8/20/2019 pbl sk 2.docx

1/22

WIDYA AMALIA SWASTIKA / 1102011290

Anatomi kelenjar tiroid

Makroskopik 

Secara anatomi, tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak mempunyai ductus) dan bilobular (kanan dan kiri), dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas

(ventral tubuh), yaitu lobus piramida.

Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:

A. Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah arings, yang terbentuk pada usia kelahiran !

minggu. "onjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis # dan $. "onjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada

ventral di bawah cabang arings %.

&. 'ada minggu ke, tonjolan dari oramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.

*. Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke+, dan ductus thyroglossus akan menghilang. 'osisi akhir kelenjartiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6 , dan 7 .

. -amun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossuslingua thyroid)

dan pada bagian leher yang lain.

ask!larisasi "

  Arteria

arteri t#$roidea s!perior

arteri t#$roidea in%erior cabang dari subclavia

arteri t#$roidea ima cabang dari arcus aorta a. &rachio cephalica

1. Arteri thyroidea superior 

*abang dari arteri carotis e/terna dan memberi darah sebagian besar ( #0$12) . sebelum mencapai kelenjar thyroid arteri ini bercabang dua

menjadi ramus anterior dan ramus posterior yang akan beranastomose dengan cabang arteri thyroidea inerior.

8/20/2019 pbl sk 2.docx

2/22

2. Arteri thyroidea inferior 

3anjutan dari trunkus tyrocervicalis yang berasal dari arteri subclavia , dan memberikan

darah paling banyak yait 4 5 6 2 . "epat dikutub caudal tyroid, arteri akan bercabang dua

yaitu ramus anterior dan posterior yang beranastomose dengan cabang arteri tyroidea

superior.3. Arteri tyroidea ima

&erjalan kearah isthmus thyroid , merupakan cabang dari arcus aorta atau arteri

 brachiosealika dan memberi darah # 5 $ 2. Arteri %ma tidak selalu ada pada kelenjar 

thyroid.

  ena

Kelenjar tiroid mempunyai + pasang vena utama:#. 7. thyroidea superior (bermuara di 7. jugularis interna).

$. 7. thyroidea medialis (bermuara di 7. jugularis interna).

+. 7. thyroidea inerior (bermuara di 7. anonyma kiri).

&ersara%an

#. Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inerior 

8/20/2019 pbl sk 2.docx

3/22

$.  Parasimpatis, yaitu -. laryngea superior dan -. laryngea recurrens (cabang -.vagus)

 N. laryngea superior  dan inferior  sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu ( stridor serak).

Aliran Lim%e

Aliran lime terdiri dari $ jalinan:#. 8alinan kelenjar getah bening intraglandularis

$. 8alinan kelenjar getah bening e/traglandularis

Kedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke limfonoduli pretracheal  lalu menuju ke kelenjar lime yang dalam sekitar 7. jugularis. ari sekitar 

7. jugularis ini diteruskan ke limfonoduli mediastinum superior .

Mikroskopik 

Kelenjar tiroid memiliki kapsula tipis, terdiri dari jaringan ikat padat irregular, terutama serabut reticular, masuk kedalam parenkim kelenjar

membentuk septa, sehingga membagi kelenjar kedalam lobuluslobulus. 'ada septa jaringan ikat kaya pembuluh darah, pembuluh lime, dan

serabut syara. "idak seperti kelenjar endokrin lain yang terdiri dari kelompokan sel, kelenjar tiroid terdiri dari olikelolikel yang mengandungkoloid. Koloid adalah suatu glikoprotein atau bulatan berepitel selapis dengan lumen berisikan suatu substansi gelatinosa. alam setiap lobulus

terdapat ribuan olikel.

Setiap olikel memiliki sel olikel dan sel paraolikular. 8aringan ikat dipisahkan dengan sel oleh lapisan titis lamina basalis.

'am(ar) Kelenjar Tiroid

 

Sel %olikel

isebut juga sel prinsipal. 9erupakan sel utama yang membentuk olikel tiroid.

• &entuk sel kuboid rendah sampai silindris.

• %nti bulat sampai oval dengan $ anak inti

•

Sitoplasma basoilik, banyak vesikelvesikel kecil, terdapat granula sekretoris kecil.ungsi sel olikel menghasilkan hormin tiroksin *T+, dan triiodotironin *T-,) ;ormon ini di stimulus oleh hormon TS.)

8/20/2019 pbl sk 2.docx

4/22

 

Sel para%olik!lar

isebut juga clear cell atau cell .

3etak diantara sel olikel, antara

olikel tiroid, atau antara sel olikeldengan membrana basalis olikel.

&isa ditemukan sendirian atau

dalam kelompok di antara sel

olikel. Sel paraolikular tidak 

mencapai lumen.• 3ebih besar dari sel olikel

• %nti besar, bulat

• Sitoplasma dengan granula

terwarna pucat, terdapat granula

sekretoris kecil.&erungsi menghasilkan dan

sekresi hormon kalsitonin

*tirokalsitonin,) ;ormon ini

dilepaskan secara langsung ke

dalam jaringan ikat, segera masuk  pembuluh darah. ungsi hormon

kalsitonin adalah menurunkan

konsentrasi kalsium dalam plasma

dengan cara menenkan resorpsi

tulang oleh osteoklas.

isioloi meta(olisme %!nsi dan e%ek tiroid

isioloi

ungsi kelenjar thyroid yang utama adalah memproduksi hormon tiroksin yang berperan dalam pertumbuhan serta metabolisme.

9ekanisme pengaturannya dipacu dan direm oleh Thyroid Stimulating ormon !TS" yang diproduksi kelenjar hipofise anterior ! Thyrotropin

 ormon), dan dengan sistem autoregulasi dalam kelenjar thyroid sendiri. ;ormon produk kelenjar thyroid merupakan iodinated asam amino,

tiro#sin !T$) dan %,5,%&triiodotironin !T%" dalam kelenjar tiroid terikat oleh tiroglobulin !Tg ) dalam koloid asini, sedang di perier peredarandarah, terikat oleh protein lainnya, hormon tiroksin yang akti hanyalah yang bebas sehingga bisa menembus dinding sel untuk menginduksi

konsumsi oksigen, meningkatkan metabolisme terutama metabolisme karbohidrat.

8/20/2019 pbl sk 2.docx

5/22

8/20/2019 pbl sk 2.docx

6/22

Sebaliknya pada seorang lansia yang menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan berkurang

sehingga kadar "+ dan "! bebas akan meningkat

Sekrsi

Sintesis dan akumulasi hormon terjadi dalam empat tahap : sintesis tiroglobulin, ambilan iodium dari darah, pengaktian iodium, dan iodinisasi

residu tirosin tiroglobulin.#. Sintesis tiroglobulin mirip seperti sintesis yang terjadi di sel penghantarprotein yang

3ain. Secara singkat, jalur sekresi meliputi sintesis proten dalam retikulum endoplasma

Kasar, penambahan karbohidrat di retikulum endoplasma dan kompleks golgi, dan pele

 'asan tiroglobulin dari vesikel yang terbentuk di permukaan apikal sel ke dalam lumen olikel.$. Ambilan iodium yang beredar terjdi di sel olikel tiroid melalui suatu protein transpor 

 9embran. 'rotein ini, yang serentak membawa dua moleku, natrium dan iodida, dise

 &ut simporter -a% dan terletak di membran basolateral dari selsel olikel. %odium ber

 'eran penting dalam mengatur ungsi tiroid karena kadar iodium yang rendah mening

 Katkan jumlah simporte -a% sehingga akan meningkatkan ambilannya dan mengkom 'ensasi konsentrasi iodium srum yang rendah.

+. %odium dioksidasi olh tiroid peroksidase dan ditranspor ke dalam rongga olikel oleh

Suatu transporter anion yang disebut pendrin.

!. %odinisasi residu tirosin triglobulin terjadi di dalam koloid, yang juga dikatalisis oleh

 'eroksidase tiroid. engan cara ini, "+ dan "! dihasilkan, dan menjadi bagian dari9oleul triglobulin yang jauh lebih besar.

&eranan iodi!m

 peranan odium terhadap Pembentu#an hormon tiroid 

•  odide Trapping yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na/01/ -TPase.

•

8/20/2019 pbl sk 2.docx

7/22

B Cndocytosis by macropinocytosis (pseudopods).

#1 *olloid droplets.

## 3ysosome migrating to the apical pole.

#$ usion o lysosomes with colloid droplets.

#+ 'hagolysosomes with "g hydrolysis.#! "riiodothyronine ("+) and thyro/ine ("!) secretion. #0, 9onoidotyrosine (9%") and diiodotyrosine (%") deiodination.

Sekresi T- dan T+

Sekresi tiroksin ("!) dan triiodotironin ("+)# 'embentukan vesikula pinositikD 9ulamula bagian apical sel membentuk pseudopodia yang menjulur ke dalam olikel dan

mengitari koloid di dalam olikel.

$ 'inositosisD7esikula pinositik yang berisi koloid terbentuk dan Emenelan> cairan koloid ke dalam sel

+ 'embentukan droplet koloid

! 9igrasi lisosom ke bagian apical selD proteaseF 3isosom berisi en@imen@im digesti, yang terpenting

0 usi lisosom dengan koloid dropletD 3isosom bergabung dengan droplet koloid membentuk suatu vesikula digesti. Cn@imen@imdigesti yang ada di dalam lisosom memncerna koloid untuk melepaskan "+ dan "! dari "g

4 ;idrolisis tiroglobulinD i dalam vesikula digesti, terjadi proses digesti oleh protease yang melepaskan molekul molekul "+ dan

"! dari "g.

Sekresi "+ dan "! ke dalam darah

6 eiodinasi 9%" dan %" D 'elepasan iodium dari gugus tirosin untuk bahan pembentukan hormone tiroid tambahan

'engangkutan "+ dan "! ke jaringan &aik tiroksin dan triiodo tironin, hampir seluruhnya segera berikatan dengan protein plasma, yakni:

o "iroksin 5banding globulin ("&=)

o 'realbumin 5banding globulin (pA&=)

o Albumin

G 'elepasan 3ambat "iroksin ke jaringanD 'elepasan hormone dari protein plasma membutuhkan waktu yang lama, mengingat besarnyaainitas protein pengikat terhadap hormone.

actor $an mempenar!#i T- dan T+

Ada ! macam kontrol terhadap aal kelenjar tiroid:# "; ("hyrotrophin releasing hormone)

"ripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. 9erangsang hipoisis mensekresi "S; (thyroid stimulating hormone) yang selanjutnya

kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperungsi.

$ "S; (thyroid stimulating hormone) "S; (tiroid stimulating hormone)

=likoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (ala dan beta). alam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid("S;reseptor"S;) dan terjadi eek hormonal yaitu produksi hormon meningkat.

+ Hmpan &alik sekresi hormon (negative eedback).

Kedua hormon ("+ dan "!) ini menpunyai umpan balik di tingkat hipoisis. Khususnya hormon bebas. "+ disamping bereek pada

hipoisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan "! akan mengurangi kepekaan hipiisis terhadap rangsangan "S;.! 'engaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri.

'roduksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra ti roid

8/20/2019 pbl sk 2.docx

8/22

!nsi #ormon tiroid

$.  4ening#at#an trans#ripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan "+) berikatan dengan reseptornya di inti sel.

+.  4ening#at#an +umlah dan a#tivitas mito#ondria sehingga pembentukkan A"' (adenosin triosat) meningkat.

!.  4ening#at#an transfor a#tif ion melalui membran sel.

0.  4ening#at#an pertumbuhan dan per#embangan ota# , terutama pada masa janin.

