncının artması

ve karın duvarının zayıflığı rol oynar.

Risk faktörleri;

Multipar (sık doğum yapmış) kadınlar

Yaşlılar ve obezler

Geçirilmiş karın içi operasyonları

Önceki herni tamir operasyonları

Cerrahi yöntemle kateter yerleştirme

Polikistik böbrek hastalığı (kollagen yapı bozukluğu)

Yüksek diyalizat volümleri

Oturur pozisyon

İzometrik egzersiz

Valsalva manevrası

Herni oluşabilecek yerleşim yerleri;

İnguinal

Ventral (özellikle cepleşme)

Umblikal

İnsizyonel

Diyafragmatik

Sistosel ya da uterus prolapsusu

Tedavisi;

Mevcut hernisi olan hastaya, önce herni tamiri yapılmalı

Kateter yerleştirilirken paramedian transrektus insizyonu

kullanılmalı

Gereken durumlarda antitussif ve laksatif verilmeli

Destekleyici karın duvarı yapay ağ takviye operasyonları

yapılmalı

Cerrahi onarımdan sonra PD’ne ara verilmeli ve hemodiyalize

geçirilmeli

HD’e geçilemiyorsa 2-4 hafta düşük volümlü aralıklı PD ya da

gece aralıklı PD yapılmalıdır

Hidrotoraks;

Hipervolemi , konjestif kalp yetmezliği ,enfeksiyon ya da

malignite gibi çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir.

Asemptomatik olabileceği gibi ciddi nefes darlığı ile de

karşılaşabiliriz.

Genellikle sağ hemitoraksda ortaya çıkar ve kadınlarda sıklık

daha fazladır.

Tanı;

Direkt akciğer grafisi ile tespit edilebileceği gibi,effüzyon

varlığında torosentez yapılması ile kesin tanı konulur.

Tedavisi;

Periton diyalize ara vermek ve ya düşük volümlü diyalizat ile

diyaliz yapmak çoğu hastada hızlı bir gerileme sağlar.

Peritonit ve hidrotoraksın birlikte görüldüğü durumlarda birkaç

hafta periton diyalize ara vermek mesotelyumun plevra-

peritoneal defektin iyileşmesinde vakit tanıyabilir.

Konvansiyonel yaklaşıma yanıt vermeyen hastalarda VAT

eşliğinde plöredezi ya da diyafram onarımı önerilir.VAT tekniği

olmayan merkezlerde ise kimyasal plörezi uygulanabilir.Yanıt

alınamayan hastaların bir kısmında torakaotomi gerekebilir.

Abdominal ağrı;

Hızlı diyalizat akışı

Hipertonik solüsyon kullanımı

Diyaliz solüsyonlarının asidik PH’da olması

Kateterin subdiyafragmatik bölgeye göç etmesi

Diyalizat ısısının düşük olması

Gastroentestinal hastalıklar (peptik ülser, akut apandisit, kolesistit,

pankreatit vb.)

Böbrek problemleri

Tedavisi;

Diyaliz sıvısının uygun sıcaklıkta olması

İnfüzyon sırasında diyalizatın yavaş verilmesi

Drenaj işlemi sonunda peritonda rezidüel diyaliz sıvısı bırakılması

Diyalizatın asiditesini azaltmak için sodyum bikarbonat

(2-5 mEq/L) ilave edilmesi

Diyaliz solüsyonuna anestezik ilave edilmesi

Başlangıçta hipertonik solüsyonların kullanımından kaçınmalı

Pozisyon değişikliği

Kateterin yeniden yerleştirilmesi

PD’ ne ara verilmesi

Sırt ve Omuz Ağrısı;

Nedenleri:

Karın içi basınç artışı

Kolon vertebrada mekanik değişiklikler

Dejeneratif veya metabolik kemik hastalığı

Tedavi;

Değişim volümünün azaltılması

Karın duvarını güçlendirmek için fiziksel egzersizlerin önerilmesi

Tedavi rejiminin değiştirilmesi (APD_SAPD)

Bel ağrısı;

Nedenleri:

Nöromüsküler hastalıklar

PD ile spinal mekaniğin değişmesi

a.Ağırlık merkezinin öne kayması

b.Lomber lordosun artması

Abdominal kas zayıflığı, kötü postür, abdominal cerrahi girişimler,

ağır egzersiz yapma

Tedavisi;

Önlemede yüksek riskli hastalar belirlenmeli

İyi postür ve doğru vücut mekanikleri hakkında bilgi verilmeli

Egzersiz önerilmeli

Değişim volümleri azaltılmalı gerekirse gece aralıklı

peritondiyalizine geçilmeli

Kanama;

Jinekolojik:

Menstürasyon, ovülasyon, folikül kistlerin kanaması.

kateter irritasyonu ve künt travma

Neoplastik:

Renal hücre karsinomu, kolon adenokarsinomu

Polikistik böbrek hastalığı

Hematolojik:

İdiopatik trombositopenik purpura, antikoagülan tedavisi

Periton membran hastalığı:

Peritoneal kalsifikasyon, sklerozan peritonit

Gastrointestinal:

Akut kolesistit, post kolonoskopi, intraperitoneal doku kesecikleri, kateter kaynaklı dalak röptürü, pankreatit

Diyalizatta bulunan kan ya da fibrin kateter blokajına yol açabilir.

