La tuberculosis es la enfermedad infectocontagiosa más

antigua conocida, acompaña a la humanidad desde tiempos

inmemoriales, esto ha sido demostrado tanto en las momias

egipcias como Incaicas en la que se aislado a través de PCR bacilo

de KOCH de una carie vertebral (mal de Pot), ha asolado a la

humanidad en múltiples ocasiones (conocida como la peste

blanca). Su erradicación aún no se vislumbra en el horizonte de la

medicina.

Fue Hipócrates en el año 400 a.c. que acuño el termino de

Tisis que significa consunción – consumo. Villemin (1834 – 1913)

fue el primero que demostró que esta enfermedad era infecciosa sin

embargo fue Robert Koch que el 24-03-1882 descubre el bacilo de

Koch.

Otros hitos importantes fueron: El descubrimiento

del

los rayos X por Roentgen (1845 – 1923), l a vacuna por

Calmette y Guerin, Walskman descubre el principio activo de la

estreptomicina (1843) un año más tarde Feldman y colaboradores

tratan el primer paciente con éxito. En los tiempos modernos hay

que recordar a Styblo quién sentó las bases de

la epidemiología moderna.

1. La epidemiología se encarga del estudio del comportamiento de

la enfermedad en una comunidad a través del tiempo, analiza

la magnitud del problema a través de la morbilidad, de la

mortalidad, analiza los factores que pueden estar incidiendo

en el comportamiento de la enfermedad tales como la pobreza,

las migraciones, las implicancias de las terapéuticas. etc.

2. Magnitud del problema: Esto se expresa a través de tasas; de

morbilidad general, de mortalidad, incidencia, prevalencia, etc.

3. Relación del patógeno con el huésped:

La tuberculosis se asocia fuertemente con la pobreza, y esta sujeta a muchos factores entre los que no se pueden olvidar las Migraciones, 23 países aportan el 80% de la tuberculosis del

mundo.

Un hecho que vino alterar la evolución de la tuberculosis en el mundo fue la aparición del VIH – SIDA, patología que ha agravado fuertemente el problema de la tuberculosis tanto pulmonar como extrapulmonar y que viene a complicar el

diagnostico y el tratamiento

Se estima que hoy día un tercio de población mundial esta contagiada con tuberculosis (2.000.000), se diagnostican alrededor de 10.000.000 personas por año y mueren alrededor de 2.000.000 de personas por año.

La cadena epidemiológica de la tuberculosis así como la del

resto de las enfermedades infecciosas necesita de:

Agente causal. Reservorio. Fuentes de infección. Mecanismo de transmisión. Huésped susceptible a enfermarse.

Agente causal: Taxonomicamente los microorganismos causales

de la tuberculosis se incluyen en el orden actinomycetaes, en la

Familia mycobacteriacae la que incluye: M. tuberculosis, Bovis,

Africanum, Microti , Canetti,Pinnipedi.capreae. Indudablemente el

importante para la

especie humana es el bacilo de Koch variedad humana.

Características de Bacilo de Koch:

1. Parásito estricto; transmisión directa de persona a persona.

2. No tiene toxicidad primaria conocida; puede vivir en

bacteriostasis por largo tiempo.

3. Aerobio estricto, dependiente para su crecimiento de la Pp

O2.

4. Lenta capacidad de multiplicación; 60 veces menor que la

del estafilococo.

5. Virulencia variable; determina capacidad patógena diferente y

está determinado por su muy elevado y complejo

componente antigénico.

Características de Bacilo de Koch:

6. Pared celular compleja; ácido grasos complejos (ácido

micolico) que determina su capacidad tintorial.

7. Proteínas; determinan su capacidad de hipersensibilidad

retardada (PPD).

8. Muy sensible al calor, a la luz solar y luz ultravioleta.

9. Resistente al frío, a la congelación, a la desecación.

Reservorio.

Fuentes de infección.

Mecanismo de transmisión.

Huésped susceptible a enfermarse.

Reservorio y Fuentes de infección: Si bien es cierto que un

tercio de la humanidad esta contagiada con tuberculosis sólo

una

pequeña parte de ella hace la enfermedad, el reservorio lo

constituye todo contagiado que en algún momento puede activar o

reactivar su tuberculosis y el contagiante es el tuberculoso

pulmonar que tiene baciloscopia positiva.

Mecanismo de transmisión: La más importante es la vía

respiratoria pero se han descrito la vía digestiva, la vía cutánea y

mucosa, por inoculación y vía transplacentaria.

En la vía aérea es importante el paciente que tose, que

hable o cante y que expela pequeñas gotas al ambiente (gotitas

de Wells).

Huésped susceptible a enfermarse: Si bien el contagio es

muy

alto tanto por las características del bacilo como por el estado de

defensivo del ser humano sólo una pequeña población se enferma

siendo más frecuente el género masculino que en el femenino.

Existe algunas condiciones en el ser humano que lo hacen más susceptible de contagiarse o de reactivar una tuberculosis.