&er!(a#an $an terjadi pada #ipo%!nsi dan #iper%!nsi kelenjar tiroid

1) .ipo%!nsi Tiroid / .ipotiroidime

Suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid yang rendahnya abnormal. Ada banyak kekacauankekacauan yang berakibat

 pada hipotiroid. Kekacauankekacauan ini mungkin langsung atau tidak langsung melibatkan kelenjar tiroid, karena hormon tiroid mempengaruhi

 pertumbuhan, perkembangan, dan banyak prosesproses sel, hormon tiroid yang tidak memadai mempunyai konsekwensikonsekwensi yangmeluas untuk tubuh. =ejala hipotiroidisme yaitu bradikardia, cepat lu, lambat perkembangan mental dan isik (pada anak$ menyebabkan

dwarisme dan keterbelakangan mental). ;ipotiroidisme dibedakan sebagai berikut :

a, Kretinisme

Kretinisme merupakan hipotiroidime yang terjadi pada masa bayi atau anak 5 anak. Kretinisme yaitu tubuh menjadi pendek karena

 pertumbuhan tulang dan otot tersumbat, disertai kemunduran mental karena sel 5 sel otak kurang berkembang.Anak yang keratin memiliki muka bulat, perut buncit, leher pendek, dan lidah yang besar. Kretinisme dapat diobati dengna pemberian

hormone tiroid asalkan tidak terlambat.

(, Miksedema

9iksedema merupakan hipotiroidime yang terjadi pada orang dewasa. =ejala 5 gejala berupa kulit tebal, muka bengkak, rambut kasar,

mudah gemuk, lemah, denyut jantung lambat, suhu tubuh rendah, lamban secara isik atau mental.

c, Stra!ma nodosa * oiter ,Struma nodosa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pergunungan karena deisiensi yodium. Struma endemik ini dapat

dicegah dengan substitusi yodium. i luar daerah endemik, struma nodosa karena insuisien yodium struma nodosa ditemukan secara

insidental atau pada keluarga tertentu. Ctiologinya umumnya multiaktor. &iasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda dan

 berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.Sebagian penderita dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Ialaupun sebagian struma nodosa tidak

mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea j ika pembesarannya bilateral.

'endorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan oto oentgen polos (trakea pedang). Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan

 pendorongan sampai jauh ke arah kontralateral. 'endorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernapasan. 'enyempitan

yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspiratoar.2) .iper%!nsi Tiroid / .ipertiroidisme

Adalah =ejala kelebihan ;ormon "iroid (;ipertiroidisme). =ejala hiperungsi tiroid yaitu "akikardia, aritmia jantung, kurus, gelisah, tremor,

 produksi panas berlebihan, emsosional.gejala jarang mengedip akan memberikan penampakan melotot. ;ipertiroidisme dibedakan sebagai

 berikut :

a, To4ic m!ltinod!lar oiter

Kelainan ini timbul akibat produksi hormon "hyroid yang berlebihan dari kelenjar =ondok itu sendiri tanpa ada pengaruh rangsangan dari

mana mana. 8uga tanpa adanya rangsangan dari "S;. Kelainan ini biasanya terjadi pada penderita yang telah lama mengalami =oiter yang

tak terkontrol, seperti pada usia lanjut. 'enyakit "o/ic multinodular goiter berbeda dari 'enyakit =rave, karena gejala hyperthyroidism nya

lebih ringan, dan komplikasi kelainan mata juga tidak separah =rave.(, T#$roto4icosis

"hyroto/icosis adalah suatu kondisi keracunan yang disebabkan oleh suatu kelebihan hormonhormon tiroid dari penyebab mana saja.

"hyroto/icosis dapat disebabkan oleh suatu pemasukan yang berlebihan dari hormonhormon tiroid atau oleh produksi hormonhormon tiroid

yang berlebihan oleh kelenjar tiroid.

c, 'ra5e6s disease

=rave>s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa dapat mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul.

'enderita penyakit =raves memiliki gejalagejala khas dari hipertiroidisme dan + gejala tambahan khusus:

• Seluruh kelenjar terangsang, sehingga kelenjar sangat membesar, menyebabkan suatu benjolan di leher (gondok, goiter)

• Cksotalmus (mata menonjol). ;al ini terjadi sebagai akibat dari penimbunan @at di dalam orbit mata.

• 'enonjolan kulit diatas tulang kering.

?tototot yang menggerakkan mata tidak mampu berungsi sebagaimana mestinya, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata

secara normal atau sulit mengkoordinir gerakan mata, akibatnya terjadi pandangan ganda. Kelopak mata tidak dapat menutup secara

sempurna, sehingga mata terpapar oleh bendabenda asing dan mengalami kekeringan. 'erubahan mata ini bisa terjadi bertahuntahun

sebelum gejala lainnya timbul (merupakan pertanda awal dari penyakit =raves) atau bisa juga muncul setelah gejala lainnya timbul. =ejala

mata bahkan bisa terjadi atau bertambah buruk setelah pelepasan hormon tiorid yang berlebihan ini diobati dan berhasil dikendalikan.Kebanyakan pada pasien dengan tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar "+ dan"!, dan panurunan kadar "S;. "irotoksikosis dapat juga

dijumpai kadar "! yang normal sedangkan kadar "+ yang meningkat ("+ toksikosis).

'ada "! pseudotoksikosis ditemukan kadar "! yang tinggi sedangkan kadar "+ yang rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan "!

menjadi "+. tirotoksikosis dapat menyebabkan gangguan katabolisme yang progesi, kerusakan jantung, sehingga dapat menyebabkan

kematian karena gagal jantung.

7%ek #ormon tiroid

9eningkatkan metabolisme seluruh sel tubuh

9emacu kecepatan metabolisme karbohidrat

9emacu penggunaan makanan untuk energi

8/20/2019 pbl sk 2.docx

9/22

9emacu sintesis dan katabolisme protein

9emacu kecepatan pertumbuhan

 3fe# terhadap hormon lainSelsel sasaran untuk hormon tiroid adalah hampir semua sel di dalam tubuh. Cek primer hormon tiroid adalah:

a) 9erangsang laju metabolik selsel sasaran dengan meningkatkan metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat.

 b) 9erangsang kecepatan pompa natriumkalium di sel sasaran

Kedua ungsi bertujuan untuk meningkatkan penggunaan energi oleh sel, terjadi peningkatan laju metabolisme basal, pembakaran kalori, dan

 peningkatan produksi panas oleh setiap sel.c) 9eningkatkan responsivitas selsel sasaran terhadap katekolamin sehingga meningkatkan rekuensi jantung.

d) meningkatkan responsivitas emosi.

e) 9eningkatkan kecepatan depolarisasi otot rangka, yang meningkatkan kecepatan kontraksi otot rangka.

) ;ormon tiroid penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal semua sel tubuh dan dibutuhkan untuk ungsi hormon

 pertumbuhan.

  7%ek #ormon tiroid dalam meningkatkan sintesis protein adala# "

(#) 9eningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondriaD($) 9eningkatkan kecepatan pembentukan A"'.

  7%ek tiroid dalam transpor aktif "

meningkatkan aktiitas en@im -aKA"'ase yang akan menaikkan kecepatan transpor akti dan tiroid dapat mempermudah ion kalium

masuk membran sel.

  7%ek pada metabolisme karbohidrat  "

menaikkan aktivitas seluruh en@im,

  7%ek pada metabolisme lemak "

mempercepat proses oksidasi dari asam lemak.'ada plasma dan lemak hati hormon tiroid menurunkan kolesterol, osolipid, dantrigliserid dan menaikkan asam lemak bebas.

 

7%ek tiroid pada metabolisme vitamin"

menaikkan kebutuhan tubuh akan vitamin karena vitamin bekerja sebagai koen@im dari metabolisme (=uyton #BB).

?leh karena metabolisme sebagian besar sel meningkat akibat eek dari tiroid, maka laju metabolisme basal akan meningkat. an

 peningkatan laju basal setinggi 41 sampai #11 persen diatas normal.

  7%ek Pada berat badan)

&ila hormone tiroid meningkat, maka hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat berkurang, maka hampir

selalu menaikkan berat badan. Cek ini terjadi karena hormone tiroid meningkatkan nau makan.

 

7%ek ter#adap Cardiovascular )

Aliran darah, *urah jantung, rekuensi deny jantung, dan 7olume darah meningkat karena meningkatnya metabolism dalam jaringan

mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak produk akhir yang dilepas dari jaringan. Cek ini menyebabkan vasodilatasi

 pada sebagian besar jaringan tubuh, sehingga meningkatkan aliran darah.

  7%ek pada Respirasi )

9eningkatnya kecepatan metabolism akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida.

 

7%ek pada saluran cerna.

9eningkatkan nasu makan dan asupan makanan. "iroid dapat meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakansaluran cerna.

Dianosis kelenjar tiroid

De%inisi

%stilah modul thyroid sering digunakan pula istilah adenomia thyroid. %stilah ademonia mempunyai arti yang lebih spesiik yaitu suatu

 pertumbuhan jinak jaringan baru dari struktur kelenjar, sedangkan istilah nodul tidak spesiik karena dapat berubah kista, tarsinoma, lobul dari

 jaringan normal, atau lesiokal lain yang berbeda dari jaringan normal.7pidemioloi

'revalensi nodul tiroid bervariasi menurut negara dan kawasan yang berbeda, prevalensi nodul tiroid meningkat sesuai dengan umur dengan

 puncaknya pada usia antara $1!1 tahun, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan deisiensi iodium. 'enderita wanita lebih banyak dari pria,

ratio pria terhadap wanita adalah #:$!. &elum ada data epidemiologi mengenai prevalensi nodul tiroid diberbagai daerah di %ndonesia yang

dikenal memiliki tipologi geograis dan konsumsi iodium yang bervariasi.

7tioloi

#. &erdasarkan jumlah nodul .

&ila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma mult inodosa.$. &erdasarkan kemampuan menangkap iodium akti, dikenal + bentuk nodul tiroid yaitu : nodul dingin, nodul hangat dan nodul panas.

+. &erdasarkankonsistensinya :

 -odul lunak, kistik, keras dan sangat keras

&at#oenesis

3ingkungan genetic dan proses autoimun dianggap merupakan actoraktor penting dalam patogenesis nodul thyroid. -amun masih belum

dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan. Selsel olikel "hyroid menjadi -odul. Konsep yang selama ini dianut bahwa

( hormone perangsang thyroid ) "S; secara sinergistik bekerja dengan insulin danatau insulin 5 like growth actor # dan memengang peranan

 penting dalam pengaturan pertumbuhan selsel thyroid perlu ditinjau kembal. &erbagai temuan akhirakhir ini menunjukkan "S; mungkin hanya

8/20/2019 pbl sk 2.docx

10/22

merupakan salah satu dari mata rantai di dalam suatu jejaring sinyalsinyal yang kompleks yang memodulasi dan mengontrol stimulasi

 pertumbuhan dan ungsisel thyroid. 'enelitian yang mendalam berikut implikasi klinik dari jejaring sinyal tersebut sangat diperlukan untuk

memahami patogenesis nodul thyroid.

Adenomia thyroid merupakan pertumbuhan baru monoklonat yang terbentuk sebagai respon terhadap satu rangsangan. aktor herediter

tampaknya tidak memengang peranan penting. -odul thyroid ditentukan empat kali lebih sering pada wanita di bandingkan pria, walaupun tidakada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel. Adenomia thyroid tumbuh perlahan dan menetap selama bertahuntahun.

Kehamilan cenderung menyebabkan nodul bertambah besar dan menimbulkan pertumbuhan nodul baru. Kadangkadang dapat terjadi perdarahan

kedalam nodul menyebabkan pembesaran mendadak serta keluhan nyer. 'ada waktu terjadi "! dan penurunan penangkapan iodium (radiodiodine

uptake)Sekitar #12 adonema olikuler merupakan nodul yang berungsi tampak sebagai nodul panas ( hod nodule) pada sidik thyroid yang menekanungsi jaringan thyroid normal di sekitarnya dan disebut sebagai nodul thyroid autonom ( autonomously unctioning nodule J A"-) nodul

tersebut dapat menetap selama bertahuntahun, beberapa diantaranya menyebabkan hiperthyroidisme subklinik (kadar "! masih dalam batas

normal tetapi kadar "S; tersupresi) atau berubah menjadi nodul autonom toksik terutama bila diameternya lebih dari + cm. sebagaian lagi akan

mengalami nekrosis spontan. Sekitar $12 dari seluruh kasus tirotoksikosi disebabkan oleh nodul thyroid autonom toksik 

Mani%estasi klinis

=ejala utama :

#. 'embengkakan, mulai dari ukuran sebuah nodul kecil untuk sebuah benjolan besar, di bagian depan leher tepat di bawah -dams

apple.

