caso clinico meningitis tuberculosa
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UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL
CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA
Hombre de 38 años con cefalea , fiebre , rigidez de nuca y disminucion de nivel conciencia
Variables: Descripción:
Sexo: Masculino
Edad: 38 Años
Lugar De Nacimiento: Guayaquil
Lugar De Residencia: Guayaquil
Ocupación: Taxista
Escolaridad: Secundaria
Nro. de Historia Clínica 1739386
cefalea Pulsátil
Alza térmica No Cuantificada
Rigidez de nuca
Disminución del nivel de conciencia
06 / 20 /2017
Paciente masculino de 38 años de edad
CC de 2 meses de evolución
caracterizado por: cefalea pulsatil intensidad 8/10, localizado en region
occipital/temporal, poca respuesta a la analgesia, posteriormente
deterioro de nivel de conciencia y disociacion toracoabdominal
respiratoria , fiebre y rigidez de nuca .
Glasgow 10/15
Familiar Refirió 3 episodios de diplopia
Fue atendido en el HLV – dado de alta por posible intoxicación por drogas
Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia HTMC y es tratado como
Meningitis ( Vancomicina + Meropenem)
Es admitido en el servicio de Neurología del Hospital
Antecedentes patológicos personales
Perdida de peso aprox 10 lb Antecedentes Quirúrgicos
No Refiere
Antecedentes patológicos familiares
MADRE No refiere
PADRE No refiere
HÁBITOS
Alcohol + (ocasional)
Tabaco -
Drogas -
Otros Aparatos
Respiratorio mucosas secas
algo cianóticas
CSPS ventilados
Cardiovascular taquicardico
Digestivo Blando depresible
no doloroso
Signos vitales
Presión Arterial 80/40
Frecuencia Respiratoria 30 rpm
Frecuencia Cardiaca 128 lpm
Temperatura 38 C
Sat O2 80%
INSPECION GENERAL
Somnoliento , no orientado entiempo ni espacio, aparenta la edad
que dice tener, descansa en posición decúbito dorsal, raza mestizo,
biotipo morfológico longilíneo
CABEZA
• Normocéfalo
• Cuello sin adenopatías palpables
• Cuello simétrico
TÓRAX
• Latidos cardiacos rítmicos sincrónicos con el pulso normo
fonéticos
• Murmullo vesicular normal
ABDOMEN
- Blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial y/o profunda
- Ruidos hidroaéreos disminuidos
:
Nivel/Contenido de conciencia
Vigil
ATENCIÓN EXTERNA: CONSERVADA
ATENCIÓN INTERNA: CONSERVADA
EXAMEN NEUROLÓGICO: PARES
CRANEALESI PAR CRANEAL Conservado
II PAR CRANEAL Conservado
III PAR CRANEAL Conservado
IV PAR CRANEAL Conservado
V PAR CRANEAL Conservado
VI PAR CRANEAL Conservado
VII PAR CRANEAL Conservado
VIII PAR CRANEAL Conservado
IX PAR CRANEAL Conservado
X PAR CRANEAL Conservado
XI PAR CRANEAL Conservado
XII PAR CRANEAL Conservado
: Trofismo Muscular
Derecha Izquierda
Miembros Superiores Conservado Conservado
Miembros Inferiores Conservado Conservado
Tono Muscular
Derecha Izquierda
Miembros Superiores Conservado Conservado
Miembros Inferiores Conservado Conservado
Fuerza Muscular
Derecha Izquierda
Miembros
Superiores
5/5 Escala de Daniels 5/5 Escala de Daniels
Miembros Inferiores 5/5 Escala de Daniels 5/5 Escala de Daniels
REFLEJOS
Cabeza Reflejo Superciliar ++
Reflejo Glabelar ++
Reflejo Maseterino ++
Tronco Reflejo Abdominal ++
Lado
Derecho
Lado
Izquierdo
Extremidades
Superiores
Reflejo Estiloradial ++ ++
Reflejo Bicipital ++ ++
Reflejo Tricipital ++ ++
Extremidades
inferiores
Reflejo Rotuliano ++ ++
Reflejo Alquiliano ++ ++
Reflejo Plantar ++ ++
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
+2
2
+2 +2
Región Descripción
Cabeza Sin alteración
Tronco Sin alteración
Derecha Izquierda
Extremidades superiores Sin alteración Sin alteración
Extremidades inferiores Sin alteración Sin alteración
Marcha, Coordinación y Postura
Marcha No Valorable
Coordinación No Valorable
Postura No Valorable
Paciente masculino de 38 años de edad
CC de 2 meses de evolución
caracterizado por: cefalea pulsátil intensidad 8/10, localizado en región occipital/temporal,
poca respuesta a la analgesia, posteriormente deterioro de nivel de conciencia y disociación
toracoabdominal respiratoria , fiebre y rigidez de nuca .