Población Normal 1

Fumadores importantes 2 – 4

Diabetes 2-4

Bajo peso corporal 2-4

Gastrectomía 5

Hemofilia 9

Fármacos inmunosupresores

2-12

Lesiones fibróticas del pulmón

2-14

Neoplasias hematológicas

4-15

Hemodiálisis 10-15

Cáncer de cabeza y cuello

16

Silicosis 8-34

Neoplasias sólidas 1-26

Cortocircuito yeyunoilial 27-63

VIH 50-100

1.- ADULTOS MAYORES

2.- EXTREMA POBREZA (7000 personas viven en la calle)

3.- PUEBLOS ORIGINARIOS

4.- EXTRANJEROS

5.- COINFECCION CON VIH-SIDA

6.- PRISIONES ( 8º Región: 9000 reclusos en 17 prisiones)

7.- DESIGUALDAD TERRITORIAL

8.- DESIGUALDAD SOCIAL

La historia natural de la tuberculosis la podemos resumir :

Tuberculoso bacilifero. Inhalación de bacilos. Inflamación pulmonar inespecífica. Fagocitosis por los macrófagos alveolares. Transportan a ganglios hiliares. Bacteremia. Siembras orgánicas post primaria.

La tuberculosis la podemos diferenciar en:

Primo Infección Tuberculosa: Complejo primario Diseminación linfohematogena

Tuberculosis tipo adulto: Post primaria progresiva. Reinfección endógena. Reinfección exógena.

Es el conjunto de hechos que ocurren cuando un individuo entra en

contacto con el bacilo de Koch por primera vez; en este período el 95%

de los pacientes permanecen asintomático o con síntomas

mínimos que recuerdan un cuadro gripal y un 5% desarrolla

enfermedad aparente. Este hecho habitualmente ocurre en la infancia

pero puede suceder en cualquier momento de la vida.

La tuberculosis tipo adulto puede ocurrir tanto sea por una reinfección

exógena como por reactivación endógena.

EVENTOS POSTERIORES A LA EVENTOS POSTERIORES A LA PRIMOINFECCION. PRIMOINFECCION.

1. Conversion tuberculínica: de 2 a 10 semanas

2. Complejo primario: de 1 a 6 meses

3. Diseminacion hematogena: de 2 a 12 meses

4. Pleuresia tuberculosa: de 2 a 9 meses

5. Adenitis tuberculosa: de pocos meses a muchos años

6. Tuberculosis osteoarticular: dentro de los primeros años

7. Tuberculosis renal: muchos años mas tarde.

8. Tuberculosis tipo adulto a cualquiera edad.

Para que esta infección sea eficaz existen factores que están

determinados por el agente causal, factores determinados por el

ambiente y factores determinados por el huésped, entre los

factores dependiente del huésped aparte de los ya enunciados es

fundamental la edad. Así se sabe que la primoinfección en el

lactante tiende a la diseminación hematógena y es grave,

también un mal momento es la pubertad, el adulto joven

tiene una probabilidad superior a 20% que progrese a enfermedad.

En cambio en la edad escolar pareciera ser el momento menos

peligroso para enfermarse

Como recordamos de las características del bacilo carece de

toxicidad primaria lo que permite multiplicarse sin ser conocido

como patógeno.

Una vez que es captado por los macrófagos alveolares es

trasportado a los ganglios regionales produciéndose su

presentación a los linfocitos de CD4 estos linfocitos CD4 liberan

citoquinas con capacidad para estimular a los macrófagos los que

así activados experimentan una verdadera explosión

metabólica

transformándose en efectivos agentes antibacilo.

La tuberculosis es una enfermedad sistémica de mayor predominio a nivel pulmonar siendo esta la importante desde el punto de vista epidemiológico por que es la fuente contagiante.

Los síntomas generales de la tuberculosis son comunes cualquiera sea su ubicación:

Astenia, adinamia, anorexia, baja de peso, suduración nocturna, fiebre vespertina.

Los síntomas locales dependerán de los órganos afectados en el caso del pulmón; tos, expectoración, desgarro hemoptoico.

Considerar siempre a la tuberculosis en el diagnóstico diferencial de las siguientes situaciones :

a. Todo síndrome febril prolongado.

b. Todo paciente con baja de peso.

c. Todo paciente con tos y expectoración.

d. En desgarro hemoptoico y hemotisis.

e. En toda imagen radiológica que no tenga un diagnóstico claro.

f. Todo paciente con VHS elevada.

Bacteriológicos• Baciloscopía• Cultivos

Radiología

Pruebas cutáneas

Biopsia

BACILOSCOPÍABACILOSCOPÍA::

Sensibilidad del método 50 – 80%, detecta bacilos sobre 105 colonias por ml.

El método utilizado se denomina Ziehl – Neelsen y se basa en la capacidad que tiene el bacilo de Koch de retener las fuccinas y ser resistente a la decoloración con alcohol. Propiedad determinada por los ácidos micolicos de su pared.

BK (+) : 1 bacilo por campo por 100 campo observados (+ de 4).BK (++) : 1 a 10 bacilo por campo en 50 campos observados.BK (+++): Más de 10 bacilos por campo en 20 campos observados.