$. 'erasaan sesak di daerah tenggorokan.+. Kesulitan bernapas (sesak napas), batuk, mengi (karena kompresi batang tenggorokan).

!. Kesulitan menelan (karena kompresi dari esoagus).

0. Suara serak.

4. istensi vena leher.

. 'using ketika lengan dibangkitkan di atas kepala

6. Kelainan isik (asimetris leher)apat juga terdapat gejala lain, diantaranya :

#. "ingkat peningkatan denyut nadi

$. etak jantung cepat

+. iare, mual, muntah!. &erkeringat tanpa latihan

0. =oncangan

4. Agitasi

Dianosis dan dianosis (andin

Anamnesis

Anamnesis sangatlah penting untuk mengetahui patogenesismacam kelainan dari struma nodosa non toksik tersebut. 'erlu ditanyakan :

a. Hmur, se/, asal.

'enting sekali menanyakan asal penderita, apakah penderita tinggal di daerah pegunungan atau dataran rendah, bertujuan apakah berasal dari

daerah endemik struma.

 b. 'embengkakan : mulainya kapan (jangka waktu) dan kecepatan tumbuh.c. Keluhan penekanan : adakah dysphagia, dyspnea dan suara serak.

d. Keluhan toksik seperti : tremor, banyak keringat, && turun, nasu makan, palpitasi, nervousgelisah tidak tenang.

e. Apakah ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dan meninggal.

'ada anamnesis awal, kita harus menentukan apakah nodul tiroid pada pasien toksik atau nontoksik. Keluhankeluhan yang menandakan nodultoksik, antara lain jantung berdebar, keringat banyak, cepat lelah, berat badan turun, sering buang air besar, sulit tidur, dan rambut rontok. 'asien

dengan nodul nontoksik, baik jinak maupun ganas, tidak memiliki keluhan metabolisme, kecuali datang dengan masalah kosmetik atau ketakutan

terhadap keganasan. Sebagian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat kecuali jenis anaplastik yang cepat membesar dalam

hitungan minggu. Sebagian kecil pasien khususnya dengan nodul yang besar mengeluhkan penekanan pada esoagus dan trakea. &iasanya nodul

tiroid tidak nyeri kecuali adanya perdarahan dalam nodul atau kelainan tiroiditis akutsubakut. Keluhan lain pada keganasan adalah suara serak.

Ada beberapa aktor yang menentukan apakah sebuah nodul tiroid ganas atau tidak. Hsia pasien saat pertama kali nodul ditemukan, riwayat

radiasi sinar pengion, jenis kelamin merupakan aktoraktor penentu keganasan. 8enis kelamin lakilaki, meskipun prevalensi lebih rendah, tetapi

kecenderungan menjadi ganas lebih tinggi daripada wanita. espon terhadap pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai

 petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.

&emeriksaan %isis

'emeriksaan diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan. 'ertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan, terutama

 jenis yang tidak berdierensiasi. "anda yang lain adalah konsistensi nodul keras dan melekat di jaringan sekitarnya, serta terdapat pembesarankelenjar getah bening di daerah leher. 'ada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan berluktuasi akibat adanya abses atau pus. Sementara jenis nodul

tiroid lain biasanya tidak memberikan kelainan isik kecuali benjolan leher.

Hntuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan isis yang mengarah pada nodul

tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan keganasan.#. riwayat keluarga dengan tiroiditis ;ashimoto atau penyakit tiroid autoimun

8/20/2019 pbl sk 2.docx

11/22

$. riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter 

+. gejala hipotiroidisme dan hipertiroidisme

!. nyeri dan kencang pada nodul

0. lunak, rata, tidak teriksir 

4. struma multinodular tanpa nodul yang dominan dan konsistensi sama&erikut adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan isis yang meningkatkan kecurigaan keganasan tiroid.

#. usia kurang dari $1 tahun atau lebih dari 1 tahun

$. nodul pada lakilaki memiliki kemungkinan dua kali lebih tinggi menjadi ganas daripada wanita

+. keluhan disagia dan suara serak !. riwayat radiasi sinar pengion pada saat kanakkanak 0. padat, keras, tidak rata, teriksir 

4. limadenopati servikal

. riwayat keganasan tiroid sebelumnya

 nspe#si

'osisi penderita duduk dengan leher terbuka, sedikit hiperekstensi.

- 'embengkakan :

G bentuk : dius atau lokal

• ukuran : besar dan kecil

•  permukaan halus atau modular 

• keadaan : kulit dan tepi

• gerakan : pada waktu menelan.

Adanya pembesaran tiroid dapat dipastikan dengan menelan ludah dimana kelenjar tiroid akan mengikuti gerakan naik turunnya trakea untuk

menutup glotis. Karena tiroid dihubungkan oleh ligamentum cartilago dengan thyroid yaitu ligamentum &erry.

 Palpasi

- iperiksa dari belakang dengan kepala dile/ikan diraba perluasan dan tepinya.

- itentukan lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya).

- itentukan ukuran (diameter terbesar dari benjolan).

- Konsistensi (lunak, kistik, keras atau sangat keras).

- 9obilitas.

- %niltrasi terhadap kulitjaringan sekitar.

- 'embesaran kelenjar getah bening disekitar tiroid : ada atau tidak.

-  -yeri pada penekanan atau tidak.

 Per#usi

- 8arang dilakukan

- ;anya untuk mengetahui apakah pembesaran sudah sampai ke retrosternal.

 -us#ultasi

8arang dilakukan

- ilakukan hanya jika ada pulsasi pada pembengkakan.

&emeriksaan &en!njan

La(oratori!m

3angkah pertama adalah menentukan status ungsi tiroid pasien dengan memeriksa kadar "S; (sensiti) dan "! bebas (ree "! atau "!). 'ada

keganasan tiroid, umumnya ungsi tiroid normal. -amun, perlu diingat bahwa abnormalitas ungsi tiroid tidak menghilangkan kemungkinan

keganasan meskipun memang kecil.

'emeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi anti tiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik ;ashimoto, terutama bila

disertai peningkatan kadar "S;. Sering pada ;ashimoto juga timbul nodul baik unibilateral sehingga pada tiroiditis kronik ;ashimoto pun masih

mungkin terdapat keganasan.

'emeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensiti tetapi tidak spesiik karena peningkatan kadar tiroglobulin jugaditemukan pada tiroiditis, penyakit =raves, dan adenoma tiroid. 'emeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan

karsinoma tiroid pascaterapi. 'ada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik, dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu

dikerjakan. &ila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel %%, pemeriksaan kalsitonin tidak

dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin.&encitraan

'encitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut

cenderung jinak atau ganas. 9odalitas yang sering dgunakan adalah sidik tiroid (scanning) dan HS=. Sidik tiroid dapat dilakukan dengan

menggunakan dua macam isotop yaitu iodium radioakti (%#$+) dan teknetium perteknetat ("cBBm). HS= pada evaluasi awal nodul tiroiddilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meskipun sebenarnya HS= tidak dapat membedakan nodul jinak maupun ganas.

8/20/2019 pbl sk 2.docx

12/22

9odalitas pencitraan yang lain seperti *omputed "omographic Scanning (*" Scan) dan 9agnetic esonance %maging (9%) tidak dianjurkan

 pada evaluasi awal nodul tiroid karena di samping tidak memberikan keterangan berarti untuk diagnosis, juga sangat mahal. *"Scan dan 9%

 baru diperlukan bila ingin mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat penekanan trakea.

a. &iopsi Aspirasi 8arum ;alus

Sebagian besar ahli endokrin sepakat menggunakan biopsy aspirasi jarum halus sebagai langkah diagnostik awal daalm pengelolaan nodul thyroid, dengan catatan harus dilakukan oleh operator dan di nilai oleh ahli sitologi yang berpengalaman. itangan

ahli, ketetapan diagnosis &A8A; berkisar antara 1612, dengan hasil negati palsu keganasan antara #42 sekitar #12 hasil sitologi

 positi ganas dan sepertiganya (+42) positi palsu, yang sering kali disebabkan tiroiditis ;ashimoto. Sebagian besar (612) nodul

demikian memberikan gambaran nodul dingin pada sidik thyroid. Ketepatan diagnonostik &A8A; akan meningkat bila sebelum biopsy dilakukan penyidikkan isotopic atau ultrasonograi. Sidik thyroid diperlukan untuk menyingkirkan nodul thyroid otonom dannodul ungsional hiperplastik, sedangkan ultrasonograi selain untuk membedakan nodul kistik dari padat dan menetukan ukuran

nodul, juga berguna untuk menuntun biopsy.

"eknik &A8A; aman, murah, dan dapat dipercaya, serta dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan resikoyang kecil. engan

&A8A;, tindakan bedah dapat di kurangi sampai 012 kasus nodul thyroid, dan pada waktu bersamaan meningkakan ketepatan kasus

kegansan pada tiroidektomi. b. Hltrasonograi

Hltrasonograi memberikan inormasi tentang morologi kelenjar thyroid dan merupakan modalitas yang andal dalam

menentukan ukuran dan volume kelenjar thyroid serta dapat membedakan apakah nodul tersebut bersist kistik, pada, atau campuran

kistikpadat. ultrasonograi juga digunakan sebagai penuntun biopsy. Sekitar $1!12 nodul yang secara klinis soliter, ternyata

multiple pada gambaran ultrasonogram. =ambaran ultrasonogram dengan karakteristik dan resiko kemungkinan ganas adalah apabiladitemukan nodul yang hipoechogenik, milerokalsiikasi, batas ireguler. 'eningkatan aliran vascular pada nodul (melalui pemeriksaan

dengan teknik oppler), serta bila ditemukan invasi atau limadenopati regional.

c. Sidik thyroid

Sidik thyroid (sintigrai thyroid, thyroid scan) merupakan pencitraan isotopic yang akan memberikan gambaran morologi

ungsional, yang berarti hasil pencitraan merupakan releksi dari ungsi jaringan thyroid. adioarmaka yang digunakan adalah ##+#,

"cBBm pertechnetate, "cBBm 9%&%, "#$1# atau #6 =, ##+#memiliki perilaku sama dengan iodium stabil yaitu ikut dalam proses trapping dan organiikasi untuk membentuk hormone thyroid. Sedangkan "cBBm hanya ikut dalam proses trapping. 'encitraan

dengan "cBBm 9%&%, "#$1# atau #6 = digunakan untuk mendeteksi sisa jaringan residi karsinoma thyroid pasca tiroidekromi

atau radiotiroablasi. -odul thyroid autonom (autonomously uctioning thyroid nodul J A"-) adalah nodul thyroid ungsional yang

tampak sebagai nodul panas dan menekan nodul jaringan thyroid normal sekitarnya.d. *" scan atau 9%

Seperti halnya ultrasonograi, *" scan atau 9% merupakan pencitraan anatomi dan tidak digunakan secara rutin untuk

evaluasi nodul thyroid. 'enggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dan nodul atau jaringan thyroid terhadap

organ sekitarnya seperti diagnosis struma substernal dan kompresi trathea karena nodul

e. Studi invitro'enentuan kadar hornon thyroid dan "s;s diperlukan untuk mengetahui ungsi thyroid. -odul yang ungsional (nodul

autonom) dengan kadar "s;s tersupresi dan hormone thyroid normal dapat menyingkirkan kegansan. Kadar kalsitoni perlu diperiksa

 bila ada riwayat keluarga dengan thyroid medulase atau multiple endocrine neopasia tipe $.

dianosis (andin

iagnosis bandingnya adalah goiter jinak, intrathyroideal cysts, t iroiditis, atau tumor jinak dan ganas

&enatalaksanaan

8/20/2019 pbl sk 2.docx

13/22

;ingga saat ini mekanisme timbulnya nodul tiroid soliter masih belum dipahami, karena mayoritas nodul yang dicurigai sebagai kanker, yang

menimbulkan penekanan organ lain atau yang mengganggu kosmetika, jarang sekali dibiarkan tanpa penatalaksanaan. Karena alasan tersebut,

mayoritas nodul tiroid nonungsional yang ditemukan merupakan jenis tumor solid. 'ada sebuah penelitian diketahui bahwa 6B2 nodul yang diollow up selama lima tahun, mengalami peningkatan volume sekitar #02 atau lebih. "ingkat evolusi tahunan nodul tiroid ungsinal menjadi

nodul hiperungsional sekitar 42D resiko ini berbanding lurus dengan pertambahan ukuran nodul dan berbanding terbalik terhadap kadar hormon

tirotropin. Ada kontroversi mengenai jenis nodul soliter apa yang harus diterapi, dan bagaimana caranya. "abel $ memberikan rangkuman

mengenai keuntungan dan kerugian berbagai penatalaksanaan. =ambar # menunjukkan algoritma penatalaksanaan.

