Patrones de Lesión Ósea:

¿Benigno o maligno?

Una cuestión sumamente importante en cuanto al diagnóstico radiológico de lesiones óseas es diferenciar entre procesos benignos y malignos, en el campo radiológico se puede llegar a un diagnóstico correcto de ciertos procesos solitarios de los huesos pero en ocasiones el diagnóstico se basa en otros factores tales como la edad, la localización, el tamaño y el tipo de reacción destructiva o proliferativa que se producirá en el hueso, es aquí donde cobra relevancia la evaluación de los márgenes de la lesión y/o el tipo de destrucción los cuales son factores cruciales para determinar el índice de crecimiento del tumor, y por tanto determinar si es benigno o maligno, el hueso esponjoso se destruye más rápidamente que el cortical, pero la destrucción cortical se detecta más precozmente en las radiografías.

Tanto los bordes de la lesión como el tipo de destrucción indican el grado de crecimiento del tumor. La zona de transición resulta del equilibrio entre la mayor o menor agresividad de las células tumorales para destruir hueso o estimular los osteoclastos, y la mayor o menor capacidad de hueso normal para defenderse y estimular los osteoblastos en la reconstrucción del hueso o promoción de hueso reactivo. En función de la capacidad destructiva del tumor y la respuesta del hueso nos encontramos con unos patrones radiográficos, si bien ninguno es patognomónico de ninguna neoplasia específica. El tipo de destrucción y la respuesta desencadenada nos puede sugerir la benignidad o malignidad del proceso.

Patrón Litico:El patrón lítico se suele subdividir en 3 tipos de lesión:

- Tipo I o Geografica- Tipo II o Apolillado- Tipo III o Permeativo

Patrón Geográfico: Tipo IEs el menos agresivo, lo que indica que la lesión es de crecimiento lento, se trata de una lesión bien delimitada (en sacabocados) y se caracteriza por un área de destrucción uniforme, bien delimitada con bordes más o

menos lobulados. Esta lesión se puede subdividir en tres tipos según la definición de los bordes.

Tipo IA (lesión geográfica con borde esclerótico):

Ésta lesión presenta un margen con clara demarcación, con esclerosis entre el aspecto periférico del tumor y el hueso adyacente. Puede alcanzar gran grosor cuando asienta en huesos que soportan peso como la tibia o el fémur o con alto grado de movilidad como el húmero y al radio. Se trata de una lesión benigna de crecimiento lento. Las lesiones que suelen dar esta imagen son los quistes óseos solitarios, encondroma, fibroma condromixoide, condroblastoma, la displasia fibrosa, osteoma osteoide y la osteomielitis esclerosante de Garre.

Tipo IB (lesión geográfica sin esclerosis en el borde):

El margen está constituido por el propio tumor. El hueso por fuera del tumor es normal, es la lesión típica en "sacabocados". Este tipo de imagen se ve en el tumor de células gigantes, el granuloma eosinófilo, mieloma y menos frecuentemente fibroma condromixoide, quiste óseo solitario y aneurismático.

Tipo IC (lesión geográfica con borde mal definido):

Indica la existencia de un proceso infiltrativo, con mayor agresividad local. En este grupo podemos encontrar: osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma algunos tumores de células gigantes, fibroma condromixoide y encondroma activo.

Patron Apolillado: Tipo IIHabla de una lesión más agresiva que las anteriores, de márgenes menos definidos se caracteriza por múltiples áreas líticas pequeñas y de distribución difusa, que pueden llegar a coalescer y aparentar mayor tamaño que pueden afectar a la cortical o a la medular. Los agujeros son de forma ovalada y su eje mayor es paralelo a la diáfisis. Este patrón se ve sobre todo en tumores malignos, sobre todo en los de células redondas como el sarcoma de Ewing, reticulosarcoma, osteosarcoma, condrosarcoma, metástasis, pero también se puede encontrar en osteomielitis.