Diyalizatta sık görülen fibrin, peritonit habercisi olabilir.

Enfeksiyona dikkat edilmelidir

Diyalizat berrak gelene kadar İP Heparin (500-1000U/L) önerilir.

Oda ısısında diyalizatla birkaç kez ardarda lavaj kanamayı

azaltabilir

Kanama yıkama ile düzelmiyorsa hekim işbirliği ile gerekli

konsültasyonlar istenir.

Volüm dengesizlikleri;

Geçmiş yıllarda periton diyalizi yapan hastalarda volüm

kontrolünün Hemodiyalize oranla daha kolay olduğu

düşünülürdü.

Oysa son yıllarda Periton Diyalizi yapan hasta sayısı arttıkça

yaşanılan sorunların pek çoğunun volüm kontrolünün yetersiz

olmasından kaynaklandığı tesbit edilmiş.

Periton Diyalizi hastalarında yeterli sıvı dengesi daha

güçtür.Periton Diyalizi hastaları daha hipervolemiktir.

Çünkü;

Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler

Sıvı dengesinin belirlenmesindeki güçlükler

Tedavinin ev diyalizi olması

Hasta uyumsuzluğu

Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler

Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması

Rezidüel Renal Fonksiyon kaybı

Volüm kontrolünü belirleyen klinik bulgular

Hipovolemi;

Hipotansiyon

Halsizlik,baş dönmesi,bulantı

Susuzluk hissi

Taşikardi

Ayağa kalkınca göz kararması

Kilo kaybı

Hipervolemi;

Hipertansiyon

Boyun venöz dolgunluğu

Akciğerlerde krepitan raller

Periferik ödem

Kilo artışı

Öksürük

Volüm yüklenmesinin nedenleri;

Ko-morbid hastalıklar (kalp yetmezliği-hipoalbüminemi)

Aşırı tuz ve sıvı alımı (3-4gr/gün tuz –toplam uf+500ml.su)

Sıvı yüklenmesinin nedenleri;

Yetersiz sıvı atılması

Rezidüel renal fonksiyon kaybı

Yetersiz diyaliz reçetesi

Mekanik veya anatomik sorun

Peritoneal membran yetersizliği

Volüm yükü bulunan hastayı değerlendirirken;

Kateter çıkış yerinde ve ciltaltı sızıntı,herni varlığının kontrolü

Hızlı dolum-boşaltım yapılarak içe ve dışa akış problemi,pıhtı ve

fibrin tıkacı kontrolü

Kateter pozisyon kontrolü

Drenajda Problem var Drenajda Problem yok

GERÇEK UF KAYBI FAZLA TUZ VE SIVI ALIMI

PET-PFT YAPILARAK PERİTON

GEÇİRGENLİĞİ

DEĞERLENDİRMELİ

DİYALİZ REÇETESİNE

UYUMSUZLUK

REZİDÜEL RENAL FONKSİYON

KAYBI

Volüm kayıplarının nedenleri;

Gastroentestinal kayıplar

Kusma

İshal

Gastrik asprisayon

Deri yoluyla kayıplar

Hipertonik solüsyon kullanımı

Volüm kaybı bulunan hastayı değerlendirirken;

Hafif ve orta dereceli volüm kayıpları,gastroentestinal kayıplar

yoksa

Oral alımı artırmak

Hipotonik diyalizat kullanmak volüm kaybını karşılar.

Gastroentestinal kayıpları olan ve ağır volüm kayıplarında

PD ne 1-2 gün ara verilebilir.

İV yoldan sıvı takviyesi yapılabilir.

Aşırı volüm yüklenmesi ve konjestif kalp yetmezliği

açısından dikkat!...

Eozinofilik Peritonit;

Nedenleri:

Silikona karşı allerji

Pudra

Yerleştirme sırasında karın içine hava kaçması

İlaçlar

Belirtileri:

Diyalizatın bulanıklaşması

Enfeksiyona ait lokal ve sistemik bulguların olmaması

Diyalizattaki hücrelerin çoğunu eozinifollerin oluşturması

Tedavi:

Hastaların büyük çoğunluğunda, periton diyalizatı eozinofilisi, diyalize

başlandıktan sonra iyi huylu bir olay olarak ortaya çıkar.

Bu, diyaliz kateterine veya diyalizatın kendisine allerjik cevap olabilir.

Diyalizat her değişimde bulanık kalırsa, periton diyalizatı eozinofilisi

enfeksiyöz peritonitin erken bulgularını maskeleyebilir.

Genelde steroid tedavisi sıklıkla sayısı artmış olan dolaşan periferik

eozinofillerin parçalanmasına neden olur ve bu tedavi periton diyalizatı

eozinofilisini azaltır veya iyileştirir.

Pruritis: (Kaşıntı);

Pruritis genelde üremik sendromda sık rastlanan bir belirtidir.

PD hastalarında % 25-59 oranında üremik pruritis tespit edilmiştir.

Pruritis sebepleri arasında üremik sendromun etkileri kesindir ve araştırmalara göre kandaki vit A, kalsiyum, magnezyum, fosfor ve PTH seviyeleri veya periferal nöropati, hücre ağırlığı ve histamin seviyesi allerjenik reaksiyon gösterebilir.

Tedavi çok etkili değildir ama bazı vakalarda

fototerapi denenebilir.