"abel $: 'enatalaksanaan -odul tiroid jinak yang soliter 

'enatalaksanaan Keuntungan Kerugian

'embedahan Ablasi nodul, mengatasi gejala secara komplit, untuk

diagnosis histologis yang pasti

;arus rawat inap, tinggi biaya, ada resiko

yang berhungan dengan pembedahan,

 paralisis plika vokalis (sekitar #2 pasien),

hipoparatiroidisme (# #JLLhipotiroidismeJLL o:pJLL sekitarJLLM

3evothyro/ine

"idak perlu rawat inap, rendah biaya, dapat mencegah pembentukan nodul baruKurang berkhasiat, butuh terapi jangka panjang, dapat terjadi pertumbuhan kembali setelah penghentian terapi, aritmia jantung, penurunan

densitas tulang, tidak bisa digunakan bila kadar tirotropin rendah

adioidine

"idak perlu rawat inap, rendah biaya, hanya beberapa eek samping subyekti, nodul berkurang hingga !12 dalam setahunIanita ertil yang menjalaninya harus menggunakan kontrasepsi, menurunkan ukuran nodul secara bertahap, hipotiroidisme dalam 0 tahun (#12

 pasien), resiko tiroiditis dan tirotoksikosis radiasi

%njeksi ethanol

"idak perlu rawat inap, relati rendah biaya, tidak ada eek hipotiroidisme, ukuran nodul berkurang hingga !02 dalam 4 bulan

8/20/2019 pbl sk 2.docx

14/22

9asih belum banyak yang berpengalaman dengan terapi ini, khasiatnya berkurang jika ukuran nodul besar, tingkat kesuksesan sangat bergantung

 pada keterampilan operator, menyakitkan, resiko tirotoksikosis dan paralisis plika vokalis (sekitar #$2), harus menunggu hasil pemeriksaan

sitologi dan temuan histologis sebelum memulai prosedur 

"erapi laser 

&elum diketahui karena masih eksperimental&elum diketahui karena masih eksperimental

3evothyro/ine3evotiroksin'enatalaksanaan levothyro/ine dianjurkan untuk mempertahankan kadar tirotropin agar tetap di bawah 1,+ mH per liter, hal ini dilakukan untukmencegah pertumbuhan nodul jinak. -amun pendekatan ini memiliki keterbatasan. ari metaanalisis terbaru diketahui bahwa tidak ada

 perbedaan yang signiikan pada ukuran nodul setelah terapi supresi dengan menggunakan levothyro/ine selama 4#$ tahun, jika dibandingkan

dengan nodul yang tanpa penatalaksanaan, namun pada proporsi sampel pasien yang lebih banyak ditemukan ukuran nodul mengalami penurunan

lebih dari 01 persen, pada pasien yang mendapat terapi levothyro/ine. 8ika dibandingkan dengan kadar tirotropin 1,+ mH3, maka pengecilan

seperti itu lebih mungkin terjadi jika kadar tirotropin lebih rendah dari 1,# mH3. ari perocbaan acak selama lima tahun, diketahui bahwasupresi tirotropin di bawah 1,# mH3 secara signiikan dapat menurunkan pembentukan nodul baru (hingga mencapai 62 pada pasien yang

diterapi dengan levothyro/ine versus $B2 pada pasien yang tidak mendapat terapi). -amun penggunaan levothyro/ine yang menurunkan kadar

tirotropin hingga mencapai 1 abnormalitasJLL atrialJLL berhubunganJLL danJLL dapatJLL denganJLL densitasJLL ibrilasiJLL jantungJLL

kembaliJLL kistaJLL lainnyaJLL levothyro/ineJLL mempengaruhiJLL muJLL nodulJLL o:pJLL padaJLL pascaaspirasi.JLL penghentianJLL

 peningkatanJLL penurunanJLL pertumbuhanJLL rekurensiJLL resikoJLL setelahJLL terapi.JLL terjadiJLL tidakJLL tiroidJLL tulang.JLLM

'embedahan

%ndikasi utama pembedahan adalah jika ditemukan adanya gambaran klinis atau sitologi yang menunjukkan bahwa nodul mengarah ke keganasan

("abel #). 8ika sitologi praoperati menunjukkan lesi jinak, maka pada umumnya tindakan yang dianjurkan adalah hemitiroidektomi. 'emberian

levothyro/ine pascaoperasi diindikasikan hanya jika terjadi kasus hipotiroidisme. Ketika pembedahan dilakukan oleh seorang spesialis, insidensi

komplikasi dapat menurun (seperti kasus hipoparatiroidisme yang ditemukan pada #2 kasus dan cedera pada nervus laringeal rekuren yangditemukan juga pada #2 kasus), namun komplikasi dapat meningkat bila dilakukan oleh dokter bedah yang belum berpengalaman dan yang

 belum pernah menjalani pelatihan khusus.

adioiodine

adioiodine merupakan pilihan pentalaksanaan untuk nodul ungsional, yang dengan atau tanpa hipertiroidisme biokimiawi. "indakan ini

dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui. "erapi radioiodine dengan dosis tunggal iodine#+# bada kadar #11 =y dapat

menormalisasi gambaran tiroid pada pemeriksaan radionuklida serta dapat menormalkan kadar tirotropin pada 02 pasien, serta dapat

menurunkan volume nodul hingga mencapai !12. Cek samping utama tindakan ini adalah hipotiroidisme, yang terjadi pada #12 pasien dalamlima tahun pascaterapi dan jumlahnya terus meningkat seiring dengan bertambahnya waktu. 9ayoritas nodul tidak langsung hilang setelah terapi

radioiodine namun dapat menjadi lebih keras saat dipalpasi serta bisa saja memberikan gambaran sitologi yang tidak biasa akibat iradiasi. ungsi

tiroid harus dicek secara reguler selama tahun pertama dan tiap tahun setelahnya untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme. -odul yang telah

mengecil tidak mungkin tumbuh lagi setelah terapi radioiodine, namun jika terjadi pertumbuhan, maka wajib dilakukan biopsi.

%njeksi Cthanol 'erkutaneus

&eberapa penelitian telah menunjukkan adanya manaat pada prosedur injeksi ethanol dengan panduan HS= dalam penatalaksanaan nodul tiroid

solid jinak ungsional dan nonungsional. 9ekanisme kerja prosedur ini adalah menimbulkan nekrosis koagulati dan trombosis pembuluh darah

kecil. 'rosedur ini membutuhkan keterampilan, pengalaman dan dokumentasi mengenai sitologi nodul jinakD kelemahan tindakan ini adalah nyerilokal dan adanya beberapa resiko potensial ("abel $). Ada beberapa data dari percobaan terkontrol yang mendukung prosedur ini.

ata yang ada menunjukkan bahwa injeksi multipel ethanol (median ! injeksi) dapat memberikan penyembuhan komplit (normalisasi gambaran

radionuklida dan kadar tirotropin) pada dua pertiga pasien yang mengalami nodul hiperungsional dan pada tiga perempat pasuen nodul

ungsional yang tanpa hipertiroidisme. 'ada nodul solid nonungsional yang bersiat soliter dan secara sitologis menunjukkan kejinakan, maka

injeksi tunggal ethanol dapat menurunkan volume nodul hingga mencapai 012. %njeksi tambahan ethanol hanya memiliki eek terbatas. ata penelitian praeliminasi terbaru menunjukkan bahwa penggunaan otokoagulasi laser dapat memberikan eek yang hampir sama eektinya

dengan injeksi ethanol, dengan eek samping yang lebih sedikit. -amun, kita masih membutuhkan percobaan terkontrol untuk mendukungnya.

'ada kista tiroid, tingkat rekurensi setelah aspirasi cukup tinggi. ari penelitian acak diketahui bahwa tetrasiklin, suatu agen sklerosis, tidak

menunjukkan eek terhadap nodul. 'ercobaan tak terkontrol telah menunjukkan bahwa injeksi ethanol dapat mencegah rekurensi kista tiroid.

'ercobaan acak, buta ganda, terbaru yang melakukan ollow up selama enam bulan, menunjukkan bawa $# dari ++ pasien (4!2) yang diterapidengan ethanol, berhasil sembuh setelah terapi satu sesi, jika dibandingkan dengan 4 dari ++ pasien (#62) yang sembuh meskipun hanya

mendapatkan injeksi saline.

Komplikasi#. 'aralisis pita suara

$. 9etastasis jauh

+. 'endarahan

!. "rauma nervus langerhan

0. Abses4. ;ipokalsemia

. %neksi sebsis

&encea#an

8/20/2019 pbl sk 2.docx

15/22

'enggunaan yodium yang cukup, makan makanan yang banyak mengandung yodium, seperti ikan laut, ganggangganggangan dan sayuran hijau.

Hntuk penggunaan garam beryodium dalam masakan perlu diperhatikan. =aram yodium bisa ditambahkan setelah masakan matang, bukan saat

sedang memasak sehingga yodium tidak rusak karena panas.

#. 'ada ibu hamil dianjurkan agar tidak menggunakan obatobatan yang beresiko untuk ketergantungan goiter kongenital.

$. ;indari mengkonsumsi secara berlebihan makananmakanan yang mengandung goitrogenik glikosida agent yang dapat menekansekresi hormone tiroid seperti ubi kayu, jagung, lobak, kankung, dan kubis.

&ronosis

'rognosis pasien dengan nodul thyroid berdierensiasi baik tergantung pada umur, adanya ekstensi, adanya lesi metastasis, diameter tumor dan

 jenis histopatologi.

Menatasi cemas dalam islam

@ikir adalah obat yang paling ampuh mengatasi kecemasan. Sebagaimana irman Allah SI" :

E (NS. araad : $6).

ipandang dari sudut kesehatan jiwa, do>a dan d@ikir mengandung unsur psikoteraupetik yang mendalam. "erapi psikoreligius tidak kalah

 pentingnya dibandingkan dengan psikoterapi dan psikiatrik, karena mengandung kekuatan spiritual atau kerohanian yang membangkitkan rasa percaya diri dan optimisme

(;awari, $11!).

&eberapa tujuan berdo>a adalah:

#) 9ohon perlindungan Allah SI", tersurat dalam dalam surat Alath (NS: ##D!6) yang artinya: 1ata#anlah, ma#a  siapa !gerangan" yang

dapat menghalang&halangi #ehenda# -llah +i#a *ia menghenda#i #emudharatan bagimu atau +i#a *ia menghenda#i manfaat bagimu.Sesungguhnya -llah  4aha 4engetahiui apa yang #amu #er+a#an8.

$) 9emohon pertolongan Allah SI", tersurat dalam surat a dan berd@ikir oleh perawat akan membuat pasien lebih tenang dalam mempersiapkan diri untuk menjalani operasi. Konsep

ini sesuai dengan irman Allah dalam AlNur>an pada surat Ara>d ayat $6: !yaitu" orangorang  yang beriman dan hatinya men+adi tentram dengan mengingat -llah. ngatlah hanya dengan mengingat -llah&lah hati men+adi tentram8.

