Periton fonksiyonlarının değerlendirimi ve reçetelendirilmesi

Neslihan Mamur

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Periton Diyalizi Tekniği

İnfüzyon

Bekletme

Drenaj

Değişim işlemi

Solüt ve Sıvı Transportuna Direnç Alanları

A Kapillerdeki durağansıvı tabakası

B Kapiller endotel

C Bazal membran

D İnterstisyum

E Mezotel

F Peritondaki durağansıvı tabakası

Kapiller Periton

boşluğu

BAC

D E F

Solüt ve Su Transportu İçin Porlar

Çok küçük por

2-6 Å

Küçük por

40-60 Å

Büyük por

100-200 Å Makromoleküller

Küçük solütler

SU

Solüt Transport Mekanizmaları

Diffüzyon

Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı

Solütün büyüklüğü ile ters orantılı

Konveksiyon

Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı

Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

Solüt diffüzyonunu etkileyen faktörler

Yüzey alanıPeritonun permeabilitesiSolütün özellikleriKonsantrasyon gradyentiDiyaliz solüsyonunun sıcaklıkKan akımıDiyaliz solüsyonunun 24 saatlik volümü

Bekleme süresi l. AJP 276:C76, 1999

Periton diyalizinde solüt ve su geçişi

Solüt transport özellikleri hastadan hastaya farklı, zaman içinde aynı hastada değişebiliyor

▪ Yüksek geçirgenler (Ortalamanın 1 STD üzeri; kötü klinik gidişat)

▪ Yüksek-orta geçirgenler

▪ Düşük-orta geçirgenler

▪ Düşük- geçirgenler (Ortalamanın 1 STD altı)

Ultrafiltrasyon/Konveksiyon

▪ Ozmotik ve kolloid basınçlarına bağlı

▪ Hemodiyalizdeki gibi negatif bir hidrolik basınç PD oluşurulamıyor

▪ Basınç grandyenti ve fonksiyon yapan porlar gerekiyor

▪ Günlük albümin kaybı var ama tolere edilebiliyor

Lenfatik geri emilim▪ Kişiler arası değişken

1. Haftalık kreatinin ve üre klirensi

2. PET- periton eşitleme testi

3. %4.25 G solüsyonu kullanarak 60 dakika

sonra diyalizat Na da azalmayı

saptama:aquaporin testi)

4. Ultrafiltrasyon miktarı

Periton fonksiyonlarının değerlendirilmesi

Klirens nedir?

Klirens belirli bir zaman diliminde bir

maddeden tamamen temizlenen vücut sıvısı

miktarı

ml/dk

L/hafta

Ör: Kreatinine Klirensi = 50 L/hafta:

Bir haftada 50 L vücut sıvısı kreatininden

tamamen temizlendi

KT/V ve klirens

KT/V: Klirensin bir başka ifadesidir, klirensi hesaplanacak olan maddenin dağılım hacmi de göz önünde bulundurulur, birimi yoktur

PD’de haftalık KT/V’den bahsedilir

Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi

Kinetik Değerlendirme: Kt/Vüre

(D/Püre) x Drenaj volümü (L)Kt/Vüre = ——————————————

Total vücut suyu

Üre dağılım volümüne göre normalize edilen

fraksiyonel üre klirensi

Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Böbrek Kt/Vüre) x 7

İdeal kilo ve Vücut yüzey alanına göre düzeltme

Watson formülü (vücut suyu için)

Periton kreatinin klirensi

İdeal kilo ve Vücut yüzey alanına göre düzeltme

CrCl x 1.73/ vücut yüzey alanı

DuBois formülüne göre

VYA (m2):0.007184xağırlık0.425 x boy 0.725

Haftalık

Periton kreatinin

klirensi(L)= Toplam drene edilen volüm x (dCr/pCr) x7

Haftalık total CrCL = (Diyalitik CrCL + Böbrek CrCl) x 7

Solüt klirensinde CrCL KT/V arasındaki oranı

50 60

1.7 2.0

CrCl

Kt/V

Peritoneal Geçirgenliğin DeğerlendirilmesiPeritoneal Eşitlenme Testi (PET)

Periton membran fonksiyonlarının yarı kantitatif

değerlendirilmesini sağlayan bir testtir

0, 2 ve 4. saatlerde diyalizat

örneği

2. saatte kan örneği

Örneklerde kreatinin ve glukoz

tayin edilir

% 2.27’lik 2 litre diyalizat

ile 4 saatlik değişim

Ve modifiye şekli %4.25

D/P kreatinin

D4/D0 glukoz

Peritoneal Eşitlenme Testi (PET)

PET

D/Pkre

<0.50

Düşük

0.50-0.65 0.66-0.81 >0.81

Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

Peritoneal transport özelliğinin ultrafiltrasyon üzerine etkisi

UF miktarı D/P kreatinin ile tersine orantılıdır

Düşük transporter Yavaş glukoz emilimi Mükemmel UF

Yüksek transporter Hızlı glukoz emilimi Yetersiz UF

Diyaliz Dozunun Reçetelendirilmesi

DüşükGeçirgen

Uzun bekletmeli değişim

Kısa bekletmeli değişim

YüksekGeçirgen

K/DOQI,AJKD,2006.