Patrón Permeativo: Tipo IIIEs el patrón más agresivo, lo que traduce una actividad biológica de rápido crecimiento caracterizado por pequeñísimas e innumerables imágenes ovales o bandas alargadas radiolúcidas, mal definidas. En algunos casos pueden pasar desapercibidas si no la comparamos la imagen contralateral normal. Pueden verse en lesiones inflamatorias, metabólicas tales como osteoporosis idiopática u osteomalacia, o neoplásicas tales como sarcomas de células redondas (T de Ewing, osteosarcoma telangiectásico, y reticulosarcoma). El fibrosarcoma, condrosarcoma y angiosarcoma también pueden dar este tipo de patrón.

Patrón CondralPuede confundirse con un patrón geográfico porque está muy bien delimitado (se ve la lesión rodeada por un halo) pero dentro tiene depósitos de calcio en su interior. Si vemos imágenes de mayor densidad dentro de la lesión sospechamos de un tumor de origen condral, pero no sabemos si es benigno o maligno (condrondroblastoma y osteosarcoma). La zona densa es cartílago que posteriormente se calcifica

Patrones combinadosEn una lesión se puede encontrar cualquier tipo de combinación, lo que puede indicar el cambio hacia otro patrón más agresivo. Por otro lado algunas lesiones no neoplásicas pueden mostrar un patrón agresivo. Por ejemplo la osteomielitis que puede exhibir un patrón apolillado o permeativo. El hiperparatiroidismo que puede causar un patrón permeativo. Esta distinción entre patrón moteado o permeativo puede ser sutil porque a menudo ambos tipos de patrones coexisten en la misma lesión

Trabeculación interna o externaLa trabeculación nos da información de la naturaleza del tumor, por su situación grosor y dirección. Se presenta en muchos tumores quísticos; por ejemplo: Tumor de células gigantes que presenta con trabeculaciones delicadas y finas; quiste óseo aneurismático, con trabeculaciones horizontales delicadas; fibroma condromixoide con pocas trabeculaciones groseras; hemangioma, con trabeculaciones gruesas, homogéneas de aspecto en “panal de abeja” o “rueda de carro”

Reacción perióstica El periostio contiene osteoblastos que mantienen la integridad de la parte periférica de la cortical cuando esta sufre una agresión, ya sea traumática, infecciosa o neoplásica. Las lesiones que lo invaden desde el interior del hueso lo despegan de la cortical. El periostio se fija a la cortical por las fibras de Sharpey. Cuando el periostio se despega de la cortical se rompen algunas fibras, pero otras permanecen y sirven como andamiaje para la proliferación ósea, formando la imagen espiculada.

Su presencia es otra de las características semiológicas más importantes de las lesiones solitarias y es un indicador de la actividad biológica de la lesión. El hueso neoplásico produce una respuesta en el periostio que se puede clasificar en ininterrumpida o continua (sólida) o interrumpida o discontinua. La reacción perióstica para ser visible primero tiene que calcificarse, proceso que tarda de 10 días a 3 semanas. En los procesos benignos tienen un carácter homogéneo y uniforme independientemente del tiempo de formación y de la intensidad del estímulo.

Reacción perióstica continua (sólida) Consiste en una capa simple o múltiples capas estrechamente superpuestas y fusionadas de hueso nuevo fusionadas a la superficie cortical. El resultado se denomina engrosamiento cortical. Ninguna reacción perióstica es única para una determinada lesión. Indica crecimiento lento, generalmente indoloro y que se trata de un proceso benigno. Hay diferentes tipos de reacción perióstica sólida:

Reacción perióstica delgadaConsiste en una capa fina de hueso como se puede ver en el granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático, fibroma condromixoide, fracturas de estrés y algunas osteomielitis.

Reacción perióstica ondulante A su vez puede ser gruesa o delgada. La gruesa puede tener más de 1 cm de espesor, con borde libre ondulado y rugoso y se da en varices de largo tiempo de evolución. La delgada se ve fundamentalmente en el borde cóncavo de los huesos largos como en la osteodistrofia pulmonar.