CULTIVO:CULTIVO:

Se emplea un medio sólido conocido como medio de Löwenstein –JensenSu sensibilidad es de un 70-90%, capaz de pesquisar 103 bacilos por

ml de muestra. Lectura a los 30 y 60 días.

Se hará cultivo a todas las muestras pulmonares y a todas las muestras extrapulmonares, en todas baciloscopias positivas durante el tratamiento y a toda baciloscopia en paciente con retratamiento aunque la baciloscopia sea negativa.

Radiología de tórax normal: Descarta tuberculosis.

Escáner.

Tuberculosis: Sin imagen radiológica propia, en inmunocompetente

sospechar en lesiones de hílios hacia apical en inmunocomprometidos

cualquier lesión sospechar tuberculosis.

De todas formas las lesiones más frecuentemente encontradas en la

tuberculosis son:

Cavitaciones: Hacer diagnóstico diferencial con absceso pulmonar,

algunas neumonías bacterianas y/o infecciones micoticas, enf. de

tejido conectivo.

Infiltrado Unilateral: Diferencial de las neumonías carcinoma

bronquial.

Infiltrado bilateral: Diferencial de la enf. tejido conectivo, neumonías,

sarcoidosis.

Linfo adenopatía mediastinica: Diferenciarla del carcinoma bronquial

y de la sarcoidosis.

Bacteriológicos.

Químicos.

Inmunológicos.

Genéticos.

Baciloscopía por inmunofluorecencia:

No aporta mayor sensibilidad, solo rapidez a su lectura.

Cultivos:

BACTEC Radiométrico.

Inmunofluorecencia.

Método radiométrico o por inmunofluorecencia empleando

medios enriquecidos con ácido palmítico marcado con carbono

14, se mide la eliminación del CO2 como un índice de

crecimiento. Se lee entre 7 y 9 días con una sensibilidad del 95%.

El BACTEC 9.000 y otros miden consumo de oxígeno.

Medición de ácido micólicos: Las microbacterias son

organismos muy complejos capaces de sintetizar

sustancias químicas altamente específicas entre estas los ácidos

micólicos y los ácidos esteáricos.

En la actualidad mediante la técnica High Perfomance Liquid

Cromatography (HPLC) se detectan pequeñísimas

cantidades de ácidos micólicos capaces de hacer el

diagnóstico de tuberculosis, especialmente meníngea.

Detección de anticuerpos específicos.

Determinación de antígenos microbianos.

Mediante Elisa u otros métodos se pueden detectar

inmunoglobulina G (IgG). El problema es el gran numero de

antígenos que dispone el bacilo. Se trabajan 3 grupos antigénicos.

Con esta técnica es posible detectar serológicamente la

tuberculosis con una sensibilidad del 90% y especificidad

del 100% en pacientes bacilíferos, siendo menor su sensibilidad

en los paciente paucibacilares.

Antígenos crudos: BCG, Glicolípidos, Polisacáridos, Extractos

proteicos etc.

Derivados de la Tuberculina (PPD).

Antígenos Purificados: Proteínas A y D; Ags 5 y 6 de Daniels;

Fracciones cronosómicas mycobacterianas.

El mycobacterio es un organismo complejo con multiplicidad

antigénica, numerosos estudios han demostrado su utilidad en el

diagnóstico de la tuberculosis especialmente meníngeas, no se ha

demostrado su utilidad en la tuberculosis pulmonar.

1. Anticuerpo antiBCG: Mediante Elisa se identifica los Ags

solubles del mycobacterio dando una alta sensibilidad y

especificidad para TBC (meníngea).

2. Test de LATEX: Aglutinación de partículas de LATEX

sensibilizado contra antígeno de membrana (aglutinación visible).

3. Ac. Monoclonales: Son altamente específicos, es necesario

combinar varios de ellos para mejorar la sensibilidad del método.

Se ha logrado una sensibilidad del 95% empleando una tripleta

monoclonal.

Sonda Genética: Se selecciona una monohebra de ADN

específico la que se marca e introduce en la muestra a examinar la

que previamente se ha sometido a proceso de hibridación. El ADN

marcado se une a la monohebra similar, por un proceso de

selección; se elimina todas las monohebras sobrantes. Su

capacidad de lectura es de 104.

Sonda Genética

PCR:

Reacción de polimeraza en cadena. Básicamente se selecciona

la secuencia del ADN del germen, se multiplica y se amplifica

facilitando su identificación. Se dice que sería capaz de

identificar menos de 10 bacilos por muestra.

Todas las muestrasTodas las muestras BK (+)BK (+) BK (-)BK (-)

Sensibilidad 77/80 95/96 48/53

Especificidad 96/99 86/90 90

BKBK Sospecha Sospecha ClínicaClínica

PCRPCR TratamientoTratamiento Otros estudiosOtros estudios

(-) Alta (+) Sí No

(+) Baja (-) No Sí

(+) Baja (+) Sí No

(+) Intermedia (+) Sí No

(+) Intermedia (-) ? SÍ

(-) Alta (-) Sí Sí

(-) Intermedia (+) Sí No

(-) Intermedia (-) ? Sí