MENINGITE TUBERCULOSA

Maria Carolina Ferreira da Silva SousaMédica Residente

TB: IMPORTÂNCIA

1/3 da população mundial está infectada por MT 10% desenvolvem a doença 10-20% dos óbitos por tuberculose são crianças. A distribuição da doença é mundial, com

tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos

¼ dos brasileiros infectados Taxa de cura da doença no Brasil – 81% (OMS) Cobertura populacional – 68%

PORQUE???•Desigualdades sociais•Isuficiência de pesquisas •Fluxos migratórios•Deficiências do sistema de saúde•Tuberculose multi-drogas resistentes•Associação à infecção pelo HIV

METAS DO PROGRAMA DO MS•Maior detecção de casos•Redução do abandono•Aumentar percentual de cura

Programa de Controle da Tuberculose no Brasil:Situação Atual e Novas Perspectivas. Antonio Rufino-Neto.Informe Epidemiológico do SUS 2001; 10(3) : 129-138.

MENINGO TB

Infecção crônica mais comum no SNC Complicação precoce da TB primária Crianças de 6m a 5anos Co-infecção HIV Dificuldade diagnóstica

COMPLEXO PRIMÁRIO

PELECRÂNIO

DURAARACNÓIDE

PIAMÁTER

CÓRTEX

MENINGES

Foco de RICH

• Ruptura: Meningite

• Reação Inflamatória: Abscessos ou tuberculomas

SUBSTRATO ANÁTOMO – PATOLÓGICO:Exsudato grosso e gelatinoso, composto por fibrina, linfócitos, plasmócitos e outras células mononucleares, alguns leucócitos polimorfonucleares e áreas de necrose de caseificação

O exsudato envolve as meninges e oblitera as cisternas. Artérias são comprometidas pela inflamação que ocorre na adventícia, na média e na íntima, produzindo áreas de infarto. Os nervos cranianos são atingidos ao atravessarem o espaço subaracnóideo imensamente inflamado.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

TUBERCULOMA INTRACRANIANO – PÓS TTO•Tuberculomas hemisféricos:Crises convulsivas e alterações do campo visual•Tuberculomas cerebelares:Ataxia e hipertensão intra-craniana•Tuberculomas do tronco cerebral:Síndrome de nervos cranianos (VI, III, IV, VII) e comprometimento de tratos longos

MENINGOENCEFALITE: meningismo, náuseas, vômitos, alterações sensoriais e de comportamento

ARACNOIDITE BASAL E TUBERCULOSE OCULAR

Envolvimento do Quiasma óptico: papiledema, deficiência visual ou cegueira de início abrupto e doloroso.

VASCULITES E HIDROCEFALIA: Déficits neurológicos focais: monoplegia, hemiplegia, afasia, tetraparesia, tremores, movimentos anormais

PRÓDOMOS (1dia – 9meses)Dores de cabeça, vômitos, fotofobia, febre.Pctes saudáveis: início agudo ou subagudoPctes idosos: alterações de consciência

SIHAD: pior prognóstico

MENINGITE ESPINHAL TUBERCULOSA

•Paraplegia aguda, com déficts sensoriais e retenção urinária•Mieloradiculopatia subaguda com dor radicular, tetra ou paraplegia progressivas•Compressão espinhal lenta e progressiva

ESPONDILITE TUBERCULOSAMal de Pott

FATORES DE RISCO PARA TB

Áreas de grande concentração populacional e precárias condições socioeconômicas e sanitárias (migrações)

Desnutrição, alcoolismo, abuso de drogas

Contatos de doente bacilífero.

Redução da imunidade: diabéticos ou silicóticos, e pessoas em uso de corticosteróides ou infectados pelo HIV – TB multidroga resistente.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. 816 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)

FATORES DE RISCO PARA TB

Raça: Asiáticos são mais acometidosNegros, hispânicos, índios são intermediáriosBrancos são menos acometidos

Sexo:>20anos: 2homens/mulher

Idade:<6meses: incomumAté 5 anos: meningo TB5-14 anos: - - -15-54 anos (economicamente ativos): +++HIV: pctes mais jovens

Tuberculous Meningitis. Tarakad S Ramachandran. Dec 4, 2008 <http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview>

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALINFECÇÕES

FUNGOS – Criptococose, Histoplasmose, Actinomicose, Nocardíase, Candidíase, Coccidiomicose

ESPIROQUETAS – Doença de Lyme, Sífilis, Leptospirose

BACTÉRIAS – Meningite bacteriana parcialmente tratada, Abscesso cerebral, Listeriose, Tularemia

BRUCELOSE

PARASITOSES – Cisticercose, Acantamoebíase, Angiostrongilose, Toxoplasmose, Tripanossomíase

VIRAL – Herpes, Retrovírus, Enterovírus

VASCULOPATIAEmbolia múltipla

Endocardite bacteriana subaguda

Trombose dos seios venosos

Hematoma Subdural ou Epidural

Vasculites – Angeíte do SNC, Arterite de células gigantes, Granulomatose de Wegener, Poliarterite Nodosa, Granulomatose não infecciosa, Granulomatose linfomatosa

Leucoencefalopatia hemorrágica aguda

Doença de Behçet

Esclerose Múltipla

Disordens Agudas da Memória

Neoplasias – Metástases, Linfomas

Lúpus .....

DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLOGIA ANAMNESE EXAME FÍSICO

1 Fase de pródromos maior ou igual a 7 dias

2 Atrofia do nervo óptico no exame de fundo de olho

3 Déficit focal

4 Movimentos anormais

5 Menos que 50% de polimorfo do LCR

Sensibilidade - 98,4% se ao menos 1 critério presenteEspecificidade – 98,3% se 3 ou mais critérios presentes

Tuberculous Meningitis. Tarakad S Ramachandran. Dec 4, 2008 <http://emedicine.medscape.com/article/1166190-overview>

DIAGNÓSTICO HEMOGRAMA VHS ELETRÓLITOS: Na↓ em 45% dos pcts

(SIHAD) GLICOSE URÉIA e CREATININA VDRL EAS PPD: ñ reator

DIAGNÓSTICO LÍQUOR (límpido ou xantocrômico e

hipertenso) - Celularidade, citologia (10 – 200) - Glicose (↓40) - Proteína (↑100 – 500) - VDRL - Bacterioscopia (Ziehl – Neelsen) - Pesquisa de BAAR e FUNGOS - Culturas (meio de Lowenstein-Jansen +

Bactec) - PCR, Dot-Iba, Aminoácidos, Nitritos,

VitB12, homocisteína

SENSIBILIDADE-Amostras seriadas-Colher no mínimo 6mL-Exame microscópico de 30 min-Punções cisternal, ventricular e lombar *exsudato inflamatório da meningo TB se localiza com frequência na base do crânio

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO E ACHADOS DO LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO NA MENINGITE TUBERCULOSA. Diferenças nos compartimentos lombar, cisternal e ventricular. Rafael R. Heringer1, Luís Eduardo B.C. Fernandes2,Reizer Reis Gonçalves3, Marzia Puccioni-Sohler4 Arq Neuropsiquiatr 2005;63(2-B):543-547

LOMBAR CISTERNAL VENTRICULAR

Xantocrômico Purulento Límpido

BAAR [-] BAAR [+] BAAR [-]

DIAGNÓSTICO Rx de TÓRAX AP e PERFIL TC CONTRASTADA RM ANGIO-RESSONÂNCIA

TRATAMENTO EMPÍRICO 2 meses: INH + RIF + PZA – todas

penetram a BHE na presença de inflamação, bacteriostáticas.

7 meses: RIF + INH Corticóide – 1 a 4 meses: Prednisona 1-2mg/Kg

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 6. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005. 816 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)