Meningitis Tuberculosa

M.R. Raúl Bernal MancillaInstituto Nacional de Salud del Niño

Lima – Julio 2015Infectología Pediátrica

• 1/3 DE LA POBLACIÓN INFECTADA.

• LA TBC ES LA SEGUNDA CAUSA DE MORTALIDAD INFECIOSA POST VIH/SIDA.

• 9 MILLONES ENFERMERON Y 1,5 MILLONES MURIERON.

• 550 000 NIÑOS ENFERMARON Y 80 000 MURIERON.

• TBC CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN VIH (1/4). RIESGO 26 Y 31 VECES + DE PROBABILIDADES TBC

• TASA DE MORTALIDAD DISMINUYO 45 % DE 1990 AL 2013.

IMPACTO MUNDIAL

Nota descriptiva N°104 Marzo de 2015 (página oficial de la WHO). Acceso 07/07/2015, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/

• DE CADA 19 CASOS NUEVOS HAY UNA RECAIDA.

• DE CADA 52 CASOS NUEVOS HAY UN ABANDONO.

• DE CADA 108 CASOS NUEVOS HAY UN FRACASO.

• DE CADA 16 CASOS NUEVOS ADULTOS HAY 1 NIÑO.

• 3,5% (NUEVOS) Y EL 20,5% (TRATADOS) TENÍAN TB-MR:

480 000 CASOS.

IMPACTO MUNDIAL

Nota descriptiva N°104 Marzo de 2015 (página oficial de la WHO). Acceso 07/07/2015, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/

ESTADISTICAS NACIONALES - 2014

MDR 1173 (5.77 %)

Indicadores trazadores de incidencia de TBC en 2015 (página oficial del MINSA). Acceso 07/07/2015,.http://www.app.minsa.gob.pe/bsc/detalle_indbsc.asp?lcind=19&lcobj=4&lcper=1&lcfreg=7/1/2015

Evolución Natural de la TBC: Patogenia

RESOLUCIÓN

LATENCIA

ENFERMEDAD

ACTIVA

TBC: Patogenia y Respuesta Inmune

Complejo de Ghon: Neumonitis + Linfangitis + Adenitis.

ISABEl, B. E., & ROGELIO, H. P. (2014). Pathogenesis and Immune Response in Tuberculous Meningitis. The Malaysian Journal of Medical Sciences : MJMS, 21(1), 4–10.

El Gen NRAMP-2 evita la replicación intracelular del MB

(Resistencia Natural)

Susceptibilidad a la Infección TempranaLOCUS BCG en el

Cromosoma 2(NO suprime replicación)

Lipoarabinomanano

Por diseminación hematógena llega la TB al

Cerebro

EXPOSICIÓN INVASIÓN REPLICACIÓN

COMPLEJO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTIVA

(DISEMINACION POR

CONTIGUIDAD)

DISEMINACIÓN

HEMATOGENA

Patogenia en el Niño

Hernández-Pando R, et al. Aspectos inmunopatológicos de la tuberculosis meníngea. Rev Cl Rev Invest Clin 2013; 65 (4): 349-356

TBC: Patogenia y Respuesta Inmune

ISABEl, B. E., & ROGELIO, H. P. (2014). Pathogenesis and Immune Response in Tuberculous Meningitis. The Malaysian Journal of Medical Sciences : MJMS, 21(1), 4–10.

Rich y Mc Cordock sugirieron que TB cerebral se desarrolla en dos etapas post diseminación hematógena:

Inicialmente pequeñas lesiones tuberculosas (Nódulos de Rich¨s) que se desarrollan en el cerebro.

Estas lesiones tuberculosas primeros se pueden localizar en las meninges, la superficie subapical o subependimaria del cerebro, y pueden permanecer en estado latente durante mucho tiempo.

Más tarde, la rotura o el crecimiento de una o más de las pequeñas lesiones produce el desarrollo de diversos tipos de tuberculosis.

RUPTURA EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO O EN LOS VENTRÍCULOS PRODUCE LA TB

MENÍNGEA

Meningitis Tuberculosa

• Guía de Practica Clínica Tuberculosis del Sistema Nervioso (página oficial del MINSA). Acceso 07/07/2015, ftp://ftp2.minsa.gob.pe/docconsulta/documentos/dgsp/.../guia.TBC

** Hernández-Pando R, et al. Aspectos Inmunopatológicos de la tuberculosis meníngea. Rev Invest Clin 2013; 65 (4): 349-356.