8adi dengan pemberian terapi religi dalam bentuk do>a dan d@ikir akan membuat kecemasan pasien berkurang. ;al ini akan berbeda dengan

 pasien yang tidak diberi perlakuan dalam bentuk do>a dan d@ikir, maka kecemasannya akan tetap dalam menghadapi 'reoperasi.

.I&8TI8IDISM7

de%inisi;ipotiroidisme

einisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh aal tiroid berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan di mana eek hormon tiroid

di jaringan kurang.

(sudoyo, Aru I. $114. u#u a+ar ilmu penya#it dalam, +ilid , edisi = . 8akarta : penerbitan departemen %' KH%)

etioloi

;ipotirodisme dapat dibedakan atas hipotiroidisme sentral dan hipotiroidisme primer 

Ta(el - pen$e(a( #ipotiroidisme primer *.&, dan #ipotiroidisme sk!nder *.S,

&en$e(a( #ipotiroidisme &en$e(a(a( #ipotiroidisme .ipotiroidisme sepintas

Sentral *.S, &rimer .& *:transient;,

8/20/2019 pbl sk 2.docx

16/22

Lokalisasi #ipo%isis ata! #ipotalam!s # hipo atau agenesis kelenjar tiroid # tiroiditis de Nuervain

1 t!mor in%iltrasi t!mor $ destruksi kelenjar tiroid $ silent tiroiditis

2 nekrosis iskemik *sindrom s#ee#an

pada #ipo%isis,

+ atroi (berdasar autoimun) + tiroiditis postpartum

- iatroen *radiasi operasi, ! dishormonogenesis sintesis hormon ! hipotiroidisme neonatal sepintas.+ in%eksi *sarcoidosis #istiosis, 0 hipotiroidisme transien (sepintas)

(sudoyo, Aru I. $114. u#u a+ar ilmu penya#it dalam, +ilid , edisi = . 8akarta : penerbitan departemen %' KH%)

&atoenesis

eisiensi hormon tiroid mempengaruhi semua jaringan tubuh, sehingga gejalanya bermacambermacam. Kelainan patologis yang paling khasadalah penumpukan glikoaminoglikankebanyakan asam hialuronatpada jaringan interstisial. 'enumpukan @at hidroilik dan peningkatan

 permeabilitas kapiler terhadap albumin ini bertanggung jawab terhadap terjadinya edema interstisial yang paling jelas pada kulit, otot jantung dan

otot bergaris. 'enumpukkan ini tidak berhubungan dengan sintesis berlebih tapi berhubungan dengan penurunan destruksi glikoaminoglikan.

'am(aran dan Tem!an Klinis

A) 3a$i (ar! la#ir *Kretinisme, "

%stilah kretinisme mulamula digunakan untuk bayibayi pada daerahdaerah asupan iodin rendah dan goiter endemik dengan

retardasi mental, postur pendek, muka dan tangan tampak sembab dan (seringkali) tuli mutisma dan tandatanda neurologis yaitu kelainan

traktus piramidalis dan ekstrapiramidalis . i Amerika Serikat, program skrining neonatus telah memperlihatkan bahwa pada populasi kulit

 puthi insidens hipotiroidisme neonatus adalah # : 0111, sementara pada populasi kulit hitam insidensnya hanya # : +$.111. ;ipotiroidismeneonatus dapat diakibatkan dari kegagalan tiroid untuk desensus selama periode perkembangan embrionik dari asalnya pada dasar l idah ke

tempat seharusnya pada leher bawah anterior, yang berakibat timbulnya kelenjar Ltiroid ektopikL yang ungsinya buruk. "ranser plasenta

"S; Ab PblokQ dari ibu pasien tiroiditis ;ashimoto ke embrio, dapat menimbulkan agenesis kelenjar tiroid dan Lkretinisme atireotikL.

eek bawaan pada biosintesis hormon tiroid menimbulkan hipotiroidisme neonatus termasuk pemberian iodida, obat antitiroid, atauradioakti iodin untuk tirotoksikosis saat kehamilan. =ejalagejala hipotiroidisme pada bayi baru lahir adalah kesukaran bernapas, sianosis,

ikterus, kesulitan makan, tangisan kasar, hernia umbilikalis dan retardasi berat dan retardasi pematangan tulang yang nyata. Cpiisis tibia

 proksimal dan epiisis emur distal terdapat pada semua bayi cukup bulan dengan berat badan lebih dari $011 g. "idak adanya epiisis ini

merupakan bukti kuat adanya hipotiroidisme. 'engenalan skrining rutin terhadap bayi baru lahir untuk "S; dan "R telah menjadi

keberhasilan besar dalam diagnosis dini hipotiroidisme neonatus. "! serum di bawah 4 gd3 atau "S; serum di atas +1 Hm3 indikatiadanya hipotiroidisme neonatal. iagnosis dapat dikonirmasi dengan bukti radiologis adanya retardasi umur tulang.

3) Anak "

;ipotiroidisme pada anakanak ditandai adanya retardasi pertumbuhan dan tandatanda retardasi mental. 'ada remaja, pubertas prekok 

dapat terjadi, dan mungkin ada pembesaran sella tursika di samping postur tubuh pendek. ;al ini tidak berhubungan dengan tumor hipoisis

tapi mungkin berhubungan dengan hipertroi hipoisis yang berhubungan dengan produksi "S; berlebihan.*. De) !nsi injal

 terganggu, dengan penurunan kecepatan iltrasi glomerulus dan kegagalan kemampuan untuk mengekskresikan beban cairan. ;al ini

disebabkan pasien miksedema mempunyai predisposisi terhadap intoksikasi cairan jika cairan dalam jumlah berlebihan diberikan.?) Anemia

Setidaknya ada empat mekanisme yang turut berperan dalam terjadinya anemia pada pasien hipotiroidisme: (#) gangguan sintesishemoglobin sebagai akibat deisiensi hormon tiroksinD ($) deisiensi @at besi dari peningkatan kehilangan @at besi akibat menoragia,

demikian juga karena kegagalan usus untuk mengabsorbsi besiD (+) deisiensi asam olat akibat gangguan absorbsi asam olat pada

ususD dan (!) anemia pernisiosa, dengan anemia megaloblastik deisiensi vitamin $. Anemia pernisiosa seringkali merupakan

 bagian spektrum penyakit autoimun, termasuk miksedema akibat tiroiditis kronika berhubungan dengan autoantibodi tiroid, anemia

 pernisiosa berhubungan dengan autoantibodi sel parietalis, diabetes melitus berhubungan dengan autoantibodi selsel pulau3angerhans, dan insuisiensi adrenal berhubungan dengan autoantibodi adrenal .

@) Sistem ne!rom!sk!lar

&anyak pasien mengeluh gejalagejala yang menyangkut sistem neuromuskular, seperti, kram otot parah, parestesia, dan kelemahan

otot.

8/20/2019 pbl sk 2.docx

17/22

) 'ejalaBejala sistem sara% p!sat

dapat termasuk kelemahan kronis, letargi, dan tidak mampu berkonsentrasi. ;ipotiroidisme mengakibatkan gangguan konversi

metabolisme perier dari prekursor estrogen menjadi estrogen, berakibat perubahan sekresi S; dan 3; dan siklus anovulatoar dan

inertilitas. ;al ini dihubungkan dengan menoragia berat. 'asienpasien miksedema biasanya cukup tenang tapi dapat sangat depresi

atau bahkan sangat agitati (Lkegilaan miksedemaL J Lmy/edema madnessL).

Dianosis

Kombinasi "! atau "!% serum yang rendah dan "S; serum meningkat adalah diagnostik adanya hipotiroidisme primer . Kadar "+ bervariasi

dan dapat berada dalam batas normal. Hji positi terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis ;ashimoto yang mendasari. 'ada pasien denganmiksedema hipoisis, "! atau "! akan rendah tapi "S; serum tidak akan meningkat. Kemudian mungkin perlu membedakan penyakithipoisis dari hipotalamus, dan untuk hal ini uji "S; paling membantu . "idak adanya respons "S; terhadap "; menunjukkan adanya

deisiensi hipoisis. espon parsial atau LnormalL menunjukkan bahwa ungsi hipoisis intak tapi bahwa deek ada pada sekresi ";

hipotalamus. 'asien mungkin mendapatkan terapi tiroid (levotiroksin atau tablet tiroid kering) ketika pertama kali kita jumpai.

=ambar 0. iagnosis hipotiroidisme. "iroksin bebas ("!) maupun indeks tiroksin bebas ("!%) dapat bersama "S; untuk penilaian. Kelenjar

tiroid yang teraba atau membesar dan uji positi terhadap autoantibodi ti roid akan mengarahkan pada adanya tiroiditis ;ashimoto yang

mendasari, pada kasus mana terapi harus diteruskan. 8ika antibodi tidak ada, terapi harus dihentikan selama 4 minggu. 9asa penghentian 4

minggu diperlukan karena waktu paruh tiroksin cukup panjang ( hari) dan memungkinkan kelenjar tiroid penyembuhan kembali setelah

 penekanan yang cukup lama. 'ola penyembuhan ungsi tiroid setelah penghentian "! digambarkan pada =ambar !+B. 'ada individu hipotiroid,"S; menjadi jelas meningkat pada 04 minggu dan "! tetap normal, kemudian keduanya normal setelah 4 minggu pada pengawasan eutiroid.

=ambaran klinis miksedema yang lengkap biasanya cukup jelas, tapi gejalagejala dan tandatanda hipotiroidisme ringan dapat sangat tidak jelas.

'asien dengan hipotiroidisme akan datang dengan gambaran tak la@im : neurastenia dengan gejala kram otot, parestesia, dan kelemahanD anemiaD

gangguan ungsi reproduksi, termasuk inertilitas, keterlambatan pubertas atau menoragiaD edema idiopatik, eusi pleurokardialD pertumbuhan

terhambatD obstipasiD rinitis kronis atau suara parau karena edema mukosa nasal atau pita suaraD dan depresi berat yang terus berlanjut menjadiketidakstabilan emosional atau bahkan jelasjelas psikosa paranoid. 'ada kasus s eperti ini, pemeriksaan diagnostik akan memastikan atau

menyingkirkan hipotiroid sebagai aktor penunjang.

&enatalaksanaan

;ipotiroidisme diobati dengan levotiroksin ("!), yang terdapat dalam bentuk murni dan stabil dan tidak mahal. 3evotiroksin dikonversi menjadi

"+ di intraselular, sehingga kedua hormon samasama didapatkan dalam tubuh walaupun hanya satu jenis. "iroid kering tidak memuaskan karena

isi hormonnya yang bermacammacam, dan triiodotirosin (sebagai liotironin) tidak memuaskan karena absorpsinya yang cepat dan waktu

 paruhnya yang singkat dan eek sementara. Iaktu paruh levotiroksin kirakira hari, jadi hanya perlu diberikan sekali sehari. 'reparat ini

diabsorpsi dengan, kadar dalam darah mudah dipantau dengan cara mengikuti "!% atau "! dan kadar "S; serum. Ada peningkatan "! atau"!% kirakira #$ gd3 (#+$4 nmol3) dan disertai penurunan "S; sebanyak #$ H3 (#$ mH3) mulai dalam $ jam dan berakhir setelah 6

#1 jam setelah dosis per oral 1,#1,#0 mg levotiroksin . Karena itu, dosis harian levotiroksin sebaiknya diminum pagi hari untuk menghindari

gejalagejala insomnia yang dapat timbul bila diminum malam hari. Sebagai tambahan, ketika kadar serum tiroksin dipantau, adalah penting

mengukur darah puasa atau sebelum mendapat dosis harian hormon untuk mendapat data yang konsisten.

8/20/2019 pbl sk 2.docx

18/22

Dosis le5otiroksin " osis penggantian ratarata levotiroksin pada dewasa adalah berkisar 1,101,$ mghari, dengan ratarata 1,#$0 mghari.

osis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan ("abel !B). Anak kecil membutuhkan dosis yang cukup mengejutkan

dibanding orang dewasa. 'ada orang dewasa, ratarata dosis penggantian "! kirakira #, gkghari atau 1,6gponhari. 'ada orang dewasa

lebih tua, dosis penggantian lebih rendah, kirakira #,4gkghari, atau sekitar 1, gponhari. Hntuk supresi "S; pada pasien dengan goiter

nodular atau kanker kelenjar tiroid, ratarata dosis levotiroksin kirakira $,$ gkghari (# gponhari). Keadaan malabsorbsi atau pemberian bersama preparat aluminium atau kolestiramin akan mengubah absorbsi "!, dan pada pasienpasien seperti ini dibutuhkan dosis "! lebih besar.

3evotiroksin memiliki mempunyai waktu paruh cukup panjang ( hari) sehingga j ika pasien tidak mampu mendapat terapi lewat mulut untuk

 beberapa hariD meniadakan terapi levotiroksin tidak akan mengganggu. -amun, jika pasien mendapat terapi parenteral, dosis parenteral "! kira

kira 0612 dosis per oral.7%ek Toksik Terapi Le5otiroksin

"idak dilaporkan adanya alergi terhadap levotiroksin murni, walau mungkin pada pasien timbul alergi terhadap pewarna atau beberapa komponen

tablet. eaksi toksik utama kelebihan levotiroksin adalah gejalagejala hipotiroidisme terutama gejalagejala jantungdan osteoporosis. =ejala

tirotoksik pada jantung adalah aritmia, khususnya, takikardia atrial proksimal atau ibrilasi. %nsomnia, tremor, gelisah, dan panas berlebih juga

dapat mengganggu. engan mudah dosis harian levotiroksin ditiadakan untuk + hari dan kemudian penurunan dosis mengatasi masalah ini.

'eningkatan resorbsi tulang dan osteoporosis berat telah dikaitkan dengan hipertiroidisme yang berlangsung lama dan akan timbul pada pasienyang diobati dengan levotiroksin jangka lama. ;al ini dapat dicegah dengan pemantauan

teratur dan dengan mempertahankan kadar normal serum "! dan "S; pada pasien yang mendapat terapi penggantian jangka panjang. 'ada

 pasien yang mendapat terapi supresi "S; untuk goiter nodular atau kanker tiroid, jika "!% atau "! dijaga pada batas normal atas walau jika

"S; disupresi eek samping terapi "! pada tulang akan minimal .

&erjalanan &en$akit dan &ronosis

'erjalanan miksedema yang tidak diobati adalah penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian.

 -amun, dengan terapi sesuai, prognosis jangka panjang sangat menggembirakan. Karena waktu paruh tiroksin yang panjang ( hari), diperlukan

waktu untuk mencapai keseimbangan pada suatu dosis yang tetap. 8adi, perlu untuk memantau "! atau "!% dan kadar "S; setiap !4 minggu

sampai suatu keseimbangan normal tercapai. Setelah itu, "! dan "S; dapat dipantau sekali setahun. osis "! harus ditingkatkan kirakira $02selama kehamilan dan laktasi. 'asien lebih tua memetabolisir "! lebih lambat, dan dosis akan diturunkan sesuai dengan umur. 'ada suatu waktu

angka mortalitas koma miksedema mencapai kirakira 612. 'rognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasi yang

dibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena. 'ada saat ini, hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah

 penyakit dasar dapat dikelola.

.I&7TI8IDISM7

de%inisi

;ipertiroid dikenal juga sebagai tiroto#si#osis hipertiroidisme dapat dideinisikan sebagai respons jaringan 5 jaringan tubuh terhadap pengaruh

metabolik hormon tiroid yang berlebihan.7tioloi

'enyebab hipertiroid dibedakan dalam $ klasiikasi, dimana pembagiannya berdasarkan pusat penyebab dari hipertiroid, yaitu organ yang paling

 berperan.

a. ;ipertiroid primer : jika terjadi hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri, misalnya penyakit graves, uncitioningadenoma, to/ic multinodular goiter, dan tiroiditis.

 b. ;ipertiroid skunder : jika penyebab dari hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid, misalnya tumor hipoisishypotalamus, pemberian

hormon tiroid dalam jumlah banyak, pemasukan iodium yang berlebihan, serta penyakit mola hidatidosa pada wanita.

klasi%ikasi

1) '8IT7 T8KSIK DICSA *&en$akit 'ra5es,

'enyakit =raves adalah bentuk tirotoksikosis yang paling umum dan dapat terjadi pada segala umur, lebih sering pada wanita dengan pria.

Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari halhal ini : (#) tirotoksikosis ($) goiter (+) otalmopati (eksotalmos) dan (!) dermopati (miksedema

 pretibial).

KeadaanBkeadaan $an 3erkaitan denan Tirotoksikosis

#. "oksik goiter diusa (penyakit =raves)$. "oksik adenoma (penyakit 'lummer)

+. "oksik goiter multinodular 

!. "iroiditis subakut

0. ase hipertiroid pada tiroiditis ;ashimoto

4. "iroksikosis actitia. &entuk tirotoksikosis yang jarang: struma ovarium, metastasis karsinoma tiroid (olikular), mola hidatidiormis, tumor hipoisis yang

mensekresi "S;, resistensi hipoisis terhadap "+ dan "a.

7tioloi

'enyakit =raves sekarang ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. "erdapat predisposisi amilial kuat

 pada sekitar #02 pasien =raves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kirakira 012 keluarga pasien dengan penyakit =ravesmempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. Ianita terkena kirakira 0 kali lebih banyak daripada pria. 'enyakit ini dapat terjadi

 pada segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur $1!1 tahun.

&atoenesis

'ada penyakit =raves, limosit " disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limosit & untuk mensintesis

antibodi terhadap antigenantigen ini. Satu dari antibodi ini bisa ditunjukkan terhadap tempat reseptor "S; pada membran sel tiroid danmempunyai kemampuan untuk merangsang sel tiroid dalam hal peningkatan pertumbuhan dan ungsi ("S; A& PstimQD . Adanya antibodi

dalam darah berkorelasi positi dengan penyakit akti dan kekambuhan penyakit. Ada predisposisi genetik yang mendasari, namun tidak jelas apa

yang mencetuskan episode akut ini. &eberapa aktor yang mendorong respons imun pada penyakit =raves ialah (#) kehamilan, khususnya masa

niasD ($) kelebihan iodida, khusus di daerah deisiensi iodida, di mana kekurangan iodida dapat menutupi penyakit =raves laten pada saat

 pemeriksaanD (+) terapi litium, mungkin melalui perubahan responsivitas imunD (!) ineksi bakterial atau viralD dan (0) penghentianglukokortikoid. iduga LstressL dapat mencetuskan suatu episode penyakit =raves, tapi tidak ada bukti yang mendukung hipotesis ini.

8/20/2019 pbl sk 2.docx

19/22

'atogenesis otalmopati dapat melibatkan limosit sitotoksik (selsel pembunuh) dan antibodi sitotoksik tersensititasi oleh antigen yang umum

 pada ibroblas orbita, otot orbita, dan jaringan tiroid . Sitokin yang berasal dari limosit tersensitasi ini dapat menyebabkan peradangan ibroblas

orbita dan miositis orbita, berakibat pembengkakan otototot orbita, protopsi bola mata, dan diplopia sebagaimana juga menimbulkan kemerahan,

kongesti, dan edema konjungtiva dan periorbita . 'atogenesis dermopati tiroid (miksedema pretibial) dan inlamasi subperiosteal yang jarang

 pada jarijari tangan dan kaki (osteopati tiroid mungkin juga melibatkan stimulasi sitokin limosit dari ibroblas pada tempattempat ini. &anyakgejala tiroksikosis mengarah adanya keadaan kelebihan katekolamin, termasuk takikardi, tremor, berkeringat, kelopak yang kurang dan melotot.

 -amun kadar epinerin dalam sirkulasi adalah normalD jadi pada penyakit =raves, tubuh tampak hiperakti terhadap katekolamin. ;al ini

mungkin berhubungan dengan bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin jantung.

Mani%estasi klinis

'ada individu yang lebih muda maniestasi yang umum termasuk palpitasi, kegelisahan, mudah capai, hiperkinesia dan diare, keringat banyak,

tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nasu makan. 'embesaran tiroid, tandatanda

tirotoksik pada mata , dan takikardia ringan umumnya terjadi pada umumnya

terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya masa otot dapat sangat berat sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. 'ada anak

anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. 'ada pasienpasien di atas 41 tahun, maniestasi kardiovaskulerdan miopati

sering lebih menonjolD keluhan yang paling menonjol adalah palpitasi, dispnea pada latihan, tremor, nervous, dan penurunan berat badan.

1) Iarner S*: *lassiication o the eye changes o =raves disease. 8 *lin Cndocrinol 9etab

#BD!!:$1+.

"ingkat $ mewakili terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbitalD kongesti atau kemerahan konjungtiva dan pembengkakan konjungtiva

(kemosis). "ingkat + mewakili proptosisi sebagaimana diukur dengan eksotalmometer ;ertel. %nstrumen ini terdiri dari $ prisma dengan skaladipasang pada suatu batang. 'rismaprisma ini diletakkan pada tepi orbital lateral dan jarak dari tepi orbital ke kornea anterior diukur dengan

skala . "ingkat ! mewakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus inerior, yang merusak lirikan ke atas. ?tot yang kedua

 paling sering terkena adalah rektus medialis dengan gangguan lirikan ke lateral. "ingkat 0 mewakili keterlibatan kornea (keratitis), dan tingkat 4

hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus optikus. Seperti disebutkan di atas, otalmopatia disebabkan iniltrasi otototot ekstraokular olehlimosit dan cairan edema pada suatu reaksi inlamasi akut. ?rbita berbentuk konus ditutupi oleh tulangD dan pembengkakan ototototekstraokular karena ruang tertutup ini menyebabkan protopsis bola mata dan gangguan pergerakan otot, mengakibatkan diplopia. 'embesaran

otot okular dapat ditunjukkan dengan baik menggunakan *" scan orbital atau 9%. &ila pembengkakan otot terjadi ke posterior, menuju apeks

dari konus orbitalis, nervus optikus tertekan dan bila hal ini terjadi, inilah yang akan mungkin menyebabkan hilangnya penglihatan. ermopatia

tiroid terdiri dari penebalan kulit, terutama kulit di atas tibia bagian bawah, yang disebabkan penumpukan glikosaminoglikans . ;al ini relati

 jarang terjadi pada kirakira $+2 pasien dengan penyakit =raves. &iasanya dihubungkan dengan otalmopati dan titer serum "S; Ab PstimQyang sangat tinggi. Kulit sangat menebal dan tidak dapat dicubit. Kadangkadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas sampai ke

kaki. Keterlibatan tulang (osteopati) dengan pembentukan tulang subperiosteal dan pembengkakan terutama jelas pada tulangtulang metakarpal.

%ni juga adaalh penemuan yang relati jarang. 'enemuan yang lebih sering pada penyakit =raves adalah pemisahanseparasi kuku dari

 bantalannya atau onikolisis.

&emeriksaan La(oratori!m

;asil pemeriksaan laboratorium pada hipotiroidisme lelah dijelaskan pada bagian uji tiroid. Sebenarnya, kombinasi peningkatan "!% atau "!

dan "S; tersupresi membuat diagnosis hipertiroidisme. 'ada penyakit =raves awal dan rekuren, "+ dapat disekresikan pada jumlah berlebih

sebelum "!, jadi serum "! dapat normal sementara "+ meningkat. 8adi, jika "S; disupresi dan "!% tidak meningkat, maka "+ harus diukur.Autoantibodi biasanya ada, terutama imunoglobulin yang menstimulasi "S; Ab PstimQ. %ni merupakan uji diagnostik yang membantu pada

 pasien tiorid yang TapatetikL atau pada pasien yang mengalami eksotalmus unilateral tanpa tandatanda yang jelas atau maniestasi laboratoriumadanya penyakit =raves. Ambilan radioiodin berguna ketika diduga ada hipotiroidisme ambilan rendahD ini dapat terjadi pada ase subakut atau

tiroiditis ;ashimoto. 8enis hipopertiroidisme ini seringkali sembuh spontan. Scan technetium atau #$+% dapat membantu bila dibutuhkan untuk

memperlihatkan ukuran kelenjar dan mendeteksi adanya nodul LpanasL atau Ldingin. Sejak uji "S; ultrasensiti dapat mendeteksi supresi "S;,uji "; dan uji supresi "S; jarang dianjurkan. Ckograi dan *" scan orbita telah menunjukkan adanya pembesaran otot pada kebanyakan pasien

dengan penyakit =raves walaupun tidak terdapat tandatanda klinis otalmopati. 'ada pasien dengan tandatanda klinis otalmopati, pembesaran

otot orbita sering sangat menonjol.