Johnson DW, Perit Dial Int. 2004.

Periton diyalizine başladıktan 4-8 hafta sonra

Klinik sorun geliştiğinde

• Peritonit sonrası (4-8 hafta sonra)

• Ultrafiltrasyon problemi (volüm yükü, yetersiz drenaj)

• Hipertansiyon

• Suboptimal Kt/V

• Açıklanamayan üremik semptomlar

PET ne zaman yapılmalı

Üst çizgi– % 1,36

glukoz,

alt çizgi- %3,86

glukoz

Na-sieving (Elekleme)

Ultrafiltrasyon değerlendirilmesi

2 L %4.25 dextrose solüsyonu 4saat bekletme sonrası 400 mlden az ultrafiltrasyon volümü

İkiden fazla % 3.86’lık diyalizat kullanılması gereken olgularda UF yetersizliği

Az geçirgen

PET 4.25

dextrose

Tuzsuz diyet ve PD ted.

uyumlu

Yüksek veya normal geçirgen

Normal PET solüt kinetiği

1. Smit et al: Analysis of the prevalence and causes of ultrafiltration failure PDI 2004; 24:562–70

2. Coester M: Peritoneal function in clinical practice… NDT Plus (2009) 2: 104–110

3. Gomes et al: Categorization of sodium sieving…NDT 2009; 0: gfp319v1-gfp319

UF Yet.• Tip 1: >%50

• Tip 2: <%10

UF az:

<400 ml

D/P creat düşük: <0.5

UF iyi:>400 ml

PET UF yetmezliğini (UFF) tanımaya yarar

Tip 2 UFF:

Azalmış yüzey

D/Pcreat

>0.5Tipe 1 UFF

(R/o iinflamasyon):

Ozmotik güç↓

D/P creat >0.8

Na2/Na0 <1

Aquaporin 1

Fonksiyonun ↓

Na2/Na0 >1D/P creat <0.8

Na2/Na0 <1

Ted. uyumsuz

Lenfatik

geri emilim↑

Periton Diyalizinin Tipleri

Sürekli ayaktan periton diyalizi

(CAPD – SAPD)

Aletli (otomatik) periton diyalizi

(APD)

PD

Değişim işlemlerinin yapılma şekli farklı

Diyaliz süresi farklı

Değişim süresi farklı

Periton Diyalizinde Standart

Modalite

SAPD

0

1

2

07 12 17 22

Aletli Periton Diyalizi

CCPD

0

1

2

07 12 17 21

Aletli Periton Diyalizi

NIPD

0

1

2

07 21

3

Aletli Periton Diyalizi

TPD

0

1

2

07 22

3

Hibrid Periton Diyalizi Uygulamaları

CCPD + Manuel Değişim

0

1

2

07 12 17 21

Hibrid Periton Diyalizi Uygulamaları

SAPD + Gece Değişimleri

0

1

2

07 12 17 22

APD reçetesi

Gece değişim sayısı

Gece değişim volümü

Gündüz değişim sayısı

Gündüz değişim volümü

4-8

0-1

2-3 L

1.5-2 L

1-2 saat

8-12 saat

Toplam diyalizat volümü 10-24 L

Değişim süresi

Toplam siklus süresi

APD reçetesi

Gece değişimlerinde ozmotik ajan

Gündüz değişiminde ozmotik ajan

Glukoz

Icodekstrin

Kalsiyum konsantrasyonu 1.25 mmol/L

Sodyum konsantrasyonu <132 mmol/L

APD Endikasyonları

Yüksek peritoneal geçirgenlikli hastalar

Ultrafiltrasyon yetersizliği olan hastalar

Karın içi basınç artışına bağlı komplikasyon gelişen hastalar

Sık peritonit geçiren hastalar

Çalışan ve okuyan hastalar

Yardımcıya gereksinim duyan hastalar

Yaşam şekli

Vücut ölçüsü

Rezidual Böbrek

Fonksiyonları (RRF)

Periton Membranı

Dolum volümü

Değişim sayısı

Bekleme süresi

24 saatin etkin kullanımı

Glukoz Konsantrasyonu

Reçeteyi etkileyen faktörler

İlk Reçete Yazılırken,

Hasta tedavi öncesi yeterli seviyede ve tekrarlı eğitilmelidir.