Glasgow 10/15
Familiar Refirió 3 episodios de diplopia
Fue atendido en el HLV – dado de alta por posible intoxicación por drogas
Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia HTMC y es tratado como meningitis
Somnoliento , no orientado entiempo ni espacio
Es admitido en el servicio de Neurología del Hospital
Síndrome meníngeo
Diagnósticos diferenciales
Hemorragia subaracnoidea
Criptococosis Meningitis
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Factores de riesgo
• HTA
• Tabaquismo
• Alcoholismo
Causas
• Traumas
• Rotura de aneurisma
Síntomas
• Cefalea súbita10/10
• Rigidez de nuca
• Nauseas/vómitosDia
gnost
ico d
ifere
ncia
l
CRIPTOCOCOSIS
Factores de riesgo
• inmunocomprometido
• SIDA
Causas
Infección del suelo contaminado con excrementos de
aves, en particular los de las palomas
Síntomas
cefalea
visión borrosa
agitación
cambios conductuales D
iagnost
ico d
ifere
ncia
l
Dia
gnost
ico d
ifere
ncia
lMeningitis bacteriana Meningitis Viral Meningitis
tuberculosa
Meningitis
Fungica
CLINICA Fiebre
Cefalea
Rigidez de nuca
Disminución progresiva del
nivel de conciencia
Despiertos
NO tiene alteraciones
en nivel de conciencia
Alerta
Ffiebre
Cefalea
Cefalea
Tiempo de
evolución
AGUDO AGUDO SUBAGUDO CRONICO
Meningitis bacteriana
sintomas
• Cefalea
• Rigidez de nuca
• Alza termica
Etiologia
inflamatorias
No inflamatorias
Bacterianas • S. Pneumoniae
• N.Meningitidis
• Staphylococus
• Bacilos gram
negativos
• Anaerobios
• Lifteria
Hemorragicas
• Neoplasicas
• Meningismos
Meningitis viral
No hay deterioro del nivel de conciencia
Fiebre: siRigidez de nuca:
SI Cefalea: SI
Virales • Enterovirus
• Herpes vitus
• HIV
Meningitis fúngica
Micoticas • Cryptococus
• Coccidioides
• Candida
• aspergillus
deterioro del nivel de conciencia
Fiebre: siRigidez de nuca: SI
Cefalea: SI FOTOFOBIA
Meningitis tuberculosa
deterioro del nivel de
conciencia Fiebre: si
Rigidez de nuca: SI
Cefalea: SI
CAMBIOS DE PERSONALIDAD
VOMITOS
BACILO DE KOCH
ETAPAS
III
III
LUCIDOS, NO SIGNOS NEUROLOGIOCS,
NO HIDROCEFALIA
LETARGOS, CONFUSION, SIGNOSFOCALES
MODERADOS, PARALISIS DE NERIOS CRANEALES O
HEMIPARESIA
DELIRIUM STUPOR COMA, CONVULSIONES, ULTIPLES
PARALISIS DE NERIOS CRANEALES, HEMIPLEJIA
Meningitis
tuberculosa
Aracnoiditis
tuberculosa
espinal
Tuberculoma
intracraneal
Exposición a mycobacterium tuberculosis
Piel, ap. digestivo,
ap. respiratorio
95$ diseminación linfohematogena
Espacio subaracnoideo
Meningitis tuberculosa, tuberculoma,
abscesos
Fisiopatogenia
Diagnostico diferencial