Dianosis 3andin

'enyakit =raves kadangkadang terdapat dalam bentuk tidak biasa atau atipis, di mana diagnosisnya bisa tidak begitu jelas. Atroi otot yang

menonjol mengarah pada adanya miopati berat yang harus dibedakan dari kelainan neurologis primer. 'aralisis periodik tirotoksis biasanya terjadi

 pada pria ?riental dan datang dengan serangan mendadak paralisis lasid dan hipokalemia. 'aralisis membaik sendirinya dan dapat dicegah

8/20/2019 pbl sk 2.docx

20/22

dengan tambahan KU dan penghambat betaadrenergik. 'enyakit ini diobati dengan terapi tirotoksikosis yang tepat. 'asien dengan penyakit

 jantung tiroid muncul terutama dengan gejala keterlibatan jantung khususnya ibrilasi atrial rerakter yang tidak peka terhadap digoksin atau

gagal jantung dengan curah yang tinggi. Kirakira 012 pasien ini tidak terbukti ada penyakit jantung yang mendasari, dan masalah jantung

disembuhkan dengan terapi tirotoksikosis. 'asienpasien tua akan datang dengan penurunan berat badan, goiter kecil, ibrilasi atrial lambat, dan

depresi berat, dan tidak ada gambaran klinis adanya peningkatan reaktivitas katekolamin. 'asien lasid ini menderita Lhipertiroidisme apatetikL.Akhirnya, beberapa wanita muda mengalami amenorea dan inertilitas sebagai gejalagejala primer. 'ada semua contohcontoh ini, diagnosis

 penyakit =raves biasanya dapat dibuat dengan pemeriksaan klinis dan laboratoris tersebut di atas. 'ada sindroma disebut Lhipertiroksemia

disalbuminenik amilialL , protein abnormal seperti albumin ada pada serum yang sebagian mengikat "! tapi tidak "+. ;al ini berakibat

 peningkatan "! dan "!% serum, tapi "+, "! bebas, dan "S; normal. ;al yang penting ialah membedakan keadaan eutiroid denganhipertiroidisme. i samping tidak adanya gambaran klinis hipertiroidisme, "+ serum dan kadar "S; normal akan menyingkirkan diagnosishipertiroidisme.

Terapi &en$akit 'ra5es

Ialaupun mekanisme autoimun bertanggung jawab atas penyakit sindroma =raves, pengelolaannya terutama ditujukan terhada p mengendalikan

hipertiroidisme. "erdapat + metode yang tersedia (#) terapi obat anti tiroid ($) bedah dan (+) terapi iodin radioakti.A) Terapi 8(at Antitiroid " Secara umum, terapi dengan obat antitiroid paling berguna pada pasien pasien muda dengan kelenjar yang kecil dan

 penyakit ringan. ?batobatan ini (propil tiourasil atau metima@ol) diberikan sampai penyakitnya mengalami remisi spontan. %ni terjadi pada $1

!12 pasien yang diobati untuk 4 bulan sampai #0 tahun. Ialaupun ini merupakan satusatunya terapi yang meninggalkan ketenjar tiroid yang

uiuh, ini membutuhkan waktu pengawasan yang lama, dan insidens kambuh tinggi, mungkin 41612 meskipun pada pasienpasien pilihan.

Angka kekambuhan dapat diturunkan dengan menggunakan regimen penghambat tiroid total yang akan dijelaskan di bawah. "erapi dengan obatobatan antitiroid biasanya dimulai dengan dosis besar terbagiD bila pasien telah menjadi eutiroid secara klinis, terapi rumatan dapat dicapai

dengan suatu dosis tunggal yang lebih kecil pada pagi hari. Suatu regimen umum terdiri dari propil tiourasil #11#01 mg tiap 4 jam mula

mulanya dan kemudian dalam waktu !6 minggu menurunkan dosis sampai 01$11 mg sekali atau dua kali sehari. 'ropiltiourasil mempunyai,

satu kelebihan dibanding metima@ol yakni bahwa propil tiourasil menghambat sebagian konversi "! jadi "+, sehingga eekti dalam menurunkan

hormon tiroid akti dengan cepat. Sebaliknya, metima@ol mempunyai lama kerja yang lebih panjang dan lebih berguna bila dinginkan terapi

dengan dosis tunggal. Suatu program tipikal akan dimulai dengan dosis !1 mg metima@ol t iap pagi selama #$ bulanD dosis ini kemudianditurunkan menjadi 0$1 tiap pagi untuk terapi rumatan. Hji laboratorium yang paling bernilai dalam memantau perjalanan terapi adalah "!

serum dan "S;. 9etode alternati lainnya menggunakan konsep penghambatan total aktivitas tiroid. 'asien diobati dengan metima@ol sampai

eutiroid (sekitar +4 bulan), tapi selain dilanjutkan dengan penurunan dosis metima@ol, pada saat ini tevotiroksin ditambahkan dengan dosis

sekitar 1,# mghari. Kemudian pasien terus mendapat kombinasi metima@ol #1 mghari dan levotiroksin 1,# mghari untuk #$$! bulan. 'adaakhir dari waktu ini, atau ketika ukuran kelenjar kembali normal, metima@ol dihentikan dan levotiroksin dilanjutkan untuk beberapa tahun.

engan terapi ini, penurunan titer antibodi antitiroid sangat hebat, dan remisi jangka panjang terjadi pada 41612 pasien yang diobati.

1) Lama terapiBB 3ama terapi dengan obatobat antitiroid pada penyakit =raves cukup bervariasi dan dapat berkisar dari 4 bulan sampai $1

tahun. emisi yang dipertahankan dapat diramalkan pada 612 pasienpasien yang diterapi dengan karakteristik sebagai berikut : (#) kelenjar

tiroid kembali normal ukurannya ($) pasien dapat dikontrol dengan obat antitiroid dosis yang relati kecil. (+) "S; Ab PstimQ tidak lagidideteksi dalam serum (!) jika kelenjar tiroid kembali secara normal bisa disupresi setelah pemberian liotironin.

2) eaksi ter#adap o(atBB eaksi alergi terhadap obatobatan antitiroid termasuk rash (kirakira 02 pasien) atau agranulositosis (kirakira 1,02

 pasien). ash dapat dengan mudah ditangani dengan pemberian antihistamin dan bukan indikasi untuk menghentikan terapi kecuali kalau berat

dan generalisata. Agranulositosis adalah suatu indikasi untuk segera menghentikan terapi obat antitiroid, pemberian terapi antibiotik yang tepat,dan mengganti ke jenis terapi alternati, biasanya iodin radioakti. Agranulositosis biasanya ditandai oleh sakit tenggorok dan panas. 8adi, semua

 pasien yang menerima obatobat antitiroid diperintahkan bahwa bila terjadi sakit tenggorokan atau panas, mereka harus segera berhenti minum

obat, memeriksa jumlah sel darah putih dan hitung jenis, dan pergi ke dokter. 8ika hitung sel darah putih normal, obat antitiroid dapat dilanjutkan

kembali. %kterus kolestastik, edema angioneurotik, toksisitas hepatoselular dan artralgia akut adalah eek samping yang jarang namun serius yang

membutuhkan penghentian terapi bila terjadi.3) Terapi 3eda# " "iroidektomi subtotal adalah terapi pilihan untuk pasienpasien dengan kelenjar yang sangat besar atau gotier multinodular.

'asien dipersiapkan dengan obat antitiroid sampai eutitoid (kirakira 4 minggu). Sebagai tambahan, mulai $ minggu sebelum hari operasi, pasien

diberikan larutan jenuh kalium iodida, 0 tetes $ kali sehari. egimen ini secara empiris menunjukkan

 bahwa dapat mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah operasi. "erdapat ketidaksepakatan tentang berapa banyak jaringan tiroid harus

diangkat. "iroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali bila pasien mempunyai otalmopati progresi yang berat . Sebaliknya, bila terlalu banyak  jaringan tiroid ditinggalkan, penyakitnya akan kambuh. Kebanyakan ahli bedah meninggalkan $+ gram jaringan tiroid pada masingmasing sisi

leher. Ialaupun beberapa pasien tidak memerlukan tambahan tiroid setelah tiroidektomi untuk penyakit =raves, kebanyakan pasien

memerlukannya. ;ipoparatiroidisme dan perlukaan nervus laringeus rekuren terjadi sebagai komplikasi pembedahan pada kirakira #2 kasus.

) Terapi lodin adioakti% " i Amerika Serikat, terapi dengan natrium iodida %#+# adalah terapi terpilih untuk kebanyakan pasien di atas $#

tahun. 'ada banyak pasien tanpa dasar penyakit jantung, iodin radioakti dapat segera diberikan dengan dosis 61#$1 *igram taksiran berattiroid dengan dasar pemeriksaan isik dan scan rektilinear iodida #$+%. osis dikoreksi untuk ambilan iodin sesuai rumus berikut :

#+#(*ig) / perkiraan berat tiroid (g) / #11 ambilan A% $!jam J osis terapeutik #+#% dlm *i

'ada pasien dengan dasar penyakit jantung, tirotoksikosis berat atau kelenjar yang besar (di atas #11 gram) biasanya diinginkan agar dicapai

keadaan eutiroid sebelum iodin radioakti dimulai. 'asien pasien ini diobati dengan obatobat antitiroid (seperti di atas) sampai mereka eutiroidDterapi kemudian dihentikan selama 0 hariD kemudian ditentukan ambilan iodin radioakti dan juga dilakukan scanD dan suatu dosis #11#01

*igram berat tiroid, dihitung berdasarkan ambilan ini. Suatu dosis yang sedikit lebih besar diperlukan pada pasienpasien yang sebelumnya

diobati dengan obatobat antitiroid. Setelah pemberian iodin radioakti, kelenjar akan mengkerut dan pasien biasanya akan jadi eutiroid dalam

waktu 4#$ minggu. Komplikasi utama terapi radioakti adalah hipotiroidisme, yang akhirnya terjadi pada 612 atau lebih pasien yang diobati

secara adekuat. ;al ini tidak perlu dianggap betulbetul sebagai komplikasi dan bahkan hal inilah yang merupakan jaminan terbaik bahwa pasientidak akan mengalami kekambuhan hipertiroidisme. %ndeks "! serum dan kadar "S; harus diikuti dan bila mereka menunjukkan terjadinya

hipotiroidisme, terapi pengganti yang tepat dengan levotiroksin 1,10 1,$ mghari diberikan. ;ipotiroidisme terjadi setelah jenis manapun dari

terapi untuk penyakit =raves walau setelah terapi dengan antitiroidD pada beberapa pasien, penyakit =raves yang Lsudah habisL merupakan hasil

akhir penyakit tiroid autoimun. ?leh karena itu, semua pasien dengan penyakit =raves membutuhkan ollow up seumur hidup untuk memastikan

 bahwa mereka tetap dalam keadaan eutiroid.