Meningitis Tuberculosa: Es una infección de las meninges, las membranas que recubren el cerebro y la médula espinal, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis la forma más grave de tuberculosis (TB) extrapulmonar. (*)

Formas de TB Cerebral:

Meningitis Tuberculosa Tuberculoma Absceso Tuberculoso TB Miliar Cerebral Encefalopatía, Encefalitis y

Arteritis tuberculosa. (**)

Meningitis Tuberculosa

** Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

• La meningitis tuberculosa (MTBC) representa el 1% anual de todos los casos de TBC y su mortalidad es elevada, llegando a ser de 30% en aquellos pacientes que reciben tratamiento óptimo. (**)

En realidad, la tuberculosis puede ser la primera manifestación clínica de la infección por HIV (Barnes y col.).

CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS

Base del Cerebro y Cisternas llenas de exudado gelatinoso que oblitera cisternas Dentro de las arteriolas hay signos prominentes de endoarteritis y puede haber infartos cerebrales en territorios variados.

TUBERCULOS CON NECROSIS CASEOSA O FIBRINOIDE,

ACOMPAÑADA DE INFARTO

Lesión de Nervios

Craneales y Espinales

Hidrocefalia

Tuberculosis del Sistema Nervioso.Central: Conceptos actuales.Dr. Héctor R. Martínez., Monterrey, N.L. México. Neurociencias 2000

Tuberculosis del Sistema Nervioso.Central: Conceptos actuales.Dr. Héctor R. Martínez., Monterrey, N.L. México. Neurociencias 2000

N.C 15 – 30% (VI - PAR CRANEAL ES EL MÁS AFECTADO (VI,III,IV,VII,II))

PAPILEDEMA 10% INFARTO 30% NODULOS COROIDEOS

Tuberculosis del Sistema Nervioso.Central: Conceptos actuales.Dr. Héctor R. Martínez., Monterrey, N.L. México. Neurociencias 2000

Tubérculos coroideos miliares que aparecen como nódulos mal definidos en el fondo de ojo, y que se distribuyen de manera amplia.

CLINICA

Comienzo insidioso e inespecífico, con un síndrome de malestar general, hiporexia, pérdida de peso y febrículas. Al cabo de 1-4 semanas aparecen los síntomas neurológicos:• Cefalea. Raquialgia. Confusión mental. Náuseas y vómitos.

• Las crisis epilépticas pueden ser la primera manifestación neurológica (50%).

• Los pares craneales están afectados en 25% de los enfermos (Oculomotores y Nervio óptico)

• En el fondo de ojo se puede ver los tubérculos coroideos, pero es un hallazgo poco frecuente, salvo en las formas miliares.

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

Clínica sub-aguda y habitualmente toma más de 7 días, siendo en las zonas de alta incidencia propia de individuos jóvenes.

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

Estadio I

Fiebre moderada continua

Irritabilidad

Anorexia

Estreñimiento

vómito

No siempreSe observa

Esta secuencia. Se puede encontrar que del

primer estadio se pase al tercero o que este aparezca

súbitamente

CUADRO CLÍNICO – 3 ESTADIOS

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

DIAGNOSTICO

• El 50% de los pacientes ha tenido contacto con personas infectadas.

• PPD es positivo en el 90% de los niños.• Rx de tórax detecta signos de TBC residual en el 40-75% de los

casos.El diagnóstico descansa en el análisis de LCR:• LCR por Punción Lumbar es patológico en el 100% de los

pacientes:- A nivel celular: Contiene entre 50 a 500 linfocitos/ul- En estadios iniciales puede haber una fórmula mixta con

mononucleares y polimorfonucleares. Después cambia a predominio linfocitario (1 mes).• A nivel bioquímico: - Hay proteinorraquia (puede superar 500 mg /100ml). 100-800

mg/100ml.- La glucorraquia esta disminuida de 20-40 mg/100ml.La pleocitosis y la hipoglucorraquia esta presente en el 85% de los

pacientes.

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

• Los niveles de ADA (adesnosina desaniminasa) están incrementados en el LCR.

- Nivel de ADA menor a 4 ayuda a descartar MTBC- Entre 4 y 8 es inespecífico.- Por encima de 8 apoya el diagnóstico. (S: 60%, E: 96%)• La tinción Ziehl-Nielsen permite un diagnostico de certeza

precoz, pero solo resulta resulta positiva en un 30% de las meningitis tuberculosas. ° Repetir.

• El cultivo de LCR es dx en 80% de los casos, y es aún el método ideal para dx.