Meningitis tuberculosa
Tuberculoma intracraneal
Aracnoiditis tuberculosa
espinal
No punción lumbar
Marcado edema
Patogénesis similar
Empaquetamiento de
la medula espinal
Con exudado
gelatinoso o fibroso
Dolor radicular,
hiperestesia,
parálisis, disfunción
de esfínteres
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Meniniges
ETE
Biometría hemática
Biometría hemática completa Valores normales
Hemoglobina 11.2 H: 14-18
Hematocrito 33.2 H:42-52
VCM 83.9 83-100
Hb corp. media 27.6 28-32
CHCM 31.4 32-34.5
Glóbulos blancos 27000 5.000-10.000
Plaquetas 532000 130.000-400.000
Volumen m plaquetario 10.9 8-12
Urea 32 10-40
Creatinina 0.71 0.6-1.2
Sodio 140 meq/l 135-145
Potasio 4.60 meq/l 3.5-4.7
Albumina 4.2 3.5- 5
TIEMPO DE PROTROMBINA 12.3 11-13.5
TIEMPO DE TROMBLOPASTINA 23.7 25-35
Biometría hemática completa Valores normales
PCR cuantitativo ultrasensible 0.090 1-5
CEA 0.55 0-5
CA 19-9 7.41 0-37
Bilirrubina directa 0.21 0.1-0.5
Billirubina indirecta 0.36 0.21-0.8
Bilirrubina total 0.57 0-1.1
Proteinas en liquido 80 15-45
Tuberculosis por ADN - PCR NO DET
22 – 6 - 2017
EXAMEN LCR
Proteínas 80
Glucosa 45 mg/dl
Cultivo Pendiente
ADA 6.9 NEGATIVO
CELULAS SIN REPORTE
DESCRIPCION FISICA SIN REPORTE
LDH 24
Hemograma
Leucocitos 27160
Serología VIH (-)
EXAMENINMUNOLOGICO VIH 1-2
0.15 NO REACTIVO (00-1.00)
22 – 6 - 2017
ADA 6.9 U/L
ADA LCR 0 – 9 U/L
PCR 0.920
PROCALCITONINA 0.020
GLUCOSA 202 MG/DL
PRUEBA DE TOLERANCIA A GLUCOSA EN AYUNAS 92 mg/dl
CULTIVO DE ORINA SIN CRECIMIENTO BACTERIANO
12 -07 -2017
EXAMEN LCR
PRESION DE APERTURA 27CMH2O
Proteínas 80
Glucosa 45 mg/dl
Cultivo Pendiente
ADA 6.9 NEGATIVO
CELULAS SIN REPORTE
DESCRIPCION FISICA SIN REPORTE
GLUCOSA 98 MG/DL
PRUEBA DE TOLERANCIA A GLUCOSA EN AYUNAS 92 mg/dl
ADA 6.1 U/L
ADA LCR 0 – 9 U/L
PCR 0.920
PROCALCITONINA 0.020
12 -07 -2017
17 -07 -2017PCR 2.570
VDRL NO REACTIVO
TUBERCULOSIS POR AND PCR AND NO DET
PRUEBA DE MANTOUX POSITIVA
Diagnostico etiológico
Mycobacteriumtuberculosis
Diagnostico definitivo
Meningitis tuberculosa
Tuberculomaintracraneal
Aracnoiditistuberculosa
espinal
Medidas generales
Control de signos vitales c/2h
Control de glasgow c/2h
Balance hidrico c/turno
O2 por mascarilla 6 litros flujo continuo
NPO
Mantener normoglicemia /eutermino
Cloruro de
sodio 0.9%
1000cc IV 90
ml/h
FLUIDO TERAPIA
Medicacion:
Ceftriaxona 2g IV c/12h
Vancomicina 1g diluidos en sol sal 0.9%250cc IV en max 90
mn
Aciclovir 700 mg IV c/8h
Dexametasona 16mg previo inicio de atb luego 8mg IV c/8h
Omeprazol 40mg IV QD
Ondasetron 8mg IV