8/20/2019 pbl sk 2.docx

21/22

D) TindakanBtindakan Medis Lain " Selama ase akut tiroitoksikosis agen penghambat beta adrenergik sangat membantu. 'ropranolol, #1!1

mg tiap 4 jam, akan mengendalikan takikardi, hipertensi bersamaan dengan kembalinya kadar tiroksin serum menjadi normal. -utrisi yang

mencukupi, termasuk suplemen multivitamin adalah sangat penting. &arbiturat mempercepat metabolisme "! dan

enobarbital bisa berguna baik untuk kha siat sedasinya maupun untuk menurunkan kadar "!. -atrium ipodat atau asam iopanoat telah terlihat

menghambat sintesis hormon tiroid dan juga pelepasannya seperti konversi perier "! menjadi "+. 8adi, pada dosis # gram seha ri, obat inidengan cepat mengembalikan keadaan eutiroid. ?bat ini akan membuat kelenjar tersaturasi denan iodida, jadi harus digunakan sebelum terapi

#+#% atau obat antitiroid dengan propiltiourasil a tau metima@ol. 'ada pasien dengan goiter nodular toksika dan reaksi alergi berat terhadap obat

obat antitiroid, natrium ipodat dan penghambat beta dapat digunakan secara eekti dalam persiapan untuk operasi.

&ili#an Terapi'ilihan terapi akan bervariasi sesuai dengan perjalanan dan beratnya penyakit dan kebiasaan yang berlaku. Sebagai contoh, di Amerika Serikat,terapi radioiodin menjadi terapi pil ihan untuk kebanyakan pasien, sementara di Cropa dan Asia, lebih disukai terapi dengan obatobat antitiroid.

9enurut pendapat pengarang, kebanyakan pasien harus diobati dengan obatobat antitiroid sampai eutiroid. 8ika ada respons tepat dan kelenjar

mulai mengecil, pilihan terapi dengan obatobat antitiroid jangka panjang dengan atau tanpa terapi levotiroksin simultan harus dipertimbangkan.

8ika dosis obat antitiroid besar yang dibutuhkan untuk mengendalikan keadaan dan kelenjar tidak mengecil sebagai respons terhadap terapi, maka

radioiodin menjadi terapi pilihan. 8ika kelenjar sangat besar (M '5> g)atau multinodularatau jika pasien ingin segera hamil maka tiroidektomi merupakan pilihan cukup beralasan. eaksi alergi serius terhadap obat

antitiroid merupakan indikasi terapi radioiodin.

37TCKB37TCK LAI TI8T8KSIK8SIS

Adenoma Toksik *&en$akit &l!mmer,

Adenoma ungional yang mensekresi "+ dan "! berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. 3esilesi ini mulai sebagai Lnodul panasL pada

scan tiroid, pelanpelan bertambah dalam ukuran dan bertahap mensupresi lobus lain dari kelenjar tiroid. 'asien yang khas adalah individu tua

(biasanya lebih dari !1 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhirakhir ini dari nodul tiroid yang telah lama ada. "erlihat gejalagejala penurunan

 berat badan, kelemahan napas sesak, palpitasi, takikardi dan intoleransi terhadap panas. "ingkat $! otalmopati iniltrati tidak pernah dijumpai.'emeriksaan isik menunjukkan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit jaringan tiroid pada sisi lain. 'emeriksaan

laboratorium biasanya memperlihatkan "S; tersupresi dan kadar "+ serum yang sangat meningkat, dengan hanya peningkatan kadar tiroksin

yang LborderlineL. Scan menunjukkan bahwa nodul ini LpanasL. Adenomaadenoma toksik hampir selalu adalah adenoma olikuler dan hampir

tidak pernah ganas. 9ereka mudah ditangani dengan pemberian obatobat antitiroid seperti propil tiourasil #11 mg tiap 4 jam atau metima@ol #1mg tiap 4 jam diikuti aleh lobektomi unilateral atau dengan iodin radioakti. -atrium iodida #+#% dalam dosis $1+1 m*i biasanya, dibutuhkan

untuk menghancurkan neoplasma jinak. %odin radioakti lebih dipilih untuk nodul toksik yang lebih kecil tetapi yang lebih besar terbaik ditangani

dengan operasi.

'oiter Toksik M!ltinod!lar

Kelainan ini terjadi pada pasienpasien tua dengan goiter multinodular yang lama. ?talmopati sangatlah jarang. Klinis pasien menunjukkantakikardi, kegagalan jantung atau aritmia dan kadangkadang penurunan berat badan, nervous, tremor dan berkeringat. 'emeriksaan isik

memperlihatkan goiter multinodular yang dapat kecil atau cukup besar dan bahkan membesar sampai substernal. 'emeriksaan laboratorium

menunjukkan "S; tersupresi dan kadar "+ serum yang sangat meningkat, dengan peningkatan kadar "! serum yang tidak terlalu menyolok. Scan

radioiodin menunjukkan nodul ungsional multipel pada kelenjar atau kadangkadang penyebaran iodin radioakti yang tidak teratur dan bercak bercak. ;ipertiroidisme pada pasienpasien depgan goiter multinodular sering dapat ditimbulkan dengan pemberian iodin (eek LjodbasedowL

atau hipertiroidisme yang diinduksi oleh iodida). &eberapa adenoma tiroid tidak mengalami eek Iol*haiko dan tidak dapat beradaptasi

terhadap muatan iodida. 8adi, eek 5 eek ini didorong oleh kelebihan produksi hormon karena kadar iodida sirkulasi yang tinggi. %ni adalah

mekanisme untuk berkembangnya hipertiroidisme setelah pemberian obat antiaritmia amiodaron . 'enanganan goiter nodular toksika cukup

sukar. 'enanganan keadaan hipertiroid dengan hipertiroid dengan obatobat antitiroid diikuti dengan tiroidektomi subtotal tampaknya akanmenjadi terapi pilihan, namun sering pasienpasien ini sudah tua dan memiliki penyakit lain sehingga pasienpasien ini seringkali merupakan

 pasien dengan risiko operasi yang buruk. -odul toksik dapat dihancurkan dengan #+#%, tapi goiter multinodular akan tetap ada, dan nodulnodul

lain dapat menjadi toksik, sehingga dibutuhkan dosis ulangan #+#%. Amiodaron adalah obat antiaritmia yang mengandung +,+2 iodin. alam

tubuh, obat ini disimpan dalam lemak, miokardium, hepar dan paruparu dan memiliki waktu paruh kirakira 01 hari. Kirakira $2 pasien diobati

dengan amiodaron mengalami tirotoksis. ;al ini menimbulkan masalah yang paling sukar. 'asien yang mendapat amiodaron mempunyai penyaki jantung serius yang mendasari, dan pada banyak kasus obat ini tidak dapat dihenitkan. 8ika tirotoksikosis ringan, dapat dikendalikan

dengan metima@ol !141 mg sehari, sementara terapi amiodaron diteruskan. 8ika penyakit berat, K*l?! dengan dosis $01 mg t iap 4 jam dapat

ditambahkan untuk menjenuhkan iodida trap dan mencegah ambilan iodida lebih lanjut. K*l?! jangka panjang telah dihubungkan dengan

anemia aplastik dan butuh pemamtauan. Satusatunya jalan untuk menghilangkan cadangan hormon tiroid yang besar adalah pembedahan untuk

mengangkat goiter. ;al ini dapat hanya dapat dilakukan jika pasien mampu mengatasi sires tiroidektomi.Tiroiditis S!(ak!t ata! Kronis

Keadaan ini akan dibicacakan pada bagian tersendiri, tetapi harus disebutkan di sini bahwa tiroiditis, baik subakut atau kronis dapat berupa

 perlepasan akut "! dan "+ menimbulkan gejalagejala tirotoksikosis dari ringan sampai berat. 'enyakitpenyakit ini dapat dibedakan dari bentuk

tirotoksikosis lain di mana. ambilan radioiodin jelas tersupresi, dan biasanya gejalagejala menghilang spontan dalam waktu bermingguminggu

atau berbulanbulan.Tirotoksikosis actitia

%ni adalah gangguan psikoneurotik di mana tiroksin atau hormon tiroid dimakan dalam jumlah berlebihan, biasanya untuk tujuan mengendalikan

 berat badan. %ndividu biasanya adalah seseorang yang berhubungan dengan obatobatan sehingga mudah mendapatkan obatobatan tiroid.

=ambaran tirotoksikosis termasuk penurunan berat badan, nervous, palpitasi, takikardi dan tremor bisa didapatkan, tetapi tidak ada tandatanda

atau goiter. Karakteristik adalah "S; disupresi, kadar "! dan "+ serum yang meningkat dan tidak adanya arnbilan iodin radioakti. 'enangananmembutuhkan diskusi yang berhatihati tentang bahaya terapi ti roid jangka panjang, terutama kerusakan kardiovaskuler dan hilangnya otot, dan

osteoporosis. 'sikoterapi ormal mungkin diperlukan.

3ent!kB3ent!k Earan dari Tirotoksikosis

A) Str!ma 85ari " 'ada sindroma ini, teratoma ovarium mengandung jaringan tiroid yang menjadi hiperakti. "erjadi gambaran tirotoksikosis

ringan, seperti penurunan berat badan, takikardi, tetapi t idak didapatkan goiter atau tandatanda mata. "! dan "+ serum sedikit naik, "S; serum

8/20/2019 pbl sk 2.docx

22/22

tersupresi dan ambilan radioiodin di leher akan tidak ada sama sekali. Scan tubuh menunjukkan ambilan radioiodin pada pelvis. 'enyakit ini

dapat disembuhkan dengan pengangkatan teratoma.

3) Karsinoma Tiroid " Karsinoma tiroid, terutama karsinoma olikular dapat mengkonsentrasikan iodin radioakti, tetapi hanya jarang, jarang

karsinoma ini mempertahankan kemampuannya untuk mengkonversi iodida ini menjadi hormon akti. "erdapat beberapa kasus kanker tiroid

metastatik yang disertai hipertiroidisme. =ambaran klinis terdiri dari kelemahan, penurunan berat badan, dan palpitasi, nodul tiroid tapi tidak adaotalmopati. Scan tubuh dengan #+#% menunjukkan daerahdaerah dengan ambilan yang biasanya jauh dari tiroid, contoh : tulang atau paru.

"erapi dengan dosis besar iodin radioakti dapat menghancurkan deposit metastasik.

) Mola .idatidosa " 9ola hidatiorm menghasilkan gonadotropin korionik, yang mempunyai aktivitas seperti "S; yang intrinsi k. %ni bisa

menginduksi hiperplasia tiroid, turn&over iodin yang meningkat, "S; tersupresi dan peningkatan ringan kadar "! dan "+ serum. %ni jarangdikaitkan dengan tirotoksikosis ringan kadar "! dan "+ serum. %ni jarang dikaitkan dengan tirotoksikosis yang jelas dan dapat disembuhkan totaldengan pengangkatan mola.

D) FTirotoksikosis .am(!rerF " Suatu tirotoksikosis epidemik di HSA barat tengah yang ditelusuri pada pembuatan hamburger dari Lotot

leherL, otot dari pengantung leher pada ternak yang mengandung jaringan tiroid sapi. epartemen 'ertanian Amerika Serikat sekarang telah

melarang penggunaan bahan ini.

7) Sindroma Sekresi TS. $an Tidak Ses!ai " Sekelompok pasien akhirakhir ini dilaporkan mempunyai "S; imunoreakti serum yangmeningkat bersamaan dengan nilai tiroksin bebas serum yang meningkat. %ni disebut LSindroma sekresi "S; yang tidak sesuaiL. "erdapat $ jenis

masalah :

(#) Adenoma hipoisis yang mensekresi "S;D dan

($) ;ipersekresi "S; hipoisis nonneoplastik.

'asien dengan adenoma hipoisis yang mensekresi "S; biasanya mempunyai tirotoksikosis ringan dan goiter, sering dengan bukti adanya?eisiensi hormon gonadotropin seperti amenorea atau impoten. "idak ada tandatanda mata penyakit =raves. 'emeriksaan menunjukkan

 peningkatan "! dan "+ serum total dan bebas. "S; serum biasanya tidak terdeteksi pada penyakit =raves, biasanya dalam batas normal atau

 bahkan meningkat. Sekresi "S; subunit V dari tumor ini jelas meningkat rasio molar subunit V : "S; lebih besar dari # biasanya diagnostik akan

adanya adenoma hipoisis yang merlsekresi "S;. i samping