Reacción perióstica densa elípticaEs una variante de la reacción perióstica sólida. Su grosor varía entre unos milímetros y 1 cm. Se ve en osteoma osteoide y osteoblastoma.

Reacciones periósticas interrumpidasSe ve normalmente en tumores malignos primarios del hueso y en menor frecuencia en alguna metástasis, algún proceso benigno altamente agresivo, hemorragias e infecciones. Hay diversas variantes morfológicas, que generalmente son representativas de procesos más activos y agresivos.

Reacción perióstica lamelar en capas múltiplesEn hojas de cebolla. Formada por planos concéntricos de osificación por fuera de la corteza. Se ve en algunas osteomielitis aguda (coccica o luética), y en ocasiones en el granuloma eosinófilo, fractura de estrés y osteopatía neúmica, y más frecuente en procesos malignos, fundamentalmente en sarcoma de Ewing y osteosarcoma.

Reacción espiculada paralelaTambién conocida como reacción en “cabellos erizados”, se presenta como una serie de pequeñas espículas, a veces de muy pequeño tamaño, como si fuera un tejido de terciopelo, y otras veces como sombras lineales más alargadas. No suelen verse en tumores benignos, aunque las hemopatías profundas, como la talasemia, lo pueden presentar en el cráneo; también puede verse en algún caso de lesión inflamatoria como la sífilis, miositis y enfermedad de Caffey. Sin embargo esta reacción se ve más en el sarcoma de Ewing.

Reacciones periósticas complejasEs la reacción en “rayos de sol”: Se presenta como espículas muy irregulares en todas direcciones. Es generalmente un signo típico de malignidad y está formado por osteoide neoformado y hueso reactivo. Se ve en los osteosarcomas y también en algunas lesiones metastásicas.

Triángulo de CodmanDeberían llamarse ángulo le Codman, ya que el tercer lado es radiotransparente. Fue descrito como una pequeña área triangular de hueso visible en la parte más externa de un tumor maligno, y durante muchos años se tuvo como característico de este tipo de lesiones. En la actualidad, se sabe que se produce por la ruptura y elevación del periostio "por cualquier causa" y, aunque en general son procesos malignos, también puede estar producido por hematoma subperióstico y por pus en procesos inflamatorios. Al triángulo de Codman no debe dársele más significado que el de una simple reducción periodística interrumpida, ni debe seleccionarse esa zona como sitio de e biopsia, ya que las áreas del triángulo no contienen células tumorales.

Contrafuerte (Butres)La presencia de un cono de hueso denso en los bordes laterales de las lesiones que crece lentamente, es bastante frecuente, sobre todo en lesiones con tendencia a la expansión (cáscara). Suele indicar un tumor de naturaleza benigna, si bien, cuando ocurre como resultado de la destrucción de una reacción perióstica continuó sólida previa, hay que considerar la posibilidad de que sea un tumor maligno ocurriendo en una lesión benigna previa.

Matriz tumoralLa matriz puede definirse como la sustancia intracelular producida por las células mesenquimales que incluye fibras osteoides, condroides, mixoides y colágenas. Los tumores pueden dividirse en productores o no de matriz. Cuando la produce, generalmente se le conoce por el tipo de esta; así se denomina osteosarcoma, condrosarcoma, fibroma, etcétera. Los que no la produce generalmente son conocidos por el tipo fundamental de células o por sus características radiológicas, como quiste óseo solitario, sarcoma de células redondas, etc.

Desde el punto de vista y histológico, puede darse la naturaleza y combinaciones de varias matrices, por lo que una diferenciación histológica en matriz osteoide, condroide o Gil prohíbe puede sólo representar parte de una lesión. La matriz que se produce, del tipo que sea, puede no ser visible en radiografías a menos que este mineralizada.

Matriz óseaSe puede formar de tres modos:

Formación de matriz tumoral osteoideOcurre fundamentalmente en los tumores que tienen osteoblastos neoplásicos, como osteoblastoma y osteosarcoma. La mayoría de los osteoblastomas son lesiones redondeadas u ovales, radiotransparentes pero con zonas que esclerosis, homogéneas, y aspecto de "marfil". Su aspecto radiográfico varía de leves nubéculas algodonosas, amorfas, más menos densas y confluentes, a zonas esclerosas, compactas. Este último tipo se observa en los llamados osteosarcoma esclerosantes, y se visualiza cuando existe un total reemplazamiento del espacio medular por matriz o sea tumoral mineraliza.

Matriz metaplásicaAunque el hueso se produce por osteoblastos, ocasionalmente son fibroblastos los que se convierten en osteoblastos funcione antes y produce en "hueso fibroso". Ocular fundamentalmente en tumores de estirpe fibroblástica, como fibroma osificante, o displasia fibrosa, en la necrosis grasas medular (infarto óseo) y en el lipoma intra óseo.

Matriz de origen encondralAlgunos tumores de origen encondral tales como encondromas, osteosarcomas, etc., pueden desarrollar una maduración cartilaginosa completa, produciéndose calcificación provisional e inducción de formación ósea encondral. Se visualiza en forma de "arcos y anillos". El aspecto es de cartílago calcificado.

Hueso reactivoOcasionalmente las lesiones neoplásica casa de crecimiento muy lento, como en sarcoma de células reticulares, dan lugar a que se formen y refuercen trabéculas óseas en el seno y bordes de la lesión, lo que produce un aumento de densidad, "hueso reactivo". También se puede ver en procesos inflamatorios crónicos.

Matriz cartilaginosaLa mineralización de la matriz cartilaginosa, ya sea neoplásica o metaplásica, es similar a la que ocurre en las últimas fases del crecimiento cartilaginosa normal, hasta que se produce su maduración total.

Una de las más frecuentes es la punteada, en la que pequeños puntos aislados de densidad aumentada pueden verse en el interior de la lesión. Estas calcificaciones se ven frecuentemente en encondromas y condroblastomas. En general, las pequeñas calcificaciones punteadas conglomeran, produciéndose pequeños flóculos (cartílago hialino densamente calcificado). El estadio final es la muerte cartilaginosa y la formación de hueso encondral, visualizándose los típicos "nidos, anillos y arcos", etcétera... todas estas áreas de densidad aumentada pueden ser vistas en cualquiera de las lesiones, tanto benignas como malignas, de origen cartilaginosa.

Masa de partes blandasLa evidencia de una masa de partes blandas en una lesión ósea, se asocia generalmente a de instrucción cortical y supone el mismo significado diagnóstico. Puede visualizarse en radiografías simples. A veces son difíciles de ver, sobre todo en zonas anatómicas complejas, como la pelvis. La tomografía axial computarizada ha aumentado enormemente la posibilidad de detectar y delimitar la existencia de masas de partes blandas asociadas a una lesión ósea. La osteomielitis puede presentar masas de partes blandas, pero son en general los tumores malignos, fundamentalmente los sarcomas de células redondas, los que tienen un componente importante. También las metástasis y el mieloma suelen presentar masas de partes blandas.

FRACTURASUna fractura se define como la rotura estructural en la continuidad de un hueso. Sin embargo, dado que los huesos están rodeados de partes blandas, las fuerzas físicas que producen la fractura, así como las que resultan del desplazamiento brusco de los fragmentos de la fractura, producen siempre determinado grado de lesión en las partes blandas.

Tipos de fractura. En relación con el tipo de trazo fracturario y si se involucra o no la totalidad del diámetro transversal del hueso las fracturas se denominan:

1. Fractura completa. Es aquella en la que se presenta total discontinuidad entre los fragmentos fracturarios.

2. Fractura incompleta. Una fractura incompleta se define como daño parcial del hueso que no presenta total discontinuidad. Las fracturas incompletas comprenden las fisuras, fracturas abombadas, fracturas en tallo verde y fracturas en torus.