Acetaminofen 1g IV
Lactulosa C0cc SNG/VO QD
TERAPIA ANTIFIMICA
isoniacida rifampicina Pirazinamida
Etambutol FLUROQUINOLONA ( MOXIFLOXACIN/ LEVOFLOXACIN )
TERAPEUTICA POR VIA ORAL
PRONOSTICO
El pronóstico de la MTBC está influenciado por varios factores:
la edad, letalidad aumenta en menores 5 años y mayores de 50 años de edad
la duración de los síntomas
especialmente si la evolución del cuadro clínico es mayor a dos meses
la intensidad del déficit neurológico
El estado de inmunosupresion
la tardanza en el inicio del tratamiento específico
Diagnostico
correcto
Examen de Liquido
Céfalo Raquídeo
Cultivo de Liquido
Céfalo Raquídeo
Nucleic Acid Test
CT y MRI
Tratamiento correcto
Inicial por 2 meses intensivo
Rifampicina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol o Fluroquinolonas
Restante 9 – 12 meses
Isoniacida
Rifampicina
El uso de los fármacos depende de la sensibilidad del paciente a la droga y a la respuesta clínica
Discusión
Discusión
La tardanza de inicio en el
tratamiento
La duracion de los
sintomas
empeoran el pronostico
de nuestro paciente
Diagnostico correcto
tratamiento adecuado
Cese de sintomas
recuperación del paciente
PUEDE PRODUCIR :
• Isquemia /infarto cerebral
• Crecimiento de tuberculoma
• Convulsiones
• Hiponatremia
• Muerte
M. Tuberculosa se asocia auna mortalidad del
50% incluso con tratamiento.
DIA 2 22 JUNIO
EXAMEN NEUROLOGICO ATUAL: VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, SIN AFASIA, SIN
DISARTRIA, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, CAMPO VISUAL NORMAL, SIN PARESIA DE
EXTREMIDADES, TONO SIN ALTERACION, SENSITIVO NORMAL, SIN NISTAGMOS, SIN DISMETRIA
SEMANA 2 DIA 28 JUNIO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE NEUROINFECCION VIRAL AL MOMENTO ASINTOMATICO
ELISA NO REACTIVO + CEFALEA
SEMANA 3 DIA 5 JULIO
DIAGNOSTICO DE MENINGITIS BATERIANA PROBABLE EN TRATAMIENTO CON RESPUESTA CLINICA
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN T/E/P, SIN AFASIA, SIN
DISARTRIA, PUP ISOCORICAS REACTIVAS, SENSIBILIDAD NORMAL, TONO NORMAL
SEMANA 3 DIA 12 JULIO
DIAGNOSTICO PROBABLE DE MENINGITIS BACTERIANA, MANTIENE TERAPEUTICA POR SIGNOS DE
HIDROCEFALIA EN TC
ACTUAL, VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN T/E/P, NO AFASIA NO DISARTRIA, SENSITIVO NORMAL
DIA 14 JULIO
EXAMEN DE LCR GLUC BAJA, PROT ELEVADAS, ADA NEGATIVO
HALLAZGO DE LESION SUJESTIVA DE TUBERCULOMA EN MRI
INICA TERAPIA ANTIFIMICA CON 4 DROGAS + VANCOMICINA Y CEFTRAXONA
DIA 12 JULIO
PRUEBA DE MANTOUX SOLICITADA