Hasta tercihi ve yaşam tarzına göre reçete bireyselleştirilmeli

Mümkün olan en düşük glikoz konsantrasyonulu solüsyon

Karın içi basınç <18 cm/su

Dozu giderek artan reçete

Maksimum dozda reçete

Ampirik yaklaşım

Modelli yaklaşım

o

Klinik veya hedef değerlere ulaşım sorunu veya akut sorun varsa tekrarlanır.

Hipertansiyon, Volüm yüklenmesi

Drenaj sorunu, peritonit

(4 hafta sonra)

Rezidüel renal fonksiyon kaybı

Hedef solüt klrensi sağlanamazsa (Kt/V<1.7)

Nutrisyonel durum (PCR, diyette protein alımı) 4-6 ay arayla tekrarlanır

PET ve Kt/Vüre 4 ay arayla tekrarlanır

Periton diyalizine başladıktan 4 hafta sonra

PET Haftalık total Kt/Vüre

PET Verilerine Göre Diyaliz Rejiminin Seçimi

PET

Düşük Düşük-Orta Yüksek-Orta Yüksek

NIPD

DAPD

CCPD

CAPD

CCPD

NIPD

TPD

VYA

>2 m2

Yüksek volümCAPD

PD?

<2 m2

RRF

<2 ml/dk >2 ml/dk

CAPDCCPD

Diyaliz Yeterliliğinin Değerlendirilmesi

Klinik Değerlendirme

Halsizlik

İştahsızlık

Bulantı-kusma

Uykusuzluk

Kaşıntı

Parestezi

Huzursuz ayak

Perikardit

Hastanın yansıtma derecesi

Yetersiz diyalizin geç göstergesi

Eritropoetin tedavisi

Co-morbid durumlar

Yetersiz Diyaliz

İdrar miktarı

RRF kaybı PET

Peritoneal permeabilite azalması

(Tip II membran yetersizliği)

Azalmış Değişmemiş

D/P kreatinin

Hasta uyumsuzluğu

Uygunsuz diyaliz reçetesi

Azalmış Değişmemiş

Sıvı Yüklenmesi

NormalAnormal

Kateter malfonksiyonu

2 L % 3.86 - 4 saat

Drenaj volümü

Normal

Sıvı ve tuz alımına uyumsuzlukDiyaliz reçetesine uyumsuzlukRRF kaybı

Azalmış

Gerçek

UF kaybı

Anamnez ve fizik muayene

Hızlı doldurma-boşaltmaDirekt grafi

Reçete değişimi Düşük geçirgen

Reçete değişimi Yüksek geçirgen

Reçete değişimi Düşük geçirgen

Reçete değişimi Yüksek geçirgen

Reçete değişimi Yüksek geçirgen

SonuçDiyaliz reçetesinin düzenlenmesi

Hastanın kendini iyi hissetmesi,

Sadece numerik değere bakarak değerlendirmek doğru değildir

Her hasta ayrı değerlendirilmeli ve değerlendirmeler tekrarlanmalıdır

Rezidüal böbrek fonksiyonları korunmalı

Diyaliz reçetesinin düzenlenmesi

Hastanın fiziksel, sosyal ve zihinsel olarak kendini iyi hissetmesi

Beslenme durumunun iyi olması

Etkin sıvı kontrolü

Kan basıncının kontrol altına alınması

Anemi, asidoz ve üremik kemik hastalığının kontrolü

Protein katabolizma hızı

Küçük solüt klirensi (üre kinetik modeli)

Yeterli diyaliz

Matematiksel yeterlilik: Sıvı ve solüt

Klinik yeterlilik

Transport Solüt Cl UF Reçete

Yüksek ++++ + Kısa bekleme

Yüksek-orta +++ ++ CAPD/CCPD

Düşük-orta ++ +++ CAPD/CCPD

Düşük + ++++ Uzun bekleme

Bekleme zamanı ile solüt-sıvı geçişi arasındaki

ilişki

Diyaliz Dozunu Artırma Yolları

Değişim volümünü artırmak

Değişim sayısını artırmak

Glukoz konsantrasyonunu artırmak

Icodektrin kullanımı

Değişik APD kombinasyonları

Ana yaklaşım

Düşük

(D/P

<0.5)

Düşük-orta

(D/P 0.5-

0.65)

Yüksek-orta

(D/P 0.65-

0.81)

H

(D/P >

0.81)

Küçük (<1.71 VYA)

Orta (1.71 - 2.0

VYA)

Büyük (>2.0 VYA)

Değişim sayısını artır

Dolüm

Volümünü

artır

Teşekkürlerimle …