3. Fisuras. Son discretas soluciones de continuidad del hueso que no involucran la totalidad transversal ósea.

a. Fractura abombada. En los niños pequeños, una fractura por compresión puede encorvar la delgada corteza que rodea al hueso reticular de la metáfisis y producir así una fractura abombada, denominada a veces como fractura en torus.

4. Fractura en tallo verde. En los niños pequeños, el hueso cortical es como un tallo verde de un árbol joven; cualquier fuerza angular puede producir un fallo de la elasticidad en el lado convexo de la curvatura y sólo una incurvación en el lado cóncavo de la fractura.

5. Fractura en torus. Resulta de la aplicación de una fuerza angular, la corteza se pliega como un acordeón en el lado cóncavo.

6. Fractura patológica. Ocurre en un hueso debilitado por alguna enfermedad.

7. Fractura por avulsión. Se presenta por una fuerza mayor de tensión, en el sitio de inserción tendinosa. Ocurre cuando una fuerza de tracción brusca actúa sobre un hueso pequeño (como la

rótula) o en una parte de un hueso (como la tuberosidad anterior de la tibia, el olécranon, entre otros) a través de los ligamentos insertados o de las inserciones musculares lo que puede determinar también un fallo en la elasticidad del hueso y producir una fractura por avulsión.

8. Fractura por impactación. En éstas un fragmento de hueso se inserta a manera de telescopio por oposición en el otro fragmento óseo. Algunos tipos específicos de este tipo de fractura son:

a. Fractura por compresión. El hueso reticular, por tener estructura de tipo esponjoso, es más sensible a las fuerzas de aplastamiento (compresión) que el hueso cortical y, por consiguiente, la compresión brusca del mismo puede producir una fractura en la que una superficie de fractura es impulsada o impactada hacia la superficie opuesta a esta misma. Los sitios más frecuentes de fracturas por compresión son los cuerpos vertebrales.

b. Fractura por depresión. Ocurre cuando las fuerzas de impacto, actúan entre una superficie ósea dura y otra contigua más blanda, por lo que una porción del hueso compacto es impactado al interior del hueso esponjoso, como se presenta en las fracturas por depresión de platillo tibial.

9. Fractura conminuta. Una fractura conminuta es aquella en la que hay más de dos fragmentos óseos. Existen subcategorías de este tipo de fracturas, las cuales son:

a. Fractura en alas de mariposa. Es en la que existen dos líneas de fractura y tres fragmentos. Recibe su nombre debido a la forma del tercer segmento.

b. Fractura segmentaria. Es en la que, entre las líneas de fractura, queda localizado un fragmento aislado de hueso.

c. Fractura por sobrecarga. También conocida como fractura por fatiga o por estrés; se presenta cuando el hueso es sometido a tensiones desacostumbradas a las que no ha tenido tiempo de adaptarse a través del proceso normal de hipertrofia por trabajo. Los huesos con más frecuencia afectados por este tipo de fractura son: metatarsianos

segundo, tercero o cuarto, el extremo inferior y el tercio superior del peroné.

Configuración de las fracturas

La configuración de una fractura se observa representada como una imagen visible ocasionada por el mecanismo propio de la fractura.

Las siguientes tres son las configuraciones de fractura:

Transversa. Con fuerza angular el hueso se deforma. Las fibras del lado convexo se rompen al ser sometidas a tracción o tensión y la estructura mineral que se encuentra en el lado cóncavo se deforma a la compresión.

Oblicua. La configuración oblicua ocurre cuando se rompe de forma axial existiendo una resolución de las fuerzas a 45 grados del eje. La fractura ocurre a lo largo de la parte donde hay menos resistencia.

Espiral. La fractura en espiral sucede cuando se rompe el material del hueso, sometido a una fuerza de rotación; la porción vertical y recta es el área inicial del hueso que se rompe, la fractura en espiral que se presenta a nivel de las piernas se propaga en diferentes direcciones.

Bibliografía:

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http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Cursos/3295

http://www.arturomahiques.com/radiografias.htm

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