- El método clásico de cultivo en medio sólido de Lowestein-Jensen (LJ) o Middellbrook requiere entre tres y ocho semanas para el crecimiento de M. tuberculosis.• La PCR es ideal por su por su rapidez y especificidad (80-100 %).• La normalización del LCR pueder tardar meses, sobre todo la

proteinorraquia; la glucorraquia se suele normalizar en los primeros 2 ms.

• Es necesario practicar una TC craneal (presencia de tuberculomas o una posible hidrocefalia).

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

Los estudios de imagen (TAC y RM cerebral) demuestran alteraciones propias de la MEC que en orden de frecuencia son: engrosamiento leptomeningeo o aracnoiditis, especialmente en relación al polígono de Willis y al área optoquiasmática; colecciones (abscesos o tuberculomas), infarto cerebral e hidrocefalia. Pero este orden es variable y en una serie clínica se demostró como más habituales la hidrocefalia (51%) y el engrosamiento meníngeo (45%)

Dx Diferencial

o Meningitis por hongos (Aspergiloma)

o Neuro-sífiliso Abceso bacterianoo Neurobrucelosiso Astrocitomao Neurocisticercosiso Metastasis / Linfoma

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DEFICIT INTELECTUAL

TRANSTORNOS DE CONDUCTA

DIABETES INSIPIDA

OBESIDAD

ATAXIA

FRE

CU

EN

CIA

TAR

DIA

S

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TRATAMIENTO

Sumamente importante que sea precoz. Está justificado proceder de una manera empírica a tratar como tuberculosa toda meningitis subaguda con la glucosa baja en LCR o con paresia de nervios craneales hasta que se disponga resultados de laboratorio.

MINSA.NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS. 2013.

Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247. ISABEl, B. E., & ROGELIO, H. P. (2014). Pathogenesis and Immune Response in Tuberculous Meningitis. The Malaysian Journal of Medical Sciences : MJMS, 21(1), 4–10.

TRATAMIENTO• INICIO

URGENTE

• PREDNISONA 1 A 1.5 MG X KG X DIA

• DESCOMPRESION DEL QUIASMA OPTICO

• DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO

• CONTROL DE EDEMA CON DIURETICOS

• TX DE CRISIS COMVULSIVAS

TB EN GENERAL

PARA EVITAR EL BLOQUEO

BASAL

EN CASO DE

AMAUROSIS

TRATAMIENTO

SINTOMATICO

Complicaciones de la TBM:1. Hidrocefalia (80% de pacientes) por Obstrucción de C.B.2. Elevación de la Presión Intracraneal.3. Enfermedad Cerebrovascular Tuberculosa (asociado a

Vasculitis)4. Tuberculoma basalesManejo Clínico:1- Hiponatremia NaCl 5% y con adecuada volumen ya que con la restricción se incrementa riesgo de perfusión cerebral.2- Tratamiento para hidrocefalia: Acetozolamida 50 mg/kg/d + Furosemida 1mg/kg/d dividida en 3 dosis por 4ss.3- Corticoides: Prednisona 2mg/kg/d por 4ss y luego retirar en 2ss. (Max 60 mg)4- Aspirina no hay evidencia significativa que en niños disminuya la mortilidad y morbilidad.5- Talidomida (3-5 mg/kg/d) usar en compromiso del quiasma optico y aracnoiditis sospechando en licuefacción de tuberculoma. FNT alfa.

PRONOSTICOEDAD DEL PACIENTE• A

MENOR EDAD

• MAYORES SECUELAS PSICOMOTORAS

TB MDR tiene mal

pronostico y alta

mortalidad

Tasa de Mortalidad

en pacientes hospitalizados VIH y No-VIH no hay diferencias

ESTADIO EVOLUTIVO DE LA ENFERMEDAD• EN

ESTADIOS INICIALES SECUELAS MINIMAS

• EN ETAPAS AVANZADAS SECUELAS GRAVES

LA SEVERIDAD DE LA HIPERTENSION INTRACRANEANA• OCURRE EN

MAYOR O MENOR GRADO EN TODOS LOS CASOS, LLEGA A SER GRAVE 30%

• LA MAYORIA DE ELLOS REQUIERE DERIVACION DEL LCR

Proporciona evidencia clínica de que el tratamiento temprano con medicamentos antituberculosos y dexametasona mejora la supervivencia en los pacientes mayores de 14 años de edad con meningitis tuberculosa, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la dexametasona no impide que la discapacidad sea grave en los supervivientes.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN